2024妊娠期梅毒流行特征和防治对策.docx

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1、2024妊娠期梅毒流行特征和防治对策摘要：在全球范围内，妊娠期梅毒的发病率呈上升趋势。在中国，随着降消项目的开展，先天梅毒发病率及围产儿死亡率明显下降。妊娠期梅毒感染的高危因素包括：多性伴侣、吸毒、文化程度中等、无业/待业。推荐所有孕妇在第1次就诊时采用梅毒血清学试验进行筛查，螺旋体试验和非螺旋体试验相互确诊。对螺旋体颗粒凝集试验(treponemapallidumparticleagglutinationassay,TPPA)阳性的孕妇予节星青霉素240万U肌肉注射，1次/周,连续3周。梅毒感染孕产妇所分娩新生儿出生后取血筛查TPPA、甲苯胺红不加热血清试验(toluidineredunhe

2、atedserumtest,TRUST)及梅毒螺旋体IgM抗体，并予节星青霉素5万U/kg肌注预防梅毒感染。关键词：妊娠期梅毒；先天梅毒；流行特征；治疗；预防；筛查梅毒是由梅毒螺旋体引起的全身性感染，是我国法定传染病中发病率位居第3位的疾病10妊娠期感染梅毒或梅毒患者妊娠称为妊娠期梅毒。妊娠期梅毒可通过胎盘感染胎儿，导致多种不良后果，包括死胎、早产、低出生体重、新生儿死亡和先天梅毒等2-4O孕期通过梅毒筛查和治疗等综合干预，能有效阻断妊娠期梅毒母婴传播，降低不良妊娠结局发生率。本文就妊娠期梅毒的流行特征和防治对策作一阐述。01流性特征近年来梅毒发病率呈逐年上升趋势。20142019年，我国报告

3、的梅毒发病率由30.93/10万增长至38.37/10万,年均增长4.41%5o20122016年，美国孕妇中的梅毒病例增加了61%（从1561例增加到2508例），全国所有种族和年龄（1545岁）以及所有地区都有增长6o自2012年以来，美国报告的先天梅毒发病率不断上升，2019年，总共报告了1870例先天梅毒病例，包括94例死胎和34例婴儿死亡。2019年美国每10万活产中有48.5例先天梅毒比2018年（每10万活产中有34.3例）增加了41%,比2012年（每10万活产中有8.4例）增加了477%20152019年，先天梅毒的发病率增加了291.1%（每10万活产中有12.448.5例

4、）J544岁女性中一期和二期梅毒发病率增加了171.9%,从每10万名女性中有3.2例增加到8.7例71广东省20152020年共报告了18912例妊娠期梅毒,发生不良妊娠结局者1414例，包括新生儿先天梅毒、早产、死胎、死产、出生缺陷、流产、低出生体重。20152020年各年不良妊娠结局发生率分别为10.13%、8.77%、7.08%、7.06%、7.18%及5.95%,不良妊娠结局发生率呈降低趋势，差异有统计学意义（P0.01）8o浙江省报告20152020年妊娠期梅毒病例分别为2231、2520、2647、2240、2135、2056例，各年妊娠期梅毒发病率稳定。妊娠期梅毒不良结局低出生

5、体重、早产、围产期死亡、先天梅毒和其他新生儿并发症（如出生缺陷、新生儿肺炎、新生儿窒息）的总发生率未见明显下降，围产儿死亡率由18.70%。降至6.14%。，先天梅毒发病率由8.01%。下降至2.36%。，其他新生儿并发症发生率显著降低9o妊娠期梅毒的发病危险因素包括：多性伴侣、应用毒品、接受产前检查较晚（即在妊娠中期或更晚才首次就诊）或未接受产前检查、住房不稳定或无家可归7oWang等9研究也显示，妊娠期梅毒患者多为无业（51.04%）和中度受教育程度（75.95%梅毒螺旋体主要通过性行为传播，其他传播方式包括血液传播和母婴传播。妊娠任何时期都可能发生梅毒的母婴传播。梅毒不经过母乳传播，仅当

6、母体乳房有梅毒皮损时母乳喂养才可能引起母婴传播。父方的梅毒螺旋体不能随精子或精液直接传播给胎儿10o02临床表现梅毒分为早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒病期在2年以内，包括一期梅毒（硬下疳二期梅毒（全身皮疹）以及早期潜伏梅毒；晚期梅毒病期在2年以上，包括：（1）皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒。（2）心血管梅毒。（3）神经梅毒。（4）内脏梅毒。（5）晚期潜伏梅毒m围妊娠期、妊娠期新近感染的梅毒孕妇则可出现一期和二期梅毒典型皮疹，但大部分妊娠期梅毒为潜伏梅毒或较非妊娠者症状轻。在妊娠末期感染梅毒的孕妇，有可能表现为隐性梅毒，甚至在分娩后才出现二期梅毒皮疹。李珍等12对2017年全国梅毒感染孕产妇进行分析，发

7、现76.21%（25201例)为隐性梅毒；确诊时的非螺旋体试验抗体滴度在1：4及以下者占78.75%(26041例03、筛查和诊断所有孕妇应在第1次产前检查或第1次就诊时进行梅毒筛查。此外，建议梅毒高危妇女或居住在梅毒高发地区的妇女在妊娠28周重复筛查，并在分娩时再次筛查。建议将梅毒检测作为20孕周死胎评估的一部分。任何在分娩时没有产检或在妊娠期间有感染梅毒风险(例如滥用药物；在妊娠期间曾再次感染性病；或有多个性伴侣、新性伴侣或性传播感染的伴侣)的妇女应在出院前获得梅毒血清学检查结果7L筛查方式主要是采取梅毒血清学试验，可以应用螺旋体试验(treponemaltests,TT)或非螺旋体试验(

8、nontreponemaltests,NTT)筛查，两者相互确诊。所有筛查具有相似的敏感度和特异度。非螺旋体试验包括性病研究实验室玻片试验(venerealdiseasesresearchlaboratoryzVDRL血清不需加热反应素玻片试验(unheatedserumreagin,USR快速血浆反应素环状卡片试验(rapidplasminregain,RPR甲苯胺红不加热血清试验(toluidineredunheatedserumtest,TRUST),这些试验主要应用于梅毒的筛查和疗效观察；螺旋体试验包括螺旋体血凝试验(treponemapallidumhemagglutinationa

9、ssay,TPHA)、螺旋体颗粒凝集试验(treponemapallidumparticleagglutinationassayJPPA荧光密螺旋体抗体吸收试验(fluorescenttreponemalantibody-ab-sorption,FTA-ABS酶联免疫吸附试验等。螺旋体试验主要用于确证试验，不用于疗效观察13LVDRL和RPR的检测结果同样有效，由于RPR滴度常比VDRL滴度略高，故两个试验的定量结果不能直接比较。2020年国家卫生健康委员会办公厅关于预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作规范（2020年版）的检测服务要点指出：对初次接受孕产期保健的孕产妇，应当采用螺旋体试验进行初

10、筛。初筛结果呈阳性反应者，应用非螺旋体试验进行复检，同时进行定量检测，确定其是否为梅毒感染孕产妇。妊娠期筛查螺旋体试验和非螺旋体试验双阳称为梅毒感染。04、治疗和随访妊娠期梅毒应用长效青霉素治疗。推荐方案：母星青霉素240万U肌肉注射，1次/周，连续3次;或普鲁卡因青霉素80万U/d肌肉注射，连续15do对无法应用青霉素治疗者选择替代方案：头泡曲松1g/d,肌肉注射或静脉注射，连续Wdo红霉素500mg,4次/d,连续口服15do孕产妇临产时发现的梅毒感染，也应立即启动并完成1个疗程治疗。妊娠期梅毒治疗后每个月进行1次非螺旋体试验定量检测至分娩，若36个月内非梅毒螺旋体血清学试验滴度未下降4倍

11、（2个稀释度）,或滴度上升，或检测结果由阴转阳，应当立即再给予1个疗程治疗。美国疾病控制和预防中心（CDC）推荐：如果在妊娠24周或之前诊断和治疗梅毒，在治疗后8周（例如妊娠32周）之前无需重复血清学滴度,但应在分娩时再次重复。如果怀疑再次感染或治疗失败，应尽早重复滴度。对于妊娠24周后确诊和治疗的梅毒，应在分娩时重复血清学滴度7o妊娠期用红霉素治疗的孕妇，在分娩后应用多西环素复治（多西环素，WOmg,2次/d,连续口服15d）,治疗期间不能哺乳，所分娩新生儿按照先天梅毒给予相应治疗。螺旋体试验阳性同时非螺旋体试验阴性的孕产妇，给予1个疗程治疗，治疗后1个月复查非螺旋体试验为阴性，提示梅毒既往

12、感染，无需继续每个月复查非螺旋体试验。国家预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作规范（2020年版）及相关指南均未推荐对妊娠期梅毒在晚孕期常规重复治疗11,14o影响孕妇治疗效果的因素包括：流动人口、经产、未婚和无业孕妇，这部分人群更有可能得不到驱梅治疗或治疗不足。有梅毒感染史孕妇和高中及高等教育孕妇更有可能获得充分治疗15o05、妊娠期梅毒孕产妇所分娩新生儿的治疗妊娠期梅毒孕产妇所分娩新生儿出生后取血筛查TPPAsTRUST及梅毒螺旋体IgM抗体，并给予莘星青霉素，5万kg,1次肌肉注射（分两侧臀肌）预防梅毒感染。新生儿定期进行梅毒血清学检测并随访至18个月，直至排除或诊断先天梅毒。先天梅毒的诊

13、断C)儿童的皮肤黏膜损害或组织标本病原学检查阳性(病原学检测方法包括暗视野显微镜、镀银染色镜检和核酸扩增试验X(2)出生时梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性。(3)出生时TRUST()z滴度母体分娩前滴度的4倍(2个稀释度)，且TPPA(+1(4)出生时不能诊断先天梅毒者，任何一次随访过程中TRUST结果由阴转阳或上升4倍滴度(2个稀释度)，且TPPA(H5)18个月龄前未能诊断先天梅毒者，18个月龄后TPPA(+)150先天梅毒脑脊液正常者，同预防性治疗方案，即节星青霉素，5万U/kg,1次肌肉注射(分两侧臀肌已接受过预防性治疗的先天梅毒患儿无须重复治疗。脑脊液异常者，可选择以下任意一种方案：(1

14、)青霉素，每次5万kg每8h1次7d内新生儿每12h1次)静脉滴注连续1014d。(2漕鲁卡因青霉素每次5万U/kg每日1次肌肉注射连续1014d0妊娠期梅毒孕期未在分娩期1个月完成青霉素全程足量治疗的孕产妇所分娩新生儿按先天梅毒治疗。06、妊娠期梅毒的管理梅毒患者的妊娠应由产科和传染病专家共同管理。妊娠20周超声检查注意发现胎儿先天梅毒征象，包括：胎儿肝脾肿大、胃肠道梗阻、腹水、胎儿水肿、胎儿生长受限及胎盘增大变厚等。妊娠超声诊断为先天梅毒的孕妇，应每12周进行1次超声检查，以评估胎儿的健康状况和胎儿对治疗的反应。胎儿治疗成功后，其大脑中动脉多普勒异常、腹水和羊水过多会首先得到缓解（通常在大

15、约1个月内），而后胎盘肿大得到缓解，最后是肝肿大得到缓解。经母体治疗后，肝肿大可能需要数个月才能消退。当胎儿治疗失败的风险较高时（如超声检查显示先天梅毒症状进行性恶化、水肿），要提前分娩。未发现胎儿异常则无需终止妊娠。驱梅治疗时注意监测和预防吉海反应。分娩方式根据产科指征确定。在分娩前已规范行驱梅治疗并对治疗反应良好者，排除胎儿感染后，可母乳喂养11,16o07、结语妊娠期梅毒发病率近年有上升趋势。早期筛查、早期诊断及规范治疗是防治母婴传播及不良妊娠结局的重要手段17-18o我国于2011年开始实施预防艾滋病毒、梅毒和乙型肝炎病毒母婴传播指南，在相关政策的指导下，我国各地孕期梅毒筛查及治疗措施不断完善，先天梅毒及围产儿死亡率呈降低趋势。2020年国家卫生健康委员会办公厅再次发布了关于预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作规范，提出了妊娠期梅毒母婴阻断的目标：至2025年底，孕产妇梅毒检测率达95%以上，孕期检测率达90%以上，早孕期检测率达70%以上；梅毒感染孕产妇梅毒治疗率达95%以上，所生儿童预防性治疗率达95%以上；先天梅毒报告发病率下降至15/10万活产以下。目标的达成，需要更详细的落地政策、更多的医护人员及公卫工作者的努力，任重而道远。