三明医改调研社会实践报告.docx

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1、福建三明医改调研支队暑期实践调研报告题目：三明医改实施成效与推广可行性的调研报告支队长：一支队员：_实践时间：20XX.07.25-20XX.07.30实践地点：福建三明市一、三明概况三明市地处福建省中部.下辖二区一市九县，土地总面积2.29万平方公里，人口284万。2014年全市地区生产总值1621.21亿元，地方公共财政收入90.92亿元，进出口总值20.4亿美元，实际利用外资额（验资口径）L4亿美元II三明医疗卫生机构较为齐全G其中.县及县以上医院39个，包括综合医院26家，其中有三级甲等综合医院2所三明市第一医院、三明市中西医结合医院，三级乙等综合医院1所-三明市第二医院，二级甲等医院

2、7所，二级乙等医院15所，中医院9家、中西医结合医院1家.三明市曙光医院专科医院1家。妇幼保健机构、疾控中心、乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心和社区卫生服务站充足，其中村卫生所原则上每个行政村配备一个，常见病和慢性病拿药可以在家门口解决:I三明市没有医学院，三明职业技术学院由原来三明市卫生学校等学校合并，有医学与护理系,福建省共有四个医科大学，医疗专业人才缺乏，而且大量医学院毕业生在福州、厦门等经济发达地区就业。三明市医疗人才主要来自江西、湖南。三明市是老工业城市，退休人员比重较高，40万城覆职工赡养比2011年为2.061.2015年降为171:1,20XX年为1.69:1,老龄化程度

3、加深给职工医保统筹基金造成压力。二、三明医改背景医改前的三明面对着来自多方面的压力和矛盾。实际上，不仅是三明，整个国内医疗体系都或多或少地遇到了同样的困境。这主要体现在以下七个方面：（一）职工医保严重亏损三明作为老工业城市，未富先老尤其明显.退休人员的比重较高.在2011年，全市40万城镇职工的赡养比为2.06.1。同年，职工医保统筹基金收不抵支20835万元，占三明财政收入的11.66%,比上年增加6438万元。由于财政无力兜底，当时基金欠付全市22家公立医院医药费1748.64万元1,（一）百姓看病难、看病贵看病难主要体现在，三明市卫生资源总体不足与优质医疗资源配置不合理并存。百姓到大医院

4、看病难.在偏远农村地区看病难U目前，医疗卫生领域优质资源基本集中在大城市大医院，基层卫生资源则严重不足。而看病贵则指的是个人负担比例过高与医疗费用快速增长并存药品耗材价格和数量双重虚高。据国家卫计委统计，近8年来，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13照和11%.大大高于居民人均收入增长幅度。（三）医药腐败问题突出医药领域的腐败主要是商业贿赂问题.涉及行脑受贿的诸多环节多发生在药品采购、设备采购、卫生材料采购等方面C通过许多例子可以看到一些不法厂商利用医药代表通过行贿打通医院院长、药剂科主任、医生等关节，使医院院长、药剂科主任、医生被抓，导致医疗人才浪费。2013年7月，有媒体报道漳州医疗

5、腐败何以全线失守?，查处的医药购销领域腐败案涉及漳州市直区县73家医院，包括22家二级以上的医院，牵涉到全市1088名医务人员、133名行政管理人员，而医生退赃金额已达2049万元.这还只是冰山一角C在此之前，三明市药品采购名录与漳州相同，可以预想.此问题在三明也比较严重C（四）医疗资源大量浪费医药行业医疗资源的浪费触目惊心.我国医疗资源浪费占到医疗总费用的3O以上.严重地区可达4S6-50M医疗资源浪费已成为危害我国医疗行业的恶性肿痛。仅从药械价格虚高计算.药耗价格虚高50%X药耗占医药总收入的60%,等于356,而这还不包括数量上的浪费C（五）医院医药收入大幅增长医药流通领域混乱，带金开方

6、，药价虚高，使得医务人员的行为方式不正确，偏离医学本质导致药品价格和数量的双重浪费C根据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用的统计，从新一轮医改方案实行以来.我国医疗总费用按人均计算5年内几乎翻了一番（2009年为784元；2013年为，467元）平均年增长率为17福建省2010年全省县级以上医院医药总收入242.2亿元，2014年医药总收入为452.1亿元，仅4年时间就增长209.8亿元，增长86.67%0（六）医院内部矛盾重重医生团队、护理团队、后勤团队收入分配不均和工作时间、劳动强度不均，不同科室、不同级别医生工资收入和灰色收入差异较大，等等一系列问题导致医院内部矛盾重重。（七）医患关系紧张

7、近年来我国的医患关系日趋紧张，医疗纠纷、伤医事件不断增加。主要原因是公立医院存在逐利性，医务人员行为方式不正确.患者就医感受不好.满意度不高，影响社会和谐.也影响公立医院和医生形象.降低了公立医院和医务人员在社会上的声誉形象。对于上述问题出现的原因.三明医改小组总结如下：（一）政府自身定位不清1.改革责任不清。医改是世界性难题.而中国医改是世界性难题的难题.医药卫生体制已经病得不轻。政府承担什么责任没有认识清楚.不管中国的医改何去何从，政府的改革责任不可或缺.不但不容削弱，而且需大力强化，下大力气。2保障责任不清。政府对医疗卫生事业的投入虽然年年增长，但政府到底应该如何保障、保障哪些还是定位不

8、清、界限不明，对公立医院6项投入政策没有细化、明确.导致医院逐利、以药养医。3监督责任不清。二百多万的医药代表大军长期从事药品过票、洗钱、回扣违法犯罪活动却无人监督；医疗机构作为政府举办的公益性组织，医务人员的行为方式、医院的财务核算、结余分配和运行不清楚是由哪个部门监督.4.管理责任不清.该管的不管.不该管的乱管.导致医保管理、医院内部管理混乱。看起来卫生、财政、物价、人事、编制等部门都在管.实际却无人在管。（二）医疗定位不清医学本质是救死护伤，医院是社会保障部门，不是经济部门，不适用市场的价值规律.生命是无价的.救死护伤不可能等价交换。对医疗的准确定位、严格监管.才能让公立医院回归到公益性

9、。但现在医院为了追逐利益，大星开发病人.、.制造病人，导致大检查、大化验、大处方成为普遍现象，使患者吃冤枉药、做冤枉检查，不仅浪费了医疗资源、增加了患者经济负担，还使思者身体受到二次伤害。医院的分布、设置不婚科学.各级医院的定位不够清楚.大设备、大医院都集中在沿海城市、大城市.（三）医保定位不清1.医保制度扭曲、设计不合理。城镇职工、城镇居民、农村农民实行三种不同的政策.出现缴费标准不一、享受医保政策不一的问题.特别是城镇职工医保，个人缴费全部返还或加倍返还，退休后不但不缴费.而且还继续享有个人账户充值待遇.生病时享受更优惠的医保待遇.不符合基本医疗保障的公平宗旨。2.三个医保管理不统一。三个

10、保险.至今尚未明确由哪个部门统一管理.职工医保、城市居民医保在人社部门管理.新农合在卫生部门管理.这种混乱现象导致医保基金使用效率低下。3.报错政策不合理.不论哪一类的医保政策，都采取政策内、政策外的双轨制报销办法，这就使政策外医药费用游离于监控之外.为医院创收*提供了空间。（四）药品流通领域秩序混乱菊品问题是医药卫生领域所有问题的根源，是医改难以推进的最大障碍，即药品.三多一乱.:药名多、剂型多、规格多、价格乱。.三多一乱误导了百姓、带来了药害。形成了从全国总代-省代一区代县代院代，各级医药代表层层代理分包、网格化垄断式高回扣的流通利益链条。多个部门在管理药品，最后却没有一个部门真正承担责任

11、。药品流通环节药票分离，药厂和医药公司出租证照、挂靠经营，帮助医药代表过票、偷税、洗钱G三、三明医改举措基于上述问题和原因分析,自2012年开始,三明开始陆续在各方面实施医疗改革措施。三明自2012年以来的改革思路大致如下：2012年.三明市人民政府提出要提高三险基金运行使用效益，随即着眼于公立医疗机构建设、药品跟踪、周转金管理、普通门诊医保报销、治理医疗领域商业贿赂U这些政策的目的是减少医保浪费.通过增加门诊报销来减少过度医疗。2013年，三明市推出了三明医改中主要的措施，包括：药品零差率销售、院长和医生年薪制、单病种付费、城乡居民基本医疗保障一体化、药品采购改革、中药饮片费用全额报销C20

12、14年.继续完善前一年的措施，例如修订年薪制的考核指标，还出台关于分级诊疗和双向转诊的意见，开始公立医疗机构第二轮改革，开展择日住院试点。总体来看，2014年是根据改革后的结果调整政策.2015年，三明市政府出台关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见，并出台了一系列具体政策，着重医养结合和分级诊疗、服务项目价格、慢性病免费药物、大病精准补偿、医用耗材限价采购。这一阶段出现了许多新的政策体系.同时每年都在制定新的考核办法和指标、完善整个薪酬制度和医保制度。20XX年，截至6月，新政策有将卫生所纳入医保定点机构、社区医养结合服务站的完善、县级以上公立医院设立总会计师岗位、全病种付费、控制自付比例

13、等举措。举措涉及到-些新理念，例如医养结合、总会计师二体现出医改吸收了其他地方的先进理念Q经过4年的摸索，逐渐发展为一套完整的措施体系。三明医疗改革的纲领为：目标、四个可以，百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续要求三个回归，公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能依靠三个依靠，公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新途径.三医联动，医药、医保、医疗三医联动；四级联推”市、县、乡、村四级医疗机构联推主线建机制、堵浪费、调结构、增效益目前三明医疗改革的具体措施详见附录一。四、现有文献分析现有的文献涉及三明

14、医改的较多，集中在阐明医改政策具体内容，分析医改政策的社会学原理.例如医院考评制度如何调动院长和医生积报性.报销制度如何促进分级诊疗C这些文献反映出医改政策制定的科学性.这是政策获得成效的前提C但文献较少涉及到医改政策的实际影响或作用。李玲教授等人分析了医改前后的数据变化，从数据中看到医改在减少费用尤其是缓解和扭转医保基金亏空状况上的成效，然而医改涉及到的主要群体：院长、医生和患者感受到的变化却很少被提及。我们希望通过调研，了解他们对医改前后变化的感受和他们现在仍面临的问题。其他的文献曾经提到三明医改可能仍存在以下问题：1.院长和医生高薪未必廉洁；2.考核指标繁琐发杂.可能抑制医生积极性；3.

15、可能抑制医生提高服务的动力，面临医生尤其骨干医生人才的流失；4.药品供应短缺；5.可能存在过度诊疗或过度检查，6.政府很难为医改持续给力；7.院长权力有限，不能裁定一些有关医院的事情。在调研中.我们采取座淡会、医生访谈、患者访谈和问卷的形式.希望尽可能确定这些问题是否存在.以及存在的可能原因。在调研的过程中是否还有其他问题。最后通过分析医改对于各方面的影响，试分析目前在全国推广的可行性和仍需解决的问题。五、各院异同分析在调研过程中，我们与三明市医疗保障管理中心座谈，实地考察永安市立医院、将乐县医院、沙县医院、三明市第一医院四家医院.安砂镇中心卫生院、白莲慎卫生院两家卫生院，永安国德老年公寓、富

16、兴社区卫生医养结合卫生服务站两家医养结合服务站，以及两家村卫生所，最后与三明市医改办的周主任进行交流U在医院和卫生院的实地考察在主要包括实地参观和座谈会。在参观过程中,院领导带领我们参观医院主要部分并进行讲解.同时回答提出的问题-座谈会主要是与院长、医院主任和当地领导进行交流。此外我们与两位医生进行了访谈，并在沙县医院与一些等候的患者进行了交流。下面从各个方面对各个医院的情况进行分析，比较医改为医院带来的变化.(一)医院简介三明市第一医院：三明市第一医院始建于1960年，经过几代医务工作者的努力，已建成集医疗、保健、预防、教学，科研为一体的三明市唯一一家三级甲等综合性医院、福建医科大学非行政隶

17、属附属医院.福建中医药大学临床教学医院。现有职工1850人，其中专业技术人员1703人，高级职称人员258人福建医大兼职教授、副教授47人，医学博士、硕士100余人。为国家药物临床试给基地、首批国家级住院医师规范化培训基地、卫计委脑卒中筛查与防治基地。拥有3个省级医学分中心、4个研究所.全市9个质控中心。永安市立医院：永安市立医院系一所集医疗、预防、保健、康复、教学为一体的二级甲等综合性医院。开设13个临床科室，23个专科，6个医技科室.开设28个专科门诊。现为赣南医学院、九江医学院、三明职业技术学院、龙岩卫校等大中专院校的教学医院，福建医科大学、福建中医药大学的见习医院。现有职工485人，其

18、中高级职称55人，中级职称81人。2011年医改初期作为三明第一个试点医院.迫于街区对面三乙医院的压力，没有立即实施相关政策，观望到另有几家医院加入试点后才开始实施。沙县医院-福建省沙县医院始创于1936年，是沙县唯一一所融医疗、教学、科研、保健服务为一体的二级甲等综合性医院。在岗工作人员450多人，其中卫生专业技术人员357人，高级职称54人、中级职称116人。将乐县医院：将乐县医院是一所集医疗、保健、教学、科研为一体的二级甲等综合性医院，最大的特色为中西结合，且中医院大楼和建设独立.两家医院资源设施整合共享。医院现有在职干部职工370人，其中卫生专业技术人员322人，高级职称38人，中级职

19、称77人。（二）医改异同以上四个医院是此次三明医改调研支队探寻医改调研的主要医院，在调研过程中，我们进行了实地考察.听取了院方的相关讲座.也对医院患者和医师进行了访谈。通过调研.三明医改调研支队对这四家医院的医改进行时的情况有了充足的了解.并由此归纳出了各医院各方面医改措施的相同点和不同点，其结果如下：1）面对人群四家医院所面对的人群均为本县市居民，其中三明市第一医院作为唯一的三甲医院.医疗服务的幅射范围最广，为整个三明地区。永安市立医院和将乐县医院主要面对人群本地区职工和城乡居民，沙县医院在此基础上吸引了部分江西地区的患者3医改实施后，各医院的患者人群结构也发生了相应改变，下以2015年各医

20、院住院人数数据为材料进行分析。2015年职工医保住院人次数据医院名称住院人次同比增长三明市第一医院192314.24%永安市立医院35511.54%沙县医院2209-277K将乐县医院1942-6.63%2015年城乡医保住院人次数据医院名称住院人次同比增长三明市第一医院2483114.10永安市立医院112723.74%沙县医院89673.92将乐县医院110317.09%三明医改意在解决老百姓看病难，看病贵的问题，特别是城乡居民，该群体人均收入属于中低水平.文化程度普遍不高，对于择医治疗往往会选择较经济的小诊所IS在各医院随机抽样调研的过程中，文化程度低、不识字的人数所占比例确实较高，再结

21、合城乡医保住院人次数据，各医院的城乡医保住院人次确实都有了不同程度（基于医院医疗水平）的提高.这说明三明医改确实解决了城乡居民看病难.看病贵的问题医改后各医院能更好的吸收城乡居民患者，为患者提供更合理、更高效、更实惠的医疗。那么，职工医保的住院人次数据又作何解释呢？我们可以看到，三明市第一医院和永安市立医院的职工医保住院人次有提高，而沙县医院和将乐县医院的对应数据却为负增长C从客观的角度分析，三明医改调研支队认为有两个原因。首先，为了更好的为民众服务，三明医改在符合患者病情的前提下严格限制了住院天数等各项指标.同时大力监督，防止分解住院（即同一患者为了不超过住院天数指标，办理出院手续后又办理入

22、住的情况）发生，并设立了相应的惩罚机制惩罚患者及其住院医师，这当然会造成部分医院的住院人数减少；其次.明医改使老百姓能享受更便宜高效的医疗!老百姓在此政策下也敢于追求更好的医疗.部分医疗水平落一-j至张千一U：是否应当是生活水平提高？后的地区（沙县、将乐县）患者选择在医疗水平更好的地区（三明市、永安市）治疗也无可厚非，住院人次也将发生相应地倾斜。2）医院收入作为医改的核心措施之一，三明医改实行药品联合限价采购、两票制（药企到一级经错商、一级经销商到医院）和一品两规等措施.使各医院的盈利模式有很大的改观，药品和耗材零加成，彻底切断医院以药养医的链条，使收入结构更加合理C医院名称拍品收入（万元）同

23、比增长检查化险（万元）同比增长挂号、床位、诊察、护理服务收入（万兀）同比增长手术治疗收入（万元）同比增长三明市第一医院4114.46-7.95%4300.544.93%14S5.2721.05%6752.7040.62%永安市立医院506.94-7.69%741.630.07%264.2317.55%707.1331.85%沙县医院379.638.98379.80-8.89%166.5312.(三521.8736.04%将乐县医院178.1628.78/299.30-17.56%177.2023.08%343.834.27%由表中数据可见，三明医改所采取的一系列降低药价的措施,确实使各医院的药

24、品收入及检查化验等非医务收入所占比例下降，其中以将乐县医院的下降比例最为显著其他三家医院虽在某单项数据有增长，但综合两项非医务收入的数据来看，非医务收入所占比例依旧下降,而挂号、床位、诊察、护等服务和手术治疗等医务收入所占比例有了显著提高U在保证医院收入的前提下.通过政策和政府管理砍掉医药代表群体作为中间商环节而抬高的药品价格提高医务服务所收取的费用，确实卓有成效。从三明整体来看，22家县级以上的公立医院的医务性收入由2011年改革前的6.8亿元（占总收入39）增加到2015年的15.3亿元（占总收入65%）,而药品耗材由改革前2011年的10.2亿元（占总收入61%）降低到83亿元（占总收入

25、35%）,药品耗材费用的下降为医务服务价格腾出了空间。另外，为了监督医院收取费用的增长,医院收入年增长率限制为8%.实践表明，这项限制是符合三明医改情况的，调研的各家医院的院长均表示此项指标比较合理，对新政策表示理解和支持。当然，也有院长指出，如果医院扩建了一栋大楼.开展了更多的业务.年收入增长肯定要超过8%的限制。3）药品耗材药品统一采购.如需采购原研药，需要单独申请，另外运货商在本地注册，方便管理和监督如供应导致药品短缺.则将企业拉入黑名单，药品采购没有了水分有的医药代表甚至放弃三明市场.但群众对药价降低感觉不明显(除慢性病人)。药品医院零加成，原来医院在药品上会有15%的利润，目前取消这

26、部分的利洞加成，其中10%由政府补贴，年底考核时根据所卖药品金额的10%给予补贴剩下的5%要求医院自己想办法实行精细化的管理，内部消化掉。如果医院可以通过与药商谈判将价格降低10%以上，则医院可以自己议价。为了在降低药价的同时保证药品的质量和药效.三明医改对使用的各种药品均进行了各项监控，还出台了对各医院药品临床不良反应的下限限制，各医院每年均需上报一定数目以上的药品使用不良反应案例，为政府在新一轮的药品招标中选择更加优良的厂家和药物提供参考。而此次调研的各家医院均表示，要求上报的数目过高，很难达标C例如，永安市立医院药品不良反应上报任务数要120例，无法满足指标。对于耗材.三明医改希望降低成

27、本的同时希望扶持国产医疗器械的发展.限制了医院对国外器械的采购。一方面.国产器械取代国外器械使设备的采购成本有了大幅降低；另一方面.也有人提出了国产器械质量精度较低，影响医疗质量的担忧。也有院长表明，由于对设备采购的政策变动了解不够全面，目前筹集的采购资金运转不起来。4)薪资水平薪资方面，三明医改的又一核心措施为医师目标年薪制，各家医院均采取工分制工薪计算方式，工资=基础工分(30%)+工作量工分(70%).工作量工分：科室综合工作量工分+个体特殊工作量工分。因此开太多化脸、检查、手术与工分无关，在此制度下，医生想要赚取所谓“灰色收入”的途径被彻底断绝C在此基础上，将乐县又发展出了独特的奖惩工

28、分制度，每年评选出各项考核最优与最差的三个科室，最差科室受到降低5%工分的惩罚，并把此工分奖励给最优的三个科室，各医院医务工作者每月工资先发目标年薪的70*剩下33年底考核完后补发。院长工资尤其绩效考核成绩决定，院长年薪最高25万.值得一提的是，沙县院长去年工资24万9600元，而原来工资10万。由此可以合理推测，医务工作者的工薪水平有了很大的提高.下引两张图表来表现其变化趋势。三明22家公立医院近5年工资总额变化2011年2012年2Q13年2014年2015年三明22家公立医院近5年平均工资变化考虑到医改前部分医师还有一定的灰色收入，为了更准确、更客观的把握医生工资的上旅水平，三明医改调研

29、支队联系采访了几名当地的医生，就医生薪资在改革前后的变化进行了提问C通过采访我们了解到，三明医改实施目标年薪制之后，医生和护理人员的工资普遍得到了提高，尤其是年轻医生，I刚入院就可以拿到八九万的年薪L也批注悌千一司：数据来源革前沙县院长年薪为10万），比改革前有显著提高.但之前科室主任、主治医师等治疗水平较高的医师，改革后的工资与改革前算上其灰色收入的工资相比变低，但也与改革前其正常工资相比有了明显提高。5）人才引进改革前，除了三明市第一医院没有明显表示人才引进的困难之外，其他三家各医院普遍存在的该问题.一方面，这是由于三明地区的经济水平远不及厦门、福州、泉州等地区发达，缺乏对人才的吸引力；另

30、一方面，福建省全省仅有4个医科大学，培养的人才远远不移满足本省需求，三明等经济欠发达地区只能从外省（一般为江西、江浙一带）招收人才.而选择到外省就业的毕业生往往把当地经济状况当作就业的主要参考，这又陷入了三明经济较本省发达地区缺乏吸引力的死循环U三明医改实施后，各地政府纷纷出台了相关政策，成立了人才引进资金，并为应聘医师提供住房保障.这些措施大大提高了对人才的吸引力.使各医院的人才引进困难得到了缓解，在对人才引进政策和措施的实施和认识方面.各医院又略有差异。例如.将乐县医院为了进一步提高对人才的吸收，还承诺承担应聘者所受教育学费的50除了普遍认为人才问题得到缓解，永安市立医院认为聘用人才虽有难

31、度，但总体来说，该院的人员流动在正常水平。同时，院长认为规培制度使小医院的人才更难获得经验，往往拖晚了人才真正发挥作用的时间，是对人才资源的一种浪费C6）财政投入三明市项目单位2010年2011年2012年2013年2204年2015年地区生产总值亿元97512111334147716161713财政总收入亿元82.16105.45121.68136.9134.96130.67地方财政收入亿元496464.5377.4389.8490.9293.68公共财政支出亿元96.01121.31152.1187.11198.44242.81物价指数（以上年价格为100）K103.4105.1102.3

32、102.4102101.4城镇居民人均可支配收入元181942077823429257242520027393农民人均纯收入元6949820593751053211612806数据来源：三明市统廿-局将乐县项目单位2010年2011年2012年2013年2014年2015年地区生产总值亿元70.5677.6688.2796.95101.60财政总收入亿元6,187.48.25地方财政收入亿元3.774.765.716.08公共财政支出亿元8.8110.7713.116.86物价指数（以上年价格为100）105.2102.4102.7103城镇居民人均可支配收入元1844320767230082

33、4487农民人均纯收入元803391411017711604数据来源：将乐县统计局、中华人民共和国财政部永安市项目单位2010年2011年2202年2013年2014年2015年地区生产总值亿元180.45229.54247.56270.1B297.23315.12财政怠收入亿元15.7420.0221.9924.3423.88地方财政收入亿元97712.1214.2716.6917.21公共财政支出亿元13.6615.4819.2923.1025.33物价指数（以上年价格为100）K10391054102,9102.3101.5城镇居民人均可支配收入元17906206762337326347

34、28534农民人均纯收入元73898586100021255113869数据来源：永安市统计局沙县项目单位2010年2011年2012年2203年2014年2015年地区生产总值亿元103,52133.35146.2116381179.96191.01财政总收入亿元7,8910.111.3512.6712,2212.14地方财政收入亿元5.0467289239.299.52公共财政支出亿元8.5310.6913.2216.6817.0820.66物价指数（以上年价格为100）102.5100.4101.51012城镇居民人均可支配收入元177902028023136m2567928015农民人

35、均纯收入元77709113103791156213192数据来源：沙县统计局从整体上看，各医院得到的政府财政投入均有显著提高，但从局部角度上看三明医改.各医院所获得的财政投入力度又各有差异。在调研的四家医院中，三明市第一医院、沙县医院、将乐县医院均获得了当地财政的大力支持。其中，将乐县医院是政府投入最大的县级医院。人才专项资金100万元.156套人才住房.南区得到投资7000万.北区中医院在县里已经有了一家中医院的情况下，依旧得到了LI亿的投资.各类设备的引进也得到了支持。沙县医院政府投资很到位，光购买医疗设备就投入6000万元之多。而永安市市立医院医疗设备获得财政投入IOoO万元.相对其他三

36、家医院较小。考虑到上表各地财政的具体情况，可以认为三明市第一医院得到的投资是比较稳健的，沙县医院和将乐县医院得到的投资是!比较充足的I，而永安市对永安市立医院批注千一3】:是否应该用这个词汇的投资是比较谨慎的。I对比几个县级医院.可以看到政府投入的多少与医院的发展情况密切相关。例如将乐县虽然财政收入约为永安市的1/3.但因为政府对医院的投入比永安市要大，医院环境和设施都要更好。将乐县医院甚至有北区和南区.北区医疗资源已经充足.南区有过剩的可能。由于北区已经有中医的部分.南区主要是中医，但很多检查项目需要在北区进行，这样的分配可能会导致南区部分空置。在与当地民众的交流中我们发现，他们对医改变化的

37、感受是医院条件更好了，具体表现是医院卫生条件更好，设备更先进，整个医院大楼更规范。这种变化的直接原因是政府的投入。造成投入增多的可能原因一是医改政策促使政府对医院投入增多，二是三明市因医改为人所知而促进了政府增加投入，以完善并深化当地医改。不同县的投入与高层的决策有关，医改红利有相当大一部分是政府的作用。批注张千一4:新加入7）报销三明医改实施三保合一.，整合医保，提高了基金使用效益。三明在全国率先将原来的人社部门、卫生部门的24各医保基金办机构进行整合，组成市医管中心。该中心隶属于市政府.暂由市财政局代管.各县市设立市中心垂直管理的管理部.由此保障医改政策同意落实实现。医保基金每年每人需要缴

38、纳120元，另有10元的保险费用，每人每年需要交130元。同时，各医院均设立了报销窗口，可以在医院看病后立即报销，方便快捷.就医治疗更加高效。2015年医院城镇职工医保医疗费用报销情况医院名称次均住院费用阮）次均基金支付阮）总费用报销比例次均个人自付阮）次均个人自付比例三明市第一医院8644605870.08M258629.922永安市立医院6252450272.02%174927.98%沙县医院6554486274.18%169225.82%将乐县医院514235736950%156830.50%2015年医院城乡居民医保医疗费用报销情况医院名称次均住院费用阮）次均基金支付阮）总费用报销比例

39、次均个人自包元）次均个人自付比例三明市第一医院7717351045.48420754.52永安市立医院518931766122201238.78%沙县医院5296320960.58%208839.422将乐县医院4115256562.34%155037.66由上表可以发现.虽然实施了三保合一，但各个医保基金的运转依旧独立，不同医保的差异和特色依旧能得到很到的体现。更值得注意的是.各医保比例均得到了大幅提高，这也得益于三保合一-使基金能更高效地运转C三保合一政策不仅有利于统一基金管理，发挥基金大数效应，增强基金的抗风险能力，还有利于统一参保范围，扩大医疗保险覆盖面.充分发挥基本原理保障民生的作用

40、，同时有利于统一稽查管理，未制定和实施统一的医院考核体系、考核指标奠定基础.进而为医改创造更加优良的土雄.统一三明地区医保待遇水平，促进社会公平和谐。8）对乡镇卫生支持各医院均会往乡镇卫生院定期派人进行人才流通，对当地人员进行培训和合作,帮助乡镇卫生院开展科室建设，为其提供技术支持和人才教育。其中，将乐县实施的县乡村紧密型一体化最具特色。在该体系中，卫生院是县医院分院，卫生院院长由县医院推荐人选县医院无人事任免权，报到主管机关获取批准后方可上任，但卫生院和医院财政独立，乡卫生院是全额拨款，县医院是差额拨款。乡卫生院的人员编制还在乡卫生院，所有乡卫生院的编制统一，没有区别。（三）乡镇卫生院特点1

41、）主要职能相比于县一级的医院，三明的乡镇卫生院（所）同时承担了公共卫生的职责.镇卫生院要对下面的村卫生所进行管理，村卫生所的医生要负责建立辖区范围内所有居民的健康档案的建立和慢性病患者的定期见面以及在村里宣传健康教育。卫（）生院定期到基础卫生所为村民进行体检并提供药品。每年每人需缴纳48块钱的公共卫生经费.其中30%归乡镇卫生院，40%归村卫生所。2）基础设施各乡镇卫生院均获得了充足的资金支持，以安砂镇卫生院为例.作为镇级卫生院，由中央和地方拨钱建起了卫生院大楼.耗资1400万。设施比较规范，有ICU等配置.但病房空置率非常高，医生人数较少，相应科室较少.功能相对不够齐全.例如产科不鼓励在卫生

42、院看，因为没有剖腹产的条件，无法处理突发情况。大生化检验设施较齐全，可以完成体检中血常规等有接种疫苗站。作为医疗服务体系的末端，乡卫生所环境良好，末端信息网络非常完善，药品由镇卫生院供应，药物质量较高且经济C报销可在卫生所内完成，十分便捷-,报销比例较高.药品报销甚至达95机每人每月有120元的医疗补助金.仅限本人使用。为防止骗保.各卫生所建立了乡镇每一位村民的电子健康信息档案进行网络管理，严格把关每月每人的药品的取用次数，用以监督。3）主要问题乡镇卫生院（所）的困难集中在人才问题上。同样以安砂镇卫生院为例，该卫生院共20余个编制但招不满编制人员.即使以入编制为筹码招聘，依旧招不到人才，临时招

43、聘14人，实际在岗35人。因为中专取消，现只能招大专及以上学历毕业生。然而连续三年甚至连大专毕业生都招聘不到。现通过定向委培解决人员短缺问题政府负责定向委培生的全部学费，有定向到县、定向到乡两种选择.而违约需要交5倍于学费的罚金U通过该政策，安砂镇卫生院今年招到了第一个大专生，但成效依然较小.且存在看违约情况。而在更低一级的乡卫生所中，人才短缺问题更为严重，大多数村医为赤脚医生、卫校毕业生，甚至村医以行医作为副业，在种地的同时兼顾行医，只有少数人比较多的村子才是主业。同时，由于村民生活水平普遍提高.有村医反应村里卫生所看病人数较少。对此，白莲镇卫生院院长呼吁进一步落实分级医疗，使卫生院和卫生所

44、能更好地吸收其能有效处理的病人。另外.因为所需药品太少，配送商的利润太低或者干脆赔本，因此经常会发生药品短缺问题。（四）医养结合1）国微老年公寓作为医养结合的试点单位.该老年公寓各项条件良好，尤其是在医务护理上拥有比一般养老院更专业的设备。养老院与国德医院是一个老板，并且医院和养老院在一起，老人们日常看病和处理突发情况很方便。所雇用的护理员多为30至40岁之间，有能力支撑和搬动行动不便的老人，一般一个护理员照顾1到2名老人，护理分为全护理、半护理、浅护理和自理，养老院同时还可以提供临终关怀的服务，能满足各个层次的老人们的护理需求，护理员会定期巡查老人们的状态，依据护理等级的不同.巡查的时间间隔

45、长短不同.最高晚上两个小时巡查一次。该院共110个床位，在床位紧缺的情况下，依旧选择留出几个床位以备真正需要的老人们入住。在盈利方面，护理价格由物价局统一管理，比较合理公道，每年还要给政府20万的房租.目前收支平衡。2）富兴社区卫生医养结合卫生服务站与国德养老院相比，该服务站的护理职能同样健全，能为患有各种老年病的老人们提高很好的护理，更为突出的是，其养老服务的职能建设更加完善老年人们在房间中进行打麻将、阅读书籍、下象棋等活动.服务站每天还组织老人们跳健身操保持腿脚灵活、增强体魄U（五）纵向对比在三明医改中，县市级医院凭借着其良好的建设基础，加上其资源、人才、技术、设备、地理位置等方面的优势.乘着三明医改的东风，仍将是医疗服务体系的中坚力量，今后将更好地为民众解决急救治疗和重症护理等大型疾病医疗问题。乡镇级卫生院（所）作为医疗服务体系的末端，在本次医改中获得了充足的资金支持、完善的技术培训、更多的政策扶持.正在公共卫生服务体系中扮演着越来越重要的角色。可以预见，未来随着分级诊疗的进一步落实和三明医改的深入，卫生所、卫生院将为老百姓的健康事业和疾病预防知识的普及贡献出更大的力量同时在简单疾病的诊断和治疗方面为老百姓提供更便捷的服务。六、推广可行性分析三明医改模式相较于国内其他地方的医改模式来说有很多的优越性：