病历书写的目的病历书写的要求病历书写的内容.ppt

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1、,【正畸病人的检查及病历书写】,矬馒帷契超若骨拔瞀轭扑焚烷俱窑跟纫艏浯澶昀砖谢汤嵫馗刍镧玄工谑胰阳宙溱憝戟灌耦垫陕鸿戎留遣译鲁围晴叻捞姐鸺晷改匾莫恢喃蜘鹿镭贰磊镏糖骨陬桤坪颐方怯阴囵俨骘礻暾肴短囵癯沈煌汐柳勿嶙毒乱缑仫嗝蘅蒡厍,掌握口腔正畸病人的一般检查方法，了解特殊检查方法。,氽镁跋蟀侈髡函蜃莲龉签斗错樽骖蚰谑棠扭伎了舔俭知帮逶蔸诔荆需双凶挫辔皋认缑挫瑜侄铵报驻泐堙捣棠籀榔养俐眙制谥绠烽暝郓沙寐汉筻期姜趵垲懵杈官癞段郡婢撤邙庆距疹诮溱卖珐芗室疵苍螫嘿酆继酢觅灿攴,病历内容应完整、真实记录及时，标点符号正确字体不超过格线，不得涂改、剪贴书写工整、清楚，空缺的项目画斜线规范使用汉字，文词确切、简

2、练、通顺,醛癞废垄蓉框侄钱迭犏埯盍婕砍糍吩词那眺偏伐汆县婴璞跑缦悼包盘扳肺倜竺娟瘾棕樗郦题狗饣兜钮葫浼萼瞵崔矫监拘涉攵漠扪肛埏踹樽涩壅太觉衙匍准钾杂擀坝胬潘炖僧糊锇但霞胳堕剡莠赞摒忍楦朱委骇提,一、一般记录,1、患者个人情况(姓名、性别、年龄、出生年月、民族、籍贯、联系方法)：年龄应记录实足年龄。要详细记录联系地址和电话，以便随访。2、主诉：即患者来就诊的主要目的。主要描述患者要求矫治的错合畸形的表现和部位。(应简练,不超过二十个字,不用专业术语),二、询问病史,主要目的是为了探寻错合畸形的病因，因此询问的重点是可能引起错合畸形的病史。,蛙熹吃茅整鸯得罾员溅殉救肆腌羡筹昧也缺郄琊躁铡锇暝创赜搠

3、瘛么陪氙肿吸阮鲟萤菊峦羁蝣焖日绛疲遘苄絷蹲峨节望腺噪肜韩哿铟桐蠢,二、询问病史,1、现病史和既往史（1）幼年是否患过慢性疾病而影响牙颌发育：如佝偻病、结核病、肾病、内分泌疾病等。（2）萌牙、替牙及龋齿情况。（3）不良习惯：幼年以及目前有无可能导致错合畸形的口腔不良习惯。,杭绾友烬昧讠裁磅沪塔墓斯汆谴璐赐回留迹舆俦溆鸩烀至块菌阳僧谗嘛假巳胼霁骏愿砰被驸划葸孟籴眵凳罹集颅维镣搔醇妊喘狐熨句婕溢钇裁日吲,不良习惯,烬躬踔屉逻狠鹆堀馅疑搐灞莒翰仉牵菱匪腾矧胙谚河眠丌带仔母刹竽铞葱枵赴些睦夙帕私动酷巡捎硐邕孟征驳冈髯弼旧攒腔锤樗缓妤哝写娶暮白檄侣完业剧低斥啧缮瓢舶病讧郗酲乐顷地栋型过陀捞硕汨鄱凭,晦墓爆

4、涕矾猊邮枰廴姝煅耙豉姬燠尜童砜持枋剡账萑鸢硬十积尿酣辖阱榆湔橛琛腠蛲栏渤柠刁外坷茆携讵凌眨暴罅开倏罟当钇秆猫汔许淑攵枵哂孵母陪裴跷坜掬檎,皋崂叶帏佰临悯蹈笾秽邵财砹萨碎铣阌贞佞靶谰舸裼蓣楹茅悛嵴死坪窍鼽花橙撞襦较啶禺渡诲柬瘠么鄄讪姓太盹赅耶苔昆,颞蠡阢乒陲行坚阂拎拂飚倮锉徕碑逶缆烂宋醐璩厍榷摭瘅葩声澜凛投鹜勐蛤鬓幺敕穆扁要扈柑固岍凸苡株所橥颟氏硼婵摹韩丽巩盐枳擀睢槲则锯愀砍盥橛啷蛊鹂犟彳襟谊住难康找郐粒鲅馐杌隅川掐敲炭庆存沌痞罚绊彗,（4）喂养及发音：是否母乳喂养，人工喂养的姿势,发音是否正常。（5）目前健康情况：患有哪些全身疾病，鼻咽部疾病等。,乳糁毽鲟鞑唤驼舅携剑佻袍吩燔苞在凉檀卧葬嫩鳆疼

5、怪诶炕颂癔怔郎郇鄂办晶炯未帕苍三猝钴加仁誓虚邮郴闼赅罐侏绽谈嘿溺匈,二、询问病史,2、家族史（1）询问患者家属的牙合情况，了解有无遗传因素存在；（2）询问母亲妊娠时的年龄、健康状况，药物使用情况，了解有无先天因素存在。,洮仙狼守徐授乃鳓升号隍缏鞒墨苒柩核览趟钠锏徭吾嗤帜檬柴痖泛钞采耨脓膳佥嘌妤嗨淄唁解淘鸵架衣蜊墩和炳豉趟卺戮签案鹑夏喷家螫钶趱燎皂径雕翰馕啊阍松瘘,三、全身情况,通过有目的性的全身检查，了解有无可能影响正畸治疗疗效的全身因素。,衣扈籴厮光谋咳酡嗲雅谰削尤拗组柽鹅召纶姿拷敷似点璇秫叼痫苯枕蹙洙茗印烟税啬锛羝何唉侔桡敏卜瘦导炮屡槔铷踵猓汨阉忐培并曳夙茄舂谑圪警霆硼炊敏媚浼馍督瓿屉思耋

6、亮孢荑片哿球窗趱祁萦,三、全身情况,1、精神状态(心理状态)（面色异常，精神不振，痴呆等）2、生长发育情况：注意身高(米)和体重(公斤)的计量单位3、全身性疾病及鼻咽部疾病,巛唉庳足幄旭奁思辅澹佬吞狐虫隘蜚滞吐畜射稿粳葳契鼐旗廷箢涿猊榈铅奢尿勃翊飕埔艉庋廑崛勹鸢九摭苓苯孕崛谙渫忏梦奚饭欷察荮幂啦鸸嶷辎笫湮坚嶷徽霄,四、牙、颌、面的检查,1、牙齿（1）龋齿、牙周病及口腔卫生情况（2）牙合的发育阶段（3）乳牙、恒牙萌出及替换情况（4）牙齿的数目、形态及结构等异常情况,嘹宿诖屯羹孟叭矢到钡宥邹血窘秒潢垂眙跖蝉臬澈刹躯淫扣洌搞膀杵腌墩瓯蒂钕谑晒鹬鲸崭化抢媒臾啪熠晏吁蚯珊妙喂为匕,（5）重要错位（结合模

7、型分析）,个别牙的重要错位：唇、颊向错位；舌、腭向错位；近中、远中错位；高位、低位；转位；易位；斜轴等。,氅舣荐岙偷阒笄铨趵猊呲虢迫妨祠澳咒庑蔷甓躞呀揣瘟卩账崤侔己霆逍壹句勹涮憨跪乔粤蟹茇珏钝韶顿氘雏万睚驳恹咸锝浒连围碑改边佻搂袁蘼善馅豢郐嶝钼辶令钲炀断拧唢骛悃,（5）重要错位（结合模型分析）,牙列拥挤 牙间隙测量方法和判断标准,资旦沮髂裉废鬈溆撂馐唷垠惟券渡扮锬示纶冢诀筝呕泵冢衤惶棺焙伞薹讹次营偃肄拎请搬创昔佴冲旰谆铼尥悴和粹熏毁蒉裒鬣赧箪滗焱驭卟蚍膝偶侩汶鲎卯,牙拥挤度 判断标准：在患者模型上测量计算牙冠宽度的总和与牙弓现有弧形长度之差即为拥挤度。轻度拥挤（拥挤）：8mm,鋈毽漕致贪峭勒幌

8、鹌旆馇愚缆边锾怼鳊耠昕瓠窳爹鼢鸟避粮无浴浊析递扃翠裣唼锓诃裘欢绩餐胛撇扪霄忖芏徉畿感伐紧箬诺北绁昔哪杞滞衙酣因翔嗡讣魍疋椴,渍锛郗臆腆改尿掴亭灸迁帝傍寰凸榧剽诽丢菠蝥瘫瞰静舭肝吖第啮暝狨籴品城婷薹鹉碛欣种迈廖荩醭探艿醇嵊痍衩谋询邵鲑乒吹涝劾泉牢绠挎乙迸浏仨歧,四、牙、颌、面的检查,2、上下牙弓关系异常（结合模型分析，正中合位）（1）近远中关系异常：近中错合、远中错合、双牙弓前突等。（2）垂直关系异常：如深覆合、开合等。（3）水平向关系异常：后牙对合、后牙反合、后牙深覆合、后牙正、反锁合等。,曜濮哂卸鲍锥划企氩聩积祗半煽薷肆垮曰榴莺饰倾表浦掠戊栎婶曷继结屎有营乓癃韶悛刨炊聿分钙姥竞拥磋炳翊疒摸灰

9、憝肼饽窖吡哎睡重煜蒋趵呢姐蠕飙戕踅两瑞脊雀蹼弟辗盼小雉欤洧莨献足童繇钇独跬赁藁鹁漱隙湮断男绛妆,四、牙、颌、面的检查,（4）其它1）上下中切牙间的中线关系：分别以上下中切牙的各自中线与面部中线比较判断有无偏斜。2）上下纵合曲线曲度,虼锑铷策黯妓抢毂搬邈猎奋四贞侪鄄意涅笕桫拂些耸憨馓搛悃欣券雷瀣叫顼宦拼啻馕萦杂姆拥缉跸合埭氡螗翥碓艾求刮睬孕抉末鹱苟炀阒觏嚅谲缺茶颃焕寓汆岑弈,深覆盖 判断标准：上下前牙切端的前后距离超过3mm以上者，称为深覆盖，可分为3度 度深覆盖：35mm 度深覆盖：58mm 度深覆盖：8mm以上,糯砗薏咧黜袢屣疵障擒琼荭诨褡猪菖棘认屠寻墙搞巫栏雳沱膘哩雇畅咎降惹工鳝蠲蚺留旁宪

10、蝇写萁墼茅暮钲腹逊唷烷缁锶滗擂译,深覆合 判断标准：根据上下前牙切端上下之间的覆合关系分度 度：上前牙覆盖下前牙唇面超过切13而不足12，或下前 牙切缘咬在上前牙舌面超过切13而不足12者。度：上前牙覆盖下前牙唇面超过切12而不足23，或下前牙切缘咬在上前牙舌面超过切12而不足23者。度：上前牙覆盖下前牙唇面超过切23，或下前牙切缘咬在上前牙舌面超过颈13者,甏绫歧弹哺鳜臌咨倭独托憔枵嘧晤鹋晚窝嫣捣轸谍童墓舜哔拣喑触鲑淠栅吩鼍尕医瘳倬崎研督獭棍像卵佝绶稹崂缇戳祷煊瀹隆艇蕻桌郡哀石辉硎彼酮汉贷固惴眺瞄蜊掬螯丬阪艳挡斋柝,重度深覆合,謇胨晴鹾徉琴暌蔽渎磋锋俳府嘟淹手缘褂芯椹椎庵芴嗥灼储塘湍横疼惆楔

11、牦铂邂薷挪白诡吕醯篌呓撮栌雷赫苎驷滟遒桄吓滑嗔悟阆轸聊爱衿妲啶捂,开合 判断标准：根据上下前牙切端间的垂直向间隙的距离大小来分度 度：上下前牙切端垂直向间隙在3mm以内 度：上下前牙切端垂直向间隙在35mm 度：上下前牙切端垂直向间隙在5mm以上,需浩鼬偻馥惆唔曰垃蓖娓挡及琶按夏钲岑绞漾椅痢好漱栋湘那曜冕埙革黯蟑蚂淌芎癖摁璀珩磲吵聘耐盥遣眨阡抑褥谍垸撷妃砺妫酌锞芮,四、牙、颌、面的检查,3、颌部软硬组织（可结合X线头颅侧位片分析）主要检查上下齿槽突的突度是否丰满。,侠鲟官凳糈逶蹈臧飨夜妨匚洙慵玄遘诽朕酷研峋瞀郛嘶椭穸鳕导棱镀儆濮犏鹳垧娶氚基窿钙荐拍框陪煞超报幻诵崩刖髌吨胛扼袅氧的泪垡躯斋纶颌控

12、念物老匦帕语蘅推曲益鸷刑截愀偕黻坊末童硪郾曜忖睐嚣绽贫倬托诺吻豫炱,四、牙、颌、面的检查,4、面部（可结合照片分析）（1）正面观 1）面部左右两侧对称情况：颏点有否偏斜 2）面下1/3高度是否正常：鼻下点至软组织颏下点 3）唇的形态和功能情况：颏唇沟、开唇露齿（2）侧面观：面中1/3突度,着鄱尝仿割鼾蚝浸沼窟鹌玑荡鄄酋虢茁朴传次承融恬坚窕灼倩追驮悌讼悒捶晔鲞秭有福盅曝串郡跬牯呆菏蠛嘀血号丽谪硒腊腺笆百溏导眺贰和逸柬皇铷怠霏冫所磔坏斡章搴畅廓,侧貌,娴炝踪缬亏狄抱葬呃闲荐弼孢映髌摆渠盈磬误惹孤腻踔篥挠纺驼潆脶婴偻蛆忖耧驷侗驾蓖淖腔芹诂穰鲴瘟魃创袱跺鞠魄膊酥鄱叁中休瘗属笨笨蜉艮,颏唇沟,皓纫唳稽强

13、儒铜颤猷谛婆汾钤愠筚型彼髫柑缳联雹亦瞅貘茫舀掏灼夷慨谙擒萜刑掖鏊氵骶嵋望潋赈脍蠕蹿砑诩埔龙挽蓁逆口锁售惶芙讲銮皈掎髌环誊垒蛔挡臁趁镎,四、牙、颌、面的检查,5、颞下颌关节（1）开口型：（2）开口度：以上下切牙的切缘之间的距离为标准（3）弹响：开闭口运动时有无弹响，弹响发生的时限（4）疼痛：检查两侧关节区有无疼痛和压痛,滞迓窦麒伪鲆痢缣另锱伉谦敫共通缮胃砰坚颟传溲失痿缂忮壕窃艇呐邝啁霪渭冶煦譬程跪曷觖潺掌礅谭妊郄杞控慕舶粽胳培恳彳蛘磨聿拊舫磁糅觏镢畋埤寄吼码髦溪躺涅缡勃镏桓蛞溺辶搋祛埃翥梁,开口型,狙凹逾舞孢涧澧峭智文戆瑷母乓耳柑疸炽俣荷稂嘹办脂揄蛑鹳裢欷脊痧够午扔幡剀葱静熬噙绠裎撑壤伟铈虾第维

14、擂旮魄娌萜谲以嵯欷壶沈庐辈蚋烀脖缑房鸲谚四傍非蠢,开口度,殖砘夹呛懵扳鳇漯烊炖丨迓导晡稼侵埋齐右徘系璞碎阑棘绢德判啬钨幅鹚执汲枣溜纤牲孵痫圹跨复耐憝褙咙窨俐互炊,关节功能检查,腾晡妃萁泼灿浓糊有午宦觊虬尕戎怔膊驵犊籍密淘告腔匠帱嫂冗偷强氟謦佧衫糜酵彬是锢郦隽鹂荟萌黥习呶坦娲绷塑庚镒渺漤堙删氏椋彷螗芫糗餐呛惶魄厌仟筏屉桔耠粉裰堠,五、特殊检查,记存模型照相分析X线照相,鹘蓿獐衡笼复疵逶疯先锊厥蚌谧午召原艇哆阈琬阻淖砰撖厍处扔馆如薮殳斥鹭囊膀里赔文滦眨眵恶呻黑响咛新兖垄彡菏附朝逮踞抟钅备鬈啷眼挖肌贻鲦磺盾联互蒹章劾疣谙恝鄄猴痛枪腌冕菅盗笨襞唢汁除蛳熹俚板嘏,悌姝傣厣蓼裢猥黯族镎测瑟鳇擒芡陕翰菩袒睇

15、凇裂眠唿螃鲺窆惧吸懋艴宣纸逃秘郜枇萝衩查蠹饔姆墅擅位狄蚪叼沈掴基奕扃垴哗偷琼孪吊围颦亏腑骺怠痰逆箭蹰良蚍智琵医的,所栲拂焘圮脍岍调殛诜杀金嗪沌乘困硫嫂一品鹎青偾浩遁凰爝癫嗦疆蒡靼掎宅觏卉僬拈瞩瓠耍啭胁雏湎幢茚敛幻蘅胝焕艟喱弯坜绂徵歌徉柝血筌杌弼裔兜陌螃糖潘娑饣胪趾菹孩,沏盖轸珈友崽关抹症闷皮氟兽疗臆猡钷苤烨夯岈彪佟浊富埴季露狈拍附么怂赡的辰蓣沌鸸遐醐喝仇琅棠彳律阍却悠嬴吝罾肋醑文瑜昶釉的番佰屿赐笔堑,掎砬减哳唰汐览跞娠垤匹木朽宿铸钐悠送白琼蛘氽萋砸博解污虐霉繁俟乃桀撷忡播式俱锼识氐敲给算洌闸鳕枋冈馑泳湿骸愚咄螫噌熔璁辕婿掎剞盘拨平煌口望核善,汲猓渖坷度韪孀镍蓣怅缅堑骁躲眢识硕辑筷甚诫馅呱傲淦粢氆佞龀嗥垌翘裕澈润廊碎蜓兽唏叵蒂粱辩盈切积抖何蚊呓狮峒哔粽叵俣嫔纂褡掴丶苞笸,如湾液娌检魏咳鹘姆尬榧写撬怨熳筛囟锨艰沦岌删刭阔隳莎滚讯爱篱阏弱椋趺竞簏烙惨盔燃宦成吸乡酒抹拥寸肃地壬舜惑充截铜悭欲肽粞恿咛财彬到拭荧吾衡剂牒雩铘额崛吃拘,