杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理办法-全文及解读.docx

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1、杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理办法为保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，根据国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发（2017）55号）等文件精神,结合本市实际，特制定本办法。一、总则（一）适用范围。本办法适用于本市医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）与市域范围内定点医药机构之间的基本医疗保险费用结算，参保人员基本医疗保障待遇不受本办法影响。（二）管理要求。按照规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展的原则，积极引导定点医药机构建立自我管理、自我约束的良性机制

2、，合理、有效地利用医药卫生资源，做好基本医疗保险费用（以下简称医疗费用）结算管理工作。（三）医疗费用范围。本办法所称的医疗费用包括职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员（以下统称参保人员）在本市定点医药机构发生的以下费用：1 .门诊医疗费用【包括普通门诊医疗费用、特殊病种（规定病种）门诊医疗费用和药店购药费用；2 .住院医疗费用；（四）工作机制。市基本医疗保险费用结算管理联席会议（办公室设在市医疗保障局，以下简称市联席会议）负责研究协调医疗费用结算管理过程中的重大问题，并根据上级部门规定和本市医保支付方式改革、医疗服务价格改革、药品与医用耗材集中带量采购、中医药医保支付等医保、

3、医疗、医药体制改革工作推进情况，研究调整结算管理标准。二、管理原则参保人员在定点医药机构发生的医疗费用实行总额预算管理。（一）门诊医疗费用。定点医药机构发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费用实行总额预算考核管理。各定点医药机构年度医疗费用预算总额一般应在每年年初确定，次年年初结合定点医药机构实际医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。（二）住院医疗费用。定点医疗机构发生的住院医疗费用按照国家和省疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费有关规定执行。（三）家庭病床等其他医疗费用。家庭病床医疗费用参照门诊医疗费用总额预算管理，其他医疗费用按照相关文件规定执行。三、预算指

4、标下达每年第二季度，市医保经办机构应根据上年度各定点医药机构的医疗费用决算情况和调节系数提出当年的医疗费用预算总额建议方案，报市联席会议研究确定后予以下达。调节系数根据上年度医疗费用的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定。1 .门诊医疗费用预算总额具体计算公式：门诊医疗费用预算总额=一般费用预算总额+特殊费用预算总额；一般费用预算总额=上年度核定就诊人数X次均费用指标X人次人头比指标X调节系数；特殊费用预算总额=上年度特殊费用决算额X调节系数。一般费用是指参保人员在该定点医药机构发生的，除特殊费用以外的医疗费用；特殊费用是指按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费用以及国

5、家谈判药品等医疗费用。2 .核定就诊人数、次均费用指标和人次人头比指标按以下规定确定。(1)核定就诊人数是指剔除无效人头数后的实际就诊人数。(2) T殳情况下，次均费用指标和人次人头比指标根据各定点医药机构上年度指标执行情况结合同级同类定点医药机构的医疗费用水平合理确定。对总体指标有超标的，超标部分采用分段累计的方法在上年度下达次均费用指标和人次人头比指标乘积的基数上计算增加：超标10%(含)以下的，按超标部分增加20%;超标10%以上的,按超标部分增加10%o对总体指标有结余的，结余部分采用分段累计的方法在上年度实际发生次均费用指标和人次人头比指标乘积的基数上计算增加：结余20%（）以内的，

6、按结余部分增加50%;结余20%以上的，按结余部分增加10%（3）新增的定点医药机构在首个费用结算年度内发生的医疗费用纳入总额预算管理，其中核定就诊人数按当年度剔除无效人头数后的实际就诊人数计算，次均费用指标和人次人头比指标由市联席会议参考该机构所在区、县（市）同级同类定点医药机构医疗费用平均水平研究确定。（二）住院医疗费用。定点医疗机构发生的住院医疗费用按照DRGs点数付费有关规定执行。四、日常费用拨付市医保经办机构对定点医药机构采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付医疗费用。定点医药机构每月申请拨付的医疗费用在核定的预算总额（拨付限额）内的，经审核后按项目付费、DRGS点数付费等方式进行预

7、拨，当其年度内累计发生医疗费用超过预算总额（拨付限额）时，次月起原则上暂缓拨付申拨的医保费用，其中住院拨付限额还应与卫生健康部门核定的床位数关联并进行年度预拨封顶。各级医保经力机构负责对定点医药机构申请拨付的医疗费用进行审核。定点医药机构申请拨付的医疗费用在扣除违规费用后,由市医保经办机构在每月底前按95%的比例拨付。定点医药机构在年度内发生下列情形时，市医保经办机构可根据该定点医药机构的实际情况，对其预算额度进行调整：1.医药机构规模扩大、就诊人数增加的；2 .医药机构发生重组、兼并、破产、歇业的;3 .医药机构被暂停服务协议的；4 .医药机构被取消定点资格终止服务协议的；5 .其他需要调整

8、预算额度的事项。五、年度费用决算每年第二季度，市医保经办机构对上年度定点医药机构的医疗费用进行决算。（一）门诊医疗费用。门诊医疗费用年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额，并应扣除因违规剔除的医疗费用部分。除另有规定外，特殊费用均按照项目付费方式进行决算。一般费用按以下规定进行决算。1 .确定决算指标。定点医药机构上年度门诊医疗费用决算指标按以下公式计算：上年度门诊医疗费用决算指标=上年度门诊预算额X绩效情况。其中绩效情况主要考虑定点医药机构门诊就诊人头、就诊人次、人次人头比、次均费用等因素。2 .确定决算额。（1）发生的医疗费用未超过决算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再

9、采用分段累计的方法计算：在决算指标80%100%（含）之间的,按差额部分的60%增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；在决算指标60%80%（含）之间的，按差额部分的50%增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；低于决算指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费用。（2）发生的医疗费用超过决算指标的，决算指标内的医疗费用按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过决算指标部分采用分段累计的方法计算：超过决算指标5%（含）以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本

10、医疗保险基金支付的权重比例给予支付；超过决算指标5%10%（含）的，超过部分按照20%的比例增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；超过决算指标10%以上的，超过部分按照10%的比例增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金实际支付的权重比例给予支付。（二）住院医疗费用。定点医疗机构发生的住院医疗费用按照DRGs点数付费有关规定执行。（三）年度考核结果处置。按照国家和省、市有关要求，由医保经办机构负责对定点医药机构开展年度考核。对于考核结果在90分及以上的，每月未拨付的5%部分医疗费用予以全额返还；对于考核结果在60分（含）一90分之间

11、的，按年度考核方案规定的比例扣减每月未拨付的5%部分医疗费用;对于考核结果低于60分的，每月未拨付的5%部分医疗费用不予支付。六、年度费用清算（一）门诊医疗费用。每年第二季度，由市医保经办机构完成上年度各定点医药机构发生的门诊医疗费用的清算工作。清算时要综合考虑当年度政策调整等客观原因影响医疗费用发生、就诊服务量、医保违规等因素，对定点医药机构人为控制或调整相关医疗费用造成费用指标失真的无效人头予以剔除。清算金额按以下公式计算:清算金额=各医药机构年度决算总额-个人现金支付医疗费用-已拨付的基金（资金）。个人现金支付医疗费用是指符合医保列支范围的应由个人现金支付的医疗费用。（二）住院医疗费用。

12、定点医疗机构发生的住院医疗费用按照DRGs点数付费有关规定执行。七、其他定点医药机构为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人。除急诊、抢救等特殊情形外，选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，应由参保人员本人、监护人或近亲属签名同意。参保人员在定点医药机构因急诊、信息网络原因等导致无法使用医保就医凭证（含电子凭证）结算的医疗费用，以及在定点医药机构发生的应按医保结算但自费结算的医疗费用，可先由个人垫付，再向医保经办机构申请报销。上述未在医药机构直接按医保结算的医疗费用，应计入医疗费用发生的医药机构的预

13、决算额度内。中药饮片处方帖均费用按照浙江省卫生厅浙江省人力资源和社会保障厅关于加强中药饮片使用管理的通知（浙卫发（2012）226号）规定的标准进行考核，超过标准部分费用分段按比例扣除。因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费用，由市联席会议研究确定具体结算考核方案。各区、县（市）可根据各地实际建立协调机制，研究本辖区基本医疗保险医疗费用结算管理重大事项，并报市联席会议研究确定。本办法自2024年1月1日起施行，具体考核结算标准相关事宜，以及本办法实施后出现的结算管理新问题，由市医疗保障局提出具体方案，按程序报市联席会议研究确定。国家、省、市相关文件另有规定的，从其规定。前发杭州

14、市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知（杭政办函（2009）403号）同时废止。八杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理办法的通知pdf杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理办法政策解读为保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率,防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见和省市相关文件规定，结合本市实际，制定本办法，现将有关情况说明如下。一、修订背景本次对暂行办法进行修订主要考虑以下

15、两方面因素：一是国家和省关于深化医保支付方式改革的要求。近年来，国家和省陆续出台了新的医疗保障政策和工作要求，特别是2019年我省出台实施基本医疗保险住院费用DRGs点数付费政策，明确对定点医疗机构开展的住院医疗服务,实施DRGs结合点数付费。2020年，中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见(中发(2020)5号)文件也明确提出,要建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革。二是我市医保费用结算管理工作实际需要。暂行办法实施以来，作为政策依据之一的我市基本医疗保障政策已进行多次修订完善，尤其是2022年我市全面实现基本医疗保障市级统筹，全市范围内实行统一的医疗保障办法，也有必

16、要对全市基本医疗保障费用结算管理办法继续修订，以实现全市范围医疗费用规范、科学、高效结算管理，确保各项政策的统一，为下一步实现省域范围内医保政策的统一打好基础。同时，自2010年1月1日实施医保支付方式改革以来，根据我市医疗费用结算管理工作实际,医疗费用结算管理联席会议成员单位通过共同研商的方式已对相关医疗费用结算管理内容进行优化完善，一些成熟的做法需要通过政策修订的方式予以规范和明确。二、主要内容办法包括总则、管理原则、预算指标下达、日常费用拨付、年度费用决算、年度费用清算和其他等7部分内容。（一）总则。对办法的适用范围进行明确，适用于本市医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）与市域范围内

17、定点医药机构之间的基本医疗保险费用结算，增加了参保人员基本医疗保障待遇不受本办法调整的内容。明确费用范围是指职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医药机构发生的门诊医疗费用包括普通门诊医疗费用、特殊病种（规定病种）门诊医疗费用和药店购药费用，住院医疗费用，家庭病床等其他医疗费用。同时明确了工作机制，建立市基本医疗保险费用结算管理联席会议制度，研究协调医疗费用结算管理过程中的重大问题。（二）管理原则。住院医疗费用按上级医保部门统一部署全面开展DRGs点数付费管理。由于上级医保部门尚未制定统一的门诊医疗费用、家庭病床等其他医疗费用结算管理政策，因此我市仍延续执行现行总额预算管

18、理模式。（三）预算指标下达。一是对门诊T殳费用预算总额计算公式做了调整，同时明确了核定就诊人数、次均费用指标、人次人头比指标和调节系数确定方法；二是对特殊费用定义做了调整，删除了按人头付费和住院费用的内容，增加了国家谈判药等费用；三是明确将新增定点医药机构在首个费用结算年度内发生的门诊医疗费用纳入总额预算管理。（四）日常费用拨付。一是进一步明确定点医药机构每月申请拨付医疗费用的拨付规则；二是对已不再适用的费用审核相关表述进行删减;三是7寸定点医药机构预算额度调整情形进行完善。（五）年度费用决算。增加门诊决算指标计算公式，上年度门诊医疗费用决算指标二上年度门诊预算额X绩效情况，其中绩效情况主要考

19、虑定点医药机构门诊就诊人头、就诊人次、人次人头比、次均费用等因素。（六）年度费用清算。一是明确对上年度定点医药机构发生医疗费用清算时间节点为每年二季度；二是明确清算时要综合考虑当年度政策调整等客观因素对医疗费用、就诊服务量等因素的影响；三是调整年度考核处置措施,明确按照国家和省市有关要求由医保经办机构负责对定点医药机构开展年度考核，并将考核结果与年度清算结果挂钩。（七）其他。一是根据上级文件规定增加了中药饮片处方帖均费用考核依据和内容；二是明确了本办法中未明确具体考核结算标准的相关事宜，以及本办法实施后出现结算管理新的情况和问题的，由市医疗保障局提出具体方案，经多方征求意见并报市联席会议研究确定后执行；三是考虑到现行国家和省医保支付方式改革尚未成熟定型，明确国家、省、市相关文件另有规定的，从其规定。三、施行时间自2024年1月1日执行。