医院感染管理工作制度汇编.docx

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1、医院感染管理工作制度目录一、医院感染管理委员会工作制度4二、医院感染管理科工作制度4三、医院感染管理质控小组工作制度4四、医院感染管理委员会工作制职责5五、医院感染管理专职人员工作职责5六、医院感染管理质控小组工作职责6七、医院感染监测制度7八、医院感染监测报告制度7九、医院消毒药械管理制度8十、一次性使用无菌医疗用品管理制度8十一、医院感染控制在职教育制度9十二、医院感染管理考核检查制度9十三、抗感染药物使用管理制度10十四、消毒隔离制度10十五、无菌技术操作制度11十六、手卫生制度11十七、医务人员职业防护制度12十八、治疗室、注射室感染管理制度13十九、病房感染管理制度14二十、结核病房

2、感染管理制度14二十一、换药室感染管理制度15二十二、急诊室感染管理制度15二十三、门诊部感染管理制度15二十四、结核门诊感染管理制度16二十五、检验科感染管理制度16二十六、放射科感染管理制度17二十七、B超室感染管理制度17二十八、手术室感染管理制度18二十九、供应室感染管理制度18三十、血透室感染管理制度19三十一、内镜室感染管理制度20三十二、口腔科感染管理制度21三十三、预防重点部位医院感染制度211、呼吸机相关性肺炎预防与控制2、血管内导管所致血行感染预防与控制3、留置导尿管所致尿路感染预防与控制4、手术部位感染预防与控制5、皮肤软组织感染预防与控制三十四、多重耐药菌感染预防控制制

3、度24三十五、医疗废物管理工作制度25一、医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在主任的领导下开展工作。2、依据医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范、医院感染诊断标准等有关政策法规，制定医院感染控制规划、管理制度，并组织实施。3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理制度、工作计划进行审定，并对其进行考评。5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。二、医院感染管理科工作制度1、在感

4、染管理委员会领导下开展医院感染管理的日常工作。2、认真贯彻执行医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范等法律、法规。3、建立健全医院感染监控组织，配备专兼职人员，认真履行职责。4、制定医院感染管理工作计划,并组织实施。5、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况，定期对医院感染危险因素、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。6、加强医院感染重点项目管理，有目的、有计划地开展目标性监测，监测信息反馈到相关科室及感染管理委员会，达到有效控制医院感染的R的。7、建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。三、医院感染管理质控小组工作制度1、质控组长负责本科室医院感

5、染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。2、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。发现感染病例时及时督促经管医生上报医院感染管理办公室并酌情送病原学检验及药敏试验。3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。5、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。6、每月组织一次本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习，做好新调入、实习、进修人员的医院感染控制措施实践操作能力的传教。7、

6、监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员进行工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。8、每月将质控小组开展工作情况及时进行记录。四、医院感染管理委员会工作职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人

7、员在预防和控制医院感染工作5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、建立医疗废物管理制度，对医疗废物收集、运送、贮存、交接进行监督管理。五、医院感染管理专职人员工作职责1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2,对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3,对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或

8、者医疗机构负责人报告。4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。六、医院感染管理质控小组工作职责1、在医院感染管理科指导下，负责本科室医院感染管理的日常工作。2、结合本科室

9、医院感染的特点，制定医院感染管理的各项制度，负责组织实施。3、持续开展医院感染病例监测，针对重点环节、重点人群，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。4、督促本科室人员执行无菌技术操作、手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防措施，合理使用抗菌药物，保障医疗安全。5、每月进行医院感染管理小组质量讨论分析活动，针对医院感染指标、消毒灭菌效果监测结果、抗菌药物使用、手卫生执行率、职业暴露以及上级检查反馈等情况，查找原因，提出整改措施，并持续改进。6、科室感染管理小组每月组织科内人员进行医院感染知识培训并考核。7、做好对工勤人员和病人、陪客、探视人员的卫生学管理8、认真记录医院感染管理小组工作手册，并妥

10、善保管相应资料3-5年。七、医院感染监测制度1、医院感染管理科对病人开展医院感染监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等，为医院感染控制提供科学依据。2、感染管理科采用前瞻性监测方法进行全面综合性监测，根据医院的特点、医院感染的重点开展目标性监测。每季度对监测资料进行汇总、分析，向感染管理委员会及相关科室汇报和反馈。3、消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品，应达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准。

11、4、消毒剂、灭菌剂监测：灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物，消毒剂每季度监测一次，其细菌含量近100CfU/ml,不得检出致病微生物。5、环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测，对手术室、供应室、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。八、医院感染监测报告制度1、临床医师应掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例经治医师及时向科室负责人报告，并于24小时内填表报告感染管理科。2、感染管理科开展前澹性监测方法对医院感染进行全面综合监测，发现可疑病例及时与经治医师讨论、确诊为医院

12、感染后立即填报。3、开展医院感染发生率、漏报率和病源微生物送检率的调查。医院感染发生率W8%,漏报率应W20(,送检率80乳4、出现医院感染流行暴发趋势时，感染管理科应及时进行流行病学调查，立即报告主管院长和医教科。5、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下组织经治医师、护士查找医院感染原因，采取有效控制措施。6、经调查证实出现医院感染流行、暴发时，医院应于12小时内报告市卫生行政部门。7、感染管理科每月对监测资料进行汇总，向各科室反馈，每季度向医院感染管理员会书面报告，并报省感染管理监控网，监测资料妥善保存。九、医院消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监

13、督管理。2、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6、医院使用消毒器械时应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。7、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌

14、握消毒、灭菌的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。8、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。十、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、凡是医院使用的一次性无菌医疗用品由药剂科统一采购，临床科室不得自行购入。2、医院购入的一次性使用无菌医疗用品必须取得药品监督部门颁发的医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证。3、药剂科每次采购时必须进行质量验收，并认真核对、检查订货合同，查验每箱的检验合格证、产品标识等。4、药剂科建立出入库登记制度，应有专人负责建立登记帐册。按失效期先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，不得将包装破损

15、、失效、霉变的产品发放到临床科室。5、科室一次性无菌医疗用品要专柜存放，使用前认真检查，若发现包装有破损、失效,产品不洁等不得使用。使用时若发生热源反应、感染或其它情况，立即停止使用，并留取样本送检，按规定详细记录，报告感染管理科、护理部或药剂科。6、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。7、一次性使用无菌医疗用品应一次性使用，使用后按医疗废物管理条例规定处理。十一、医院感染控制在职教育制度1、医院感染管理科年初依据医院感染管理办法和有关规定制定学习培训计划，对医务人员进行培训考核。2、医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感

16、染诊断标准、抗菌药物的合理应用、消毒药械的正确使用、手卫生规范、标准预防等相关专业知识。3、工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。4、对不同层次的人员进行针对性教育，形式可以是院内业务讲座，小小讲，也可参加市内、省内专业培训班的学习，每年各类人员学习时间26学时。5、对新上岗人员，进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间23学时，考核合格方可上岗。6、各科室每月进行感染管理知识培训，并进行考核，各科室根据医院感染发生情况和特点，分析医院感染高危因素，提出有针对性可行的措施，降低科室医院感染发病率。7、感染管理科专职人员加强医院感染业务知识学习，经

17、常参加省市级、国家级的培训及研讨会，不断进行知识更新。十二、医院感染管理检查考核制度1、感染管理科采用定期与不定期相结合的办法进行检查。2、医务科、护理部、感染管理科共同参与，对照考核标准检查，并做好考核记录，发现问题及时纠正。3、检查医院感染发病率、上报与登记情况，及时发现医院感染病例，对医院感染隐患及时发出整改通知、提出建议、限期整改。4、定期不定期检查无菌技术操作规范、消毒隔离制度、手卫生依从性落实情况，一次性无菌用品、消毒药械使用管理情况。5、定期检查医务人员职业防护措施落实情况，职业暴露后的处理、上报、登记情况。6、定期检查多重耐药菌监测及消毒隔离措施执行情况。7、定期不定期检查监控

18、小组活动情况，如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测、感染管理手册填写质量等。8、随时考核提问医院感染管理相关知识，检查科室培训制度执行情况。十三、抗感染药物使用管理制度1、各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。2、已确定为单纯病毒感染者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果出来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。3、急性细菌感染使用抗生素3-5日，

19、而临床效果不明显者，应根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。4、细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。5、一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。6、使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程,掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。7、药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。8、检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株、耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院主要病原菌及其药敏试验的统计资料。十四、消毒隔离制度1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体

20、组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3、化

21、学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化液应为灭菌水，每日更换。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范及医务人员手卫生规范要求。6、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁，当有血迹、粪便、体液等

22、污染时,应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识,使用后应先清洗、消毒、再晾干。如有污染应先消毒。7、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。8、严格执行无菌技术操作原则：（1）干式无菌持物钳、无菌盘（巾）有效时间4小时，污染后随时更换。（2）抽出的药液在无菌盘内有效时间2小时。（3）开启的静脉输入用无菌液体2小时内使用，启封抽吸的各种溶媒24小时内使用。（4）无菌容器盛放的无菌物品、棉签、棉球等，打开后24小时内使用，污染随时更换。（5）盛装皮肤消毒液的容器，每周灭菌2次，小剂量单包装皮肤消毒液开启后有效时间7天。十五、无菌

23、技术操作制度1、保持环境清洁。进行无菌技术操作前半小时，应停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。2、进行无菌操作前应洗手，衣帽穿戴整洁，口罩遮住口、鼻。3、无菌与非无菌物品应分开放置。无菌器械必须存放在无菌包或无菌容器内。4、无菌包一经打开，尽快使用。无菌容器打开后，应注明打开日期、时间，24小时内使用。从无菌包或容器内取出的物品，虽未使用，也不可再放回原处。5、无菌包外应注明无菌包名称、打包人、灭菌日期，并按日期先后，排放在固定橱柜内。无菌包干燥保存，有效期为7天，过期重新灭菌。6、无菌持物钳干罐保存4小时，取无菌物品时，不可跨越无菌区，不可夹取浸泡或消毒物品。7、进行无菌

24、操作时，如无菌物品已（疑）被污染，应立即更换，重新灭菌。8、为病人手术、治疗时，按清洁、污染、特殊性感染的程序操作。被污染的物品与未污染物品需分开，放置在有感染性标记的容器内，不可放在病床上、桌上或扔在地上。十六：手卫生制度1、严格执行医务人员手卫生规范，制定并落实医务人员手卫生管理制度。2、开展手卫生工作全员性培训，增强医务人员无菌观念和自我防护的意识，掌握必要的手卫生知识，正确的洗手方法，保证洗手与手消毒达到规定要求。（卫生手消毒，监测的细菌菌落总数WloCfU/cmli；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/cm?）3、医院手术室、血透室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等重点部门应

25、采用非手触式水龙头。流动水洗手，使用洗手液和干手设施，避免二次污染。4、全体医务人员严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法，正确洗手或手消毒，洗手或手消毒后，防止手部再污染。5、医务人员进行各种操作前后，应用皂液、流动水冲洗双手。6、医务人员接触可能被污染的物品，接触病人血液、体液时应戴手套，进行侵入性等无菌操作时戴无菌手套，戴手套前，脱手套后必须洗手，一次性手套不得重复使用。7、连续进行检查、治疗、护理病人时，每接触一个病人都应用皂液和流动水洗手，或用速干手消毒剂擦拭。8、感染管理科每季度有重点的对科室进行手卫生效果监测，怀疑与医院感染暴发有关时，及时进行监测。9、感染管理科不定期对医务人员手

26、卫生执行情况进行监督与考核，不断提高手卫生依从性。十七：医务人员职业防护制度1、认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，均必须采取防护措施，其基本特点为：(1)既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。(2)强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。(3)根据各种疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。2、预防的措施(1)洗手：接触病人血液、体液、分泌物、排泄物及污染的物品时，不论是否戴手套,都必须洗手；摘出手套后；接触病人前后；可能污染环境或

27、传染其他人时必须洗手。(2)戴手套：接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对同一病人既接触清洁部位，又接触污染部位时，应更换手套。(3)上述物质可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩、并穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。(4)被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一病人前应进行消毒或适当消毒。(5)污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤黏膜，以防污染衣物及微生物传播。(6)锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。(7)医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。3、医护人员的防护要求(1)基本要

28、求：防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医护人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。(2)加强防护：防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期间发热门诊的工作人员；转运疑似或临床诊断为传染病人的医务人员和司机。着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品：隔离衣：进入传染病区时；防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；外科口罩：进入传染病区时；手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时；面罩：有可能被病人的体液喷溅时；鞋套：进入传染病区时。(3)严密防护：防护对象：进行有创操作，如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰等操作或做传染病尸解

29、的医务人员。着装要求：在加强防护的基础上，使用面罩。十八、治疗室、注射室感染管理制度1、布局合理，设有流动水洗手设施。2、医护人员进入室内，应衣帽整洁。3、严格执行无菌技术操作规程，无菌物品必须一人一用一灭菌。4、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。5、碘伏、酒精应密闭保存，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。6、无菌物品按灭菌日期依次放入治疗室专柜内，过期重新灭菌，一次性无菌用品应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内。7、治疗车上物品应排放有序，上层为清

30、洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。8、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫，每天紫外线照射消毒。十九、病房感染管理制度1、病房应定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面湿式清扫，遇污染即刻消毒。2、病人被服清洁，至少每周更换一次，有污染及时更换，换下被服放置于护理车内，禁止在病房、走廊清点。3、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。特殊感染病人毛巾应专用。病人出院，转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。5、加强各类监护仪器设备、卫生材料清洁消毒的管理。6、病人的

31、餐具、一次性便器固定使用，保持清洁。7、传染病患者及其物品，按传染病管理的有关规定，采取消毒隔离措施。8、传染性引流液、体液等标本消毒后排入下水道。二十、结核病房感染管理制度1、病区相对独立，不与其他病种混住，重病人与一般病人、排菌病人与非排菌病人分室居住，耐多药结核病人要隔离。限制探视和陪客人数。2、工作人员接触病人时戴口罩，并做到每天更换，潮湿或污染后随时更换。3、病人将痰液吐在有消毒液的专用密闭的容器内。病人的痰液、血液、胸水用2000mgL含氯消毒液浸泡60分钟后倒入污水处理系统。病员使用的痰杯每天由工友更换消毒，冲洗晾干备用。5、病人的生活垃圾按感染性废物处理，每天由保结工人统一收集

32、送到医疗废物暂存地。6、病人的被服每周更换一次，污染后随时更换。换下的被服放入密闭的污衣袋内，由洗涤中心消毒处理，禁止在病房走廊内清点病人换下的被服。7、病房定时通风，每天紫外线消毒。病房地面用IOoOmg/L含氯消毒液湿式拖擦，每天两次。物体表面每天用100omg/L含氯消毒液擦拭。拖把抹布严格分区使用，并做好标记。拖把抹布用后消毒，清水洗净，悬挂晾干备用。8、病人出院或死亡后，床单元进行终末消毒处理。二十一、换药室感染管理制度1、换药时严格遵守无菌技术操作规程，工作人员必须戴口罩、帽子，换药前后应洗手。2、保持室内清洁整齐，坚持每日清洁消毒制度，有污染及时处理。3、换药室的器械一人一用，使

33、用后清洗干净，送供应室消毒灭菌。4、各种换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）隔离，处置后进行严格终末消毒。5、对特殊感染的伤口换药用的物品应特殊处理。6、污物桶须加盖，内置黄色垃圾袋，产生的医疗废物及时密闭送无害化处理。二十二、急诊室感染管理制度1、医务人员上班时要衣帽整洁，无菌操作时要戴口罩、帽子，严格遵守无菌操作规程。诊疗、换药、清创等操作前、处置工作后、接触每一位患者后均需洗手或手消毒剂擦拭。2、医务人员接触传染病或疑似传染病病人、特殊感染的病人要洗手，戴手套，穿隔离衣。接触不同的病种时应更换隔离衣，离开污染区时须按常规

34、脱去隔离衣。3、所有诊疗用品严格执行一人一份一用一消毒或灭菌。4、观察室应每日通风换气，定期空气消毒。每日拖地两次，床、床旁桌及椅子每日擦拭，抹布应一床/桌一巾一用一消毒。5、传染病病人，在观察室应分类隔离，并在指定的范围内活动，不准乱串病房和外出；病人的排泄物、呕吐物等消毒处理后排入医院污水处理系统；用物未经消毒处理不得带出病房，也不得给他人使用。6、出院、转院、转科、死亡后对所有用物和床单元应进行终末消毒。7、特殊感染的病人严格隔离，用过的器械、被服，病室都要严格消毒处理，用过的敷料要双层医疗垃圾袋封闭保存并贴上标签。8、严格按照医疗废物分类目录对医疗废物进行分类。医疗废物采用黄色塑料袋密

35、闭后送无害化处理。二十三、门诊部感染管理制度1、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。2、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。3、所有诊室必须设置流动水洗手设备，配备快速手消毒剂进行手消毒。4、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。5、诊疗床单、诊疗巾保持清洁，定期更换。6、所有器械必须在灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且妥善保存。7、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗

36、手。8、诊疗过程中产生的医疗废物按医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。二十四、结核门诊感染管理制度1、建立预检分诊制度，结核患者到指定结核门诊就诊。2、医务人员注意做好自身防护，入诊室需穿工作服、戴口罩、帽子。3、诊室要有流动水洗手设施和手消毒设施.4、挂号、候诊、取药、采血、注射与普通门诊分开。5、桌椅、诊察床、听诊器、血压计用IooOmg/L含氯消毒液擦拭消毒，抹布专用，用后消毒。6、诊室每天定时通风换气，空气消毒。每天用1000mg/L含氯消毒剂拖地二次，拖把用后消毒。7、医生检查病人后，应洗手或使用速干手消毒剂擦手。8、每周更换检查床单12次。如有血液、痰液污

37、染应立即更换，用黄色塑料袋密闭后送洗涤中心。9、病人使用过的废纸、挂号条、棉签等污物放入黄色塑料袋密闭后作感染性医疗废物处理。二十五、检验科感染管理制度1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。2、室内布局合理，分区明确，标志清楚，有流动水洗手设施，接触病人、及标本后洗手。3、严格执行无菌技术操作原则，抽血使用一次性物品，做到一人一针一巾一带，对每位病人操作前后洗手或用速干手消毒剂擦拭双手。4、采血针、吸管等一次性使用。5、检验报告单经更换电脑报告单或消毒后方可发出。6、工作室环境保持清洁，定期空气消毒。试验台及地面每日进行擦拭消毒、有污染时应随时消毒。拖洗工具使用

38、后清洗消毒，悬挂晾干。7、被污染的玻片、标本、容器等先消毒后清洗。8、加强各类仪器设备的清洗与消毒管理。9、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种等高危险废物，应当在产生地点进行压力蒸汽灭菌后，按感染性废物处理，玻片、针尖等按损伤性废物处理。二十六、放射科感染管理制度1、工作人员衣帽整洁，无菌操作时佩戴口罩、帽子，接触病人后洗手或手消毒，做好自身防护。2、工作场所清洁整齐，室内每天通风，空气消毒，保持室内空气新鲜。3、室内桌椅、工作台面、地面，保持清洁。遇有血液体液污染时，立即用含氯消毒液拖、擦。4、调用贝剂用具使用一次性口杯，做到一人一用。5、钗剂灌肠均用一次性灌肠包。重复使用的灌肠器要达到消

39、毒水平。6、给传染病患者检查时应在检查台垫一次性床单，检查后对检查台进行擦拭消毒。7、介入治疗使用的器械清洗、消毒灭菌符合规范，一次性使用的医疗用品不得重复使用。8、医疗废物按要求分类收集，及时运送处理。二十七、B超室感染管理制度1、工作人员衣帽整洁，检查病人后认真洗手或手消毒。2、检查室内清洁整齐，每天通风，空气消毒，桌、椅、诊疗床、地面每天湿式打扫，每周彻底打扫。遇有污染及时用消毒液擦拭消毒。3、诊疗床单定期更换，血液体液污染、传染病人诊疗后立即更换，所用物品必须消毒处理。4、非病人接触部位检查仪器用清水抹擦，病人接触部位用酒精擦拭，遇传染病患者，B超探头套用保护隔膜，做到一用一更换。5、

40、B超室凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室物表、空气进行消毒。6、医疗废物按医疗废物管理条例处理。二十八、手术室感染管理制度1、手术室布局合理，分限制区、半限制区、非限制区，区域间标志明确。2、按照手术间层流级别安排手术，设有专门的急诊手术间，无菌手术和污染/感染手术分室进行，必要时可先进行无菌手术，再行污染/感染手术。3、洁净手术部空气净化及维护保养按照医院空气净化管理规范标准执行，定期采样做空气培养及物体表面的细菌监测。4、手术器具及物品必须一用一灭菌，特殊感染手术的手术器械必须标注清楚，由供应室按照要求处理，严格隔离管理，手术人员操作时做好职业防护，避免职业暴露。5、麻醉用品应定期

41、清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，面罩及管路一次性使用，避免交叉感染。6、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或其他传染病的工作人员不得进入手术室。7、严格执行手术室管理制度，限制手术室内人员数量，手术间避免人员频繁走动，前后门保持关闭，特殊感染手术拒绝参观。8、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程，严格执行手卫生规范，定期对手术室各类人员进行清洁洗手及外科手消毒效果进行监测。9.手术间保持清洁、整齐，做好手术间晨间护理及终末处理工作，保持手术间无尘、无污渍、血渍。连台手术做好手术间的清洁消毒工作，并保证足够的自净时间。每日手术结束，做好手术间的

42、终末处理工作，每周彻底做卫生一次。10、严格无菌物品及一次性物品的保管、存放，避免过期失效。11、严格执行医疗废物管理条例，医疗废物分类收集，定点放置，封闭运送。二十九、供应室感染管理制度1、严格执行卫生部医院消毒供应室验收标准。2、周围环境无污染源。3、内部布局合理，分去污区、检查包装区、无菌物品存放区，三区划分清楚，区域间有实际屏障；空气流向由洁到污，物品由污到洁，不交叉、不逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。4、有物品回收、洗涤、消毒、敷料制作、组装、灭菌、存储、发放全过程所需要的设备和条件。5、物品清洗消毒灭菌操作程序遵循医疗机构消毒技术规范。灭菌物品应有明显的灭菌

43、标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。6、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，严格按照国家有关一次性无菌医疗用品管理规定进行管理。7、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。8、对工作环境的洁净程度及清洗、消毒、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。三十、血透室感染管理制度1、进入血液净化室必须更衣、换鞋、戴帽子、洗手，操作时戴口罩、手套。2、保持净化室整洁，地面及物体表面每日用500mg/L含

44、有效氯消毒液擦抹至少二次，透析机保持清洁，不得残留血污。治疗室、复用间、水处理间、透析液配制室配备紫外线消毒器定时进行空气消毒。3、认真执行手卫生规范，操作前后严格洗手或使用手消毒剂，各种操作时应戴手套（一副手套只能用于一位病人）。4、每次透析结束后，做好透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面、地面终未处理工作，并做好记录。5、定期做好透析用水系统的维护与消毒管理。6、首次血液透析和接受新转来的患者，在开始透析前必须进行乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒及HlV感染的相关检查。对长期透析病人每半年进行一次乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒及HIV感染的相关检查。6、乙型肝炎患者在隔离区内进行，丙型肝炎患者专机透

45、析，并使用一次性透析器。7、普通病人使用可复用透析器，专人专用，标有明显标识，严格遵守复用操作规程，已复用处理过的透析器贮存于指定区域，以免与未处理过的透析器混淆。8、每年对医务人员进行乙肝病毒、丙肝病毒等经血传播疾病标志物检查。9、每月对透析用水、透析液进行细菌学监测，每季度对透析液内毒素进行监测。10、严格遵守无菌操作与职业安全防护原则，可能发生血液溅泼时戴防护眼罩、外科口罩，复用人员在复用、清洗透析器时戴围裙、袖套、手套、防护眼罩或面罩，复用间有紧急冲洗龙头。11、一次性使用的透析器、管道等透析耗材不得重复使用，有进货和使用量登记。12、严格执行医疗废物的管理制度，生活垃圾和医疗垃圾分类

46、存放，标识清楚，针尖、穿刺针等锐器一律用锐器盒收集。、三十一、内镜室感染管理制度、1、布局合理，分设清洗消毒室和内镜诊疗室。2、保持室内清洁，做好开诊前各项清洗、消毒准备工作。3、诊疗及清洗消毒内镜时，应戴个人防护用品，包括工作服、防渗围裙及袖套、口罩、帽子、手套等。必要时戴防护镜、面罩。4、内镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。5、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜及其附件、必须灭菌。消化道内镜、呼吸道内镜、阴道镜等必须消毒，活检钳应无菌处理。6、每日诊疗工作开始前，必须对当日

47、拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后方可用于病人诊疗。7、用后的内镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后进行消毒。8、需要灭菌的内镜可选用2%碱性戊二醛浸泡10小时，需要消毒的内镜可选用2%碱性戊二醛浸泡消毒，浸泡时间为：胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟，支气管镜浸泡不少于20分钟，结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。活检钳高压灭菌。9、消毒后的内镜储存前先干燥处理，再悬挂保存于挂镜柜内，挂镜柜每日消毒一次。10、每日诊疗结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽进行消毒处理。11、每日操作后物体表面、地面通常用含有效氯500mg/L的消毒液拖擦，肝炎病毒、结核等污染的物体表面及地面采用含有效氯IooOmg/L的消毒液擦拭和拖地。每日每诊室紫外线照射消毒时间60分钟，并登记备查。12、每日动态