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1、慢性咳嗽诊治新进展,1977年 发表了有关咳嗽的详细综述（Arch Intern Med 1977;137:1186-91）引入系统诊断程序的概念咳嗽的研究走进现代水平,咳嗽诊治研究的大事记,1998年首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布（CHEST 1998;114,Supplement:133S-181S）参与该制定指南的委员会成员来自世界各地：澳大利亚,加拿大,英国,美国,2005年中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布(中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44),2006美国咳嗽诊治循证指南修订版发表（CHEST 2006;129,Supplement:1S-292S）

2、指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义新术语：以上呼吸道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS）使用不明原因的咳嗽（Unexplained cough）替代特发性咳嗽,目录,咳嗽的作用和并发症慢性咳嗽的定义和病因分布的特点慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗慢性咳嗽的诊断思路和注意事项,咳嗽的作用,反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医,咳嗽带来的不适,咳嗽的程度,轻度:不太频繁,不必镇咳,不治自愈重度:持久顽固,影响睡眠,体力虚弱,痛苦不堪,有并发症,严重咳嗽的并发症,尿失禁,咽喉声带损伤,自发性气胸,呕吐,头晕,

3、肋骨骨折,大便失禁,晕厥,目录,咳嗽的作用和并发症咳嗽的分类慢性咳嗽的定义和病因分布的特点慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗慢性咳嗽的诊断思路和注意事项,急性咳嗽：3 周感冒（最常见原因）急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘急性发作等,咳嗽的分类和病因,急性咳嗽诊断流程（患者年龄15岁，咳嗽症状持续3周）,PE=肺栓塞；Dx诊断；Rx治疗；URTI=上呼吸道感染；LRTI下呼吸道感染,亚急性咳嗽：3 8 周感染后咳嗽（最常见感冒后咳嗽）哮喘细菌性鼻窦炎,咳嗽的分类和病因,亚急性咳嗽诊断流程（患者15岁，咳嗽症状持续38周）,亚急性咳嗽,感染后,询问病史体格检查,非感染后,

4、肺炎或其他严重疾病,百日咳,支气管炎,病情评估和治疗,原有疾病复发或加重,UACS,哮喘,GERD,支气管炎,同慢性咳嗽处理,NAEB,AECB,AECB=慢性支气管炎急性发作；GERD胃食管返流病；NAEB嗜酸粒细胞性支气管炎,慢性咳嗽：8 周(胸片正常）咳嗽变异型哮喘（CVA)UACS嗜酸粒细胞性支气管炎(NAEB)胃食管返流(GERC)占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70-95%慢性支气管炎、支气管扩张、变应性咳嗽(AC)、支气管内膜结核、心理性咳嗽慢性支气管炎（CB)是慢性咳嗽最常见病因，但在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，CB只占少数。,咳嗽的分类和病因,慢性咳嗽病因诊断程序*,*中华结核和呼

5、吸杂志2005年11期的“咳嗽诊断与治疗指南（草案）”,目录,咳嗽的作用和并发症慢性咳嗽的定义和病因分布的特点慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗慢性咳嗽的诊断思路和注意事项,慢性咳嗽的定义,指咳嗽症状持续8周以上无明显的咳嗽原因胸片正常经常规治疗效果不佳且病因未明者。,咳嗽病因多样性：解剖学基础,刺激,气道受体,延髓孤束核咳嗽中枢,疑 核,喉声带肌,支气管平滑肌,喉上N,迷走N,呼吸肌,膈 肌,咳嗽,后疑核,咳嗽反射的解剖机制诊断方法示意图,传入,舌咽N迷走N三叉N,传入,迷走N,传出,传出,传出,膈N,传出,传出,传出,传 出,传 出,Irwin(1977),慢性咳嗽常见病因,上气道咳嗽综合征(

6、UACS)咳嗽变异型哮喘 CVA非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）胃食道返流 GERD变应性咳嗽 AC感染后咳嗽 PIC药物相关性咳嗽 DAC慢性支气管炎 CB吸烟或环境污染,慢性咳嗽少见病因,气道内膜病变(肿瘤，结核，异物等肺癌 肺结核特殊感染 职业性咳嗽 支气管扩张心力衰竭 间质性肺疾病其他（气道内膜疾病，特发性等),慢性干咳,病因 咳嗽敏感性CVA 正常变应性咳嗽 ACEI GERD 感染性咳嗽 百日咳？肺炎衣原体？肺炎支原体 正常非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎 喉过敏 间质性肺炎？心因性/习惯性咳嗽？支气管结核？支气管肿瘤？异物？,慢性咳嗽（痰咳）,慢性咳嗽病因分析国外的情况,2023/

7、12/27,25,ASTHMA,UACS,GERD,病因可互相重叠,OTHER,EB,慢性咳嗽病因的分布特点,目录,咳嗽的作用和并发症慢性咳嗽的定义和病因分布的特点慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗慢性咳嗽的诊断思路和注意事项,目录,慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘非哮喘EBGERDAC变应性咳嗽其他疾病,慢性上气道咳嗽综合症定义,由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状,伴或不伴PNDS,咳嗽常超过8周,是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病。,PNDS名称存在的问题,PNDS改名，UACS替代Upper airway cough syndrome,上气道的解剖结构,上气道咳嗽综

8、合症,Irwin报道发生率 41%日本 80-84%窦炎存在PNDS，28-41%有咳嗽,慢性上气道咳嗽综合症,流行病学资料,UACS发病机制,上气道的解剖结构与鼻后漏,UACS共同临床表现,少数患者无症状 对A/D治疗有效 又称隐匿性PNDS,UACS体征,左侧中鼻道,喉咽部后壁呈鹅软石样观,UACS 诊断,UACS治疗原则,明确疾病时，针对疾病治疗病因未明时，经验性治疗,UACS的治疗,用抗组胺药和缩血管药，鼻腔激素喷剂。鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。咽喉护理咳嗽方法的指导治疗需数周到几个月时间。,变应性鼻炎致UACS,避免过敏源的刺激 鼻用糖皮质激素白三烯拮抗剂 鼻用色甘酸钠非镇静抗过敏

9、药更有效 A/D作用过敏原免疫疗法长期使用有价值,血管运动性鼻炎,第一代抗组胺药A/D有效 异丙托溴胺鼻喷剂有效，尤其对A/D无效或禁忌如青光眼或良性前列腺肥大,血管运动性鼻炎的治疗,病毒后上气道感染,第一代A/D有效 新一代抗组胺药+伪麻黄碱疗效不好选择第一代抗组胺药具有抗胆碱作用起效时间数天至2周,急性窦炎,病因 病毒、感冒延缓抗生素的应用 一代A/D治疗一周 如果合并细菌感染 考虑肺链 流感 厌氧 卡它 葡萄及金葡菌感染治疗 抗生素 鼻用激素 缩血管药作用?,慢性窦炎治疗,慢性窦炎治疗抗生素治疗至少3周 口服A/D BID x3周鼻缩血管喷剂 BID 1周症状消失后，鼻用糖皮质激素 延长

10、至3月 对药物疗效不佳，存在解剖异常需 FESS,窦支气管综合症(SBS),定义:上下气道慢性复发性中性粒细胞浸润 上气道炎症表现为鼻窦炎 下气道炎症表现为慢支炎、支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎,SBS诊断标准,咳嗽（有痰）无气促至少8周具有1表现窦炎样症状(PNDS)粘性或粘脓性分泌物鼻分泌物中有中性粒细胞X线或CT窦炎表现痰中有肺泡巨嗜细胞和大量中性粒细胞,但嗜酸粒少无气道可逆性改变无气道高反应性咳嗽敏感性不增高14-或15-圆环大环内酯/或祛痰剂治疗有效,SBS简化诊断标准,咳嗽（有痰）无气促至少8周具有表现窦炎样症状(PNDS)粘性或粘脓性分泌物鼻分泌物中有中性粒细胞X线或CT窦炎表现

11、14-或15-圆环大环内酯/或祛痰剂(沐舒坦)治疗有效,SBS治疗,祛痰剂(沐舒坦)大环内酯(14或15圆环)联合治疗,目录,慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘非哮喘EBGERDAC变应性咳嗽其他疾病,咳嗽变异型哮喘,以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难多数为轻症哮喘，漏诊率高临床表现形式：1.反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性）2.持续慢性咳嗽 3.咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息,哮喘的症状分布,(广东青少年患病率为1.96%),CVA诊断标准（满足1-7标准）,咳嗽至少8周，不伴喘鸣，胸部诊断无哮鸣无哮喘史近8周无上

12、感史AHR支气管扩张剂有效咳嗽敏感性不增加CXR正常,过敏性鼻炎与哮喘的关系,哮喘（预期危险因素）:23年随访（前瞻性研究）被随访者状况 总人数*新发哮喘人数%P值 过敏性鼻炎 162 17 10.002 非过敏性鼻炎 528 19 3.6 总 数 690 36 5.2,*无哮喘史或症状者,Ref:Settipane et al,Allergy Proc,1994,同时患AR和AS,AR先于AS出现占43-64%,AR与AS同时出现占21-25%,过敏性鼻炎与哮喘的关系-流行病学,治疗同哮喘,间歇性咳嗽 按需SABA或茶碱,持续咳嗽或上述治疗无效,ICS 氟替卡松200-400ug/天 布地奈

13、得400-800ug/天或更多 HFA-BDP 200-400ug/天 早期治疗 首选ICS 可LABA或缓释茶碱 抗组胺及白三烯调节剂有效 降级治疗,急性加重或上述治疗失败,短程口服激素（强的松龙）20-30mg/天3-7天,CVA预后,未抗炎治疗约30发展为哮喘一旦停止治疗，近50在4年内复发咳嗽,目录,慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘非哮喘EBGERDAC变应性咳嗽其他疾病,非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）,NAEB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。肺功能正常、组胺激发试验阴性胸片正常诱导痰Eos3%,NAEB病史特点,特

14、点 痰嗜酸性粒细胞升高，AHR阴性部分可能与CVA重叠56有鼻炎主要是变应性鼻炎11外周血嗜酸粒增高22特异性IgE抗体阳性,NAEB,吸入B2受体激动剂FEV1改善者不超过12PEF变异率7.2+/-5.9%咳嗽反射敏感性增高，治疗后恢复正常治疗用ICS,EB与哮喘和COPD的关系,NAEB,哮喘？,COPD？,13例EB患者的临床资料男/女 3/10年龄 37.62+12.3咳嗽时间（月）7（4-96）鼻炎史 2干咳 7咳少许白粘痰 6夜间、晨起咳嗽 9感冒、烟雾、灰尘刺激咳嗽加重 11胸闷不适 2发作性喘息 0曾用强地松治疗有效10mg/d 0/415mg 3/4 过敏原皮试阳性 5FE

15、V1%预计值 98.89+10.07FVC%预计值 95.22+6.53 组胺PD207.8umol 13,诱导痰检查方法,EB患者诱导痰涂片HE染色400,慢性咳嗽常见病因的诱导痰细胞分类,(1)慢性干咳或咳少许白粘痰(2)胸片正常(3)PFT正常、AHR阴性、PEF日间变异率正常(4)诱导痰Eos 3%。(5)排除其他嗜酸粒增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮质激素有效。确诊为EB的比例：13/86,NAEB的诊断标准：,治疗,ICS 二丙酸倍氯米松(每次250500g)或其他ICS（干粉剂）BID，4周以上初始治疗可泼尼松，1020mg/d，37 d,EB的治疗效果（13例）,1周后咳嗽消失

16、2例患者停药1个月后咳嗽复发2例患者停药2个月后出现喘息,目录,慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘非哮喘EBGERDAC变应性咳嗽其他疾病,胃食道反流相关性咳嗽,反流引起咳嗽的可能机制,反流胃酸进入远端食道产生反射性咳嗽。食道近端反流引起咽喉炎和咳嗽。微量胃内容物被吸入支气管树。作为咳嗽的原因或附加因素,上气道的解剖结构,GER的诊断方法,食道内窥镜检 食道吞钡食道测压腔内阻抗 24小时食道pH监测,GERC食道pH值监测结果,DeMeester计分系统,中国的诊断标准,(1)慢性咳嗽，以白天为主。(2)24 h食管pH值监测Demeester积分12.70，和(或)

17、SAP75%。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,GERD引起慢性咳嗽的简化诊断标准,治疗前诊断标准:GERD症状 未使用过致咳药(如ACEI)，且抗生素、组胺H1拮抗剂、支气管扩张剂及ICS无效治疗诊断 采用(PPI、组胺H2拮抗剂)治疗可缓解症状,41例慢性持续性干咳的食道pH监测结果,咳嗽组：男14例，女27例，共41例，年龄40.5912.37正常对照：20例，男13例，女7例，年龄令36.1013.05，均为健康成人志愿者,病例初选条件,咳嗽个月常规治疗无效或差胸部X线正常肺功能正常及组胺激发试验阴性鼻部检查正常,抗返流治疗,采用奥美拉唑吗

18、叮啉或者雷尼替丁吗叮啉治疗。改变某些加重返流的生活行为。疗程三个月。,停止吸烟 减肥，高蛋白低脂饮食，避免暴食，禁忌摄降低LSP的食物（如巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）哮喘病人尽量选吸入性的2-受体激动剂 抬高床头10CM。,非药物治疗,两组咳嗽变化图,GERD治疗,组胺H2拮抗剂 80-100有效治疗时间：平均161-179天PPI改善时间2周，但至少用4周对药物治疗失败，胃折叠术 86-100有效,目录,慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘非哮喘EBGERDAC变应性咳嗽其他疾病,定义,慢性咳嗽,有特应症,抗组胺药及糖皮质激素有效不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB

19、。与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的异同?,临床表现,刺激性干咳,多为阵发性油烟、灰尘、冷空气、讲话等易诱发咳常伴咽痒通气功能正常诱导痰细胞学：嗜酸粒比例不高,变应性咳嗽AC,过敏倾向(Atopic predisposition)既往及家族史常有除哮喘外其他过敏性疾病外周血嗜酸粒升高总IgE和特异性IgE升高,AC（BAL）,AC与哮喘不同，嗜酸粒常不侵犯外周气道,中国诊断标准,(1)慢性咳嗽。(2)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性(3)具有下列指征之一:过敏物质接触史;SPT 阳性;血清总IgE 或特异性IgE增高;咳嗽敏感性增高。(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽

20、。(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。,过敏性咳嗽诊断标准（日本）,干咳至少3周,不伴喘息或呼吸困难对支气管扩张剂无反应过敏倾向或诱导痰有嗜酸性粒细胞抗组胺药/或激素缓解咳嗽,过敏性咳嗽的转归,不会转哮喘治疗一旦停止,近50%患者4年内会再咳嗽肺功能下降同正常人不发展为COPD,AC的治疗,支气管扩张剂无效组胺H1拮抗剂 60有效完全缓解需用激素严重者需口服强的松2030mg/天 1-2周,目录,慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘非哮喘EBGERDAC变应性咳嗽其他疾病,药物性咳嗽,ACEI引起咳嗽发生率达5-20%。好发女性，常在服药后1周-6个月后出现卡托

21、普利、依那普利、赖诺普利等多见继续服用或更换另一种ACEI还会引起咳嗽停药14天-3个月后咳嗽可自行消失。,PIC感染后咳嗽,占慢性咳嗽11-25%支原体、百日咳爆发 25-50%诊断 之前患感冒 排除其他慢性咳嗽原因,多见支原体肺炎及百日咳,慢性咳嗽与感染,气管支气管结核,症状:严重咳嗽及喘息其他:声嘶、呼吸困难及血痰多见年轻人,女性多2-3倍,造成结核感染的机制,支气管粘膜直接感染肺部病灶直接播散周围淋巴结直接破溃血液播散,慢性支气管炎,既往的诊断标准:3月连续两年不再严格初步诊断:正在吸烟痰咳戒烟后可改善,慢性支气管炎治疗,戒烟，咳嗽改善达90%，一个月内50%改善 如仍有咳嗽痰多或呼吸

22、困难，用抗胆碱能药，支气管扩张剂及祛痰剂,心理性咳嗽(习惯性咳嗽),1960年西方国家首先报道感冒是诱因多见儿童及青春期,男孩稍多,成年女性多不影响睡眠,心理性咳嗽,儿童1 个月咳嗽病因中占3%10%,心因性咳嗽治疗,排除器质性或功能性原因镇咳药无效少量镇静剂支持及鼓励行为矫正心理治疗咨询及催眠疗效,间质性肺病(约130种疾病),最主要的症状 干咳 50-70%多发生于深吸气或体位变动机制:刺激外周气道咳嗽感受器或肺泡牵张感受器诊断:CXR、CT、PFT治疗:针对基础疾病，疗效差,目录,咳嗽的作用和并发症慢性咳嗽的定义和病因分布的特点慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗慢性咳嗽的诊断思路和注意事项,

23、慢性咳嗽的诊断思路和注意事项,慢性咳嗽的多病因性从常见病着手治疗同时帮助诊断咳嗽的诊断程序十分有用,常见的慢性咳嗽的病因,CHRONIC COUGH,UACS,其他,NAEB,CVS,GERD,AC,病史、体检（包括耳鼻喉）戒烟或停用血管紧张素转换酶抑制剂，观察四周胸片和鼻窦片肺功能+组胺激发实验24小时食道PH值测定肺CT等,Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序1981年首先提出并于1990年修正,慢性咳嗽病因诊断程序*,*中华结核和呼吸杂志2005年11期的“咳嗽诊断与治疗指南（草案）”,三种转归,慢性咳嗽常见病因的临床特点,氨溴索（沐舒坦）在痰咳中的作用,沐舒坦的作用机制,1,调节浆液与粘液

24、的分泌,2,增强纤毛摆动,3,刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质,粘液溶解剂可以减少COPD加重发作次数，缩短加重发作时间！澳大利亚-新西兰COPD治疗指南,提高抗生素在肺部的浓度,4,增 加 抗 生 素 疗 效,沐舒坦通过双重作用-抑制磷脂酶A2-活化乙酰转移酶 减少游离的花生四烯酸 的释放,抗炎及抗氧化特性,5,降低支气管的高反应性,PD20,用药前,沐舒坦,安慰剂,支气管高反应性哮喘病人(n=18),用沐舒坦(90mg/day,14 天).,*Melillo G.et al.,Eur.Journal Respir.Dis.1986,69,316-320.,p0.01,Gibbs BF,et al.Inflamm res 2000;49(suppl):S17,6,氨溴索与必嗽平的区别,氨溴索具有较强的抗氧化作用,氨溴索具有更强的抗氧化作用,氨溴索具有更强的抑制过氧化物的产生和蛋白酶的释放,氨溴索可恢复A1AT的活性,谢谢大家的耐心听讲,