超声指导下行臂丛、腰丛、腹部神经阻滞的临床应用——南昌大学课程案例库建设.docx

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1、超声指导下行臂丛、腰丛、腹部神经阻滞的临床应用南昌大学课程案例库建设项目名称：超声指导下行臂丛、腰丛、腹部神经阻滞的案例项目负责人：徐国海所在学院：南昌大学医学院南昌大学研究生院二零一五年H月首页注释3中文摘要5英文摘要5引言6背景介绍7正文8超声引导下神经阻滞的准备9超声引导下神经阻滞（一）一肌间沟臂丛神经阻滞10超声引导下神经阻滞（二）一腰丛神经阻滞16超声引导下神经阻滞（三）一腹横平面经阻滞22小结25思考题26首页注释编写者：徐国海华福洲张列亮陈英案例真实性:真实可靠案例来源：南昌大学第二附属医院麻醉科案例涉及的知识点：一、臂丛、腰丛、腹横肌平面及Petit三角的解剖基础二、超声知识1

2、 .超声仪的基本结构2 .各类超声探头成像特点3 .超声仪各功能键的使用4 .了解医学领域超声波的常用频率及不同超声频率与穿透性和成像质量的关系5 .超声波与组织接触后发生的声学反应及生物学效应6 .理解高回声、低回声及无回声的含义及人体不同组织、结构表现在超声图上的回声特点7 .熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神经、肌腱等常见组织的超声影像学特点8 .了解超声实时成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理9 .常见伪像的识别10 .能够对静态影像及动态视频进行存储及记录，并能将其归档三、操作技能（一）超声仪器常用的参数设置1 .图像深度的调节选择适宜的深度可更好地显示目标结构。适宜的深度是指将目

3、标结构置于超声图像的正中或使深度比目标结构深Icmo2 .增益的调节即时间/距离补偿增益。超声在穿过组织时会发生衰减，调节增益补偿衰减,能够使组织结构内部与表面的回声一致。3 .焦点的调节选择适宜的焦点数，并调节聚焦深度，使聚焦深度与目标结构深度一致。4 .合理使用多普勒功能5 .利用多普勒效应帮助鉴别血管及药物扩散方向。（二）探头的选择探头既是超声波的发出装置，也是超声波的接收装置。探头内的压电晶体发出超声波，超声波碰到物体后反射回来，由探头接收并将反射回来的超声波转换成电压信号，通过超声仪处理后形成影像。根据探头内压电晶体的排列方式，探头可分为线阵探头，凸阵探头，扇形探头等，线阵探头获取的

4、超声影像为方形，而凸阵探头和扇形探头获取的超声影像为扇形。根据探头发出的超声波频率，可分为低频探头与高频探头，低频探头穿透性好，分辨率低，而高频探头穿透性差，但分辨率高。推荐：目标结构较表浅，选择高频线阵探头；目标结构位置较深时，选择低频凸阵探头。（三）扫描技术即探头的运动方式，可总结为英文单词“PART”。P：PreSSUre加压，利用不同组织结构在不同压力下的不同表现加以区别，如：静脉可被压闭而动脉不能。A：Alignment,沿皮肤表面滑动探头。一般用于追溯某结构的走行。R：Rotation,旋转探头，以获得目标结构的横断面或纵切面。T：Tilting,倾斜探头，改变探头与皮肤的夹角即改

5、变超声的入射角度。超声束与目标结构呈90入射时，超声束可被完全反射并被探头接收，此时图像最清晰。（四）进针技术根据穿刺方向与探头长轴的关系分为平面内（in-plane）、平面外（OUt-Of-PIane）两种进针技术。平面内技术是指穿刺方向与探头长轴一致，在超声影像上可看到针的全长；平面外技术是指穿刺方向与探头长轴垂直，在超声影像上，穿刺针表现为一个高回声的点，但不能区分针尖与针体。穿刺时可根据个人习惯选择进针技术。推荐：对操作风险较高的部位如锁骨上臂丛神经阻滞，应选择平面内技术，实时观察针尖位置，避免损伤临近组织。摘要神经阻滞一般是根据周围神经体表标志或针刺异感来定位和穿刺。由于解剖变异或肥

6、胖等原因，常导致阻滞不全、效果欠佳，有的需要加大辅助用药量，甚至需改为全麻。超声引导下神经阻滞是近年来逐渐兴起的周围神经阻滞技术，这项技术得到国内外麻醉界的重视，其最大优点为能够实时显示目标区域的解剖结构。相关研究表明高频超声能够让麻醉科与疼痛科医生实时地掌握进针位置及局部麻醉药的分布情况，可提而阻滞的安全性、改善阻滞效果，提高患者舒适性。但在超声引导性神经阻滞，需要操作者对复杂的超声设备和临床实践相关的超声基本原理有所了解。而目前超声引导下神经阻滞方面的教学资源还是十分有限。本案例以南昌大学第二附属医院为背景，描写了该院麻醉科在超声引导下行臂丛神经阻滞、腰丛神经阻滞及腹横平面阻滞等麻醉与镇痛

7、方面的应用情况。关键词：案例教学；超声引导；神经阻滞；臂丛神经；腰丛神经；腹横肌平面ABSTRACTInconventionalnerveblock,thepuncturelocationisbasedonanatomicallandmarksinclinicalpractice,whichusuallyleadstoincompleteblockageandmanysideeffectsduetoobesityandnervedistributionmutation.Ultrasound-guidednerveblockisanewtechniqueofperipheralnervebloc

8、kinrecentyears.Thistechniquehasbeenintensivelyfocusedbyanesthetists.Itssignificantadvantageisabilitytoprovideanatomicexaminationoftheinjectedareainreal-time.Recentstudieshaveindicatedthatdirectvisualizationofthedistributionoflocalanaestheticswithhigh-frequencyprobescanimprovetheanestheticqualityanda

9、voidthecomplicationsaccompaniedbythetraditionalprocedures.Thepracticeofultrasound-guidednerveblocksmayrequirethatallpractitionersunderstandsomebasicultrasoundprinciplesthatarerelevanttoclinicalpractice.Atthepresenttime,teachingresourcesforultrasound-guidednerveblocksarelimited.Thecasesweretakeninthe

10、secondaffiliatedhospitalofNanchanguniversity.Theapplicationsofthesetechniqueandanalgesiainbrachialplexusblock,lumbarplexus,andtransversusbdominisplaneundertheguidanceofultrasoundweredescribedindepartmentofanesthesiology.Keywords:Casemethod;Ultrasoundguided;Nerveblock;Brachialplexus;Lumbarplexus;Tran

11、sversusabdominisplane案例时间：2014年12月一2015年10月案例地点：南昌大学第二附属医院麻醉科案例决策者：徐国海案例执行参与者：华福洲张列亮陈英关键词：案例教学；超声引导；神经阻滞；臂丛神经；腰丛神经；腹横肌平面背景介绍案例教学法起源于20世纪初美国哈佛大学医学院，后经哈佛大学商学院的推广与发展，已成为一种成熟的教学方法。案例教学被广泛应用于临床学科的教学，但在麻醉学科教学中尚处于发展的初级时期，有待形成一套成熟的、规范的教学模式。如何较好的应用案例教学？发展这种有效的教学方法及教学手段，探讨适用于麻醉学学科特点，且行之有效的案例教学模式，提高教学水平，是我们每位临

12、床医学一麻醉学教师应予重视和值得探讨的主题。超声引导下神经阻滞是近年来逐渐兴起的周围神经阻滞技术，这项技术得到国内外麻酹界的重视。其最大优点为能够实时显示目标区域的解剖结构。相关研究表明高频超声能够让麻酹科与疼痛科医生实时地掌握进针位置及局部麻醉药的分布情况，可提高阻滞的安全性、改善阻滞效果，提高患者的舒适性。但超声引导下行神经阻滞，需要操作者对复杂的超声设备原理和技术细节有所了解，对一些和临床实践相关的超声基本原理有深入的了解。此外还要熟悉了解局部神经的解剖结构，才能做到定位准确，穿刺方法正确。然而，目前超声引导下神经阻滞方面的教学资源还十分有限，且国内还未见超声引导下神经阻滞案例库的建立报

13、道。南昌大学第二附属医院麻醉科在科主任、博士生导师徐国海教授的带领下，在麻醉学本科生、研究生以及住院医师规陪的理论教学与临床技能培训中积累了丰富、操作性强的超声引导下神经阻滞教学案例，主要内容包括臂丛、腰丛和腹横肌平面局部神经解剖结构的确认、设备的选择及临实践相关的显像原则、实践扫描技术、穿刺步骤、局麻药扩散的影像学判读以及安全方面的相关问题。经过实践证明，采用案例教学，不但可以弥补单纯理论教授教学的一些不足，而且对于提高教学质量具有重要的意义。正文超声引导下神经阻滞是临床重要的麻醉和疼痛治疗方法。传统的神经阻滞方法是根据周围神经的体表标志或盲探操作获得针刺的异感来定位神经，藉此进行穿刺。这些

14、方法常因解剖变异、肥胖致体表标志不清、患者不能合作等因素，使得神经定位不清楚，局麻药无法注射于理想的神经阻滞周围，阻滞成功率常较低。神经刺激仪的使用明显提高了阻滞成功率，但不能直视神经及其周围组织结构，无法避免一些并发症。超声引导下神经阻滞，由于其无创伤性和可视性等优点，逐渐在临床上得到广泛的应用，显著提高了成功率，减少了并发症。它不仅可以准确定位，还可以实时监视引导穿刺针的进针方向和深度，避免损伤神经组织，也无神经刺激仪带来的触电样易感，患者感觉舒适，也适用于婴幼儿，给临床麻醉和疼痛治疗带来诸多便利。因此，超声引导下神经阻滞在外周神经阻滞中得到了应用。本案例讲义将介绍超声引导下的神经阻滞的准

15、备，并分别介绍超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞、腰丛神经阻滞以及腹横肌平面阻滞等方法在麻醉和镇痛方面的应用。超声引导下的神经阻滞的准备（一）环境和抢救器械的准备虽然神经阻滞可以在手术室进行，但在术前准备室开辟一个专门的空间十分必要。因为神经阻滞起效需要一定的时间，且起效时间因不同的患者、不同的目标神经和不同的局部麻醉药物等因素而有较大变化。麻醉医师在准备室可从容地不受干扰地完成操作和效果评估。必须备常规监护设备、供氧设备、抢救设备和药物。（二）患者的准备择期手术需禁食8小时。常规开放一外周或中心静脉通路。监测心电图、血压和指脉氧饱和度。可给予咪嘤安定0.05mgkg,芬太IugZkg进行镇静镇

16、痛，对于小儿患者，可静注O.5mgkglmgkg氯胺酮。对于呼吸障碍的患者使用镇静药物应谨慎。穿刺过程最好鼻导管或面罩吸氧。（三）探头的选择和准备对于表浅的神经（v4cm）,应选用7MHz14MHz的探头，对于深度6cm的目标神经，应选用3MHz5MHz的探头。对于（4Cm6cm）,应选用5MHz7MHz的探头。表浅的神经应选用线阵探头，图象显示更清楚，而深部的神经应选用凸阵探头，可增加可视范围，有利于寻找目标神经。探头要先涂上超声胶，然后用已灭菌的塑料套或无菌手套包裹，并用弹性皮筋扎紧。（四）其它用品消毒液（碘伏、酒精）、无菌的胶浆、不同型号的注射器和穿刺针。最好准备一支记号笔,可根据解剖标

17、志，大致标记目标结构的位置，有助于减少超声图像上寻找目标结构的时间。（五）穿刺针的选择决定穿刺针是否超声显像的最重要因素是操作者在穿刺过程中能否调整和保持穿刺针在超声平面之内。超声切面的宽度一般在03mm,所以穿刺针越细，越不易在超声图像中显示。虽然目前市场上有可增强回声的穿刺针，但以往用的神经阻滞穿刺针都可用于超声引导下的神经阻滞。单次阻滞常用钝斜面的针，连续阻滞时常用钝尖的TUohy针或笔尖样的Sprotteo超声引导下神经阻滞（一）一肌间沟臂丛神经阻滞早在1978年，Grange等应用多普勒超声血流检测仪行锁骨上臂丛神经阻滞61例，取得了极大的成功。自此，超声显像技术开始应用于神经阻滞，

18、其范围也在不断拓宽，包括手术麻醉、术后镇痛、神经周围置管等诸方面。且有研究表明，超声引导下，肌间沟和锁骨上臂丛神经阻滞神经血管的结构和穿刺针的移动均能很好显示，阻滞成功率可高达99.8%,无1例气胸和穿破、误入血管。虽然臂丛神经分支复杂，但是其位置浅表，在高频超声下神经及其周围组织可以清楚地显示出来。因此，超声引导技术可以很好地应用到肌间沟臂丛神经阻滞。解剖学基础臂丛神经来自第C5C8及Tl神经的前支，也可能有C4或T2神经参与其中。从椎间孔穿出后，在前、中斜角肌之间向前、外、下延伸，合成上干、中干和下干，每干又分成前后两股，至腋窝再编织成内侧束、外侧束和后束三个束（图l）o前斜角肌起自颈椎前

19、结节向外下移行附着于第一肋骨的斜角肌结节；中斜角肌则起自颈椎后结节，在锁骨下动脉后方穿过并附着于第一胁骨，而锁骨下动脉沿锁骨下沟穿行于两斜角肌之间（图2,3）。巷盖前、中斜角肌的椎前筋膜向外融合包裹臂丛神经形成筋膜鞘。图1臂丛神经及其分支图2臂丛神经根部解剖关系图3肌腱沟臂丛的断层解剖操作技术超声图像的显示采用线阵式探头，以锁骨上锁骨中点为中心放置超声探头，超声探头长铀与锁骨平行，在超声图像上首先确定锁骨上臂丛神经图像，其特点为：呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如蜂窝状或筛底状。此时探头可沿着神经走行向颈部滑动，在环状软骨水平可见神经图像演变成葡萄串样图像，即为肌间沟臂丛神经的表现。穿刺方法采用高

20、频线型超声探头。患者头偏向健侧，常规颈部消毒，在皮肤上涂适量的无菌超声胶或无菌的利多卡因胶浆，也可采用碘伏等替代，在锁骨上中点放置探头，标记点向外，找到锁骨上臂丛神经继而向颈部滑动，在环状软骨在平找到臂丛神经。采用3.55cm长20G穿刺针针尖从探头外侧穿刺，注意穿刺点需选择探头窄边的中点且距离探头0.5Cm左右，方向与皮肤呈3050角。对准臂丛方向，并始终保持与探头在一个平面，使穿刺针始终暴露在超声图像之中，尤其重点是能观察到穿刺针头端的图像。当针尖接近神经时可尝试注药，如药液紧密围绕神经分布即表示针尖的位置恰当，否则需继续寻找合适的位置（图4）。注药的方法可为每个神经干分别给药。中斜角肌前

21、斜柏肌忤M神经及 进计方向图4肌间沟臂丛神经阻滞操作机器对应的超声图像并发症与局限性操作过程中如不能仔细观察针尖的行走过程亦可存在误伤颈动脉、气胸以及刺入椎管内的危险，同时也可能在穿刺过程中发生神经刺激症状，这表明穿刺针已经直接与神经直生接触甚至已穿入神经。案例介绍男性患者，27岁，身高171cm,体重69Kg,ASA分级I级，因”外伤致左手中指骨折”急诊入院，入院诊断为“左手中指骨折”,拟行“臂丛麻醉下左手中指骨折切开复位内固定术”。患者既往体健，实验室及器械检查结果均正常。患者于2015-06-2113:30入手术室，开放静脉通路，5Lmin面罩吸氧，予常规心电、无创血压、脉搏血氧饱和度监

22、护，体温36.5,心率86次/分，血压12674mmHg,呼吸18次/分。给予咪喋安定0.05mgkg,芬太IugZkg镇静镇痛。用便携式超声定位仪（美国Sonosite便携式二维超声仪）、频率为410MHz的线阵超声探头、由同一位行超声引导肌间沟臂丛神经阻滞经验丰富的医师进行操作。患者取仰卧位，患肢自然放于体侧，头偏向健侧，穿刺区域皮肤消毒、铺无菌巾单，超声探头上涂满耦合剂、套上无菌手套、以碘伏擦拭后，将探头轻轻放在患者皮肤上，超声定位在颈总动脉外侧，对颈前斜角肌与中斜角肌之间肌间沟臂丛神经进行扫查，找到表现为多个圆形或椭圆形低回声区，周围被高回声晕围绕的目标神经干，调整探头方向及角度直至能

23、够较清晰地显示肌间沟区臂丛神经干，从超声探头测外方刺入20G穿刺针，注射Iml局麻药在局部皮下形成皮丘后，慢慢置入穿刺针，调整进针角度，始终保持针体与超声探头的长轴位于同一平面内（在超声图像上能够看到针尖位置及整个针体），确认针尖几乎接近目标神经干时，停止进针，回抽无物后注入局麻药。在注药过程中，观察超声图像上局麻药的扩散，调整穿刺针位置，确保图像上的所有神经干都浸润在局麻药液中。在超声图像上观察到的臂丛神经阻滞及其周围解剖结构。如图5-8。图5短轴平面内技术肌间沟阻滞示意图胸锁缺肌臂丛上干臂丛中干臂丛下干图7典型的臂图丛三干超声图8局麻药注射完毕后的臂丛神经图像:黄色圆圈中即为局麻药液浸润包

24、围的臂丛神经阻滞操作过程中患者未诉出现触电样感觉（异感）。阻滞操作完成35min后开始手术，手术时长为105min,术中麻醉效果优，患者未诉出现疼痛等其他不适症状，生命体征平稳，心率维持在6589次/分，血压维持在112-13152-78mmHg,脉搏氧维持在97-100%。患者术毕送入麻醉科苏醒室继续观察40min,继续心电、无创血压、脉搏血氧饱和度监测。患者未出现新的不适症状，生命体征平稳，心率维持在6078次/分，血压维持在116-13758-76mmHg,脉搏氧维持在99-100%。之后安全送回病房。超声引导下神经阻滞（二）腰丛神经阻滞腰丛神经阻滞常联合坐骨神经阻滞用于下肢手术与治疗。

25、其传统方法是通过体表解剖标志定位进行神经阻滞，但目前起声技术已经成功应用于腰丛神经阻滞中。由于超声技术的应用，可以将整个穿刺过程完全在直视下显示出来。因此，可显著减少并发症的发生。目前已证实超声实时引导下腰丛神经阻滞技术能极大地提高神经阻滞的成功率和安全性。解剖学基础腰丛由口2前支的一部分Lr前支及L前支的一部分组成，腰丛位于腰大肌深面腰椎横突前方，除发出支配骼腰肌和腰方肌的肌支外，还发出许多分支分布于腹股沟区、大腿前部和内侧部。其分支有骼腹下和骼腹股沟神经（T2-L）、股外侧皮神经（L2-3）、股神经（L2-4）、闭孔神经（L3-4）、生殖股神经（L-2）。腰丛阻滞一般选择在L2-3或L3-

26、4横突之间进行（图Do图1腰丛由Tn前支一部分、L3前支和LJ前支一部分组成骼腹下神经出腰大肌外缘，经肾后面和腰方肌前面行向外下，在骼崎上方进入腹内斜肌和腹横肌之间，其皮支分布于臀外侧部、腹股沟区及下腹部皮肤，肌支支配腹壁肌。骼腹股沟神经在骸腹下神经的下方，走行方向与该神经略同，分布于腹股沟部和阴囊或大阴唇皮肤，肌支支配腹壁肌。股外侧庄神经自腰大肌外缘走出，斜越骼肌表面，达骼前上崎内侧，经腹股沟韧带深面至大腿外侧部的皮肤。股神经是腰丛中最大的神经，发出后，先在腰大肌与熊肌之间行走，在腹股沟中点稍微侧。经腹股沟韧带深面、股动脉外侧到达股三角，随机分为数支。闭孔神经自腰丛发出后，于腰大肌内侧缘穿出

27、，循小骨盆侧壁前行，皮支分布于大腿内侧面的皮肤。生殖股神经自腰大肌前面穿出后，在该肌浅面下降，皮支分布于阴囊（大阴唇）、股部及其附近的皮肤，股支支配提睾肌（图2）。图2腰丛神经局部解剖图操作技术在成人选用凸阵探头,深度调至7cmIOCm.。儿童可用线形探头，深度调至女m6cm。.腰丛的位置深，有时难于清楚分辨，但可根据周围的结构确定其位置。腰丛不是单一神经，不能用长轴和短轴进行描述。只能根据超声探头和脊柱的方向，以横截面和纵截面表示。横截面：在第2或第3腰椎横突上端水平将超声探头和脊柱的方向垂直放置，探头的一端置于背正中，稍向头侧移动，就可看到横突影象。然后向足侧平移ICm左右，显示横突中间水

28、平的影像。上部的肌肉是竖脊肌，其外侧为腰方肌。两肌肉交界处下方为腰大肌。腰大肌的外侧为肾脏。腰大肌的内侧低回声（黑色）为椎体。椎体和腰大肌之间为腰大肌间隙。股外侧皮神经、股神经和闭孔神经向前外下穿越腰大肌。这些神经和腰大肌分界不清。当取横截面图像时，可用平面内技术。从探头的外侧端进针，针穿越皮肤、皮下组织、竖脊肌、腰方肌和腰大肌，到达腰大肌间隙。此方法的优点是能全程实时地看到针的行迹。缺点是药物扩散到硬膜外腔，易引起双侧阻滞。穿刺方法患者侧卧位，阻滞侧朝上。首先采用纵截面扫描方法确定椎体位置，将穿刺点定位在Lz-3或L3-4横突之间。然后采用横截面扫描方法（图3）。腰丛神经通常在超声图像上难以

29、显现，但在超声图像上可以分辨出棘突、腰大肌、竖脊肌、腰方肌等解剖结构。腰丛神经位于腰大肌深面腰椎横突前方，通过超声可以定位到该位置并且可以测量此处到皮肤的距离，同时在穿刺前也可在超声图像上观察到腰大肌前方的腹膜，并且测量从皮肤至腹膜的距离，以获得穿刺的安全深度，避免穿刺到腹膜。在穿刺前还应通过超声定位肾脏下极水平，以避免损伤到肾脏，形成血肿（图4）o采用短袖平面向技术引导穿刺，从探头的外侧端进针，在穿刺过程中应尽量显示针尖的走行过程，但是由于腰丛神经位置较深，穿刺针需长于10cmo显示难度较大者，必要时与神经剌激仪联合使用，亦可通过注射少量盐水或局麻药来判断针尖位置，将针尖置入预期位置后即可注

30、药，药量1520ml,注药时需注意药物可能扩散到硬膜外间隙引起双侧阻滞（图5）。图3腰丛阻滞超声探头摆放位置及短轴平面内腰丛阻滞示意图穿刺路径及目标位置f图4L23横截面超声扫描图像以及穿刺路径示意图穿刺针图5超声引导短轴平面内技术腰丛阻滞示意图注意事项超声引导腰丛神经穿刺进针路径主要有长轴平面外技术及短轴平面内技术，前者由于图像容易辨认（两横突间），适用于初学者，但缺点是不能清晰显示进针路径及针尖位置，因此常需反复调整针尖才能达到理想位置。后者可看到整个进针路径，可控度高，但对超声分辨率要求高，需要操作者掌握不同脊柱横截面的超声图像特征，图像定位时间长，适用于一定操作经验的医师。腰丛阻滞最严

31、重并发症为全脊髓麻醉，而全脊髓麻醉重在预防，操作轻柔,避免进针点偏内。同时对于深部腰丛神经穿刺，进针路径应采用平面内技术，不仅可清晰显示穿刺针的进针路径及针尖位置，避免反复调整时对其他组织的不必要损伤。同时注药时反复回抽，可先注入试验量23ml,并观察5min,无异常症状后注入剩余药量，以尽量避免全脊髓麻醉的发生。同时麻醉医师必须密切观察病情变化，对麻醉过程中出现各种异常情况要及时做出正确判断，只有及时发现并积极准确救治才可在最大程度保障患者生命安全。案例介绍女性患者，72岁，身高146cm,体重45Kg,因“左胫腓骨骨折”入院。患者既往有高血压、脑梗病史、冠心病等病史，且长期服用阿司匹林，胸

32、片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈老年性改变，拟行“右胫腓骨骨折切开复位内固定术”。由于患者既往长期服用阿司匹林，且基础疾病较多，选用椎管内或全麻手术的风险均较大，故选用超声引导下行腰丛神经阻滞麻醉。患者于2015-08-1308:30入手术室，开放静脉通路，5Lmin面罩吸氧，予常规心电、无创血压、脉搏血氧饱和度监护，体温36.5C,心率83次/分，血压14886mmHg,呼吸18次/分。给予咪映安定0.05mgkg,镇静镇捕。用便携式超声定位仪（美国SonOSite便携式二维超声仪）、频率为25MHz的凸阵超声探头、由同一位行超声引导腰丛神经阻滞经验丰富的医师进行操作。患者取右侧卧位，穿刺

33、区域皮肤消毒、铺无菌巾单，超声探头上涂满耦合剂、套上无菌手套、以碘伏擦拭后，将探头轻轻放在患者皮肤上。采用纵截面扫描，探头与脊柱平行，探头中间线落于骸崎最高点连线上，自脊柱中线向体侧扫描，直到L3-4和L5腰椎横突及下方的腰大肌清晰显像。针尖紧靠探头进针，以。Ut-Of-the-plane法在超声引导下穿刺针穿过L3-4横突间隙到达腰大肌后2/3区域，回抽无血、脑脊液后，注射生理盐水见腰大肌间隙扩开，判断针尖位置正确，缓慢注入0.375%罗哌卡因20ml,拔出穿刺针后，予以穿刺点再次消毒，并贴上无菌辅料贴，嘱患者平卧位。在注药过程中，观察超声图像上局麻药的扩散,调整穿刺针位置，确保图像上的所有

34、神经干都浸润在局麻药液中。在超声图像上观察到的腰丛神经阻滞及其周围解剖结构。如图6-7。图6腰部纵截面平面外技术行腰丛阻滞示意图横突间肌足M腹大肌浅部深部竖脊肌头M第3腰椎横突肾脏第4胺推横突图7腰椎旁3cm4cm纵截面超声图阻滞操作过程中患者未诉出现触电样感觉（异感）。阻滞操作完成40min后开始手术，手术时长为175min,术中麻醉效果优，患者未诉出现疼痛等其他不适症状，生命体征平稳，心率维持在6583次/分，血压维持在131-14969-84mmHg,脉搏氧维持在96-100%。患者术毕送入麻醉科苏醒室继续观察45min,继续心电、无创血压、脉搏血氧饱和度监测。患者未出现新的不适症状，生

35、命体征平稳，心率维持在6780次/分，血压维持在129-14166-80mmHg,脉搏氧维持在99-100%。之后安全送回病房。超声引导下神经阻滞(三)一腹横肌平面阻滞2001年RaftAN首先报道可在腹内斜肌与腹横肌之间筋膜层注射局麻药，进而阻滞腹壁的神经，进而产生可靠的腹壁镇痛，这一技术被称为腹横肌平面(transversesabdominisplane,TAP)阻滞，是腹部手术后多模式镇痛重要的组成部分。2007年Hebbard等首先使用了超声技术用于腹横肌平面阻滞。且随着超声技术的改进，超声显影定位技术由于其无创伤性和可视性等优点，使得超声引导TAP阻滞能应用于腹部手术的麻醉、术后镇痛

36、以及慢性疼痛诊疗中，并且在减轻患者痛苦的同时最大程度地减少并发症的发生，提高患者术后镇痛的满意度。解剖学基础腹壁由浅入深分别是皮肤、皮下筋膜、肌层、腹横筋膜、腹膜外筋膜以及壁腹膜，其中肌层包括位于正中线两侧的腹直肌和腹壁外侧的腹外斜肌、腹内斜肌与腹横肌，后三者由浅入深依次排列。腹壁腹膜壁层、皮肤及肌肉是由下胸部6对胸神经(thoracicnerve,T)及第1对腰神经(IUmbarnerve,L)支配。这些神经前支穿过椎间孔后，经过椎间隙，进入腹壁的肌肉组织，最终经过腹内斜肌与腹横肌间的神经筋膜平面。大部分下腹部手术术后疼痛主要来自于切口的疼痛，因而阻滞这些神经可以使下腹部的切口达到很好的术后

37、镇痛效果。Petit三角是一个易识别、易触摸的较为固定的解剖标志。Petit三角位于腋中线背侧。Petit三角解剖边界为：前面为腹外斜肌，后面为背阔肌，下面为骼崎。其中骼崎是一个易触摸且相对固定的标志点。JankovicZB等研究得到Petit三角的中点距骼崎和腋前线的距离分别是0.5-4Cm和0.5-2.2cm,PeE三角的平均面积是3.631。93cm%这个三角由浅入深次依次为皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，所以通过Petit三角可以进行腹横肌平面神经阻滞。穿刺方法患者平躺，常规消毒，超声探头涂抹超声耦合剂后套上无菌套，将超声探头放置于侧腹壁，头向骸崎，尾向肋缘，调整超声探头的

38、位置及角度，待获得腹壁三层肌肉及腹横肌平面最佳声像图后，将穿刺针离开探头一定位置，在腹壁前内侧进针前进直至腹横肌平面。给予试验剂量证明在腹横肌平面后，注射局麻药。可以在超声声像图观察到药物在腹内斜肌及腹横肌之间的筋膜层扩散情况。并发症TAP阻滞在以往的研究中也出现了一些并发症,Far。Oq等发现一例TAP阻滞后肝挫伤患者，患者腹腔内因肝挫伤而有大约50ml的血液。JankovicZ等报道腹横肌平面阻滞2%患者会发生腹腔内注射。另外也有TAP阻滞其它的并发症的报告包括脾挫伤、肠内血肿、肾挫伤、短暂股神经阻滞等。案例介绍女性患者，55岁，已婚，体重63Kg,因“体检发现子宫肌瘤16年，绝经后明显增

39、大4月”入院。患者既往有高血压、慢性浅表性胃炎、胆囊切除病史史，且长期服用服用“罗布麻”、“倍他乐克”等控制血压，血压控制在120-16080-90mmHgo拟全麻下行“子宫切除+双侧附件切除术”。患者术毕行超声引导下腹横平面阻滞术后镇痛。患者于2015-07-2611:30入手术室，开放静脉通路，5Lmin面罩吸氧，予常规心电、无创血压、脉搏血氧饱和度监护，体温36.5C,心率73次/分，血压14582mmHg,呼吸18次/分。全麻诱导后行气管插管，在全麻下行全子宫切除。术中生命体征平稳，心率维持在6278次/分，血压维持在129-147/62-8OmmHg,脉搏氧维持在100%。待手术结束

40、后,用便携式超声定位仪（美国Sonosite便携式二维超声仪）、频率为6-13MHz的线阵超声探头、由同一位行超声引导腹横平面阻滞经验丰富的医师进行操作。患者取平卧位，穿刺区域皮肤消毒、铺无菌巾单，超声探头上涂满耦合剂、套上无菌手套、以碘伏擦拭后，置于前侧腹壁紧贴骸崎，探头放置于脐水平，缓慢向头端滑动超声探头，依次可见腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌3层次低回声结构及其表面的筋膜层，倾斜调整探头方向获得最佳声像图。腹横肌平面即为腹内斜肌及腹横肌之间的筋膜层。在超声探头纵轴中点用22G的穿刺针，使用超声探头实时引导，保持针与声束角度大于45度以确保穿刺针整个过程均可见针体，穿刺至腹内斜肌和腹横肌之间的

41、肌膜层，调整针尖位置，回抽无血无气后，注入0.375%罗哌卡因20mlo注射过程中需小心操作探头，以持续获得穿刺针针体及针尖以及腹横肌结构的完整图像，在超声图像可清晰显示药液扩散情况。注入完毕，退出穿刺针，无菌敷贴覆盖穿刺点（见图l-2）o患者术毕拔出气管导管，送入麻醉科苏醒室继续观察45min,继续心电、无创血压、脉搏血氧饱和度监测。患者未出现新的不适症状，生命体征平稳，心率维持在6175次/分，血压维持在128-13458-76mmHg,脉搏氧维持在99-100%。之后安全送回病房。麻醉医生于术后2、4、6、8、12及24小时随访，并采用疼痛视觉模拟评分评价术后镇痛程度。随访结果显示，患者

42、术后2、4、6、8、12小时均无明显疼痛，术后24小时轻微疼痛，能够下床活动，且术后无头晕，无恶心、呕吐症状。提示超声引导下TAP阻滞可产生满意的术后镇痛作用，且安全性较好。图1腹横平面阻滞超声引导阻滞示意图图2腹横平面超声引导阻滞示意图1腹外斜肌；2腹内斜肌；3腹横肌；4腹膜；5穿刺针案例教学在麻醉学教学中具有明显的优势，特别是在目前超声引导下神经阻滞方面的教学资源还十分稀缺的情况下，使用案例教学来教授超声引导技术的基础理论和实践操作，不仅解决的教学资源短缺的问题，还有利于提高教师素质、提高教学质量和教学水平，有利于增强学生学习的自觉性，提高学生分析问题和解决问题的能力和有利于增加教师与学生

43、之间的教学中的互动作用。临床麻醉学的案例教学具有学生是案例教学过程的主体；布置任务，创造场景，调动学生学习积极性；通过主动参与，提高学生能力；立体透视教案，体现因材施教；重在讨论过程，寓原理于讨论之中和所学知识可操作性强的特点。总之，案例教学是一种不同于传统教学的教学模式，是适于麻醉学学科教学特点的、行之有效的教学方法。思考题1、如何选择超声探头？探头的选择探头既是超声波的发出装置，也是超声波的接收装置。探头内的压电晶体发出超声波，超声波碰到物体后反射回来，由探头接收并将反射回来的超声波转换成电压信号，通过超声仪处理后形成影像。根据探头内压电晶体的排列方式，探头可分为线阵探头，凸阵探头，扇形探

44、头等，线阵探头获取的超声影像为方形，而凸阵探头和扇形探头获取的超声影像为扇形。根据探头发出的超声波频率，可分为低频探头与高频探头，低频探头穿透性好，分辨率低，而高频探头穿透性差，但分辨率高。推荐：目标结构较表浅，选择高频线阵探头；目标结构位置较深时，选择低频凸阵探头。2、扫描过程中，探头的运动方式有哪几种？探头的运动方式，可总结为英文单词“PART”。P：PreSSUre加压，利用不同组织结构在不同压力下的不同表现加以区别，如：静脉可被压闭而动脉不能。A：Alignment,沿皮肤表面滑动探头。一般用于追溯某结构的走行。R：Rotation,旋转探头，以获得目标结构的横断面或纵切面。T：Til

45、ting,倾斜探头，改变探头与皮肤的夹角即改变超声的入射角度。超声束与目标结构呈90入射时，超声束可被完全反射并被探头接收，此时图像最清晰。3、超声引导时，穿刺针的进针方向有何讲究？根据穿刺方向与探头长轴的关系分为平面内(in-plane)、平面外(OUt-Of-Pkme)两种进针技术。平面内技术是指穿刺方向与探头长轴一致，在超声影像上可看到针的全长；平面外技术是指穿刺方向与探头长轴垂直，在超声影像上，穿刺针表现为一个高回声的点，但不能区分针尖与针体。穿刺时可根据个人习惯选择进针技术。推荐：对操作风险较富的部位如锁骨上臂丛神经阻滞，应选择平面内技术，实时观察针尖位置，避免损伤临近组织。4、超声

46、引导下肌间沟臂丛神经阻滞的并发症有哪些？肌间沟臂丛神经阻滞操作过程中如不能仔细观察针尖的行走过程亦可存在误伤颈动脉、气胸以及刺入椎管内的危险，同时也可能在穿刺过程中发生神经剌激症状，这表明穿刺针已经直接与神经直生接触甚至已穿入神经。5、何为Petit三角?Petit三角是一个易识别、易触摸的较为固定的解剖标志。Petit三角位于腋中线背侧。Petit三角解剖边界为：前面为腹外斜肌，后面为背阔肌，下面为骼崎。其中骼造是一个易触摸且相对固定的标志点。JankOViCZB等研究得到Petit三角的中点距骼靖和腋前线的距离分别是0.5-4Cm和0.52.2cm,Petit三角的平均面积是3.631。93cm%这个三角由浅入深次依次为皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，所以通过Petit三角可以进行腹横肌平面神经阻滞。