TSG03-2015 特种设备事故报告和调查处理导则.docx

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1、TSG特种设备安全技术规范TSG03-2015特种设备事故报告和调查处理导则GuidelineofReport,InvestigationandHandlingforSpecialEquipmentAccident中华人民共和国国家质依监督检验检疫总局颁布2015年11月20Fl前言2013年6月.国家质量监督冷验检疫总局特种设番安全监察局（以下简称国家质检总从特冲设符局）F达了特种设符%故调查处理3则）的修订任务材.2013年10月.国家质楼总局特种设答局组织何关专家成立修订组.并4开了修订组首次会议，确定了修订工作的原则、篁点内容及需要解决的主要何趣.对修订工作进行了具体分工.制定了修订工

2、作时间表.2014年4月17日.在北京召开了修订组第：次工作会议.经甘论修改.形成特种设品事故调套处理SWH修订稿）旗案.2014年I月I日中华人民共和国特种设符安全法正式实施.根据中华人民共和国特种设饴安全法和特种设符安全监察条例Ml定.以及近年执行特种设备4故报告和调套处理晚定和特种设答力故调簧处理导则）的具体情况，2014年8月、IO月.在北京分别召开修订组第三次、第四次工作会议，经讨论形成了修订征求盘见信并更名为特神设需%故报告和调育处理导则）.2014年Il月，国家质检总局特种设备局以质依特函（2014）38号文征求基层、有关部门、单位和家及公民的意见.根据征求到的意见.再次修改并形

3、成送审倍.2014年12月.修订组将送审稿提交国家质检总局特神设备安全技术委处会审议.随后多次召开相美讨论会进行讨论修改，形成报批稿.2015年Il月20日，由国家质检总局批准做布.本导则依据中华人民共和国特种设稿安全法特种设招安全监察条例和特神设%故报告和调者处理晚定，结合特肿设需少故报告、调在处理和统计分析工作特点.进一步细化了特种设备方故报告、调簧处理和统计分析工作程序与J求.增加了事故报告的程序与要求、4故报告内容、%故续报内容、报告形式以及相关事故信息收集等内容：按照特神设得目录）.在保持特神设%*故定义的福础匕进一步明确/特种设备相关事故的范用.明确了事故调育报告批发送达、事故处理

4、、整改落实0监督检代、结案报告、信息公开等工作程序，明确了事故调置工作结束的程序节点，明确了事故统计的范摘、内容、上报的时R!.明确了执法文书的应用.烧疱了工作表格.以指导和规范特种设备3故报告和调者处理工作.提高特神设备串故报告和调代工作质量.促进特神设备安全监察工作的有效落实.本导则上要起草中位和人员如下：国家质椅总局特神设缶局何验马俊中国特钟设第检测研究院吴旭正王W上海市特种设备监督校验技术研究院黄文和邱邯江苏省质量技术监督局周国庆浙江省质St技术监督局冯雄君上海市质鼠技术监督H王善江山西省质量技术监督局闫心宇SR龙江宙特种设需检验研究院石少华广东省特种设备检测研究院罗伟坚北京市特种设爵

5、事故调查处理事务中心椅再志深圳市特肿设符安全检验研究院梁广炽合肥通用机核研究院艾志域神华国华（北京）电力研究院行限公司梁军北京世纪华侨城实业有限公司欢乐谷分公司周小三唳山钢铁集团公司工程质量生产监测计理中心晏华祝中国工业气体工业协会袱春干中国索道协会JS正义全国用炉压力容器标准化技术委员会戈兆文目录1总则(1)2事故定义、分级和调查德国(!)3事故报告(3)4事故调住组织(4)5事故调伐程序和现场调杳(7)6技术塞定和损失评估(10)7事故Ki因分析、责任认定。预防措施(11)8学故调玄报告及相关贵料(12)9事故批复与处理(14)IO消查文书与数据统计(16)Il附则(17)附件A特神设番事

6、故术语及含义(18)附件B特种设答事故调簧报告(24)附件C4故调簧相关资料(28)(54)附件D4故报告和调置处理的一般汲格和文书(格式)(35)相关晚堂和规范历次制(修)订情况特种设备事故报告和调查处理导则1总则10.1目的为了爆瓶特1+设爵/故报告、调置处理和统计分析工作.提高学故报告、调盒处理和统计分析工作的及时性、科学性与准确性，根据中华人民共和国特肿设备安全法特种设番安全监察条例和特种设招力故报告和调香处理规定，制定本导则.10.2适用范围本导则适用于中华人民共和国特种设备安全法特钟设备安全监察条例）和特种设答巾故报告和调食处理规定他圈内特种设条方故的报告、调簧处理和统计分析等相关

7、工作.10.3工作机构国家质量监督楼验检薇总局（以下筒称国家质检总局）和地方人民政府负责特种设招安全监督肯理的部门（以F简称特种设备安全监管部门）.依据本导则开展特种设备方故的报告、调贵处理和统计分析工作.It委托的特种设备应急管理机构或者事故调化处理机构（以F简称为%故调簧机构）.可以承担方故报告、调代和统计分析的具体工作.2事故定义、分级和调查范围2.1方故定义特神设备力故定义按照特种设第%故报告和调代处理规定确定.其中.特神设备的不安全状专造成的特肿设备学故.是指特钟设备本体或衣安全附件、安全保护装置失效或者损坏具有爆炸、爆燃、潢漏、倾18、变形、断裂、损伤、外落、碰撞、剪切、挤乐、失控

8、或者故障等特征（现象）的小故：特种设番相关人员的不安全行为造成的特种设备事故.是指与特种设备作业活动相关的行为人建章指挥、违章操作或齐操作失误等H接造成人员伤哲或行特钟设备损坏的事故.2.2力故分级特神设备%故等级按照特钟设茶安全监察条例确定.自事故发生之日起30H内.力故造成的伤亡人数或齐H接经济损失发生变化的.应当按照变化后的伤亡人数或%也接经济损失重新确定聿故等级.K中.事故中的死亡人员应当依据公安机关或者5仃资质的医疗机构出乂的证明材料进行确定：受伤人员依据仃资质的医疗机构出具的证明材料进行确定.自事故发生之日起30U后事故造成的伤亡人数或者直接经济损失发生变化的.按照Ki事故等级调住

9、处理.2.3相关术语及含义本9则相关术语及含义见附件A.2.4伤亡与经济损失界定2.4.1伤亡特神设备力故造成的人员死亡、取伤、轻伤分类按照GB6441企业职工伤亡力故分类和GB15499口故伤害损失工作口标准界定.2.4.2力故经济损失特神设品靠故造成的经济摘失，有关含义见本9则附件A,具体计算方法可参照GB672I企业职工伤亡力故经济损失统计标准.2.5相关事故2.5.1瓶圉以下事故不属于特种设备事故.但凡涉及特种设售.应当将其作为特肿设缶相关事故:(I)H然灾害、A争等不可抗力引发的事故.例如发生超过设计防题他困的台凤、地震等：(2)人为破坏或者利用特肿设备实违法犯罪、恐怖活动或者自杀的

10、事故：(3)特种设缶作业、检验、校测人员因劳动保护措倦不当或者级失而发生的人员伤害事故：(4)移动式压力容器、气版因交通方故且非本体Ki因导致撞击、得i!5及K引发爆炸、溜漏等特征的事故:(5)火灾引发的特种设需爆炸、爆燃、溜漏、修覆、变形、断裂、损伤、4落、碰撞、剪切、挤Ik等特征的事故：(6)起加机椎、场(厂)内专用机动乍辆非作业转移过程中发生的交通隼故：(7)额定参数在特种设需目录)*m定瓶困之外的设缶.非法作为特种设备使用而引发的事故:(8)因市政、建筑等土建俺工或者交通运Ift破坏以及其他等外力牙致压力管道破损而发生的事故：(9)因起重机械索Jl旗因而明发被起吊物品5落的事故.2.5

11、.2调置处理特种设龄相关K故由对K负有安全瞌得管理职责的政府部门依据仃关法律法规进行调代处理.或者由当地人民政府指定的部门进行in化处理.历屋建筑r地和巾政工程r地使用的起sr机械和场(厂)内专用机动乍辆.在其安装、使用过程中发生的事故.不属尸特种设符安全监管部门组织调伐处理的特种设稿尊故.2.e特殊情况特种设番安全监管部门接到故报告后.经过现场初步判断，无法确定为特种设备事故的，应当及时报告当地人民政府.曲人民政府或者其指定的部门组织力故调代组进行调查.3事故报告3.1力故报告程序与要求3.1.1少故发生单位的报告特种设备发生事故后./故发生单位应当按照规定启动应急Kl案.采取措俺组织抢救.

12、防止事故炉大.减少人员伤亡和财产损失，履行保护事故现场和有关证据的义务：方故发生单位的负责人接到故报告后，应当于I小时内向事故发生地特It设爵安全监管部门和有关部门报告.3.1.2事故核实与上报地方特神设番安全监管部门接到事故报告，应当尽快核实情况，在即向本级人民政府报告.并旦逐级报告上级特种设需安全监管部门H至国家质检总局.各级特种设条安全监管部门每级上报的时间不得超过2小时；必要时.可以越拨上报故情况.3.1.3跨区域力故的通报对事故发生Jtlj事故发生单位所在地不在同一行政区域的.小故发生地的特钟设番安全监管部门应与及时通报%故发生单位所在地特种设爸安全监管部门.事故发生单位所在地特神设

13、卷安全监管部门应当做好力故调套处理的相关配合工作.3.1.4埃报报告事故后出现新情况以及对事故情况尚未报告清是的，应当及时逐级操报.3.2%故报告内容聿故报告应当包括以下内容：(1)事故发生的时间、地点、单位概况以及特种设Jfr神类：(2)%故发生初步情况.包括串故简婴经过、现场破坏情况、己经造成或衣叮俺造成的伤亡和涉险人数、初步估计的直接经济损失、初步确定的IH故等级、初步判断的事故旗因：(3)已经采取的措俺：(4)报告人姓名、联系电话：(5)箕他有必要报告的情况.3.3事故续报内容续报内容应当包括%故发生单位详细情况、事故详细经过、设备失效形式和损坏程度、故伤亡或者涉险人数变化情况、直接经

14、济报失、防止发生次生灾Sf的应急处置措俺和IC他有必要报告的情况等.在30H内受伤人员转为董伤的(因医疗事故而转为更仿的除外.但必架得到医疗巾故餐定部门的确认).按照互伤进行报告、统计.超过30日的，不再扑报和统计.在30日内受伤人员死亡的(因医疗事故死亡的除外.但必须得到医疗事故鉴定部门的确认)，按照死亡进行报告、统计.图过30日死亡的，不再扑报和统计.失踪超过30日的.按照死亡进行统计.3.4报告影式可以采用传真、电子部件等方式进行故报告、续报.并且在其后F以电话确认.格式应当满足本导则附件D的要求.特殊情况F可以Jtt接采用电话方式报告故情况.但是应当在24小时内补报文字材料.3.5相关

15、事故信息收集本9则2.5燃定的特神设品相关力故以及他特冲设招突发力件信息.W故发生地特神设爵安全监管部门应当及时收集，并且参照本9则逐级上报H至国家质检总局.格式可以参照附件D的要求.4事故调查组织4.1iH套组的成。特神设得%故得到控制.%故场地安全秩序恢后，特钟设番安全监管部门应当根据力故调置处理权限.依法开展%故调代处理工作.按照中华人民共和国特种设备安全法特If设备安全监察条例和特种设备事故报告和调住处理规定,由同家质检总局负货组织事故调伐的，曲有关部门组成调点组.并且报告国务院：由地方特种设Sfr安全监管部门负责组织事故调查的.商有关部门组成调宣组.并旦报告本级人民政府.根据会故调伐

16、处理工作需要.组织事故调代的特种设备安全监管部门.依法提清方故发生地人民政府及有关部门派员参加典故调住.行关部门和单位一般包括安全生产监管、监察、公安、工会等.必要时可邀清人民检察院派员参加.事故调点组叫以聘请石美专家参与%故调萱：调董组组长由组织方故调置的特种设缶安全Ki管部门负贵人或者由其指定的人员担任.组织和参加/故调查的单位及箕工作人员.在事故调位过程中不得撞白对外潢露事故调套情况和仃美信息资料.自事故发生30日内.因事故造成的伤亡人数或者H接经济损失发生变化导致事故等级发生变化的，4故调查组应证明向负责组织事故调查的特钟设爵安全监管部门报告.负责组织事故调者的特肿设番安全监评部门应立

17、即向上级特种设备安全监管部门报告，上级特种设缶安全监管部门可以电新组织事故调壹组开履事故调宣.也可以派员指导下级特种设需安全监管部门继续进行事故调查.4.2调佳组职责事故调查组应当履行以下职资：(I)查清事故发生前的特种设番状况：(2)查明It故经过(含应急救援情况)和人员伤亡、设招损坏、经济损失情况以及箕他后果：(3)查找事故原因：(4)认定事故性质和事故资任：(5)提出对方故货任单位和贵任人员(以下统称贵任者)的处理建议：(6)提出聿故预防措施和整改建议：(7)提交事故调育报告：(8)整理并且向筑织事故调者的特钟设招安全监管部门移交有关事故调查的宽料.43调杳组的构成与职贵分工调收处根据需

18、要.一般叩设管理纸、技术组、粽合组等工作小组.各工作小组组长由小故调直组组长指定.各工作小组任工作中应当服从事故调直纲组长的指挥.相互支持配合，及时完成调杳工作.各工作小组职责如下：(1)竹理处，主要负贵管理方面的原因调费、取证，玄明导致W故发生的管理方面的Ift因、应急处置情况、相关人员活动情况、%故造成的人员伤亡和经济损失.认定事故相关货任.提出管理方面的力故分析意见或齐报告.提出管理方面的事故俺防指篇和整改建议.汇总整理4故调育工作资料.完成4故调置报告初稿.整理移交串故调代资料；(2)技术组.上要负会技术方面的原因调自、取证、分析工作.提出必要的婆定需求.在技术分析的基础上查明力故发生

19、过程.分析事故的技术原因.提出技术方面的事故分析意见或者报告.提出技术方面的%故预防指*和整改建议：(3)你合组，主要负责事故调会过程中与各个部门单位的协调工作.负责0巾故发生地人民政府沟通I：作.按照Ml定发布事故信息，配合管理组、技术组开展学故调查，安排事故调查过程中的保障r作.4.4调杳组成员一般要求调代成员(含调置组所19清的专家)应当符合特种设需力故报告和调查处理(定的条件要求.调自组成员在事故调查过程中.应当俗尽职守、客观公正、实事求是.遵守事故调春组的纪律.保守事故调代的秘密.不捋擅自对外发表意见.方故调查过程中，发现调点组成员与所调杳的/故行直接利杏关系时.调查组应当予以调整.

20、4.5调作扭各组长职货调畲组组长以及各工作小组组长职资如下：(I)调者维细长.负资组织力故调自处理匚作，确定调代组各工作小组组长、成员及箕分工.组织召开调自组工作会议.督促、协调各I：作小组的工作，在出现意见分歧时做出判定.确定事故信息发布的内容.召集调查组审核涉嫌犯靠的证据费料.负Js落实技术婆定和损失评估.负责向组织/故调食的特种设第安全监管部门汇报，按照规定期限组织完成事故调查工作：(2)管理组组长.由具行安全管理工作经验的行政人员担任，负责管理组的工作.组织管理组对串故在管理等方面的麻因调置、取证工作，提出管理方面的事故分析意见或者报告，结合技术组等方面的调合意见，组织起草力故调音报告

21、：(3)技术组组长，由具有特It设符专业技术工作经验的人员担任，负责技术组的工作.组织技术方面的Ki因调置、取itf.提出必耍的鉴定需求.提出技术方面的力故分析意见.提出技术方面的界故预防措施和整改建议.组织完成技术调萱分析意见或者报告：(4)你合纲组长.由事故发生地人民政府委派的人员担任.负责琮合组的工作.在事故调杳过程中负贵。相关部门协调.按照规定发布隼故信息.安措力故调杳过程中的后勤保障.4.6善后工作事故的善后工作.由事故发生地人民政府依据有关法律法晚的规定组织实施.保证4故调食工作不受影响.4.7简易程序对无富大社会影响、无人员伤亡、4故Ki因明断的特种设番%故.地方特种设备安全监管

22、部门可以商有关部门.并且报同级人民政府批准后.在保证调收质St曲提3可以采用简易程序.单独组织事故调自处理.4.8调点工作协调对于典论关注和群众反响强烈、调件处理情形文柴、跨区域发生或者需要省级特种设需安全监管部门、国家质楼总局协调推牙的事故，卜级特种设需安全监管部门可以提清上级特1+设符安全监管部门派员指导开展事故调代处理工作.49/故调杳机构职贵与人员条件4.9.1机构职贵特肿设番4故调先机构.可以承担以下工作：(1)开发特种设Jfr%故相关的技术分折工作：(2)协助委托部门进行特种设备串故的接报I：作.井旦做好事故报告、埃报、站报工作的监督统计工作:(3)进行与事故调宣有关部门沟通协调L

23、L作，做好参故调宣前的准番、/故调查中的协通、指守或存参与事故调传处理工作，/故调查后的统计分析、资料日档等工作：(4)组织事故调者人员、专家的教ff和培训，开展靠故预防的专注调i研究：(5)协助委托部门开展事故样案的管理工作.建立方故数据障.定期做好方故情况统计分析.研究提出特种设招靠故预防措施：(6)接受委托部门交办的其他事项.49.2人员条件主要管理人员应当具有特种设Jfr专业慎域工作经验.主要技术人员应当具有工程部以上职称或者检验卸以上资格.5事故调查程序和现场调查5.1调杳程序串故调置工作程序如下:(I)成立事故调点组：(2)明确各r作小组及K分工，确定调宜工作计划：(3)代封0故相

24、关的设答、场地、财务等相关资料.提出监控隼故货任人员、保护SR要证人的建议：(4)开履窜故现场调伐工作：(5)分析事故发生的Ki因，认定事故性质：(6)认定事故责任，提出对力故责任者的处理建议：(7)提出事故Hi防指俺和整改建议:(8)汇总调代资料,形成事故调宣报告：(9)整理移交事故调杳费料.采取行政强制措俺时.其程序应当符合中华人民共和国行政强制法.5.2现场调查现场调查工作应当包括现场情况了解、现场询问、现场勘杳和资料董阅.必要时进行相大技术鉴定.调宣时应当做好记录.调簧人员应当不少于2人.5.2.1现场情况了M现场情况了解应当包含以下内容：(I)现场独本侍况.包括中故发生的雌位、时间、

25、地点.8故发生的经过情况.力故的应急处置情况事故仿亡人员及相关人员情况：(2)巡视现场.了解方故现场的整体情况：(3)H接询何当事人和报案人，掌握改要现场知情人员.并且做好记录：(4)听取有关人员的介绍.检伤现场保护情况，做出标识.绘制现场简图.记录现场了解的有关情况.调阅现场影像资料.5.2.2现场谕何调置纸开展现场谕问工作.各工作小组应当准备现场询问工作计划与内容.并且注意相互之间的衔接与配合.5.2.2.1询何步Sl现场询问工作主要步H如卜(I)根据了解的%故初步状况.确定和落实调董的区域、对敛、何速和询问顺序：(2)/解被调簧对象的基本情况.确定询何的方式方法：(3)根据调代的目的和对

26、望.拟定调行提纲.指定现场询问人员：(4)按照提纲询问有关当事人，包括Ii故发生眼序、现场目击状况、现场人员情况、设备运行状况、异常变化情况以及与事故有关联的Jt他情况.5.2.2.2询问要求现场询问过程中.做好相应笔录.询问结束，其笔录应当经过被询问人逐页核对，并旦签字确认.5.2.3现场勘查根据靠故调传需要.现场勘杳工作曲包含以下内容：(1)事故现场破坏情况的调代.调宜、测St并且记录设备及系统的总体损坏情况、MHM建筑物及其他破坏情况与泡困.以及可能被清除或者损坏的痕迹，绘制力故现场示意图、伤亡者位置图.对事故现场进行拍照扭像等取证工作，必要时还应当绘制模拟r之流程图等：(2)设招本体失

27、效或者损坏情况(包括设番整体、失效邮位、残骸)的检查，检点爆炸、爆燃、潢漏、变形、断裂、损伤、碰撞、剪切、挤压、故障等部位形状、尺寸、内外表面情况、故障代焦等.测量并且记录箕位置、方向等数据同时做好关健部位、故障代码等保护和取证工作：(3)安全附件、安全保护装置、PHH设招失效或者损坏情况的调套.测量并且记求其位置、方向和失效或者投炼情况同时做好垂要部位的保护和拍照摄像等取证r作：(4)现场伤亡人员情况的调查.调董死亡、眼伤、轻伤人It伤亡状况及其城本情况.受伤住院治疗人员IW储变化情况.个人防护措施状况，小故发生附受书人、蒙事者的身体状况等：(5)收集参与事故应急救援相美部门对靠故现场处置的

28、有关资料：(6)必要时.对当小人或者见证人员提供的情况进行现场比对核实.5.2.4资料簧阀5.2.4.1安全管理资料开展现场调点工作时.根据需要有权望求/故发生单位及其相关单位提供以下资料：(1)营业执照或者相关的法定资质文件：(2)特神设番生产(设计、制造、安装、改造、修理、充装等)许可证、使用登记证和相关资质证书：(3)特种设备安全管理制度、操作燃程及其运行、操作记录.应急痍案及演练情况：(4)单位负国人、特种设备安全管理人员、特种设答作业人员以及相关人员的敕自培训情况及其有关费格的证书：(5)特肿设筛检验、检测报告：(6)工程、线营Je目承发包合同以及安全生产管理协议书：(7)厂房、场所

29、、设需租赁合同以及安全生产管理协议书:(8)*工组织设计或衣方案：(9)伤亡者身份证明材料(含身份证)：(10)伤亡者医院诊断书、死亡if明林、医学鉴定报告或者尸检报告：(I!)伤亡者劳动合同或者单位用工证明：(12)其他有助尸开发窜故调查处理的相关资料.5.2.4.2/故相关档案资料自阅并且了解与事故相关特种设符生产、使用、充装、检验、检测、采购、租依、经也管理等桃案资料情况.根据事故调者而曼.一般包台以下内容：(I)生产方面.设计文件、制造出厂资料和安装、改造、修理资料：(2)使用和充装方面.生产操作工艺文件资料、运行记录、自行检作记录(报告)、充装资料、维护保养记录、安全附件及仪表校验(

30、检定)记录、使用登记证等：(3)检验、检测方面，监督检险和定期检验的报告与记录：(4)采购、租货方面，设缶及其相关主襄零部件采购或者租货合同、验收记录：(5)经营管理方面.岗位职责、应急狰案等制度以及操作Me程等方面的费料及其执行情况，作业人员的培调、教自、持证上岗以及现场安全防护等情况.5.3调仔过程中的记录调音过程中的记录.包括W故调套的会议记录、现场情况了解记录、现场询问记录、现场勘代记录、桃案资料审黄记录等.记录应当及时、规箍、全面、客观、准确.并由调置人员、记录人员及相关人员签字确认.6技术鉴定和攒失评估6.1技术鉴定通过现场调查还不能确定事故Ki因，需要进一步技术分析来判定事故发生

31、条件及Ki因的，应当进行技术检验、试验和鉴定(以f统称技术鉴定).6.1.1现场取样技术鉴定的现场取样.应当在专业人必的指导下进行.并且对样品F以保护处理.取样时必须有调杳组的2名以上人员在现场监督并且做出标记.进行封存.6.1.2整定组织和委托调伊组提出技术鉴定Je目、技术要求.组织专家(不少于3人)进行整定.必要时.调皆组可以提出建议由负责组织哪故调住的特种设备安全监管部门V面委托有关单位进行整定.6.2经济损失评估调伐细可以根据相关技术资料和事故发生单位提供的事故经济损失情况报告确定事故经济损失，调代组认为需要对事故造成的经济损失进行程估的应当提出委托的旗目、要求和被委托单位.由负责组织

32、事故调代的特种设番安全监管部门书面委托.对有人员仿亡的十故.可参照GB6721企业职工伤亡争故经济报失统计标准进行估算，并且还应当评估事故应名救援等费用.6.3资质要求承担技术鉴定以及经济损失评估的单位应当按照国家燃定乂石相关专业资质.并且与事故各方无利害关系.7事故原因分析、责任认定与预防措施7.1事故调查结果江总分析调点组应当在技术组完成方故技术分析报告、管理组完成方故管理调6报告后，由调IMfl组长主持，召开调皆组全体成员会议，分析力故原因、认定串故性质和串故责任，必要时道请有关专家参加.调壹组组长认为必要时.可以先行召开各小组组长会议，进行有关事项协商.7.2事故Ki因分析调代/故时.

33、可以采用技术鉴定、分折、论证等方法，通过财界故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹、音像、询问笔录、生产过程记录等学实证据资料进行分析和确认找出0力故有关的各种因素之间的因果关系和逻辑关系.确定尊故的H接依因、间接原因以及主要Ki因、次要原因.调套纲成员对力故成因有不同意见，调杳组长应当予以认真研究.必要时可以委托有关技术组税、技术机构或看专家进一步分析、论证.不同意见仍然需要保留时.在%故调置报告中应当如实陈述.7.3事故性质认定串故性版分自然事故、技术事故和责任/故.依据特种设需安全监察条例和特种设备%故报告和调音处理邂定.根据承故调伤的情况，认定事故性质.7.4隼故责任认定属F责任事故的，

34、责任认定原则如下：(D根据/故的直接原因和间接原因，找出事故的主要Ki因和次要原因.进而认定力故的全部而任衣或者主要贵任者、次要会任者：(2)故意破坏、伪造故现场、毁灭证据费料或者未及时报告事故等导致4故旗因不清、揖任无法认定的.贵任者应当承扣%故全部近任.7.5Ir故货任追究调代组按照中华人民共和国特种设卷安全法)特种设需安全监察条例和特种设得事故报告和调伐处理娩定.根据好任存应当承担的全部责任、主要资任、次要货任.提出以卜事故责任追究建议：(I)刑事贵任.货任者被认定为涉嫌犯罪的.应当移交司法部门依法迫究刑事货任；(2)行政处罚.资任者被认定违反法冲0!范应当承担法律后果的.给F行政处巾(

35、3)行政处分.责任者被认定违反法律M!能应当承担法停后果的，给F行政处分：(4)箕他应当给F的处理措.7.6防值措施调查组应当在认定事故性质和事故贡任的基础上.从技术、教育、竹理等方面.针对力故责任单位和人员、监督管理机构和人员、社会公众以及法ML标准制定等方面提出有效的事故防范和整改措俺建议:具体包括以下内容：(I)技术方面.针对设番的不安全因素，改善生产条件、生产工艺和技术措能等：(2)教育方面.针对人的不安全行为，芸化日常宣传教育、培训演练.采取必要的方法和指*,提俞安全意识和技能等：(3)管理方面，针对特外设番特点.完善特钟设缶安全管理需度.明确岗位货任.配置安全管理机构和人员.保证安

36、全生产投入.落实安全检簧机制、改进检验椅测方法、制定或者修改相关标准法规等.8事故调查报告及相关资料8.1事故调簧报告8.1.1调代报告内容(I)事故基本情况：(2)般故发生单位及设备概况：(3)事故发生过程及应急救援情况：(4)人员伤亡、设备损坏和H接经济抵失情况:(5)4故以因及性质：(6)责任认定及处理建议：(7)事故防施和整改措俺.8.1.2调作报告形成调查组应当在原因分清、责任认定的埃础上.由管理组汇总整理事故调金资料(必要时可由调代组长先行召开小组长会议，汇集各小组意见).形成事故Sl企报告初稿后.召开调代组全体会议.对事故调置报告初稿进行讨论、修改.杉成事故调代报告.实俺简易程序

37、时.调收组也应当在Ki因分清、责任认定的基础上.召开调仔组全体会议，对力故调查报告进行讨论、修改.形成事故调杳报告.第故调杳报告具体格式和铝P；说明见本导则附件B.8.2调收相关资料8.2.1资料内容(1)事故基本情况表：(2)调壹组人员名唯：(3)调咨组成员的不同意见：(4)有关证据费料：(5)其他所必需的材料.有关证据资料，包括现场勘有记录、技术鉴定报告，重大技术问题鉴定结论、检测冷验报告、人员伤亡证明、调查笔录、物证和证人证言、H接经济损失文件、相关图纸照片、视听资料等有关资料和文函.学故调代束要会议纪要或者记录等.8.2.2资料形成调畜组应当整理%故调育过程中用于支持调杳报告结论所必需

38、的有关证据资料及K他材料.调式扭全体成员卷名后形成专页，同时应、填写事故联本情况表并旦由调育组长签名.调玄纲成员的不同意见可以冷独形成1页并由本人筏名.事故调音相关资料所包含的人员崔名、有关证据资料和其他材料中有保密要求的，应当依法保密.军故调育相关资料整理和收集的内容地本导IW附件C.8.3制作数Ia事故调育报告及相关资料制作数St应与满足报批、送达和存档要求.8.4调伐时限按照特种设备”故报告和调查处理嫌定要求.特种设JfrU故in杳期限为60日.特殊情况E经过负责编织事故调位的特钟设答安全监管部门批准可以能长.延长的期限最长不超过60口.计算id簧期限IH应当考虐以下几种情形：(1)因事

39、故抢险救灾无法进行事故现场勘置的.方故调套期限从具稿现场勘伶条件之日起计算：(2)瞒报%故自套实之日起计算：(3)技术鉴定、损失评估时间不计入事故调唐期限.9事故批复与处理9.1%故调春报告提交和报批十故调在组向负责组织事故调伐的特种设Jfr安全监管部门提交/故调簧报告后.力故调唐工作即呼以结束.根据工作需要.负责组织事故调者的特钟设稿安全瞌管部门也可以向方故调套组提出追加调簧的要求.负责组织4故调宣的特种设备安全监管部门在接到现故调簧报告后应当及时向本级人民政府提出申请批复的报告.报送批复的方故调畲处理费料.一般包括负责组织%故调出的特神设答安全监管部门向本级人民政府提出申请批复的报告、力故

40、调簧报告.并且附Jlit故调套相关费料.9.2事故调出报告送达负责Ifl织串故调育的特种设篇安全监竹部门应当在接到学故报告批复之日起IOH内.将事故调杳报告及批复意见.生送有关地方人民政府及其有关部门.送达事故发生单位、责任单位和责任人员.井抄送力故调音组成员取位.9.3力故处理特It设为安全监管部门及有关部门应与按照4故调代报告及批复意见.依照法嫌、行政法规规定的权限和程序.对%故责任单位和责任人员予以处罚.方故发生单位应当按照串故调置报告及批复意见，对本单位负有事故责任的人员进行处理.方故调自中发现涉嫌犯罪的.负资力故调代的特肿设备安全监管部门应当核实涉嫌犯罪的证据资料.经过与有关部门和金

41、故发生地人民政府协商后.形成书面报告.按照国务院行政执法机关移送涉嫌Jll罪案件的爆定及时将相关材料移送可法机关处理.侍A设备安金技术融范Tse08-20159.4盛改落实与监督检伐/故我任单位应当落实事故防施和整改指俺.Ih故防他和整改指看的落实情况应当接受工会和职r的监督.事故发生地特钟设番安全监管部门应当对事故责任单位落实事故防范和整改措俺的情况进行监督检查.9.5事故结案报告负责组织事故调Q的特种设备安全监管部门在接到事故调A：报告批纪后，自通报相关部门、有关单位之H起30日内.撰写事故结案报告，特殊情况可以适当延长.但是最长不得超过4511.负责组织力故调叁的特种设缶安全监计部门应当

42、及时将U故结案报告逐级上报在至国家质检总局.事故结案报告，主要包括事故调萱报告的批复意见、送达等情况.9.6信息公开争故发生地政府或者负货组织力故调传的特种设备安全监管部门.应当根据政府信息公开的有关规定.适时向社会公布事故调直处理的情况(依法应当保密的除外).9.7窜故样案管理9.7.1Fi案建立负责组织学故调萱的特种设笈安全监忏部门应当按照相关ME定.建立特It设%事故i案.将串故调代的有关资料及时打箱.并且长期保存.%故桃案应当适应信息化管理要求.9.72档案内容学故僧案包括以下内容：(I)事故调自报告：(2)调置相关资料：(3)结案资料，包括调贵报告批复、送达情况、对相关人员处理、落实

43、方故防瓶和祭改捐整情况、结案报告等：(4)影响较大的媒体报道等资料.9.7.3档案保存负责尊故i案管理工作的特种设谷安全监管部门，应当具有符合档案管理要求的保存场所、保管条件.确保%故档案安全.并且由专人负责%故i案管理.9.7.4档案借阀特种设备安全监管部门应当建立健全单故档案借阅制度.明确借阅范Hil和审批程序.9.8结案材料报送负费力故调董的特神设备安全监管部门应当在政府批灾调畲报告后45U内.将力故调伐报告、调件相关资料以及政府批狂报告等资料通过信息报送系统，并且同时以纸质版(攵印件形式)、电f版(光盘或界U盘)报送至国家质楼总局.10调查文书与数据统计10.1执法文书负责组织事故调代

44、的特种设答安全监管部门在特种设符%故调直处理过程中所需要的立案、现场勘杳、询问依录、封存、委托技术鉴定、案件移交、结案审批.行政处罚等文书.可以采用统一的执法文I，也可以参照本S则附件D的内容.10.2事故统计负货事故调查的特钟设备安全监管部门，应当按照本行要求进行特种设番现故和相关事故的统计分析.10.2.1统计他国特种设符事故统计工作包括特钟设符K故、特种设品相关事故.其中特肿设番相美%故不列入年度特种设备力故考核指标.10.2.2统计内容特神设茶串故统计应当按照事故性质进行分类统计.统计应当包含方故设符种类、事故等级、事故发生环节、靠故特征、损坏程度、%故Ki因，H接经济损失、死亡人数、

45、受饬人数、负责组织4故调食部门、M故调在处理结案情况等信息.特种设饴力故统计格式与内容，应当满足国家质检总局的相关要求.10.2.3统汁上报时限各省、自治区、辖市特种设番安全歌管部门应当在每月5H之隔.按照国家质检总局要求完成上月精区内的特神设第力故、相关事故和突发事件信息的确认与统计.并上报国家质检总局.当JJ因故未能及时纳入统计上报的.应当在下月补报.10.3统计划分统计划分如下：(I)跄地区进行生产经营活动的单位发生特肿设符事故后.由事故发生地的特种设备安全监管部门负贵统计：(2)甲雌位人员参加乙单位生产经营活动中发生的特种设爵伤亡力故.纳入乙雌-16位统计：(3)两个以上单位交叉作业时

46、发生的特种设符事故.纳入主要贵任不位统计：(4)分承包工程单位在俺工过程中发生特钟设备力故.凡分承包单位在经济上实行独立核克的.纳入分承包单位统计：没有实行独立核算的.纳入总承包单位统计：凡没6履行分包合同承包.不管经济上是否独立核算.都纳入总承包单位统计：(5)生产经营单位人员学加社会上的抢险救灾时发生伤亡事故，不雄入本单位事故统计：(6)因设爵不合格造成使用单位发生炎故的.不论我贵任在察一方.均纳入使用单位统计：(7)特种设需生产过程中依验、试验时发生事故的.列入事故发生单位统计：(8)拥有相关资质的专业救护队伍的救援人员参加事故抢险救援时发生的人员伤亡.列入次生事故力行统计.10.4统计

47、分析与事故Ki防特钟设品安全监竹部门应当定期对本行政区域内特种设爵事故和相美事故的情况、特点、原因等信息进行统计分析.根据特种设番的管理和技术特点、故情况，研究制定有针对性的工作措俺，防止和减少/故的发生.特种设需突发事件信息应当列入分析他畸.11附则11.1解馨本9则由国家质检总局负贵解释.11.2看行日期本导则日2016年6月IH起俺行.H修行之日起.特种设符%故调布处理导则(TsGZooo62009)同时废止.附件A特种设备事故术语及含义A1事故特征分类A1.1事故特征般指0，致力故最产近后果所对应的设答失效形式或者致害方式.通常表现为事故特种设符的爆炸、爆燃、泄漏、倾网、变形、断裂、损伤、2落、碰撞、剪切、挤压、失