解读新产程图继续教育.ppt

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1、解读新产程图,张延丽,前言,正常分娩的完成取决于产道、胎儿、产力和精神心理四要素间的相互协调、相互适应，才能使胎儿顺利分娩。分娩要素中任何一个因素存在异常，则必然出现分娩进展的异常，最终将反映在产程的变异上。故产程是各种分娩因素总的表现形式。近30年来提出了产程是个动力学的问题，更强调其在分娩过程中的时间概念。为了解其分娩进程动态，及早发现异常及处理，使分娩的管理趋于科学化。,产程图正常的组成,产程横坐标为临产时间（小时），纵坐标左侧为宫口扩张程度（cm），右侧为先露下降程度（cm）。产程图应有五条曲线：胎心率曲线、宫口扩张曲线、胎头下降曲线、子宫收缩间隔时间曲线及子宫收缩持续时间曲线。宫口扩

2、张曲线及胎头下降曲线是产程图中重要的两项，最能说明产程进展情况，并能指导产程的处理，只有掌握其规律，才能避免在产程中视而不见、被动挨打及进行不适当干预。,产程图正常的组成,通过以上曲线可一目了然地观察产程进展的全过程，这些微小异常在产前常难以估计，只有在临产后、分娩过程中，用产程图监护产程才能及早发现、及时处理，必要时及时手术治疗，以减少母婴合并症的发生。产程图简要明晰，可将其作为一种识别难产的重要手段。,分娩管理示意图,电子监护仪胎儿、产道、产力客观指标+产程进展图 产程进展全过程一目了然 安全分娩,方向盘+航海图II航海安全运行,前言,目前的产程图被设计为不仅监控产程的进展，而且监控产程中

3、母亲与婴儿的状况。产程图含有绘制在预先印刷在纸上的不同参数（胎心率、宫颈扩张、宫缩，以及母亲的脉率）。图示数据使主治医疗保健人员能及早发现图示参数偏离正常值，作出直接干预或转院的决定。产程图被赞誉为是现代产科治疗的最重要进步之一。WHO提倡将产程图作为产程处理的必须使用工具，并推荐其广泛应用于分娩中。,产程图的历史,Friedman于1954年首先根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描记，并阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线。至今仍然是全球多数产科工作者管理产程的“金标准”。1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒

4、线和处理线，将Friedman的概念发展为产程监控的工具，以期产程处理标准化。,产程图的历史我国,1978年王淑雯和岳琏报道了中国妇女产程时限的研究结果，认为活跃期平均时限为433 h，最大时限为883 h。此后重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活跃期平均时限为330 h，最大时限为806 h。我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到宫口开全，健康初产妇平均4 h，不超过8 h。并将Friedman宫颈扩张与眙头下降的交叉曲线改为两条平行的曲线。目前临床多以此作为产程处理的依据。,现状,Friedman产程曲线应用近70年，社会环境、产妇的特征已经发生了巨大的变化，目前，初产妇的产程时

5、间是否与Friedman产程曲线一致，已有一些学者提出质疑。Walraven、Lavender 与 Malcolmson指出，从产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰，产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的自主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵活性。,亚洲9国：27.3（2008）我国：北大医院5.5（1970），35.0（1990），48.0（2011）北京市妇产医院15.6（78-84），25.4（85-88），35.0（89-92），50.0（2011）嘉兴地区22.0（1994），60.0（2003），56.0（2006）个别医院高达80-新华网2010年5月9日,我国与亚洲

6、9国剖宫产状况,中华妇产科学.上册，2004年，第二版，pp281 Zhang J et al.OG2008；111：1077-82,美国当前剖宫产状况,1950年1000例初产妇CDR 1.819591965年12医院26838例孕妇CDR5.620022008年19个医院分娩23周228668例 电子医疗记录：总CDR30.5初产妇CDR31.2引产中因难产CD者占一半，均在宫口开6cm前,J Zhang,J Troendle,UM Reddy et al.AJOG 2010;203:3268 Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589,因临产起点的

7、确定带有明显的主观性，潜伏期延长不容易客观评价潜伏期延长一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小，而活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，对母体而言，体力消耗较大，产道损伤及分娩期并发症发生率增加，大多数难产都在此期逐步表现出来；对胎儿而言，活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧风险增大。重点评价分析活跃期的持续时间。,现状结果1,第一产程的活跃期时限：1990年1月至2011年8月近20年的活跃期仍然明显长于Friedman产程曲线。第二产程与Friedman产程曲线第二产程的57 rain相比，平均缩短12 min最大可缩短186 rain(P=00006)。Fri

8、edman曲线研究中以23 cm为活跃期起点，但研究发现，正常初产妇在宫口开大4 cm以后产程才明显加速，所以本研究多以宫口扩张4 cm为活跃期起点。,杨玲 许碧云 胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析，中华妇产科杂志，2012年（6），431435,现状结果1,人工破膜和缩宫素的使用可能会加速产程进展，而本研究并未排除人工破膜和缩宫素使用的情况。如Somprasit等的研究中有477的产妇在产程中使用了缩宫素，但活跃期平均时间为982 h，比Friedman产程曲线平均延长了492 h。由此得知，本研究的分析结果可能趋于保守，实际上正常初产妇活跃期持续时间可能更长。提示，目前我们沿用的活跃期停滞或

9、延长的诊断标准可能需要调整，以减少不必要的干预。,杨玲 许碧云 胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析，中华妇产科杂志，2012年（6），431435,现状结论1,Friedman的研究中有84的产妇使用了分娩镇痛。本研究中剔除分娩镇痛因素影响，近20年的活跃期仍Friedman产程平均延长159 h；并不因为纳入人群应用了分娩镇痛而使得第二产程延长。因此对正常初产妇而言，尤其是在分娩镇痛广泛使用的今天，应当考虑生理情况下分娩镇痛对产程的影响。,杨玲 许碧云 胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析，中华妇产科杂志，2012年（6），431435,Zhang等发表了19家医疗机构共62 415例单胎、头位、自然

10、临产最终阴道分娩并且胎儿结局良好的产妇产程研究结果，其中25 000多例初产妇从宫口开大4 cm到宫口开全，所需时间中位数55 h，第95百分位数为164 h。研究所得第95百分位数的时限相当于通常所说的处理线。可以看出这个时限与Friedman产程曲线或我国教科书上的“最大时限8 h”差距很大。,现状结果2,现状RESULTS 2:,more than 6 hours from 4 to 5 cm more than 3 hours from 5 to 6 cmNulliparous and multiparous women progress at a similar pace befor

11、e 6 cm.after 6 cm,accelerated much faster in multiparous than in nulliparous women.The 95 percentiles of the second stage of labor in nulliparous women with and without epidural analgesia were 3.6 and 2.8 hours,respectively.A partogram for nulliparous women is proposed.,Zhang J,et al.Contemporary pa

12、tterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes.Obstet Gynecol.2010 Dec;116(6):1281-7.,现状CONCLUSION 2:,In a large,contemporary population,the rate of cervical dilation accelerated after 6 cm,and progress from 4 cm to 6 cm was far slower than previously described.Allowing labor to continue

13、for a longer period before 6 cm of cervical dilation may reduce the rate of intrapartum and subsequent repeat cesarean deliveries in the United States.,Zhang J,et al.Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes.Obstet Gynecol.2010 Dec;116(6):1281-7,50年前正常产程图,中华妇产科学（上册）第2版

14、 2002年，279页 Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589,Friedman产程图时间,第一产程：初产妇 潜伏期：8.6h，上限20.6h 活跃期：4.9h，上限11.7h 其中减速期0.9h，总13.3h，平均28.5h 潜伏期与活跃期分界在34cm间第二产程：57min，平均2.5h,Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589,我国沿用产程图时间,第一产程：初产妇 潜伏期：临产宫口开3cm，约816h，平均23h/1cm，16h为延长 活跃期：宫口开3cm10cm，约48h，8h为 延长 潜伏期活跃期时

15、有20起始角第二产程：初产妇2h，经产妇1h,妇产科学.第二版，2010年，55、59页,对比50多年来变化,1955 19591965 20082008 n500 n26 838 n228 668 P0 P0 P1 P2 P0 P1 P2年龄 2030（70）20 23 27 25 28 30CDR（）1.8 5.6 30.5引产（）4.4 7.1 36.2催产（）9.1 1220 4547产钳（）55.5 73 17,Friedman(1955)AmJOG,6:56789 Zhang et al(2010)OG,115:70510 Zhang et al(2010)OG,116:12817

16、,40多年间孕妇一般情况变化,P0 P1 P2年龄（岁）2025 2328 2730孕前BMI（kg/m2）2223 2224 2426分娩BMI（kg/m2）2529 2630 2731催产（）2047 1245 1245区域镇痛（）884 1177 871器械分娩（）7312 453 242孕周：39周+，无改变BW（g）31853296 32593384 33013410,新产程图,US根据19591965年12医院26838例孕妇，单胎、头位、足月、VD，而围产儿正常者产程图对比20022008年19医院61415例孕妇，其中87在2005 2007年者产程图也相应变化很大！,二十世纪

17、六十年代产程图Level of Evidence,US根据19591965年12医院26838例孕妇，单胎、头位、足月、VD随诊7年儿童正常者产程图：已不同于50年代Friedman时！主要是第一产程变化。第二产程因产钳干预太多，统计 如：初产妇（P0）：73 经产妇1（P1）：45 经产妇2（P2）：24,Zhang.The First Stage of Labor.2010 OG,115:70510,P0有最长、弧度相对小的产程曲线95P0在宫口开6cm进展慢，但仍能经阴道分娩并有 正常围产儿结局经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显，如：P2陡峭点在5cm，P1在5.5cm，而P0在5.5c

18、m以后活跃后没有明显减速期,P2,P1,P0,二十一世纪初产程图Level of Evidence,2002年2008年19医院61415例孕妇，其中87在20052007年间单活胎、头位、足月、VD、新生儿正常者的产程图，又不同于19591965年,第一产程,初产妇自然临产入院时宫颈状态与产程:（）：小时 宫颈（cm）22.5 33.5 44.5 55.5 达3（7.1）达4（11.2）（6.5）达5（13.9）（11.0）（6.5）达6（15.7）（12.5）（9.7）（4.5）达7（16.6）（13.8）（11.6）（7.7）达8（17.5）（14.9）（13.0）（9.6）达9（18.

19、3）（15.7）（14.3）（10.8）达10（20.0）（17.4）（16.4）（12.7）P0第一产程均在20h以上随产程进展P0开4-5cm需6h而5-6cm需3h6cm初、经产妇产程进展相似而6cm后经产妇加快,P0 P1 P2 有镇痛（h）3.6 2.0 1.6 无镇痛（h）2.8 1.3 1.1 二程2h诊断停滞要重新考虑,第二产程,Zhang J，Troendle J，Mikolajczyk R et al.OG2010;115:705-10 Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,孕妇入院时不同宫口状态，基本6cm后

20、迅速进展，如进展不符合梯形曲线，停留在右侧，产程可能停滞,A：于6cm后迅速进展。B：6cm时加缩宫素，经10h+虽达标但进展慢，可能产程停滞。C：5cm入院，经3h达6cm，但10h后开9cm+。,从新产程图看,待产妇，尤其是初产妇可无明显活跃期曲线，产程仍进展至VD只要母儿状态良好，6cm较4cm更适合作为活跃期开始。这将改变产程停滞诊断。新产程图与以往不同：不设警戒线，为阶梯式而非线性，因宫口开大非连续记录本产程图允许6cm前进展慢而6cm后应短于4h本产程图避免过早CD,近50年孕妇条件改变，产程图亦相应改变活跃期：经产妇常在宫口开6cm后而未产妇活跃期不一定是典型的4cm后 未产妇进

21、入活跃期没有明显陡峭线，产程仍未进展并VD 未产妇开45cm需6h、56cm需3h内围产儿结局均正常 宫口开6cm 4h无进展可能正常，6cm后就不正常,过去有关产程图不足处,正常分娩定义：自然临产，阴道分娩正常新生儿当前干预太多（引产，临产前CD.）仅1/3自然临产，阴道分娩临产后基本按过去3cm后诊断活跃期停滞而多在6cm前CD本文中近1/2用缩宫素加强宫缩，也改变自然产程进展,降低CDR有效措施,合理控制孕妇及胎儿体重严格第一次CD指征建议作我国孕妇的产程图暂参考新产程图处理：宫口在6cm以前，经镇痛后初产妇3h经产妇2h母儿无异常时不急CD教育、鼓励CD史孕妇阴道试产，增加VBAC成功率,Thank You!,