骨科断肢再植护理教学查房.docx
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1、断肢再植护理教学查房查房内容:断肢再植术后疼痛、血管危象的观察护理查房形式;三级查房查房地点:骨科关节病区参加人员:护士长、责任护士小张、陈护师、李护师、赵护士、王护士、胡护士、三名实习同学责任护士小张:赵某,早上好,昨晚睡得怎样?患者赵某:睡得不怎么好,镇痛泵镇痛效果不太好,伤口很痛,昨晚打了一针止痛针才睡了一会儿。责任护士小张:赵某,术后伤口疼痛是很正常的一件事情,请你不要担心,我们会尽量采取措施减轻你的疼痛。伤口疼痛一般在麻醉作用消失后就会开始出现,以手术后24h最为剧烈,凡是增加手术切口张力的动作都会加剧疼痛,比如翻身、活动等。23d后疼痛就会明显缓解,那时候在安静状态下疼痛的程度是可
2、以忍受的。疼痛除了给你造成主观上自我感觉不舒服外,严重的时候还会诱导血管痉挛,如果血管痉挛不及时解决还可能诱使血管危象的发生,因此你感觉疼痛的时候不必强忍,一定要告诉我们。让我们一起有效地解除疼痛,防止相关严重并发症的发生。患者赵某:小张护士,我以后痛的时候一定跟你们说,但是你刚才说血管痉挛,血管危象,都是些什么病?严重吗?我会不会有?估中注意保持评估的方法前后一致,选用患者最适宜的评估方法,在评估之前首先向患者介绍患者最可能理解接受的方法。护士长:好,小张护士把疼痛评估最方便实用的方法做了很好的解释。我们一进病房就了解到患者小赵昨晚没睡好是因为疼痛,小张护士也把疼痛作为患者的首要问题提出来了
3、。我想请大家一起来讨论一下这个患者术后为什么会产生疼痛?陈护师:我想首先要明确疼痛的定义,关于疼痛国际疼痛研究协会(Internationalassociatiaonforthestudyofpain,IASP)在1979年所下的定义是“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛经常是主观的,每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的确切词汇,无疑这是身体局部或整体的感觉,而且也是令人不快的一种情绪上的感受:疼痛包含两重意思:痛觉和痛反应。痛觉是一种意识现象,属于个人的主观知觉体验,会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响,患者表现为痛苦、焦虑;
4、痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化,如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等。护士长:还有谁要补充吗?李护师:疼痛产生的必要条件是要有痛觉的适宜刺激和感受器,即疼痛的产生不取决于刺激的能量形式,而取决于刺激的强度。任何能量形式的刺激只要达到一定强度而成为伤害性刺激,就是引起痛觉的适宜刺激。如过强的机械性刺激(打击、挤压等)、过强的物理刺激(冷、热、声、光、电等)、过强的化学刺激(强酸、强碱)以及过强的生物性刺激(毒蛇咬伤、黄蜂萤伤等)都可引起疼痛。痛觉感受器是广泛存在于组织中的某些游离感受神经末梢,是一种化学感受器。当伤害性刺激作用于机体后,损伤的组织细胞和神经末梢即释
5、放致痛物质,如5-羟色胺、组胺、前列腺素、K+等,这些致痛物质作用于痛觉感受器,后者产生神经冲动,传入中枢神经系统而引起痛觉,这就是第二点痛觉的传导。痛觉的传导包括皮肤痛觉的传导、深部躯干痛觉传导、内脏痛觉的传导这三种传导途径。深部躯干痛,它是指发生于肌肉、骨膜、关节、肌腱等组织的疼痛。其中最常见的形式是肌肉痛,主要由两种原因引起的:一种是长时间肌肉痉挛,造成肌肉内血管受压,肌肉供血不足,导致部分缺血的肌细胞释放致痛物质(主要是缓激肽类)而引起的疼痛,这称为肌源性肌痛。另一种是肌肉供血不足或静脉回流受阻,造成正在活动的肌肉代谢产物(乳酸、K+等)堆积而致疼痛,称之为缺血性肌痛。护士长:刚才两位
6、护师对疼痛发生的机制做了叙述,而我要问的是针对这个患者分析该患者术后疼痛产生的原因?责任护士小张:断肢再植术后的疼痛一般与手术创伤、患肢肿胀、患肢急性缺血有关。结合今天的查房对象患者赵某,我们通过观察肢端肤色、皮温、肿胀程度、毛细血管反应判断再植肢体血供良好,排除了肿胀和缺血引起的疼痛,现在我认为患者术后疼痛主要与手术创伤有关。因为手术切口会损伤局部组织和神经,损伤后机体会释放的炎症介质,即致痛因子,而致痛因子引起的疼痛是术后疼痛的主要病理基础。这些致痛因子主要由肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等释放,如钾离子、缓激肽、P物质、组胺、氢离子、前列腺素、喋吟等;它们一方面作为化学性刺激传人,引起疼痛
7、,另一方面使高阈值的A和C纤维末梢释放谷氨酸、神经激肽A、速激肽物质P,这些物质作用于脊髓背角神经元N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体和速激肽受体,使脊髓背角神经元处于去极化状态,从而使其兴奋性和反应性增加而导致中枢敏感化。其结果,组织对正常的非伤害性刺激和阈上刺激反应增加,导致痛觉超敏,产生持久性疼痛。护士长:我们现在了解了术后为什么会产生疼痛,那么处理上会常规采用哪些措施呢?李护师:对于手术后导致的疼痛常规采用的方法有镇痛药的运用,轻微的疼痛临床可用去痛片、西乐葆、口引噪美辛栓等治疗,疼痛较剧烈时肌注阿片类镇痛药哌替咤(度冷丁)、吗啡、布桂嗪等。该方法能及时止痛,但存在个体化差异,止
8、痛效果不一,且不能保证术后完全无痛,患者往往会因为体位的改变、换药等刺激,再次引起疼痛。自控镇痛法(patient-controlanalgesic,PCA),PCA运用程序化微泵技术,具有连续给药的优点,通过静脉内注射阿片类止痛药物等,达到患者自我控制疼痛的目的。PCA给药符合药物代谢动力学原理,能根据个体化的要求维持最低有效镇痛浓度,有利于患者在不同时刻、不同体质类型,就个体差异性、群类趋同性、相对稳定性以及对疼痛的强度和敏感性等方面及时迅速有效地进行镇痛。同学小丁:老师,既然镇痛泵的作用这么好,为什么患者某使用了镇痛泵以后还会感觉疼痛呢?的解释是指血管过度的收缩或扩张不足,是一种可逆的变
9、化。血管壁平滑肌强烈收缩,管腔狭窄,造成血流量减少,严重者可造成管腔完全闭塞。痉挛时间过长,可造成血管栓塞。同学小王:老师,我想问一下血管痉挛为什么会引起血管栓塞呢?责任护士小张:关于这个问题,我们要先从血栓形成开始讲,血栓形成是指血液在流动状态中由于血小板的活化和凝血因子被激活而发生的异常凝固。血栓形成常有以下几个诱发因素,体内异常的血脂、血管内膜的破损、血流速度的减慢。当血管痉挛时血管壁平滑肌强烈收缩,管腔狭窄,造成血流速度减慢,在诱发凝血过程的因素作用下,血液中的凝血系统和纤维蛋白溶解系统的动态平衡被破坏,触发了凝血过程,便可导致血栓的形成。同学小王;哦,我明白了。护士长:通过讨论我们对
10、血栓的形成也有了一定的认识,那临床上我们如何做到早期发现呢?张护士你是如何去观察赵某手术后肢体情况的?责任护士小张:我们在断肢再植术后24h内每30min观察1次,术后3d内每Ih观察1次,观察皮肤颜色、血管搏动、毛细血管反应和皮温。如果颜色变紫、毛细血管反应变快、肿胀为静脉血流障碍。如果皮肤颜色苍白、毛细血管反应变慢、血管搏动消失、皮温降低为动脉循环障碍。发现血管危象异常情况及时采取相应措施。护士长:很好,刚才小张提及了一个重要概念即血管危象,它包括静脉血流障碍和动脉血流障碍,正常的皮肤颜色、血管搏动、毛细血管反应和皮温情况是怎样的呢?请同学小周来回答。同学小周:正常指甲及指腹皮肤颜色应红润
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