加强科室管理保障临床安全.ppt

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1、,加强科室管理，保障临床安全,医疗的终极目标：1、延长寿命；2、提高生活质量；3、降低医疗费用。,医疗卫生体制改革目的？,为全国人民提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务,临 床 医 学,每一位医师：所有的药物和技术都可能导致病人的死亡和残废。每一位主任：所有医师都可能导致病人的死亡和残废。,手术间(床)62 手术室内麻醉(例/年)60000手术室外麻醉(例/年)20000 麻醉恢复床(床)42 麻醉恢复病人(例/年)40000 麻醉门诊(例/年)6000ICU床(床)84ICU收治病人(例/年)8000 疼痛病房床(床)41收治病人(例/年)800疼痛门诊(例/年)10000实验室面积

2、(M2)600 固定资产(万元)1000模拟教学中心(M2)500 固定资产(万元)1000,最大的临床科室,2008年11月5日308台手术室内麻醉98台手术室外麻醉,麻醉死亡率：临床麻醉质量的核心指标严重并发症发生率 5-8倍,麻醉死亡：指麻醉及其失误为主要直接原因而导致的病人死亡,临床麻醉安全,临床麻醉质量控制的关键措施,1、普遍树立麻醉安全的意识2、严格的工作制度和认真地执行3、主治医师负责制4、住院医师的规范化培训5、充分的麻醉前准备6、建立与手术室相适应的PACU和ICU7、亚专业基本建立8、常规的临床病例讨论9、统一常用临床设备，配备和训练辅助人员10、避免疲劳麻醉,现代麻醉学的

3、诞生,临床麻醉：消除对伤害性刺激的 逃避反射（反应）呛咳反射 吞咽反射 许多维持正常呼吸和循环的反射,麻醉学的概念 麻醉学是以监测和调控病人基本生命功能为主要手段，集临床麻醉、危重病人监测治疗，疼痛诊疗、体外循环、依赖性药物戒断、医学教育和科学研究于一体的临床二级学科。,临床麻醉安全+无痛苦,临床麻醉质量的关键指标,麻醉死亡率中国三甲医院标准1/5千亚洲发达国家1/5-10万西方发达国家1/20-30万最好报道1/30万华西医院:2000-2001年1/1万2002-2005年1/5万2006-2008年1/20万,临床麻醉质量控制的关键措施,1、普遍树立麻醉安全的意识2、建立以麻醉安全为中心

4、的工作制度和认真地执行3、主治医师负责制4、住院医师的规范化培训5、充分的麻醉前准备6、建立与手术室相适应的PACU和ICU7、亚专业基本建立8、常规的临床病例讨论9、统一常用临床设备，配备和训练辅助人员10、避免疲劳麻醉,制定制度，更要严格执行制度,1、麻醉安全为中心；2、预防为主要目的；3、制度要切实可行；4、带头遵守制度；5、严格执行制度。,制定制度的基本指导思想,麻醉科医师:防火队员救火队员麻醉科主任:防火队长救火队长,发生了任何不良事件，首先考虑科室管理运行系统有何问题，如何完善系统，预防其再次发生。,受过训练的人最重要受过训练的人要存在,1、全部报告2、强制性3、奖励与处罚相结合,

5、麻醉质量报告制度,例 如,住院医师汇报并与主治医师讨论药品的准备呼吸机报警手控呼吸转机械呼吸手术结束,临床麻醉质量控制的关键措施,1、普遍树立麻醉安全的意识2、严格的工作制度和认真地执行3、主治医师负责制4、住院医师的规范化培训5、充分的麻醉前准备6、建立与手术室相适应的PACU和ICU7、亚专业基本建立8、常规的临床病例讨论9、统一常用临床设备，配备和训练辅助人员10、避免疲劳麻醉,主治医师负责制的核心,二级医师负责制每一位病人都有一位主治医师承担最终责任最大限度的调动全体主治医师的积极性规范化住院医师培训+团队精神,所有病人都有受过良好训练的主治医师负责,临床麻醉质量控制的关键措施,1、普

6、遍树立麻醉安全的意识2、严格的工作制度和认真地执行3、主治医师负责制4、住院医师的规范化培训5、充分的麻醉前准备6、建立与手术室相适应的PACU和ICU7、亚专业基本建立8、常规的临床病例讨论9、统一常用临床设备，配备和训练辅助人员10、避免疲劳麻醉,中国两大培养“杀手”的学校驾驶学校医学院?!,海啸、地震、交通、围术期=10万,医学院毕业生是半成品,住院医师培训,In 2006,“3+X”plan,在规定的时间轮转规定的亚专科完成规定的训练内容,规范化的本质（参考医学院教育）,本二级学科的三级学科全部轮转所有的技能不能缺项每一项必须完成最低例数没有科学研究的必需要求与学位、职称等脱钩 任何非

7、本二级学科的（临床）经历都不能替代本二级学科的临床训练。,智慧的大脑菩萨的心肠训练有素的千手眼观六路耳听八方,模拟教学（simulation),住院医师规范化培训的成效,共招收92人，22人结业，21人退出，49人在训；22人结业中，21人留院做麻醉主治医师，1人到华西口腔医院工作;21人现占我科主治医师以上人员近40%，在医教研发挥生力军作用；全国许多知名的大型医院向我科表示愿意接受我科培训的住院医师；今年地震期间到我院工作的卫生部ICU专家团对我科住院医师的专业理论、临床技能和临床工作能力给予高度评价。,医教研的贡献,医疗：麻醉死亡率中国三甲医院标准1/5千亚洲发达国家1/5-10万西方发

8、达国家1/20-30万最好报道1/30万华西医院:2001年1/1万2004年1/5万2008年1/20万5年来：4人获国家自然科学基金4/14，29%3人发表SCI论文共8篇(30%)8/25，32%5项发明专利授权5/25，20%,住院医师规范化培养的关键(专业层面),1、以大型综合教学医院或医院联合体为基地2、以临床二级学科为单位全面培养临床技能3、以量化考核为核心4、以临床医学的学生身份接受管理5、以良性竞争、毕业后双向选择为动力6、以规范化的高强度训练为手段7、临床教师的培训,为进修医师和研究生提供类似的培训,1999年：4名2000年：6名2001年：6名2002年：4名 2003

9、年：5名2004年：9名 2005年：12名2006年：13名2007年:14名2008年:16名2009年:27名2010年-25名,子弹=住院医师 每年面向全国招收住院医师进入培训。,现有住院医师46名师/生比=56/41,社会人,临床麻醉质量控制的关键措施,1、普遍树立麻醉安全的意识2、严格的工作制度和认真地执行3、主治医师负责制4、住院医师的规范化培训5、充分的麻醉前准备6、建立与手术室相适应的PACU和ICU7、亚专业基本建立8、常规的临床病例讨论9、统一常用临床设备，配备和训练辅助人员10、避免疲劳麻醉,充分和正确的麻醉前准备=成功的麻醉已获得一半,麻醉前病情评估制度(方式),1、

10、麻醉门诊2、住院病人麻醉前探视小组3、传统探视麻醉前最后确认：1、确认病人2、禁食禁饮；3、急性感染；3、呼吸道；4、其他,术前探视的基本内容,1、复习病历2、探视病人自我介绍；询问病史；体检；介绍麻醉；邀请提问3、医护团队内的交流其他麻醉医师；外科医师；手术室护士；麻醉护士4、最终决定,必须遵循的基本原则“全面有序”,询问病史,1、主述(主要诊断和拟行手术)2、现病史3、既往史4、手术与麻醉史5、外伤史6、个人史7、用药史8、过敏史9、家族史10、家族麻醉史,体检：从头到脚,1、一般情况2、神经系统3、呼吸道4、肺及呼吸功能5、循环6、腹部情况7、四肢,麻醉地点的麻醉前准备,准备内容麻醉医师

11、设备器械药品病人,基本要求：1、气管插管全麻 2、心肺复苏,最终决定,1、手术和麻醉时机按预期进行；延迟进行；取消手术2、麻醉方案全麻；神经阻滞和区域麻醉；MAC；联合麻醉3、监测基本常规监测；特殊监测4、其他特殊准备呼吸道等等,临床麻醉质量控制的关键措施,1、普遍树立麻醉安全的意识2、严格的工作制度和认真地执行3、主治医师负责制4、住院医师的规范化培训5、充分的麻醉前准备6、建立与手术室相适应的PACU和ICU7、亚专业基本建立8、常规的临床病例讨论9、统一常用临床设备，配备和训练辅助人员10、避免疲劳麻醉,术后病人,PACU,既无麻醉问题，又无重要脏器问题,普通病房,SICU,残留麻醉问题

12、无重要脏器问题,可有可无麻醉问题，但有重要脏器问题,临床麻醉质量控制的关键措施,1、普遍树立麻醉安全的意识2、严格的工作制度和认真地执行3、主治医师负责制4、住院医师的规范化培训5、充分的麻醉前准备6、建立与手术室相适应的PACU和ICU7、建立临床麻醉亚专业8、常规的临床病例讨论9、统一常用临床设备，配备和训练辅助人员10、避免疲劳麻醉,国际传统麻醉科亚专业的划分,1、普通外科麻醉2、小儿麻醉3、日间手术麻醉4、五官科麻醉5、神经外科麻醉6、胸心血管外科麻醉7、ICU8、疼痛诊疗,华西医院麻醉科亚专业：,1、普通外科麻醉2、骨科麻醉3、小儿与烧伤整形外科麻醉4、泌尿外科麻醉5、门急诊与手术室

13、外麻醉6、眼科、耳鼻喉科麻醉7、神经外科麻醉8、胸心血管外科麻醉9、麻醉苏醒与术后镇痛10、疼痛诊疗11、体外循环,不同的急症组,1、心血管麻醉2、体外循环3、肝移植,年麻醉量 5000例,高年主治医师相对固定,80%的时间=本亚专业20%的时间=其他亚专业,麻醉科亚专业的建立的基础,1、一定规模的麻醉科2、结合本医院的具体情况3、全面的住院医师培训4、主治医师负责制5、相适应的奖金分配制度6、良好协作的团队精神,高年主治医师划分亚专业的优点,1、使亚专业麻醉更加安全和优质2、给全科医师提供更好的咨询3、防火队员 救火队员4、可以给住院医师更好的培训5、和手术科室医师有良好的沟通6、可以更好地

14、开展病例讨论7、能将医教研三结合工作做得更好,团队精神是划分亚专业的前提,临床麻醉质量控制的关键措施,1、普遍树立麻醉安全的意识2、严格的工作制度和认真地执行3、主治医师负责制4、住院医师的规范化培训5、充分的麻醉前准备6、建立与手术室相适应的PACU和ICU7、亚专业基本建立8、常规的临床病例讨论9、统一常用临床设备，配备和训练辅助人员10、避免疲劳麻醉,每周的教学活动(双规),序号星期时间地点内容 1周一07:15-07:45麻醉科大教室住院医师晨课2周二07:15-07:45麻醉科大教室住院医师晨课3周二16:15-18:00麻醉科小教室杂志俱乐部4周三07:15-07:45麻醉科大教室

15、住院医师晨课5周三08:00-09:00ICU教室ICU读片会6周三16:15-18:00麻醉科小教室科研讨论会7周三19:00-21:00麻醉科小教室英语口语(外教)8周三19:00-21:00麻醉科大教室住院医师大课9周四16:15-18:00麻醉科大教室病例讨论10周四16:15-18:00麻醉科小教室疼痛组学术活动11周一07:15-07:45麻醉科大教室住院医师晨课12周五08:00-09:00ICU教室ICU病例讨论13 周五16:15-18:00麻醉科小教室医学英文论文写2000年至今：800例,个人经验和能力有限,麻醉死亡率追求目标：1/20万1000/年/人3万例/生/人7人

16、一生共死一人,双规确定之后,坚持就是胜利,常规病例讨论的目的和重点,1、巩固基本理论和临床技能2、强化理论联系实际3、培养临床逻辑思维4、传播新的临床技术和方法5、激发临床科研和创造,组织好病例讨论的其他体会,1、全体老师必须参加组织，全体医师必须参加2、规定时间，规定地点(双规),原则上雷打不动3、每个病例要有足够的时间（交班病例讨论）4、提前一年安排好组织讨论的准确时间5、应该是自己亲自管理的病例6、给予老师和助教足够的时间和奖励7、可能引起纠纷的病例缓做8、充分利用全院的资源9、充分利用影像资料和电子资料10、不追究失误者的责任11、要有记录、整理和归档,我 们 的 口 号,临床为本,教

17、研强科少一些“天下第一麻”多一些“大家一起麻”,常规的病例讨论=双规的病例讨论个人的 集体的经验教训智慧,临床麻醉质量控制的关键措施,1、普遍树立麻醉安全的意识2、严格的工作制度和认真地执行3、主治医师负责制4、住院医师的规范化培训5、充分的麻醉前准备6、建立与手术室相适应的PACU和ICU7、亚专业基本建立8、常规的临床病例讨论9、统一常用临床设备，配备和训练辅助人员10、避免疲劳麻醉,统一品牌,一、减少医源性事故；二、保养维修方便；三、降低购买成本；四、便于联网。,标准化配备与放置,一、常用设备二、麻醉车三、抢救车四、仪器放置的位置,所有麻醉地点的小环境都一样将麻醉的人为失误降低到最低水平

18、,配备了辅助人员工程技术人员护士秘书工人让临床医师全心全意做临床,临床麻醉质量控制的关键措施,1、普遍树立麻醉安全的意识2、严格的工作制度和认真地执行3、主治医师负责制4、住院医师的规范化培训5、充分的麻醉前准备6、建立与手术室相适应的PACU和ICU7、亚专业基本建立8、常规的临床病例讨论9、统一常用临床设备，配备和训练辅助人员10、避免疲劳麻醉,接班制度,我们的目标：主治医师（1000例/年）住院医师（70小时/周）,配备足够的麻醉科医师科学排班配备优秀的麻醉辅助人员,理想：1、一个主治医师管两个手术间，5点接班；2、一个专人教学，5个80%科研；3、住院医师有10%储备，5点接班；4、科

19、主任每周1-2天行政；5、每位老师平均每周1天教学工作日。,建议1、局麻效果不好,积极果断改全麻2、尽量少用或不用不插管全麻3、强化困难气道管理的培训4、麻醉前评估和准备5、规范化的麻醉苏醒室,存在的问题,领导的技巧与艺术；临床艺术和技巧；安全意识、责任心人员的不足（特别是住院医师）；学习不够（新理念、新技术、新管理）；科室内的分工和资源的分配；满足现状、满足四川第一；创新的兴趣和科研的水平；对业务追求的执着与毅力。,今后的工作重点,管理更加民主化和人性化（以主治医师为中心）扩大国内外交流，学习全世界的先进知识、经验和技术教学更加实用，更加贴近临床任人为贤，多源（元）化人才和文化保证临床麻醉质

20、量，麻醉死亡率1/20万=10年扩展临床业务范围，降低围手术期死亡率继续增大教学和科研的投入比例鼓励原始创新，支持科研成果产业化,积极扩展学科工作范围,医疗：手术室内麻醉：病房手术和门诊手术 手术室外麻醉：无痛胃肠镜检查，CT、MRI，心脑血管造影和介入治疗，海扶刀肿瘤治疗急性脱毒 麻醉后恢复室：60床麻醉门诊：多种形式的规范化麻醉前评估 ICU：100床 疼痛诊疗：术后镇痛；疼痛病房和疼痛门诊 院内急救：教学：本科生、硕士生、博士生的教学；住院医师正规化培训；进修医师的培训；床边教学+结合临床的课堂教学+模拟培训+加强考试科研：和麻醉学相关的基础和临床研究高质量的临床研究有产业前景的开发性研

21、究,重视科室文化建设,认真负责、学习上进；团结协作、劳娱结合。,高度重视人的作用,1、主治医师负责制；2、规范化住院医师培训；3、隐形位置；4、人与人之间的交流；5、民主与集中结合；6、逐渐实现人员流动制。练,临床麻醉质量控制的关键措施,1、普遍树立麻醉安全的意识2、建立以麻醉安全为中心的工作制度和认真地执行3、主治医师负责制4、住院医师的规范化培训5、充分的麻醉前准备6、建立与手术室相适应的PACU和ICU7、亚专业基本建立8、常规的临床病例讨论9、统一常用临床设备，配备和训练辅助人员10、避免疲劳麻醉,降低麻醉死亡率全国1/1万,医疗行政管理部门医院中华麻醉学会/麻醉学医师协会麻醉科主任全体麻醉科医师,今后的任务,在保证临床麻醉很安全的前提下，实现：麻醉死亡率-围手术期死亡率麻醉相关死亡率麻醉严重并发症麻醉科医师-围手术期医师麻醉科-围手术期医学科,