儿童微量营养素肠外给药：国际专家共识要点解读.docx

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1、儿童微量营养素肠外给药：国际专家共识要点解读摘要微量营养素作为体内代谢反应的辅酶和辅因子，在肠外营养中发挥重要作用，但目前已发表的相关指南和专家共识尚不能充分解决微量营养素在临床实际应用中的问题。2020年9月美国肠外肠内营养杂志发布的儿童微量营养素肠外给药：国际专家共识针对儿童微量营养素缺乏的评估和肠外给药的临床实践，对相关常见临床问题提出推荐意见，现对该国际专家共识主要内容进行解读。关键词微量营养素；肠外营养；专家共识；儿童微量营养素是指膳食基本成分中的维生素和微量元素，在维持人体基本代谢中发挥功能，一旦缺乏会影响生长发育。疾病状态下，患儿可能存在对某种微量营养素的特殊需求1-20微量营养

2、素缺乏的临床表现不一，监测过程复杂。临床多通过在肠外营养(parenteralnutrition,PN)液中加入微量营养素的方法进行微量营养素肠外给药。该方法虽简化了单独给药的过程，但亦可能导致微量营养素在PN液中化学性质不稳定，甚至发生化学反应。此外，PN产品中的微量元素污染会影响实际给药剂量31国际和国内营养学会制定了许多营养相关指南以指导临床医师用药,但尚不能充分解决微量营养素在临床实际应用中的问题4-62020年9月，美国肠外肠内营养学会(AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutritionrASPEN）期刊美国肠外肠内营养杂志发表的儿童微量营

3、养素肠外给药：国际专家共识7（以下简称国际专家共识），弥补了指南和临床实践之间的差距。现对该国际专家共识进行解读，以期为我国儿童微量营养素肠外给药的临床规范应用提供参考。1、PN患J你卜充微量营养素的重要性推荐意见：（1）微量营养素是PN方案的重要组成部分，需尽早给药。（2）推荐在综合评估患儿后确定微量营养素给药剂量。推荐说明：微量营养素是营养物质代谢过程中重要的辅酶和辅因子，T殳通过膳食获取，其缺乏表现为生长发育异常、免疫功能受损等81在儿科，尤其是新生儿对微量营养素的需求量更高，但多数水溶性维生素在体内的储备量很少，因此早期补充微量营养素有助于维持其在代谢过程中的重要作用1L患儿体内微量营

4、养素状况需由经验丰富的多学科营养支持小组（NST）根据患儿生命体征、健康状况、体格检查、实验室指标和膳食摄入进行评估，并制定明确的PN目标，该小组应由儿科或新生儿科医师、临床药师、临床营养师和护士组成6JO2、危重患儿的管理推荐意见:（1）微量营养素是危重患儿营养支持的重要组成部分。（2）推荐采用不受炎症反应影响的生物标志物来判断持续炎症状态患儿的微量营养素水平。（3）推荐危重心脏病患儿增加微量营养素给药量，尤其在使用利尿剂期间，应预防性补充硫胺素。（4）推荐连续肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）的患儿增加微量营养素给药量,并对血清微量

5、营养素水平进行监测式5难荐入重症监护室(ICU)后给予50250mg负荷剂量的硫胺素。(6)推荐肥胖危重患儿基于理想体质量计算微量营养素给药量，同时需考虑饮食习惯可能造成的微量营养素缺乏。推荐说明：微量营养素缺乏会增加危重患儿对脓毒症的易感性和对呼吸支持的需求，补充微量营养素可减轻氧化应激损伤，支持免疫功能，促进伤口愈合和器官功能恢复9,如锌、铜和硒的联合补充可降低ICU院内感染的风险10.危重患儿体内炎症反应造成微量营养素在组织和体液间重新分布，导致许多微量营养素的血液浓度发生改变，但并不代表体内微量营养素的实际储存量111危重心脏病患儿的蛋白质和能量需求增加，易出现微量营养素缺乏120而长

6、期使用利尿剂会导致硫胺素急性耗竭，使充血性心力衰竭加重，因此建议预防性补充硫胺素130CRRT会导致锌、铜、硒和多数维生素(维生素K除外)缺乏，其中毗哆醇和叶酸丢失量较大140研究表明，ICU存活患者较死亡患者体内硫胺素水平更高15肥胖是一种慢性炎症状态，会导致血容量和心排出量增加、肝肾功能降低，从而影响微量营养素代谢，减肥手术和日常饮食营养素含量低也会增加危重患儿出现微量营养素缺乏的风险，特别是硫胺素、叶酸、维生素BI2、维生素D和铁缺乏16-1703、烧伤患儿的管理推荐意见：（1）推荐尽快评估严重烧伤患儿的微量营养素需求。（2）推荐微量营养素补充持续至烧伤后24个月。（3）推荐增加烧伤患儿

7、维生素A、C、D及微量元素锌、铁、铜、硒的给药量。推荐说明：严重烧伤（40%总体表面积）患儿基础代谢率会增加超过2倍，呈高代谢和高动力状态18烧伤患儿基础代谢率显著增加会持续长达24个月18.显著增强的炎症反应和继发的氧化应激会异常消耗维生素A、C和D,且烧伤皮肤无法合成维生素D,微量元素锌、铁、铜和硒则会通过伤口细胞分泌物丢失1914、手术患儿的管理推荐意见：（1）临床医师须熟知术后剩余的解剖结构，以预测和管理术后微量营养素缺乏。（2）推荐手术患儿常规补充维生素K0（3）术后肠衰竭时需评估锌、铁、铜、硒、镐水平。（4）推荐极低出生体质量儿使用含微量营养素的营养支持方案。推荐说明各种微量营养素

8、在胃肠道不同区域被吸收如脂溶性维生素A、D、E、K、B12在回肠被吸收20o术后使用广谱抗生素会改变肠道菌群，影响维生素K的主要来源，通常使用凝血酶原时间的国际标准化率进行维生素K水平的监测，但该指标缺乏敏感性，因此不能仅将实验室检查结果作为是否为手术患儿补充维生素K的依据21Jo术后肠衰竭患儿微量元素缺乏或过量较常见，尤其是锌、铁、铜、硒、镐，进行针对性营养支持有助于改善其临床结局22微量营养素缺乏与经痿口、粪便和尿液大量丢失及酸中毒有关，如回肠造口流出物锌含量较高23o铜、铸可在肝脏中堆积，故肠衰竭相关肝病患儿的铜、镐给药量通常减半。虽然目前尚无研究单独证实微量营养素对极低出生体质量儿坏死

9、性小肠结肠炎的保护作用，但使用含微量营养素的营养方案有助于降低其患病率和病死率24S家庭肠外营养(homeparenteralnutrition,HPN)患儿的管理推荐意见：推荐HPN患儿常规补充微量营养素，并定期监测其水平。推荐说明：微量营养素有助于维持胃肠上皮的完整性和发育，促进肠道适应，在HPN患者中，维生素A、维生素D、锌、铁和铜的缺乏最常见，缺乏率高达90%,因此推荐常规补充微量营养素，同时为避免微量营养素缺乏和中毒，需进行定期监测22,25-26L6微量营养素肠外给药临床实践注意事项推荐意见：(1)不推荐使用含铁的PN液。(2)推荐给药当天在PN袋中添加维生素，并密封避光保存。(3

10、)依靠PN液的微量营养素污染来满足每日需求时，需进行监测。推荐说明：右旋糖好铁会破坏脂肪乳剂的稳定性，因此PN液中的铁含量应受限制，目前推荐剂量为50100g(kg-d),最大5mg/d的剂量进行补充20使用蔗糖铁可降低过敏反应的风险，但即使添力哽稳定的蔗糖铁，维生素C也会将三价铁还原为二价铁，导致脂质过氧化增加，因此不推荐用于4个月以内的患儿27-28oB族维生素易分解，维生素C化学性质不稳定，极易被氧化29L研究发现，未经避光保存的儿童PN液，核黄素含量在6h及24h内分别降低了约40%和63%,但在避光保存时，4。（:及25OC下72h后，核黄素仍剩余99%和95%30因此，对PN液进行

11、简单的避光保护是最有效的保存方法，目前已成为一些国家的监管要求311PN液中普遍存在中各铸污染，因此补充这些微量元素的必要性受到质疑32J5虽然目前仍推荐依靠PN液中的微量元素污染来补充这些微量元素,但新生儿易受这些微量元素过量的影响，因此急需更多研究来阐明PN液中微量元素污染的最高允许水平及安全性问题217微量营养素水平的监测和评估推荐意见:（1）病史采集提示可能存在的微量营养素缺乏。（2）推荐选择受炎症反应影响较小的生物标志物进行监测。（3）水溶性维生素的评估应较脂溶性维生素更加频繁。（4）推荐长期接受PN的患儿定期检测微量营养素水平。推荐说明：病史采集是提示微量营养素缺乏的重要线索，如早

12、产儿易出现混合微量营养素缺乏，慢性肝病患者易出现脂溶性维生素缺乏m2020年发表的关于评估患儿体内微量营养素水平的欧洲小儿胃肠病学、肝病学和营养学会（ESPGhan）立场声明11提出存在全身炎症反应时，监测血清微量营养素不能反映体内微量营养素的真实水平。当摄入量不足时，水溶性维生素由于在体内储存量极少，会很快出现缺乏,如饮食缺少微量营养素23周会出现水溶性维生素缺乏脂溶性维生素则可每612周检测1次32-33o定期检测长期接受PN患儿的微量营养素水平时，怀疑存在微量营养素缺乏的患儿应至少每个月检测一次，稳定接受微量营养素补充的患儿可每3个月检测一次。8微量营养素肠外给药的风险推荐意见：(1)推

13、荐通过给予负荷剂量硫胺素和限制能量供应，来降低再喂养综合征(refeedingSyndrome,RFS)的发病率，同时密切监测电解质，特别是血清磷酸盐的水平。(2)推荐对肝衰竭和胆汁淤积患儿体内的铜、猛水平进行监测,并以2040g(kgd)、最大500gd和1g(kg-d).最大50gd的给药量补充微量元素铜和镐。(3)推荐使用玻璃包装产品的医疗机构每月检测PN患儿体内铝水平。(4)需注意PN液可能导致的超敏反应。(5)推荐对特殊患儿个体化调整某种微量营养素的给药量。推荐说明：RFS是指对长期饥饿患者过度使用营养支持导致的钾、镁、磷酸盐代谢紊乱，维生素缺乏，葡萄糖、液体不耐受以及心肺、血液和神

14、经肌肉功能障碍。Dunn等34和FUeLtebella与Kemer35提出PN时给予100mg负荷剂量的硫胺素开始几天限制能量摄入及监测血清钙、镁、钾和磷酸盐水平，可将RFS风险降至最低。铜、丰孟几乎全部经肝胆系统排出体外，因此肝衰竭和胆汁淤积患儿需额外监测铜、镐水平361目前已有篮在大脑基底神经核堆积并出现可逆神经精神症状的报道，但仅有极少数PN相关镐缺乏的病例报道，故常规在PN中添加毛孟的必要性受到质疑37-38o玻璃包装产品易受到铝污染，尤其是葡萄糖酸钙、无机磷酸盐、半胱氨酸盐酸盐、白蛋白和硫糖铝，胃肠外途径给药时易在体内堆积产生毒性，尤其是新生儿和肾功能异常儿童391有研究报告,脂肪乳

15、、维生素制剂中的赋形剂等成分可导致超敏反应40目前生产的PN产品可能不符合一些儿童的营养需求如早产儿的锌需求,为满足某种微量营养素需求而增减PN液总体积，易导致其他微量营养素缺乏或过量2I9儿童PN产品匮乏时的管理推荐意见：（1）推荐评估在儿童PN方案中减量使用成人复合维生素或复合微量元素制剂的可行性。（2）不推荐新生儿使用含有聚山梨醇酯-80或聚山梨醇酯-20和丙二醇的成人复合维生素制剂。（3）推荐在儿童和成人PN产品都不可用的情况下，使用单一微量营养素产品进行补充，特别是每日所需的关键维生素，如硫胺素、口比哆醇、叶酸和维生素&推荐说明：推荐提前储备儿童微量营养素产品，如尚无合适的儿童产品,

16、可根据患儿的体质量按比例减量使用成人PN产品。成人PN产品中的赋形剂易对新生儿产生毒性，即使某些有机赋形剂如甘氨酸较安全，也会增加新生儿的甘氨酸给药量。当儿童和成人PN产品都不可用时，应考虑根据患儿的年龄和体质量使用单一微量营养素产品，其中硫胺素、毗哆醇、叶酸和维生素C应每日进行补充40110儿童微量营养素肠外给药：国际专家共识与国内指南/共识对比国内也有学者针对儿童微量营养素肠外给药问题发表了指南和共识，如儿童锌缺乏症临床防治专家共识41和中国新生儿营养支持临床应用指南42J5现将该国际专家共识与国内这2篇指南/共识间的部分差异进行简要对比，供临床医师结合我国国情进行参考。11小结与展望临床医师应基于病史、膳食评估、体格检查、实验室检查结果等，综合评估患儿微量营养素水平，同时关注肠外给药的临床风险。国际专家共识基于目前研究证据形成推荐意见，但PN液中的珞孟污染等问题尚存争议，期待未来有更多循证证据，以更好地指导临床实践。