血液系统疾病护理.ppt

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1、血液系统疾病护理,血液系统疾病常见症状体征 1.贫血：轻度无症状，中度以上头晕、耳鸣、疲乏无力，活动后心悸气短。2.出血倾向或出血：表现为自发出血或轻度受伤后出血不止。部位以皮肤、鼻腔、齿龈、眼底出血多见。3.感染与发热：多见口腔、咽、肺、泌尿道、肛周皮肤。4.骨关节疼痛：局部或全身多关节痛。,贫血：外周血中单位容积内血红蛋白浓度、红 细胞计数和血细胞比容低于相同年龄、性别、和地区的正常标准。,男性：b 120g/L、RBC 4.5X1012/L及HCT：0.42女性：b 110g/L,RBC 4.0X1012/L及HCT：0.37孕妇：b 100g/L,RBC 3.5X1012/L及HCT：

2、0.3轻度贫血Hb120 中度贫血Hb90重度贫血Hb60 极重度贫血Hb30,贫血常见原因：1.红细胞生成减少。2.红细胞破坏增多。3.急慢性失血护理评估；1病史：发病经过，用药，手术史，饮食习惯，化学毒物接触史，肝肾、肿瘤及结缔组织疾病.2身体评估：主要体征皮肤粘膜苍白，以甲床、口唇、口腔粘膜、睑结膜及舌质 较为可靠 3心理社会：4辅助检查：血红蛋白测定是确定贫血的可靠指标；网织红细胞计数判断贫血疗效的早期指标,护理诊断：1活动无耐力 与贫血全身组织缺氧有关2营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、需要量增加、丢失过多有关。,休息与活动：饮食护理：高蛋白、高热量、高维生素易消化病情观察：生命

3、体征，急性失血易发生虚脱、晕厥或休克。严重者吸氧。输血。心理护理,出血倾向或出血,出血倾向：指止血和凝血功能障碍引起自发性出血或轻微创伤后出血不止的一种症状。部位以皮肤、鼻腔、齿龈、眼底出血多见。常见病因及发病机制：血管壁异常 血小板异常 凝血异常,出血的表现皮肤、黏膜出血多见关节腔、眼底和内脏出血严重时可发生颅内出血 颅内出血病人脉搏、呼吸减慢，血压增高瞳孔不等大，意识模糊，甚至昏迷,出血倾向,1.护理评估（1）病史：出血发生的时间、部位、范围，诱因，过敏史，伴随症状（2）身体评估：注意皮肤粘膜有无出血点、瘀点瘀斑，四肢温度，眼底出血等（3）实验室：血小板记数，凝血因子。血小板计数：正常为1

4、00-300 109/L，低于50 109/L可出现出血症状，低于30 109/L时应警惕颅内出血,出血倾向,2、护理诊断1）有损伤的危险：出血 与血小板减少、凝血因子缺乏、血管壁异常有关2）潜在并发症：出血3）组织完整性受损 与血小板减少、凝血因子缺乏有关4）恐惧 与反复出血或出血量大有关,出血倾向,2、护理诊断3、护理目标1）病人在住院期间不发生出血或出血时能被及时发现并处理2）病人在几天内自述恐惧感减轻或消失3）病人在几天内皮肤、粘膜出血减轻或停止,出血倾向,4、护理措施1）饮食：易消化软食或半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物防止便秘,病例:患者,男,50 岁,再生障碍性贫血。因吃油炸馍片

5、,食后患者自感咽部有异物,症状逐渐加重,直至讲不出话来,口唇紫绀,发现舌根部有3cm3cm 血泡,急速用消毒针头刺破,无菌棉球加云南白药按压局部症状缓解。,出血倾向,护理措施1）饮食：2）活动：出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需限制；若血小板计数50 109/L，应减少活动，增加卧床休息时间；严重出血或血小板计数20 109/L者，必须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理,出血倾向,7、护理措施1）饮食：2）活动：3）病情观察：出血观察有无诱发或加重出血的各种危险因素存在病人的自觉症状实验室检查结果,出血倾向,7、护理措施1）饮食：2）活动：3）病情观察：4）出血的预防与护理：,出血的预

6、防与护理,1、皮肤出血的预防与护理：重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软；避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤；沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗；勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局部要加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。,出血的预防与护理,2、口腔、牙龈出血的预防与护理：指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤；牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部

7、涂止血粉或用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血；用生理盐水或1%过氧化氢清楚口腔内陈旧血块。,出血的预防与护理,3、鼻出血的预防与护理：防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在50%-60%左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏；避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部；少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并拘捕冷敷；出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后定时用无菌液体石蜡滴入。,出血的预防与护理,4、关节腔出血或深部组织血肿预防与护理：减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动；一旦发生出血，立

8、即停止活动，卧床休息；关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血；出血停止后，改为热敷。,出血的预防与护理,5、眼底及颅内出血的预防与护理：避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等；若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼睛；若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及时通知医生，做好急救配合工作；,颅内出血的抢救配合与护理措施,立即去枕平卧，头偏向一侧保持呼吸道通畅吸氧迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、

9、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血头置冰袋注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化,出血倾向,7、护理措施1）饮食：2）活动：3）病情观察：4）出血的预防与护理：5）输血或用药的护理,出血倾向,7、护理措施1）饮食：2）活动：3）病情观察：4）出血的预防与护理：5）输血或用药的护理6）心理护理,继发感染,1、原因：机体免疫力降低以及营养不良2、表现：发热是其最常见的症状3、感染部位多为咽峡炎、肺炎、皮肤感染和泌尿道感染，严重者可发生败血症,继发感染,4、护理评估：（1）病史感染的诱因：感染的部位及症状：伴随症状：注意发热的急缓、热度及其热型,继发感染,4、护理评估：（

10、1）病史（2）身体评估一般状态，尤其是体温皮肤、粘膜、淋巴结肺、腹部、肾、泌尿道的检查,继发感染,4、护理评估：（1）病史（2）身体评估（3）心理-社会资料,继发感染,4、护理评估：（1）病史（2）身体评估（3）心理-社会资料（4）辅助检查血常规、尿常规及X线检查血培养加药敏试验不同感染部位分泌物、渗出物或排出物的细菌涂片加药敏,继发感染,5、护理诊断：体温过高 与感染、肿瘤细胞高度分化与增生有关有感染的危险 与正常粒细胞减少、免疫功能下降有关6、护理目标病人在几天内体温得到有效控制，降至正常范围,继发感染,7、护理措施（1）饮食高热量、高蛋白，全面补充营养注意饮食卫生,病例:患者,女,32

11、岁,白血病。晚餐吃午餐肉罐头300g,剩余部分翌日午前10 时吃尽,45min 后,患者腹痛、腹泻、呕吐,呕吐物为胃内容物,继之便血,呕吐洗肉水样物,当时面色苍白,立即补液、纠酸、止血、止痛、输血、解痉、镇静,症状逐渐加重,经抢救无效死亡。,继发感染,7、护理措施（1）饮食（2）活动（3）环境定时通风消毒,提供单人房间，限制陪住和探视人员WBC1109/L，中性粒细胞0.5l09L时，进行保护性隔离,预防感染,继发感染,7、护理措施（1）饮食（2）活动（3）环境（4）病情观察体温变化，监测白细胞计数感染的病情变化,继发感染,7、护理措施（1）饮食（2）活动（3）环境（4）病情观察（5）皮肤护理

12、高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物等预防压疮女性会阴部清洁,良好的个人卫生习惯,继发感染,7、护理措施（1）饮食（2）活动（3）环境（4）病情观察（5）皮肤护理（6）口腔护理 口护，勤用漱口液含漱30秒,清洁、舒适,继发感染,7、护理措施（1）饮食（2）活动（3）环境（4）病情观察（5）皮肤护理（6）口腔护理,（7）鼻腔护理可用抗生素软膏涂抹忌用手挖鼻腔,继发感染,7、护理措施（1）饮食（2）活动（3）环境（4）病情观察（5）皮肤护理（6）口腔护理,（7）鼻腔护理（8）肛周皮肤护理睡前、便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每次15分钟以上便后清洗肛周皮肤发现肛周脓肿或感染及时通知医生并处理,

13、继发感染,7、护理措施（1）饮食（2）活动（3）环境（4）病情观察（5）皮肤护理（6）口腔护理,（7）鼻腔护理（8）肛周皮肤护理（9）用药护理遵医嘱用抗生素并观察,继发感染,7、护理措施（1）饮食（2）活动（3）环境（4）病情观察（5）皮肤护理（6）口腔护理,（7）鼻腔护理（8）肛周皮肤护理（9）用药护理（10）发热护理,发热护理,适宜的室温指导病人摄取足够水分，必要时可遵医嘱补液高热者卧床休息物理降温：冰敷前额及大血管经过的部位，32-34度温水擦浴，4度冰盐水灌肠等禁止使用酒精拭浴遵医嘱合理给予药物降温严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的反应，以防虚脱出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤

14、的清洁与干燥,简述血液病病人高热时降温的护理措施答：1）指导病人摄取足够的水分，必要时可遵医嘱补充液体；2）冰敷前额及大血管经过的部位；3）禁止使用酒精拭浴；4）遵医嘱合理给予药物降温；5）严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的反应，以防虚脱；6）出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥。,缺铁性贫血病人的护理,一常用护理诊断1活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。措施：（1）病情监测（2）休息与活动：P100次/分停止活动,注意防跌倒。（3）给氧（4）输血或成分输血,2营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足，吸收不良，需要量增加，丢失过多有关。（1）饮食护理：给高蛋白、高维生素、高热

15、量，含铁丰富易消化饮食。消化不良者，应少量多餐。含铁丰富食品如动物心、肝、肾、瘦肉、鸡蛋黄、鱼、豆类、麦芽、紫菜、海带、木耳。,（2）用药护理：补铁要求：A 小量开始，逐渐增加。B 饭后食用。C 用吸管。D 禁与牛奶、茶、咖啡同时服，避免同时服抗酸药，H2 受体拮抗剂。E 加服vc促进吸收。F 坚持用药G 因与肠内硫化氢作用可排除黑便。注射铁剂要求：A严格消毒，深部注射，B更换针头，采用Z型注射法，备付肾素。C经常更换部位，不在皮肤暴露部位注射，D多饮水。,3保健指导：帮助病人及家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，进行休息和饮食指导，根据医嘱按时按量服药，定期门诊检查血象，注意保暖及个人卫生

16、，防感染。叶酸：蔬菜、水果、谷类、动物肝、肾等，不宜烹调过度。B12：肝、肾、禽蛋、肉类、海产品。,服用铁剂后可排出黑便的原因是：A引起肠黏膜溃烂 B腐蚀肠壁血管 c生成硫化铁所致 D引起上消化道出血 E铁剂颜色本身呈黑色,关于注射铁剂的用药护理措施中，下列哪项不正确：A使用时剂量要准确 B宜作浅部肌内注射 c观察有无严重的过敏性休克D观察有无面部潮红、头痛、关节痛等副反应,白血病病人护理（急性）,（一）护理诊断潜在并发症 化疗药不良反应。措施：（1）局部血管反应及护理：表现血管出现条索状红斑，触之温度较高，有硬结或压痛，预防合理使用静脉，先远后近，四肢交替，避免用无弹性血管，选大血管，确定针

17、头在静脉后方能注入药物，后用生理盐水10-20ml冲洗拔针。,化疗药外渗时处理：1.停止注射，不拔针，由原部位抽取35ml血液。2.局部滴入生理盐水以稀释药液或解药8.4%碳酸氢钠5ml后拔针。3.局部冷敷后再用25%Mgso4湿敷或0.05%普鲁卡因局部封闭。,（2）骨髓抑制的防护：化疗开始到停止后2周内应加强防感染和出血措施，定期查血常规，做好个人防护。（3）消化道反应的防护：用药后13h出现恶心、呕吐症状持续数小时到24h不等。饮食清淡，免产气、辣、高脂，避免治疗前后2h进食，避免进食后立即平卧，恶心、呕吐时不要让患者进食，必要时治疗前1-2小时给止吐药，68小时给药一次维持24小时血药

18、浓度。,（4）肝肾功能损害的防护：用药期间观察有无黄疸，肝功能。用环磷酰胺多饮水。（5）其他副作用的防护：柔红霉素、阿霉素可引起心肌及心脏传导损害，监测心律、血压、速度40滴/分。,（6）鞘内注射化疗药物的护理：推注宜慢，注毕去枕平卧46h，观察有无头痛，发热等反应。（7）预防尿酸性肾病的护理：定期查白细胞计数，血尿酸，尿尿酸，注观有无血尿或腰疼痛发生，鼓励多饮水，每日引水量3000ml以上，口服别嘌醇以抑制尿酸形成，用化疗前或后给予利尿剂。注射药后每半小时排尿一次，持续5h，睡前排一次。,（二）其它护理诊断 1.预感性悲哀的措施（1）评估病人不同时期的心理反应。（2）帮助病人认识不良的心理状

19、态对身体康复不利。（3）指导病人和家庭成员正确对待疾病。2.体温过高 与感染和肿瘤细胞代谢亢进有关。3.口腔粘膜改变 与白血病浸润，继发真菌感染有关。,4.营养失调：低于机体需要量与白血病代谢增加、高热、化疗反应有关。5.自我形象紊乱与化疗药引起脱发有关。6.疼痛与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉关节有关。7.知识缺乏 缺乏白血病治疗、预防感染、出血等方面的知识。（三）保健指导,关于白血病的护理措施，下列哪项不妥：A加强营养，增强体质 B控制体温，预防感染 c加强皮肤护理，防止破损 D及时剥除鼻腔血痂 E高热不宜用酒精擦浴,25护理白血病化疗病人的措施中，下列哪项不妥：A药液必须新鲜配制 B呕吐后鼓励进食 c严密观察血象变化 D有明显脱发者应暂停化 学治疗 E定期作肝功能检查,谢谢！,