截瘫护理教学查房.docx

《截瘫护理教学查房.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《截瘫护理教学查房.docx（14页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、截瘫护理教学查房查房内容：截瘫患者的呼吸道管理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、主管护师2人、护师6人、护士6人、实习护士3人护士长：大家知道，在交通事故或高空坠落等意外事件发生时，脊柱常因受到直接或间接暴力导致脊柱骨折、关节脱位及相关韧带损伤，它是临床上常见的创伤，伤情常较严重而复杂。脊髓损伤(SpinaICordlnjury,SCl)是脊柱骨折或脱位引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能(运动、感觉、反射等)障碍。脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，往往造成患者不同程度的截瘫或四肢瘫，严重影响患者生活自理能力和参与社会活动的能力。目前，随着现代

2、工业、交通运输业、建筑业的快速发展，肢体断离、多发性骨折及脊柱骨折、脊髓损伤日趋增多，而对于脊髓损伤患者及时正确的现场救治和专科治疗监护是提高救治率、降低伤残率的关键。今天，我们组织一次关于因颈椎骨折脱位导致截瘫病例的教学查房。下面先请责任护士小王汇报病情。责任护士小王：患者刘先生，65岁。以高处坠落致颈肩部疼痛伴上、下肢活动障碍6h”为主诉于2008年11月21日19时入院，入院诊断为颈s,S骨折、脱位伴截瘫”。患者21日12:00高空工作时不慎从3.5m高处摔下，后颈部、肩部着地，昏迷约IOmin苏醒，主诉颈肩部疼痛，四肢不能活动，失去感觉。入院后急诊颈椎CT示：颈5、6椎体骨折伴脱位，相

3、应颈髓受压。完善各项检查后，于11月22日15:20急诊在全身麻醉下行颈前路减压植骨钢板内固定术，手术顺利，术后安返骨科病房，给予激素、脱水、补液、抗感染等治疗。术后第2天(23日)19:30患者突发胸闷、气急，进行性加重，查体：体温39.1C,脉搏80min,呼吸30/min,脉搏氧饱和度(SpO2)76%,左肺散在哮鸣音，右肺散在湿啰音。血气分析：pH7.38,PaO27.3kPa(55mmHg),PaCO29.3kPa(70mmHg),诊断为急性呼吸功能不全”转ICU监护。入室后立即行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，给予激素、脱水、抗感染、制酸及营养支持等综合治疗。2d后(26日8:00)

4、患者呼吸功能逐步改善，遂拔除气管插管，吸氧3Lmin,SpO2维持在95%以上。28日6:35左右患者再次突发胸闷、气急，查体：体温39.3C,脉搏88min,呼吸30/min,SpOz78%,双肺布满湿啰音，即行气管切开造口置管接呼吸机辅助呼吸，并在原治疗基础上改用亚胺培南/西拉司丁加强抗感染治疗。现患者为术后第12天，入ICU监护后第10天，神志清楚，气管切开处接呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气(SIMV),潮气量560ml,频率12/min,吸气压力支持IOCmH2O,呼气末正压(PEEP)6cmH2O,吸入氧浓度(FiO2)40%,SpO潍持在98%以上；体温在降温毯控制下维持在

5、37.2C左右，心率70/min,血压正常，听诊双下肺有散在湿啰音。查体：面部感觉运动正常，乳头平面以上感觉正常，乳头平面至脐平面感觉减退，脐平面以下感觉无，四肢感觉运动无，肛门指检无感觉且肛门外括约肌无随意收缩；腹部膨隆，腹胀，无腹肌紧张、压痛和反跳痛，肠鸣音存在，2-3/min0胸部X线：双下肺炎症。患者目前饮食为流质，心理负担重,经常流露出拒绝治疗的表情。睡眠紊乱表现为白天睡觉,夜晚清醒。患者目前现存的主要护理问题有：低效性呼吸形态；清理呼吸道无效；体温过高；生活自理能力丧失；焦虑；睡眠形态紊乱。护士长：从小王的病史汇报可知，患者老年男性，因高处坠落致颈s、S椎体骨折脱位伴截瘫，12d前

6、急诊在全身麻醉下行颈前路减压植骨钢板内固定术,术后因并发呼吸功能不全转我科监护，目前患者己行气管切开，呼吸机辅助呼吸,体温需降温毯控制，四肢感觉运动未恢复。脊髓损伤导致截瘫患者的呼吸道并发症一直是该类患者的主要护理问题，该患者损伤早期呼吸功能基本正常，但术后反复出现呼吸功能不全、清理呼吸道能力下降，不能维持有效的气体交换功能,给予气管切开造口置管接呼吸机辅助呼吸，如何做好患者呼吸道管理是今天要重点讨论的问题。首先请问小胡，该患者受伤当日和手术当时病情平稳，术后次日发生呼吸功能不全，是哪些可能因素导致患者发生的呼吸功能不全？主管护师小胡：我认为该患者手术后发生呼吸功能不全可能与以下5个因素有关。

7、一是患者为颈5、6骨折脱位造成脊髓损伤。一方面呼吸中枢向下传导束失去功能，呼吸自主节律和深度不能控制；另一方面由于脊髓受伤和手术导致脊髓出血、水肿和髓内压力升高波及膈神经，使发生部位的神经细胞传导功能丧失,引起呼吸障碍。二是由于脊髓损伤导致患者的自主神经系统功能紊乱，副交感神经功能活跃，导致气管、支气管内分泌物增多，肺内血管扩张、充血，支气管平滑肌收缩，使呼吸道功能减弱，加重呼吸功能障碍。三是患者的胸、腹肌肉麻痹，有效咳嗽能力下降，可致痰液难以排出。四是由于持续吸氧使患者的气道干燥,加上使用肤塞米与甘露爵等脱水治疗，造成痰液黏稠，难以咳出，引起气道阻塞导致呼吸困难。五是由于患者腹胀严重，影响了

8、膈肌的呼吸运动，引起呼吸困难。该患者损伤早期由于痰液黏稠、腹胀、感染等因素影响较小，呼吸功能尚能代偿，随着手术、麻醉、卧床时间延长、脱水治疗等措施的实施，对呼吸的干扰因素日趋严重，最后导致呼吸功能不全，表现为呼吸困难，呼吸浅快，Sp02下降等。护士长：小胡分析得很正确，这位患者在气管切开前呼吸为30min,那我想问一下人体正常的呼吸应该是什么状态？实习护士小彤：正常情况下，在中枢神经系统的调节下，人体有节律地进行呼气与吸气动作，成人呼吸为12-18min,频率和深浅度可随年龄、性别、活动、情绪等因素而改变。一般幼儿比成人快，老人稍慢，同龄女性比男性稍快;活动和情绪激动时增快，休息和睡眠时较慢。

9、护士长：在ICU,我们该从哪些方面做好呼吸功能评估来发现患者呼吸是否异常呢？马护士:呼吸功能评估是重症监护过程中极为重要的一个环节。我认为在ICU监护期间呼吸功能评估首先可以通过意识状况来评估。轻、中度缺氧可导致患者兴奋多语、定向力障碍等，而严重缺氧可导致意识模糊、嗜睡甚至昏迷。其次还可以通过患者皮肤黏膜颜色来评估。注意有无口唇和四肢末梢发维。急性CO2蓄积可表现为皮肤黏膜充血、潮红，缺氧则可见皮肤黏膜发细。这主要是因为还原型血红蛋白增加的缘故，但是当患者严重贫血，血红蛋白50g/L时，即使存在严重缺氧也可能无发纳体征。李护师：最直接的还是要通过呼吸运动来评估。包括呼吸的频率、节律、深度、形式

10、等。应给予心电监护，注意血压、脉搏和SpOz等，尤其是在患者睡眠较深时必须加强巡视。正常的呼吸运动两侧胸廓对称，胸腹同步。正常呼吸频率为12-18/min,在静息状态下成人呼吸超过20/min即提示有潜在的呼吸功能不全，超过30/min常表现为明显的呼吸窘迫。但值得注意的是应与疼痛刺激、胸腹部疾患以及胸腹敷料包扎过紧导致的患者浅促呼吸相区别。呼吸频率过慢见于严重缺氧、中枢神经系统病变或阿片类药物过量。在注意呼吸频率的同时还应注意呼吸的幅度大小、双侧胸廓运动是否对称、胸腹起伏是否协调等。呼吸功能异常时还可表现为胸腹运动幅度的增强或减弱及胸腹矛盾运动。上呼吸道梗阻可呈现三凹征，并可见颈部呼吸辅助肌

11、收缩。小呼吸道梗阻表现为呼气时腹肌紧张、呼气期延长。陈护师:胸部体征评估也很重要。胸部听诊是探查肺部病变的基本手段。干、湿啰音及哮鸣音均提示肺部相应的病变；呼吸音不对称，除表示一侧肺不张、炎症或气胸、胸腔积液外，对于插管的患者还要特别警惕是否导管位置过深并进入了一侧主支气管。另外，胸部视诊、叩诊对胸腔积液、气胸等也可起到协助评估作用。金护师：脉搏血氧饱和度（SPO2）是临床评价氧合功能的常用指标。正常呼吸情况下，SpO294%o若Sp0290%,常提示有低氧血症。止匕外，还应进行血气分析监测。通过血气分析可以监测病人的氧合状况以及酸碱平衡情况，为危重患者的诊断和治疗提供可靠依据。血气分析常用监

12、测指标包括pH、PaCo2、HCo3、Pao2、SPO2等。临床通过上述项目的评估，可有效评价患者的呼吸功能，及时发现并发症。实习护士小戴：刚才老师们提到缺氧的评估问题，请问老师正常的Sp2是多少?临床能否根据Sp。2三接判断患者的缺氧程度？否护士长：小戴的问题提得非常好，小陈你来回答一下。陈护师：SPo2ICU常规监测项目之一，其正常值为96%：100%。氧饱和度仪是随着动脉的搏动来吸收光量，当低温（35）、低血压8kPa(60mmHg),循环保持稳定。临床上何种病人需用呼气末正压？陈护师：临床应用PEEP主要适应证是用于肺内分流所致的低氧血症，例如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)以及慢性阻塞

13、性肺部疾病(COPD)急性加重期的呼吸衰竭病人。该病人在脊髓损伤截瘫的基础上并发了急性呼吸功能不全，应用呼气末正压有利于防止肺泡萎缩，减少肺内分流，纠正低氧血症。护士长：该病人呼吸机支持已经超过1周，请大家谈谈在呼吸机使用期间的护理要点有哪些？李护师：在呼吸机使用期间应重点做好呼吸机与呼吸回路的管理。包括及时倾倒管道积水罐内的积水，查看积水罐是否滑脱，管道是否漏气、有无打折；呼吸机应随时保持清洁，应每日清洗压缩机通风口过滤网，每月清洗进气口过滤海绵；呼吸机电源插头要插得牢固，可自锁的轮子要锁住以防机器移动；一套呼吸管路只能供一个病人使用，对于重复使用的呼吸管路必须经环氧乙烷、高压蒸汽灭菌等处理

14、；对于长期使用的呼吸机管路应每周更换12次；及时观察和处理各类报警，异常报警及时通知医生，无法处理的报警应立即使病人脱机，并给予吸氧或人工辅助通气，视情况更换呼吸机。许护师：还有呼吸机治疗效果监测和人工气道的管理，呼吸机治疗效果监测包括密切观察病人的神志、心率、心律、血压、脉搏、呼率及呼吸动度；听诊双肺呼吸音是否对称;观察呼吸机的各种参数是否适宜;定时行血气分析，观察患者缺氧和二氧化碳潴留有无改善，根据血气分析结果及时调整呼吸参数，确保病人的有效通气与换气；合理使用镇静药物，观察呼吸机与患者是否同步等。人工气道的管理包括气道湿化和及时吸痰维持气道通畅。护士长：两位护师给我们介绍了呼吸机辅助呼吸

15、应注意的护理要点，在呼吸机使用过程中可能发生哪些并发症?其原因是什么？许护师：机械通气时由于呼吸参数调节不当、呼吸机故障或护理不当会发生很多并发症。常见并发症有呼吸系统并发症，包括肺部感染、肺不张、气压伤和机器肺。大家知道呼吸机治疗必须在建立人工气道基础上才能实施，人工气道的建立使上呼吸道正常防御功能丧失，医源性交叉感染和分泌物引流不畅均可促发肺内感染。在ICU治疗期间，广谱抗生素的长期应用又为真菌感染创造了条件。田护士：我知道肺不张的常见原因有气管插管过深导致插入单侧支气管分泌物引流不畅造成分泌物或痰栓的堵塞，氧中毒引起吸收性肺不张等。气压伤是机械通气最严重的并发症之。造成气压伤的直接原因是

16、吸气压峰值异常升高和吸气平台压过高。气压伤多发生于ARDS、哮喘持续状态和肺炎病人以及原有慢性阻塞性肺部疾病的病人。机器肺是指长期依赖机械通气而无法撤机。原因有长期高浓度吸氧，潮气量过大或吸气压力过高，肺泡表面活性物质减少致顽固性肺不张、肺组织纤维化及肺透明膜形成等。刘护师：循环系统并发症。主要是因为呼吸机应用时对循环的不利影响。主要表现为回心血量减少、心排血量下降和血压下降，可同时伴有CVP增高、心率增快和尿量减少，以持续正压通气病人多见。消化系统的并发症。虽然机械通气能有效纠正低氧血症和二氧化碳潴留，但机械通气对胃肠道最大的不利影响是胃肠胀气。因胃肠胀气引起病人出现腹胀；因肝静脉、门静脉压

17、力升高，产生肝淤血和淤胆等改变；同时可能因应激性溃疡而发生消化道出血。护士长：由于接受呼吸机治疗的病人不能说话，且可能不会有咳嗽、咳痰主诉，我们应该如何对呼吸系统并发症进行观察处理？马护士：如果发生肺部感染并发症，我们主要是通过对呼吸道分泌物的外观、颜色、黏度等方面进行观察，并结合体温、血象、胸片及分泌物的病原学检查等进行分析。分泌物的外观改变是最常见的临床表现，如黄、绿色脓痰等，均是肺部感染的征象。气压伤主要表现为气胸、纵隔气肿、皮下气肿和气腹等。机械通气过程中如病人烦躁不安、心率增快、血压下降、气管移位、颈胸部皮下气肿、患侧胸部叩诊呈鼓音、呼吸音消失，应考虑为气胸的可能。一旦气胸诊断明确，

18、则应立即通过胸腔闭式引流进行排气减压。无条件立即进行排气减压，立即停用呼吸机，以免胸膜腔内压越来越高，肺组织受压不断加重。童护士:发生一侧肺不张时，可表现为气管向患侧移位,患侧肺的语颤增强，呼吸音减低或消失，胸部X线示气管和纵隔阴影均向患侧移位，肺不张的部位肺纹理增多、密集，水平裂上抬或下移等。一旦明确有肺不张，应立即采取必要的措施，除翻身、叩背、吸痰外，还应向气管内注水充分湿化，选择有一定弧度的吸痰管，按照气管解剖角度分别深入左、右支气管，耐心地多次抽吸，方有可能解除肺叶支气管的阻塞。倘若是导管位置不对，可以及时地调整，适当地将导管向外拔，直至两肺呼吸音相等。护士长：在机械通气期间除按上述要

19、求做好呼吸机管理、病情监测、人工气道管理和并发症观察外，很重要的一点就是应经常评估病人的呼吸功能恢复状况,一旦符合拔管指征应及时拔管，请问患者在何种情况下应考虑撤除呼吸机？施护士：呼吸机应用的时间随患者病情而异，少则数小时，多则可数月或数年。机械通气治疗后患者病情改善、呼吸功能逐渐恢复应考虑停用呼吸机，撤离指征包括所需机械通气治疗的基础疾病或创伤已稳定或得到明显改善，能自主摄入一定的热量，营养状况和肌力良好；败血症已得到控制；心血管功能基本稳定，心排血指数2L/(min.mD；呼吸功能明显改善，自主呼吸增强，频率25/min,潮气量250ml,最大吸气压20CmH2O,需呼吸机支持的每分通气量

20、应180ml(kgmin)；吸氧浓度40%时，PaO28kPa(60mmHg);PEEP10cmH2O,如PEEP:IoCmHq则不可能成功地撤机。撤机一般在白天进行，晚上让患者充分休息，直到患者能完全依靠自主呼吸为主。另外，如呼吸机治疗超过1周，则至少应维持自主呼吸2448h方能拔除气管导管。护士长：了解了撤机指征，我们可以通过哪些方法来完成撤机呢？赵护士：目前广泛应用的撤机方式有很多种，我来讲讲“T”形管间断脱机，该方法是一种使病人间断停用呼吸机的撤离方法。撤机时病人完全自主呼吸，呼吸机通过连接于气管内导管的T管吹入湿化的氧气，保持一定的Fi02,但不提供通气辅助。“T”形管撤机方法简单，

21、对设备的要求低，病人无需消耗额外的呼吸功以克服通气管路的阻力，适用于多数病人。撤机的开始阶段应选在充分休息后的白天，间断时间从几分钟到数小时逐渐延长，一般以能整夜停用呼吸机作为完全撤机的标准。该方法由于脱机无过渡阶段，病人易产生心理紧张，疲劳感出现较快，有时需反复多次才能达到撤机目的，撤机过程延续的时间较长；同时撤机过程无呼吸指标的自动监测，需监护人员床边密切观察。沈护师：我来讲持续正压气道通气(CPAP)模式撤机：持续正压气道通气是呼吸机既不提供控制通气又不提供辅助通气的自主通气方式。由于持续正压气道通气可保持病人气道正压，促进呼吸相肺泡内的气体交换，防止肺泡萎陷，从而起到增加氧合、减少呼吸

22、做功的目的。此法适用于有肺萎陷倾向的病人，如呼吸窘迫综合征、心源性肺水肿和肺顺应性降低者。撤机时持续正压气道通气从15ZOcmH2O开始，逐渐降至46cmH2O,并逐渐增加持续正压气道通气条件下的自主呼吸时间，最终过渡到完全脱机。万陈护师：同步间歇指令通气(SIMV)模式脱机：这是一种在自主呼吸的同时，辅助以指令通气，并逐渐减少辅助的频率和幅度，逐渐过渡到病人完全自主呼吸的辅助通气方式.其特点在于撤机过程平稳，使用灵活，便于调节，对血流动力学的影响小，病人易于接受，是目前临床最常用的撤机手段。该方法尤其适用于外科手术后、胸外伤及慢性阻塞性肺疾病病人。对自主呼吸较强者，撤机时可先递减辅助通气的压

23、力，逐步增加呼吸功耗；对于自主呼吸弱者，应先减少辅助通气的频率，培养其呼吸节律。马护士：压力支持通气（PSV）模式撤机：PSV是临床上新开展的以减少病人呼吸做功的一种辅助通气方式。压力支持通气由病人的自主吸气触发，可协助病人克服气道阻力和胸、肺弹性阻力，增加潮气量，从而减少呼吸功。应用压力支持通气撤机时，需预设压力支持程度和触发灵敏度，其余呼吸参数由预设压力水平和自主呼吸强度决定。PSV的同步性好，病人易适应，可根据病人呼吸状况的好转逐步调低压力支持水平，便于脱机。压力支持通气的辅助方式与同步间歇指令通气不同，其是作用于每次的自主呼吸，而不是插入或交替，因此，其必须用于有自主呼吸能力的病人李护

24、师：还有一种人工手法辅助撤机的方法，多用于麻醉恢复期及短时间的机械通气后，麻醉医师根据患者自主呼吸频率、潮气量施以同步的手法辅助呼吸,待患者自主呼吸满意时即可撤机。撤机后应密切观察患者的自主呼吸、频率、呼吸动度以及血氧饱和度等，观察患者有无缺氧和二氧化碳潴留表现，必要时行血气分析，评价病人有无换气功能障碍。护士长：关于呼吸机撤机方法就讨论到此，大家都说得很好。已经非常全面了，根据病史汇报我们知道该患者目前使用丙泊酚镇静，请问其目的是什么？在临床护理过程中我们是如何来判断患者是否处于理想的镇静状态？田护士：目前镇静已成为ICU综合治疗的重要组成部分。丙泊酚是一种脂溶性静脉麻醉药，具有良好的镇静和

25、催眠作用，其药理特性是起效快（静脉给药后12min即起效），苏醒快（中断用药后病人可迅速恢复意识），在体内几乎无蓄积作用。该患者使用丙泊酚的目的主要是使患者镇静，保证病人的机械通气容易进行。镇静是使人产生一种不再有焦虑的放松而平静的状态。在临床工作中，合理评估病人的镇静深度非常重要，因为镇静过深（或浅）会影响机体的康复进程，镇静程度过浅使病人继续处于焦虑和恐惧中，镇静程度过深又会延长机械通气时间，影响血流动力学。正确的评价病人的镇静深度与临床用药有密切的关系，大多数人认为病人处于睡眠但容易唤醒的状态是ICU病人比较理想的镇静状态。护士长：根据该患者的目前指标分析，原发病尚未有效治疗，脊髓损伤造成的截瘫症状无改善，患者体温高，腹胀，咳痰能力弱，因此难以在短时间内撤机，气道护理和呼吸机使用与管理将在很长时间内作为一个主要护理问题而存在，希望通过今天的查房大家在危重病人的呼吸机支持治疗与护理方面有所提高，能更有效地做好刘先生的呼吸道管理。希望随着病程的延长，刘先生脊髓损伤平面的不断下降和病情稳定后能早日撤机，刘先生请您相信您已经得到了最好的护理,谢谢您的配合。