内科吉兰-巴雷综合征护理教学查房.docx

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1、吉兰-巴雷综合征护理教学查房查房内容：吉兰-巴雷综合征致呼吸肌麻痹的护理查房形式：三级查房查房地点：示教室参加人员：护士长、责任护士小王、护师小姜、护师小蒋、护师小陈、护师小李、护师小杨、护师小吴、护士小汪、护士小顾、护士小秦、护士小刘、护士小何、护士小胡护士长：吉兰-巴雷综合征(Guillaine-Barresyndrome,GBS)又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，是周围神经及神经根脱髓鞘病变和小血管炎性细胞浸润为病理特点的自身免疫性疾病。本病病因尚未充分阐明，多数患者病前14周有消化道或上呼吸道感染症状，少数有疫苗接种史。首发症状常为四肢对称性无力，肢体呈对称性、弛缓性瘫痪，可累及躯干

2、，严重者可因累及肋间肌和膈肌而致呼吸麻痹。呼吸肌麻痹引起的通气障碍性呼吸衰竭是本病致死的主要原因。本病通常在病后23周脑脊液呈蛋白-细胞分离的特征性改变。据来自欧洲、澳大利亚等许多不同国家和地区对吉兰-巴雷综合征的流行病学调查发现，GBS年发病率波动在(0.64.0)/10万，平均为1.3/10万。我国GBS的年发病率儿童高于成年人，儿童的年发病率接近西方国家的发病率，各个年龄组的平均发病率为0.66/10万。本病男性多于女性，一年四季均有发病，农村高于城市。今天我们结合11床病例进行GBS护理查房。首先，请责任护士汇报患者病情。责任护士小王：患者，男性，56岁，因四肢麻木无力22d,加重3d

3、,于2013年5月5日收入我科。入科查体：T36.1oC,P80min,R18min,BP12085mmHg:神志清楚，精神一般，言语含糊；双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；咽反射减弱:眼裂以下面部痛觉有所减退，其余脑神经检查未见异常。自述胸部有束带感，但尚能辨别针刺觉，无明显感觉障碍平面。四肢远端痛觉明显减退，呈手套袜套样改变；双下肢远端音叉振动觉轻度减退；关节位置觉正常。双上肢近端肌力4级，屈肌肌力大于伸肌，远端肌力3级；双下肢近端肌力3级，远端肌力2级;四肢肌张力减退，腱反射减弱，病理征未引出。双侧直腿抬高试验阳性；指鼻试验、跟膝胫试验不能完成。留置导尿管带入。5月6日脑脊液检查示：蛋白为

4、913mgL,白细胞为OXIoI,红细胞为0X10/L,明确诊断为吉兰-巴雷综合征。入科后给予血浆置换、化痰、抗感染、营养支持等治疗。患者于5月9日出现饮水呛咳、吞咽困难、呼吸困难、口唇发纲、血氧饱和度为72%,急查血气分析示：pH7.22,PaO261mmHg.PaCO2SlmmHg,II型呼吸衰竭。立即给予经口气管插管及呼吸机辅助呼吸，留置胃管予以鼻饲流质，于5月11日行气管切开及呼吸机辅助呼吸。护士长：根据责任护士的病史汇报，请分析一下患者目前存在哪些现存或潜在的护理问题？护士小秦：根据病史，我认为患者现存的护理问题有：低效性呼吸形态;躯体移动障碍；吞咽障碍；恐惧；清理呼吸道无效；语言沟

5、通障碍。潜在的护理问题有：有感染的危险；有皮肤完整性受损的危险。护士长：我同意你的看法。今天我们就主要针对患者现存的护理问题一一低效性呼吸形态开展此次教学查房。首先谁来说一下什么是低效性呼吸形态，有哪些证据支持患者目前存在低效性呼吸形态”这一护理问题呢？护士小姜：低效性呼吸形态主要是指个体呼气、吸气活动过程中肺组织不能有效扩张和排空的状态。表现为呼吸形态异常，如呼气延长、嘱嘴呼吸，脉搏频率、节律、性质异常。患者出现发组、鼻翼扇动、端坐呼吸、三凹征、桶状胸、使用辅助呼吸肌、肺活量下降等。护士小陈：患者出现呼吸困难、口唇发维、Sa02为72%,急查血气分析示pH7.22,PaO261mmHg、Pa

6、CO2SlmmHgo因此，患者存在低效性呼吸形态”这一护理问题。护士长：说得很好，请大家再仔细考虑一下，GBS是怎么引起低效性呼吸形态的呢？护师小李：GBS是一种自身免疫性疾病，病原体某些成分的结构与周围神经的组分相似，机体发生错误的免疫识别，自身免疫性T细胞及自身抗体对周围神经组分进行免疫攻击，导致周围神经脱髓鞘。运动神经及感觉神经同样受损，交感神经链和神经节也可受累，导致患者出现感觉、运动、自主神经功能障碍。这种周围神经脱髓鞘往往由远端向近端发展，当颈胸髓神经脱髓鞘后，它所支配的肋间肌与膈肌受累而致呼吸麻痹，患者便出现低效性呼吸形态。护士长：回答得不错。患者出现呼吸肌麻痹时的紧急救护措施有

7、哪些？护师小杨：紧急救护：立即将患者安置于便于观察和护理的急救间内，迅速备好氧气、吸痰器、气管插管和气管切开用品、呼吸气囊和呼吸机以及呼吸兴奋药、强心药等抢救器械与用品。争取尽早实施气管切开，便于清除呼吸道分泌物，减少呼吸道解剖无效腔，增强有效通气量，并为使用呼吸机打下基础。必须用带套囊的气管套管，使用前注意检查有无漏气与粘连。若患者突然呼吸停止或通气量下降严重，出现缺氧和二氧化碳潴留，甚至不足以维持生命的基本需要时，应立即气管插管，以便于吸痰，解除呼吸道梗阻和呼吸机辅助呼吸。待患者缺氧纠正。病情趋于稳定后再在气管插管下行气管切开。经口气管插管不宜超过24h,以免引起喉头水肿。护士长：回答得很

8、好，针对这样一位吉兰-巴雷综合征出现呼吸肌麻痹的患者，在治疗上医生先后给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸和气管切开呼吸机辅助呼吸，对于这样的患者，护理上我们应该注意什么呢？护士小汪:我来说一下经口气管插管呼吸机辅助呼吸的相关护理。插管固定：经口腔插管采用交叉固定，两条延长胶布交叉固定管壁，此法既牢固又不易压伤，每日擦洗面部后更换胶布一次，防止脱落。保持口、鼻腔清洁：病人插管后不利于口腔清洁，除用过氧化氧液加生理盐水冲洗，去除口腔异味，减少溃疡面发生外，还应用湿水棉签擦洗鼻腔，湿润鼻黏膜，保持清洁。湿化气道:气管插管本身增加了气道的长度和阻力，加之失去鼻黏膜的正常保护，因此，宜经气道滴注适量的药液，

9、刺激病人咳嗽，防止黏稠的分泌物结痂。液体内加适量抗生素，每次吸痰前滴注气道510m吸痰：及时吸出口腔及插管内的分泌物及痰液，痰液黏稠时可行气道冲洗吸痰或雾化吸入，操作同气管切开的病人吸痰.插管管理：及时更换固定插管的胶布，防止插管脱出，定时松气囊，每隔24h松气囊1次，松气囊时吸净口腔内分泌物。密切观察病人生命体征及血氧饱和度，保证血氧饱和度达到95%以上，并根据需要调节氧流量，发现异常及时告知医生。拔管过程：吸净口腔及气管插管内分泌物，将气囊放气，然后将吸痰管插入气管深部，开放负压，边拔管边吸痰，防止附着物掉入气管内。护师小蒋：我说一下经口气管插管呼吸机辅助呼吸的注意事项及对策。首先检查其深

10、度：保持气管插管下端在气管分叉上12cm,插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。可使用气管插管护理卡（自制：时间、长度、气囊放气、口腔内牙齿有无缺失、破溃等病变等）。心律失常：常见有心动过缓或心搏骤停，易发生于病情严重及全身状况不稳定的患者。插管时常因导管刺伤咽喉部反射性引起迷走神经或交感神经兴奋所致。措施为插管时一旦出现心律失常，应立即根据病情遵医嘱给予抗心律失常的药物。发现心搏骤停后，要立即行心肺复苏，同时要继续完成气管插管。低氧血症：常见呼吸道分泌物阻塞。措施为充分开放气道，及时吸尽痰液。误吸：多为气囊充气不充分、有严重的颅底骨折，胃内容物反流所致

11、。口腔、牙齿、声带损伤：由于未使用插管辅助用药或使用药物后肌肉松弛不完全或操作粗暴不熟练。责任护士小王：下面我说一下气管切开呼吸机辅助呼吸的相关护理：将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室内温度宜保持在2122C,湿度保持在60%70%,气管套口覆盖24层纱布，室内经常洒水，或应用加湿器，定时用紫外线灯消毒室内空气。妥善固定，预防患者因烦躁而自己将套管拔出，固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜。每日要检查固定带的松紧度。固定带切忌用绷带。严密监护：对气管切开患者首先要实施心电监测，血氧饱和度监测，并勤于观察患者唇色、神色、尿管、引流管等，注意体位，保持头、胸、气管套管在一条线上。

12、基础护理：每日23次口咽部护理，防止细菌向下移行，口腔护理应在气囊充气情况下进行。谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发纳、患者烦躁不安,应立即将套管气囊一起取出检查。保持套管的系带松紧适度，使套管固定在合适的位置。及时有效吸痰：吸痰过于频繁可导致患者气管黏膜损伤，加重低氧血症和急性左心衰竭。我们在患者出现吸痰指征，如出现呼吸不畅、痰液黏稠、闻及痰鸣音、呼吸机通气压力增高、血氧分压下降、血氧饱和度下降、翻身拍背后、气囊放气前等情况下，才予以有效吸痰。我们采用的吸痰管为质软、与负压吸引器连接一端带有侧孔、外径小于气管套管内径1/2的硅胶管。

13、吸痰前给予2min的纯氧吸入，用生理盐水试吸并冲洗吸痰管，在无负压情况下将吸痰管插入气管深部，再给予负压边吸引边旋转缓慢上提，同时在吸痰过程中间断的堵塞吸痰管上的侧孔以达到间断的阻断负压，从而避免了传统吸痰中持续负压吸引对气道黏膜的损伤。遇到分泌物多时稍作停留，吸痰后给予2min的纯氧吸入，补偿吸痰时引起的暂时性缺氧。每次吸痰时间不超过15s,以免引起患者低氧血症和气道黏膜损伤。吸痰过程中我们严格执行无菌操作，动作轻柔，一次性吸痰管每次更换，先吸尽气管内分泌物，再吸尽口鼻咽部分泌物。本患者在应用呼吸机初期，痰液黏稠，我们采用吸痰前用注射器抽5ml湿化液注入气道，一方面稀释痰液，湿润气道黏膜，另

14、一方面刺激患者咳嗽，使黏着在管壁上的分泌物易于脱落和咳出，小气道内的分泌物也会随着咳嗽进入大气道内而便于吸出。经过有效的湿化吸痰，患者未出现痰液结痂堵塞管道现象且痰液量逐渐减少。充分气道湿化：气管切开的患者失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。临床常规用的湿化液为生理盐水，有文献报道，湿化液采用无菌蒸馆水和0.45%盐水效果优于生理盐水，当0.45%淡盐水进入气道，水分蒸发后接近生理盐水状态，对气道壁无任何刺激，有利于痰液的稀释与排出，而生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管，形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换。我们采用呼吸机持续加温湿化和间断气

15、管内注入湿化液等方法加强气道湿化。间断气管内注入的湿化液为生理盐水25Oml加a-糜蛋白酶400OU、庆大霉素8万U,沿着气管壁缓慢向气管内注入,每次35ml,12h注入1次，或在吸痰操作前予以气道湿化，引发患者咳嗽反射，使深部痰液易于咳出，湿化液应在患者吸气时注入。应用呼吸机期间，护士及时向湿化罐内添加无菌蒸循水，积水瓶处于朝下方向，随时倾倒积水瓶内的冷凝水，避免反流入机器或患者气道内。有文献报道，调节吸入管道气体的温度，使之保持在3236C,避免气体在管道内形成冷凝，降低了呼吸机相关性肺炎的发生率。坚持无菌操作，预防局部感染。定时松气囊，每46小时气囊放气1次，每次放气时间510min,放

16、气时患者取平卧位，先吸净气管内痰液，再吸口鼻分泌物。做好非语言沟通交流:对于神志清醒的病人,气管切开使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作。护士长：回答得非常全面。对于气管切开患者，气道湿化及吸痰尤为重要,临床上通常根据痰液的黏稠度调整气道湿化，那谁来回答一下痰液黏稠分度及湿化效果评价？护士小顾；(1)痰液黏稠分三度：I度痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；II度痰液较I度黏稠

17、，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净；III度痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗。(2)湿化效果评价：湿化满意，气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象；湿化不足，分泌物黏稠、有黏液块咳出，吸引困难，可有突然的呼吸困难、发细加重，导管内壁有结痂；湿化过度，分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、烦躁不安、发纳加重。护士长：回答得不错。下面由谁来回答一下，停用气管切开拔管指征及拔管的护理？护士小刘:(I)拔管指征：患者病情平稳，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，痰液能从气管套管中喷出，无发热、脓痰、肺部湿啰音等肺部感染症状。神志

18、清楚者先进行心理护理，解除其对气管套管的依赖心理。(2)拔管的护理：拔管前应试堵管，观察呼吸，尤其在夜间观察有无呼吸困难，待呼吸平稳、血氧饱和度正常，观察2448h无变化时方可拔管，拔管时间以上午为宜。留下的切口用油纱布团填塞，注意大小松紧合适，太小有吸入气管和周围漏气可能,太大则影响切口愈合、压迫周围组织。定时更换敷料，直至切口完全愈合。拔管后2448h内，持续多参数心电监护，密切观察患者呼吸、血氧饱和度、咳嗽反射、排痰情况，加强肺部听诊，复查血气分析。注意观察有无发热、痰液增多或痰色由白转黄、血常规异常等肺部感染迹象。神志清楚者，鼓励患者做吞咽动作及讲话，使患者尽早恢复进食与交流。拔管后床

19、旁常规准备气管切开包，以防患者呼吸困难、血氧饱和度低于90%或深部痰液无力排出时，立即配合医生开放痿道，重新插入套管并吸痰。护士长：说的很好。对于此患者，我们还应该给予哪些护理措施呢？护士小何：基础护理：保持病室安静、空气新鲜及床单位清洁、干燥。患者体型消瘦，予以应用气垫床，骨隆突处垫软枕，翻身、叩背每2小时1次。应用复方替硝噗漱口液进行口腔护理每天2次。患者因存在尿潴留而留置导尿管，我们采用氯己定溶液进行会阴护理每天2次。因自主神经功能障碍，患者出汗多,予以温水勤擦洗、勤更换，保持皮肤清洁干燥。患者住院期间未发生压疮及泌尿道感染等。护师小吴：我来讲饮食护理和心理疏导，饮食护理：我们及时给患者

20、及家属讲解留置胃管的必要性及注意事项。治疗上,我们除了给予静脉补充能量合剂,瑞代及佳维体混悬液交替胃管注入外，还适当地添加牛奶、米汤汁，鱼汤、鸡汤、菜汁、果汁等加强营养。进食时和进食后3060min内抬高床头3045,防止食物反流引起窒息，鼻饲1/（24）h,每次不超过200ml,鼻饲液的温度为38-40oC,鼻饲前后注入适量温开水并固定好胃管。心理疏导：患者入院后有焦虑、紧张的情绪，我们及时对患者及家属讲解疾病有关知识，耐心指导患者改善呼吸的方法，说明积极配合治疗后，此病绝大多数预后良好，同时我们加强巡视，耐心倾听患者表达自己的感受。护士小胡：康复护理：患者卧床期间，置肢体处于功能位，以防止

21、肢体的挛缩畸形。同时加强肢体的被动运动，肢体按摩每天23次，每次20min。患者自主呼吸逐渐恢复期间，指导患者锻炼呼吸肌的功能，以腹式呼吸的训练加强膈肌运动改善呼吸功能。鼓励患者加强肢体主动功能锻炼,做到强度适中，循序渐进。鼓励病人进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。护士长:对于该患者我们给予了很全面的护理措施，同时医生也给予了一些药物，此患者主要用了哪些药物？这些药物的不良反应有哪些？责任护士小王:（1）皮质类固醇激素，其不良反应主要有：胃肠道刺激，可导致消化道出血；精神兴奋，引起烦躁失眠；机体免疫力下降，容易继发感染；长期服用可引起骨质疏松；可引起血糖、血压升高，低钾，水钠潴留；

22、形象改变：满月脸、水牛背。（2）丙种免疫球蛋白，其不良反应有：发热、头痛、面红、皮疹、尊麻疹及全身不适：可以通过减慢输液速度使之减轻，非备体类抗炎症药物有效；肾衰竭或脑梗死：可能与血液黏度增高有关，通过减慢滴注速度预防；肝功能损害：停药后3个月可恢复，并非传播HBV所致，原因不明。护士长：刚才我们一起分析了患者现存的护理问题-低效性呼吸形态，提出了对“低效性呼吸形态”这一护理问题的护理措施，并对护理措施实施过程中的一些细节进行了互动式讨论。那么，大家还有什么疑问或是补充没？全体护士：没有了。护士长：在此次教学查房中，大家都做了充分的准备，查阅了相关的文献及书籍，相信大家通过这次查房都学到了很多知识，希望大家针对此患者的护理问题，将护理措施落实到位，使患者早日康复，谢谢大家。