腹腔镜在外科的基本应用.ppt.ppt

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1、腹腔镜在外科的基本应用,一、微创的概念及演变,微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非“微”乎其微的损伤演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代,“A good surgeon must have an eagles eye,a lionsheart and a ladys hand”,Halsted：gentle surgery(轻柔外科）Wichham：minimally invasive surgery（微创外科）Mouret：laparoscopic cholecystectomy,William Stewart Halsted,微创的条件 微创观念：

2、外科观念的更新 微创技术：外科操作及器械的发展操作技术的微创化操作器械的微创化腹腔镜手术是微创外科的代表微创外科不仅仅指腹腔镜下手术微创观念应贯穿任何外科手术操作,腹腔镜在普外科领域的应用现状,已被广泛接受的手术：胆道系统手术胃肠外科疾病手术脾脏手术部分肝脏手术腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术尚未被广泛接受的手术：腹部闭合伤和急腹症手术进展期肝癌、胰腺癌等手术,二、腹腔镜的发展史,1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy”1918年Goetze报道使用气腹针1924年Zollikofer推荐使用

3、CO2建立气腹1938年Veress发明带弹簧穿刺针1960年Karl Storz发明冷光源1963年Semm设计了气腹机,1966年制造出第一套Hopkins内镜1986年Muhe报道首例腹腔镜胆囊切除术1987年Mouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像1991年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等,腹腔镜的发展史,三、腹腔镜设备,摄像监视系统CO2气腹机系统操作器械系统,摄像监视系统,腹腔镜摄像系统冷光源,腹腔镜现在使用的腹腔镜都是采用柱状透镜系统，具有透光性好、分辨力强

4、、成像清晰、视野大、周边视野图像不失真的特点。,腹腔镜的视角：腹腔镜镜头有0、30、45、70等多种不同视角以供选择。,0镜正视前方，如欲显露深部的视野就要抬高腹腔镜的尾部，而欲观察浅部的视野需将腹腔镜的尾部向下压，如病人平卧位时，腹腔镜与腹壁几乎平行才能看到前腹壁。有时因受病人体位或腹腔内脏器的遮挡，要想抬高或下压腹腔镜会受到一定的限制，以至于显露不满意，会感到十分不便。选用30或45镜则可以通过转动镜身使其镜面向不同方向改变，在摄像头位置保持不变的情况下，腹腔镜镜面向下就可以看到深部脏器，旋转180使镜面向上就可清楚看到前腹壁。30、45、70等不同视角腹腔镜的另一个优点是腹腔镜与手术器械

5、可以不在一个平面，可以减少与腹腔镜手术器械的相互干扰。但应注意使用不同视角的腹腔镜观察到的解剖位置关系会有相应的变化，术者必须适应这种变化，才能对观察到的解剖位置关系做出正确的判断。,腹腔镜的直径和长度,通常用的腹腔镜直径为10mm，而诊断性腹腔镜时则常用直径为5mm和7mm。腹腔镜镜身长度280330mm不等。另外还有直径2mm或3mm、长度280mm的微型腹腔镜，因管径细小，也称为针式腹腔镜。,放大倍数 不同直径的内镜和监视器会产生不同倍数的放大作用，放大倍数与内镜同目的物的间距成反比，相距越近则放大越大。一般最多可放大46倍；反之镜身距观察物越远，则图像不仅不放大反而缩小。,摄像系统,由

6、摄像头、光电信号转换器和电视监视器组成。摄像头通过光电转换器将光学图像转换成电信号，光电信号转换器则将电信号转换为彩色视频信号输出给电视监视器还原为彩色图像，或输出到录像机、视频打印机等。,单晶片摄像头,摄像头最重要的组件是光电耦合器（charged coupled device，CCD）晶片，它是由许多能把光能转换成电信号并产生最小图像单位的光敏元件组合而成，这些光敏元件也称像素（pixel）。CCD的分辨率取决于单位面积内像素的数量，其所摄取的图像分辨率越高，图像就越清晰。一般的摄像头可达到450线以上的解像度，已可基本满足电视腹腔镜手术的需要。,三晶片摄像头（3-chip camera）

7、,是由单一CCD改变成能分别接受红绿蓝三原色的三个CCD。目前最先进的三晶片数码摄像头，解像度可达1000线，48万像素，不仅提高了分辨力且图像色彩还原更真实、自然，使得术者能够更清楚的分辨组织的细微变化。,电子腹腔镜(目前最常用),为消除腹腔镜对影像吸收的减弱效应，现在又有一种产品将超微摄像头连接在一棒状的传导束上，不必再连接腹腔镜而是直接放入腹腔内。摄像机头与棒状传导束连接的颈部还可以360转动而观察到来自各个方向的影像，称之为chip on tip。也有镜头前段可上下左右弯曲的电子腹腔镜。,三维图像腹腔镜,通过双管腹腔镜连接双摄像机即可在不同的距离与角度形成两帧图像，同时显示在监视器上即

8、构成一副重影，然后再利用立体眼镜（shutterglasses）把重影撮合在一起，就构成了一幅具有景深感的立体图像，以克服二维平面图像带来的脑眼不协调的缺点。立体成像摄像机又称三维摄像机（3-dimensions camera，3-D camera），这种立体成像摄像机曾一度引起人们关注，但其并未在临床得到应用。主要是因为它价格昂贵，更为不便的是凡参加手术人员均需戴上立体眼镜观看电视监视图像，而观看实物又需摘下眼镜，甚为不便。二维图像虽然有其缺点，但通过训练很快可以适应。但现在3-D摄像头已被机器人腹腔镜手术系统所采用。,电子快门与增益,当腹腔镜移近观察物时，往往因反光过强而呈一片白色而什麽也

9、看不清，为了解决腹腔镜手术中反光过强的问题，摄像系统还设置有一电子快门（shutter），电子快门具有自动光圈作用，当移近观察物、反光过强时可自动缩小光圈以调节到适度光线进入，对光线的极度敏感使低照度下尚可形成清晰图像，三晶片摄像系统的最低光敏度1LUX 快速自动白平衡功能和快速电子快门（1/50秒1/200万秒）使内窥镜在体腔内移动时，仍可提供清晰的连续画面和清晰的摄像。另有一种情况是手术视野有出血或已有血凝块，由于光被吸收而致反光不足，使得视野太暗，还要求摄像系统具备增益（gain）功能，自动增加光的强度来解决反光不足的问题，对看清出血部位以及时止血有很大帮助。,光源（light sour

10、e）,腹腔镜手术用光源要求为冷光源，分类：氙灯：功率300w600w光质好，寿命1000小时，价格贵 卤素灯、金属卤素灯：光质稍差 弧灯光度好、亮度强，热度最低，寿命500小时，价格更贵注意：避免灼伤（冷光源亦产热）应有备用灯泡（止血时更重要）功率250w400w能自动调节光线强弱。,光缆分二种纤维光缆：折扭易断液晶光缆：不易折断长度 1.8m 3m 3.6m直径 0.5 1 1.5 直径越大导光越强注意：光导纤维保养时可弯不可折 使用前检查光缆质量，将光缆端对着一个光源，则另一端会发亮。如果光缆中有一定数量的玻璃纤维折断后会看到像太阳黑斑似的斑驳黑点 光缆表面有2030%发黑或中心区域2面积

11、损伤就要更换,CO2气腹系统：为手术提供空间和视野。由气腹机、CO2钢瓶、气腹针组成。,抓钳,弯形分离钳,定钩 取石钳,弯形剪,施夹器,操作器械系统,单极电凝,双极电凝,无损伤钳,有齿抓钳,穿刺针,活体组织钳,操作器械系统,二、腹腔镜手术在各科的应用,胆道外科,胆囊切除术：LC是我国开展最早、最多、最普遍的腹腔镜手术。胆总管切开探查，取石术先天性胆总管囊肿切除术胆囊空肠吻合胆管空肠吻合内引流,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,肝脏外科,肝囊肿开窗术肝脓肿引流肝血管瘤切除肝包虫囊肿摘除术肝癌、左半肝、右半肝切除术手助腹腔镜肝癌切除等,腹腔镜右半肝切除,胰腺外科,急性胰腺炎引流术假性胰腺囊肿引流

12、术胰腺肿瘤切除术胰十二指肠切除术,脾脏外科,脾切除、脾切除+断流术手助腹腔镜脾切除+断流,手助腹腔镜脾切除术,手助腹腔镜脾切除术,手助腹腔镜脾切除术（脾包虫）,胃肠手术,胃溃疡穿孔修补术胃大部分切除胃癌根治术肥胖症减容胃底折叠术左右半结肠切除阑尾切除术左、右半结肠切除,乙状结肠切除全结肠切除直肠癌全系膜前切除小肠粘连松懈美克尔憩息切除成人疝修补术,男性盆腔分离,结直肠吻合,女性盆腔分离,肠系膜下血管“脉络化”后高位结扎,腹腔镜全直肠系膜切除术,小儿外科,疝囊高位结扎、修补先天性胆总管囊肿切除先天性结肠切除等,小儿疝修补术,腹腔镜治疗小儿鞘膜积液,泌尿外科,精索静脉曲张结扎肾囊肿开窗术隐睾切除肾

13、上腺切除全肾切除,肾盂成型术输尿管切开取石术全膀胱切除膀胱憩室切除术,腹腔镜肾切除术,妇科疾病手术,子宫切除术子宫肌瘤剜出术卵巢囊肿切除术宫外孕手术输卵管手术不育症探查盆腔清扫术,心胸外科,食道癌切除食管裂孔疝手术肺癌切除肺大泡切除术自发性血胸手术贲门失驰缓症手术,胸腺瘤切除术纵膈肿瘤切除术心包开窗术动脉导管未闭结扎双侧交感神经切除治疗多汗症、纵隔肿瘤切除、脓胸引流等。,颈部及乳房疾病手术,甲状腺、甲状旁腺手术乳房癌腋下淋巴结清扫术乳房肿块切除术,腹腔镜在急腹症应用,急性胆囊炎急性阑尾炎胃穿孔肠粘连松懈,重症胰腺炎引流肝脓肿引流盆腔炎、盆腔脓肿冲洗引流等腹部外伤探查：肝脾破裂修补等,三、开展腹

14、腔镜应掌握基本操作1.穿刺2.缝合打结3.分离4.止血5.钉合技术,1.穿刺穿刺的分类,Trocar直接插入法 即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生。直视Trocar穿刺法 即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入 Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性。,穿刺的分类,闭合式：进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典穿刺模式临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。开放式 即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar,再形成气腹。缺点比较耗时，如果切口过

15、大有漏气的可能。适合有腹部手术史或疑腹腔有黏连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。,操作孔第2操作孔：右腋中线稍前方肋缘下2-3cm（相当于胆囊底部）第3操作孔为剑突下4-6cm（相当于右肝下缘）第4操作孔穿刺点一般为锁骨中线下2-3cm操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁相关走形血管。,穿刺点的选择,Trocar病人水平位旋转用力插入方向正确，避免损伤相关脏器撤出时先将腹腔内气体排尽,Trocar的插入,辅助Trocar的插入,于腹腔镜窥视下插入避开腹壁血管有条件使用可扩张Trocar,穿刺的要领及技巧,握持Trocar的手法：Trocar的基底顶

16、住手的大鱼际肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端，防止穿入过深。浅入即止。即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其下方的脏器和血管，Trocar进过多，就容易出问题。有的患者腹壁比较韧，很难一次穿过去，可以稍事休息后再穿，切忌鲁莽。,正确掌握穿刺的三个“度”。中线上的角度：与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角度左右角度：左右的角度为0，即Trocar不可偏离中轴线，否则会损伤髂总血管力度：力量是穿刺成功的保证，也是造成损伤因素，穿刺的时候要用力适度，保证在任何一个地方都要能收住Trocar，做到浅入即止。,穿刺的要领及技巧,穿刺原则总结：,1.保持气腹针和Trocar的锋利，保护针芯工作完好。2.不

17、论是气腹针穿刺方法还是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛3.增大腹壁与腹膜后距离4.禁忌使用暴力,5.无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90，垂直于腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度，改为45，对着盆腔，慢慢地进去腹腔6.直接穿刺者进入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2气体，待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。7.保证足够的腹内压（肝胆外科手术常设定腹腔内压力为12-15mmHg）8.镜下做腹壁透光检查，腹腔镜直视下避开腹壁血管，避免损伤腹壁血管。,穿刺原则总结：,气腹的形成,叩诊左上腹以发现胃扩张检查气针完好穿刺针朝向正确,穿透腹膜后仅可再进23mm充

18、气不能过度，以腹腔内压力不超过15mmHg为宜,2.缝合打结学习缝合的意义,缝合术是先进腹腔镜手术的一个基本技术。一旦掌握，能降低中转开腹率良好的缝合技术可是腔镜手术达到开腹同样的效果,镜下与直视下缝合的区别,腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置固定。手术器械较长，限制了器械的移动缝合时需要手眼协调来完成，很难掌握。,成功的缝合关键在于,预先设计缝合器进行的位置，以利于缝合而不应妨碍之。掌握一系列适用于不同情况的特有的腹腔镜缝合打结技术。大量的培训和实践。,腹腔内缝合合格的标准,打外科结，即以单结开始，第一道线以同一方向绕两次来保证结的强度，然后以相反方向打一单结，最终形成方结。每次要打4个以上结来保证

19、不滑脱。针距1cm，进针距切缘0.5cm，结要起到缝扎止血的作用。,标准结,打结,三种打结方法针持针器打结法绕分离钳打结法画圈法 第一个结尽量绕两圈，打出的结才不容易松，每次要打4个以上结才能保证不滑脱。,打结,绕分离钳打结,画圈法,3.分离技术分离的分类：“冷”“热”分离,电刀分离（应用最广泛，多数情况下是电钩分离，先薄薄钩起要分离的组织，确认为非重要结构后再电烧）撕剥分离（常用于分离胆囊管及胆囊动脉）剪刀分离解剖刀分离（应用较少）钝性分离水射流分离（多用于分离包埋于丰富脂肪组织中的组织结构，如盆腔淋巴结清扫）超声刀分离（不发生类似电刀的电传导，不产生烟雾）激光分离（KTP接触型激光，应用不

20、普遍）,4.止血电凝止血分类：,软凝：电压峰值低于220V，组织不碳化，最安全。强力电凝：电压峰值高于500V，能产生电弧凝结较深在的组织出血（不宜用于腹腔镜外科手术中）喷射电凝：非接触式电弧凝血，如氩气刀，优点为减少组织凝结程度，消除传统电凝方法中电极上起焦痂的烦扰，凝血中烟雾少。激光凝血、热敏电极凝血（应用少）,四、开展腹腔镜还应严格把握适应症、禁忌症及中转开腹指征，并了解可能出现的并发症！,以LC为例，适应证：为适用于无手术禁忌症的所有胆囊良性疾病。,LC的禁忌证,伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎胆囊癌或可疑胆囊癌合并肝内外胆管结石合并

21、胆肠内瘘重度萎缩性胆囊炎严重肝硬化伴门静脉高压症,重度萎缩性胆囊炎严重肝硬化伴门静脉高压症全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良伴有出血性疾病、凝血功能障碍其它：中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝,LC的禁忌证,LC中转开放手术指征,胆囊三角区无法辨认解剖关系胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困难胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛夹术中出血难于控制，或影响三角区的解剖术中发现胆管或邻近脏器损伤术中发现可疑胆囊恶变,LC的并发症,胆道损伤：胆瘘、胆管狭窄邻近脏器损伤：肝脏、十二指肠球部、横结肠等切口感染、腹腔脓肿胆道残余结石,出血：胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂；胆囊床出血；

22、周围粘连组织或网膜血管出血；腹壁戳孔出血；穿刺直接损伤血管；,LC常见的并发症,LC其它并发症,切口疝胆总管内钛夹游走结石遗漏腹腔内胆道出血假性动脉瘤肠梗阻等,术后常见肩部疼痛,原因：可能是腹腔内残余CO2对膈神经的刺 激。处理：术毕尽可能排净腹腔内CO2，术后症状较重者，可对症予水杨酸类药物。,切口出血 部位：皮下组织、肌肉内组织、腹膜外组织 处理：术毕仔细检查腹壁戳孔内外两侧有无活动性出血及做好戳孔的缝合。腹壁血肿 处理：腹壁穿刺尽量避开腹壁血管（如腹壁上动脉、腹壁下动脉），可在腹腔镜强光透视下操作。,戳孔感染 预防措施,皮肤切口应稍大于穿刺锥鞘外径腹腔感染性病灶，手术结束前应彻底冲洗缝合切口前清除其内所有异物切口出血只能点状电凝，严禁大块灼烧妥善处理腹腔内病灶（创面大、渗出多应放置腹腔引流管）如发现腹壁肿瘤种植，可能情况下尽早完全切除。,