【临床医学】肝硬化.ppt

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1、肝硬化,什么是肝硬化,一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病组织学特征为肝细胞结节性再生和纤维化，形成假小叶纤维组织挛缩而使肝脏变形、“硬化”有肝细胞功能受损和门脉高压两方面表现晚期常出现多种严重并发症以男性多见，男:女=3.68:1常在40岁左右发病，3548岁,病 因,病毒性肝炎肝硬化：我国的主要类型酒精性肝硬化：西方国家的主要类型血吸虫病性肝硬化：长江中下游13省市疫区胆汁性肝硬化：原发性或继发性代谢性肝硬化：肝豆状核变性、血色病淤血性肝硬化：慢性心衰、缩窄性心包炎药物性肝硬化：长期服用损伤肝脏的药物毒物性肝硬化：职业病隐原性肝硬化：多为病毒性肝炎所致,肝硬化的病因分类,我国全国范围内最常见

2、的肝硬化病因乙型、丙型或乙+丁型肝炎病毒感染几型病毒的重叠感染更易引起感染后引起慢性肝炎，尤其是慢活肝慢性肝脏损害最后将演变为肝炎后肝硬化甲型和戊型肝炎病毒感染只引起急性肝炎，不会发生肝硬化,病毒性肝炎与肝硬化,乙肝病毒,血吸虫病仍血吸虫疫区常见的肝硬化病因长期或反复感染日本血吸虫大量的虫卵存积于汇管区汇管区大量纤维组织增生，最终形成血吸虫病性肝纤维化门脉高压症为主要表现，肝脏损害较轻,慢性血吸虫病与肝硬化,肝脏是酒精唯一的分解代谢场所长期（10年以上）大量（乙醇量80g以上）饮酒可引起肝硬化酒精的代谢产物乙醛对肝脏造成慢性损害引起酒精性肝炎、酒精性脂肪肝，最终发展为酒精性肝硬化,慢性酒精中毒

3、与肝硬化,酒精性肝硬化,肝内或肝外胆管阻塞持续存在，长期淤胆淤胆损伤肝脏，刺激纤维增生，最后引起胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化：肝内细小胆管慢性非化脓性破坏性炎症，造成长期肝内胆汁淤积；原因不明继发性胆汁性肝硬化：胆石堵塞胆管，多为局部肝硬化,胆汁淤积与肝硬化,胆汁淤积性肝硬化,肝脏慢性淤血、缺氧、肝细胞坏死，纤维组织增生，形成肝硬化可由慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎引起，也称心源性肝硬化可由肝静脉和/或下降静脉阻塞引起,循环障碍与肝硬化,长期接触肝毒性工业毒物：四氯化碳、磷、砷长期服用肝毒性药物：双醋酚丁、甲基多巴、四环素慢性中毒性肝炎，最终演变为肝硬化,中毒性肝炎与肝硬化,为先天遗传性疾

4、病铜代谢障碍：肝豆状核变性，铜沉积于肝脏，引起纤维增生，导致肝硬化铁代谢障碍：血色病，铁沉积于肝脏，引起肝硬化a1-抗胰蛋白酶缺乏症半乳糖血症,代谢障碍与肝硬化,营养成分丢失和吸收障碍：慢性炎症性肠病食物中营养成分（蛋白质）长期严重不足：营养不良造成肝脏脂肪变性、坏死，最终演变为肝硬化,营养障碍与肝硬化,病因难以确定，称隐原性肝硬化其中部分为病毒性肝炎，但病毒感染标志不明显,不明原因的肝硬化,病 理,肝细胞广泛坏死，肝小叶纤维支架塌陷残存肝细胞不能沿纤维支架再生，形成不规则细胞团，即再生结节大量纤维组织自汇管区和肝包膜向肝内增生延伸，形成纤维间隔，包绕再生结节或分割残存肝小叶，即形成假小叶假小

5、叶使血管床破坏，使肝血循环障碍，形成门脉高压症,肝硬化的发病机理,小结节性肝硬化：门脉性肝硬化大结节性肝硬化：坏死性肝硬化大小结节混合性肝硬化再生结节不明显性肝硬化：不完全分隔性肝硬化,肝硬化的病理分类,最为常见，由慢性肝炎所致结节较小，直径为0.30.5cm大小基本一致纤维隔较细假小叶也较一致,小结节性肝硬化,小结节性肝硬化,大片肝坏死所致结节较大，直径在13cm大小不一致纤维隔较宽，且宽窄不等假小叶大小不等,大结节性肝硬化,大结节性肝硬化,大小两种结节形态混合存在,混合结节性肝硬化,纤维增生显著纤维隔向肝小叶内伸展，但不完全分隔肝小叶纤维组织包绕多个肝小叶，形成多小叶结节结节内再生不明显见

6、于血吸虫病性肝纤维化,再生结节不明显性肝硬化,早期肝脏肿大，晚期明显缩小纤维增多而质地变硬，故称“硬化”表面结节状，故称“菠萝肝”切面呈岛屿状结节，包以灰白色纤维组织,肝硬化大体病理特点,由几个不完整的肝小叶构成，内含03支中央静脉再生肝细胞结节构成，细胞排列极不规则肝细胞变性、坏死和再生汇管区因纤维组织增生而显著增宽，可有炎性细胞浸润和假胆管,肝硬化组织学特点,纤维增生与假小叶,侧支循环开放：食管、胃底及腹壁静脉曲张最为重要脾肿大：阻性充血、脾髓增殖、纤维增生门脉高压性胃病：胃粘膜淤血、水肿、糜烂，呈马赛克或蛇皮样肝肺综合征：门脉分流，循环中血管活性物质增加，造成肺动-静脉分流，通气/血流比

7、失调，引起低氧血症性腺、甲状腺、肾上腺皮质萎缩或退变,其他器官病理特点,临床表现,症状轻微，无特异性消化道症状：纳差、轻泻全身症状：以乏力为主，不耐劳累，生病时明显体检：肝脏轻度肿大，质地偏硬，可有轻度压痛，脾脏轻中度肿大肝功能检查：基本正常或轻度异常,肝功能代偿期,临床表现突出可归纳为两大类肝功能减退的表现门脉高压症的表现并发症表现,肝功能失代偿期,营养不良，消瘦精神差，乏力肝病面容，面色黝暗，无光泽，皮肤干枯黄疸，一般为轻度，提示肝细胞坏死明显可有不规则发热,肝功能减退之全身表现,食欲不振，进食后恶心或上腹饱胀易腹泻，进食不洁或油腻食物即诱发胀气，多屁大量腹水时腹胀明显症状产生的主要原因胃

8、肠道淤血水肿，消化吸收功能障碍肠道菌群失调,肝功能减退之消化道症状,出血倾向：牙龈出血、皮肤瘀斑肝脏合成凝血因子障碍脾功能亢进使血小板减少毛细血管脆性增加贫血，依原因不同而程度不等消化吸收功能障碍而致营养不良脾功能亢进失血：胃肠道出血,肝功能减退之血液系表现,雌激素灭活障碍：血中雌激素升高，雄激素降低（反馈抑制性腺轴）性功能障碍：男性：性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育；女性：月经不调、闭经、不孕蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张醛固酮灭活障碍：钠重吸收增加，钠潴留抗利尿激素灭活障碍：水重吸收增加潴留肾上腺皮质功能减退（反馈抑制）：皮肤色素沉着，面部明显。,肝功能减退之内分泌紊乱,多为轻中度肿大上消化道大出

9、血时，脾脏可暂时性缩小，甚至不能触及若伴有三系血细胞减少，则为脾功能亢进脾肿大者必须除外肝硬化,门脉高压症之脾肿大,门脉压超过200mmH2O时，门静脉与体静脉之间建立侧支循环，相应的体静脉曲张食管胃底静脉曲张：胃冠状静脉与食管静脉、奇静脉间的开放腹壁静脉曲张：脐静脉重新开放，并与腹壁静脉连通；明显者呈水母头状，称克-鲍综合征痔静脉扩张：直肠上静脉与直肠中、下静脉沟通而成，可表现为痔核。,门脉高压症之侧支循环,肝硬化失代偿期最突出的表现见于75%以上的患者腹水出现前常有腹胀大量腹水可呈蛙腹部分伴有胸水，多为右侧成因为钠、水过量潴留,门脉高压症之腹水,腹水形成原因,门脉压过高：超过300mmH2

10、O时，静水压增高，组织液吸收减少而漏入腹腔低蛋白血症：白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，血浆外渗淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻，血浆从肝窦壁渗入窦旁间隙，使肝淋巴液生成增多继发性醛固酮增多症：钠重吸收增多抗利尿激素增多：水重吸收增多有效循环血量不足：肾血流量下降，钠水排出少,腹水形成的原因,质偏硬边缘锐利结节或颗粒状静止性者无压痛，活动性者有压痛,肝脏触诊,小结节性肝硬化：起病隐匿，进展慢，症状较轻大结节性肝硬化：进展快，肝损害明显，黄疸明显，门脉高压症较轻血吸虫病性肝硬化：门脉高压症明显（巨脾）、肝损害轻微，肝左叶肿大明显,肝硬化类型与临床表现,并发症,最常见的并发症表现为呕血、黑

11、便（柏油样）常诱发肝性脑病、腹水骤涨病因食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜糜烂消化性溃疡,上消化道大出血,最严重的并发症最常见的死亡原因以代谢紊乱为基础氨中毒、氨基酸不平衡、假神经递质、GABA/BZ受体增多中枢神经系统症状：行为失常、意识障碍乃至昏迷,肝性脑病,肝硬化患者抵抗力低下，易发生感染自发性腹膜炎是严重的感染腹痛腹水迅速增加或顽固性腹水腹部压痛或腹膜刺激征发热革兰阴性杆菌感染为主病死率较高,感 染,大量腹水时循环血量不足，肾血流量下降，导致肾功能衰竭，其特点为功能性肾衰临床特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠发生机制复杂交感神经兴奋性增加肾素-血管紧张素系系统活性增加

12、前列腺素减少，血栓素A2增加内毒素血症白细胞三烯增多,肝肾综合征,80%的肝癌有肝硬化背景肝炎后肝硬化多见多见于大结节性或混合结节性肝硬化警报症状持续性肝区疼痛近期消瘦明显肝脏迅速增大肝脏表面触及肿块，坚硬如石血性腹水,原发性肝癌,低钠血症钠摄入不足(原发性低钠)：长期限盐钠丢失过多：利尿、放腹水稀释性低钠：水潴留超过钠潴留低钾低氯血症与代谢性碱中毒摄入不足丢失过多：呕吐、腹泻、排钾利尿继发性醛固酮增多症低钾低氯导致代碱，诱发肝性脑病,电解质酸碱平衡紊乱,辅助检查,血常规贫血：出血或营养不良所致三系减少：脾功能亢进尿常规出现胆红素：黄疸尿胆原增加：黄疸蛋白尿、血尿、管型,血、尿常规,代偿期无明

13、显异常失代偿期全面损害转氨酶升高，ASTALT胆红素升高GGT升高白蛋白低，球蛋白升高蛋白电泳：白蛋白降低，-球蛋白升高凝血酶原时间延长肝脏储备功能下降：ICG清除率下降,肝功能试验,肝纤维化是肝硬化的病理基础活动性肝硬化其纤维化指标升高血清III型前胶原肽（PIIIP）透明质酸（HA）板层素（Laminin）纤维连接蛋白（Fibronectin）,肝纤维化指标升高,T淋巴细胞数降低，包括CD3、CD4、CD8IgG升高明显，与-球蛋白升高平行病毒感染标志物阳性乙型或丙型乙+丁型或乙+丙+丁非特异性自身抗体抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体,免疫学检查,典型：漏出液自发性腹膜炎：介于漏出液与

14、渗出液之间合并结腹：淋巴细胞明显增多合并肝癌：血性腹水,腹水检查,食管吞钡检查食管静脉曲张：虫蚀或蚯蚓样充盈缺损胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损CT（MRI）检查肝叶比例失调：右叶萎缩，左叶增大肝表面不规则脾大腹水,X线检查,B超肝脏外形不规则，回声不均，光点增粗，血管不清晰脾大门静主干13mm，脾门静脉8mm腹水胆囊壁毛糙、增厚超声多普勒门静脉血流速度、方向和血流量改变,超声检查,胃镜检查直视食管、胃底静脉曲张的部位及程度诊断门脉高压性胃病腹腔镜直接观察肝脏外形、色泽、边缘直接观察脾脏用拨棒感受肝脏硬度直视下穿刺活检,内镜检查,确诊肝硬化发现假小叶可确诊诊断肝硬化的活动性静止：无明显肝细胞变性、

15、坏死活动：存在肝细胞变性、坏死,肝穿刺活检,诊断与鉴别诊断,病史：病毒性肝炎、长期饮酒等临床表现：肝功能减退、门脉高压肝脏触诊：质硬、边锐、结节感肝功能试验异常：-球蛋白明显升高影像学检查：肝变形、脾大、腹水肝穿刺活检：假小叶,肝硬化的诊断依据,慢性肝炎原发性肝癌华支睾吸虫病肝包虫病肝糖原累积症血液病,与肝肿大的疾病鉴别,结核性腹膜炎缩窄性心包炎慢性肾炎腹腔内巨大肿瘤巨大卵巢囊肿,与腹部膨隆性疾病鉴别,上消化道出血消化性溃疡糜烂出血性胃炎胃癌肝性脑病低血糖尿毒症糖尿病酮症酸中毒肝肾综合征慢性肾炎急性肾小管坏死,肝硬化并发症的鉴别,治 疗,无特效治疗代偿期病因治疗加强一般治疗失代偿期对症治疗改善

16、肝功能控制并发症,治疗原则,休息代偿期减轻劳动强度，轻工作失代偿期应以卧床休息为主饮食三高一适宜忌酒，忌粗糙、坚硬食物必要时限盐、限蛋白质支持治疗静脉补充葡萄糖、氨基酸、维生素等,一般治疗,无特效药护肝治疗维生素护肝药物抗肝纤维化秋水仙碱丹参、桃仁中医辨证施治,药物治疗,限钠：无盐或低盐饮食（氯化钠1.22.0g/d）限水：5001000ml/d利尿：利尿不过猛：每天体重下降0.5kg剂量不过大：小剂量开始，无效再加联合用药：螺内酯+呋塞米100mg:40mg,腹水治疗(1),单纯放腹水解除压迫症状每次不宜超过23L放腹水+输注白蛋白治疗难治性腹水每次46L，同时输注白蛋白4060g提高血浆胶

17、体渗透压每周输注白蛋白或新鲜血浆,腹水治疗(2),腹水浓缩回输治疗难治性腹水放出腹水410L，浓缩成500ml，再静脉回输并发症：发热、感染、电解质紊乱腹腔-颈静脉引流在腹腔与颈内静脉之间放置单向阀硅管以腹-胸腔压力差为动力并发症：腹水漏、肺水肿、DIC、感染,腹水治疗(3),经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）介入放射学方法肝内置管，在门静脉与肝静脉之间建立分流通道能有效降低门静脉压力，手术简单安全适用于食管静脉曲张破裂出血和难治性腹水易发生肝性脑病管道在较短时间内发生堵塞,腹水治疗(4),目的降低门脉压力消除脾亢方法分流术、断流术脾切除术适用证血吸虫病性肝硬化分流术肝炎性肝硬化断流术伴有黄疸

18、、腹水、肝功能损害严重者禁忌,门脉高压症的手术治疗,终末期肝病唯一有效的治疗方法治疗条件要求较高费用昂贵排异反应乙肝病毒再感染问题,肝移植术治疗,禁食、静卧、监护补充血容量：输液、输新鲜血有效止血垂体后叶素、生长抑素三腔二囊管压迫内镜下止血急症手术或tips预防再出血内镜下硬化剂注射或静脉套扎长期腹用普奈洛尔（心得安）,上消化道出血的治疗,积极救治早期、足量、联合应用抗菌药物一旦诊断，立即用药头孢类+喹诺酮类用药剂量足，持续2周以上加强支持治疗,自发性腹膜炎的治疗,消除诱因减少肠道毒物的生成与吸收降低血氨补充支链氨基酸GABA/BZ受体的拮抗剂人工肝对症治疗肝移植,肝性脑病的治疗,缺乏有效治疗，重在预防护肝，促进肝功能恢复迅速控制出血、感染等诱因严格控制输液量，量出为入纠正水电解质平衡紊乱提高循环血溶量，扩容后利尿血管活性药物，改善肾血流量,肝肾综合征的治疗,类型与预后的关系病毒性差，酒精性好病变活动与静止活动性差，静止性好Child-pugh分级A级最好，C级最差死亡原因肝性脑病、上消化道出血、感染、肝肾综合征,肝硬化的预后,