血液和造血系统疾病(再障).ppt

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1、1,血 液 系 统 疾 病,2,血液系统：血液和造血器官组成 血液：血浆及悬浮在其中的血细胞（白细胞、红细胞、血小板）组成造血器官：骨髓，胸腺，脾和淋巴结造血器官：胎肝 脐带血、胎盘血 骨髓,血 液 系 统 疾 病总论,造血干细胞（HSC）,3,干细胞（stem cell）全能干细胞：受精卵 亚全能干细胞：胚胎干细胞胚胎干细胞 多能干细胞 成体干细胞造血干细胞（HSC）属于多能干细胞 造血干细胞是血液细胞和免疫细胞的起始细胞造血干细胞（HSC）定向干细胞（祖细胞）,血 液 系 统 疾 病总论,4,血液和造血系统疾病,是指原发于造血系统或主要累及造血系统的疾病 特征：不十分常见，但危险性大,5,

2、红细胞疾病：贫血、红细胞增多等粒细胞疾病：粒细胞缺乏等单核细胞和巨细胞疾病：恶性组织细胞病等淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、白血病等造血干细胞疾病：再生障碍性贫血等脾功能亢进出血性及血栓性疾病：血小板减少性紫癜等,分类,血液和造血系统疾病,6,贫 血（Anemia),贫血：外周血单位体积血液中的血红蛋白（H b)浓度、红细胞（RBC）及血细胞比容（HCT）低于可比人群正常值的下限其中以 H b 最为可靠，也是临床上诊断贫血的最常用的实验室指标,7,WHO诊断标准(海平面地区):H b 6个月-6岁:110g/L 6-14岁:120g/L 成年男性:130g/L 成年女性:120g/L 孕妇:11

3、0g/L,贫 血（Anemia),8,贫血根据其红细胞形态分类,1.正常细胞正色素性贫血：即红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)、红细胞平均体积(MCV)大致正常,可见于失血、再障、溶血2.大细胞性贫血：体积增大、血红蛋白含量增加、但浓度多为正常。见于叶酸、维生素B12缺乏3.小细胞低色素性贫血：体积小、血红蛋白含量减少、红细胞大小不等。常见于缺铁性贫血和地中海贫血,9,贫血根据病因分类,1.红细胞生成不足贫血 包括:原料缺乏和造血功能障碍、再障2.红细胞破坏过多贫血 包括:多种原因引起溶血性贫血3.红细胞丢失过多贫血 包括:急、慢性失血,10,1.急性贫血2.慢性贫血,贫血根据进展速度分类,贫

4、血根据血红蛋白浓度划分严重程度,轻度:H b:90 g/L中度:60 90 g/L重度:30 59 g/L极重度:30 g/L,11,神经系统:头晕、耳鸣、头痛、失眠多梦、记忆力减退、注意力不集中等、儿童哭闹皮肤粘膜：苍白、缺乏光泽呼吸循环系统：呼吸加快加深、心悸、心律增快、气短、端坐呼吸等消化系统：腺体萎缩、消化不良、腹胀、食欲减低、大便规律和性状改变，缺铁时会有异嗜症泌尿生殖内分泌系统：高尿胆原尿、男性睾酮 女性月经异常、少尿、无尿,贫血临床表现,贫血的表现：病因、发生贫血的速度、血容量下降的程度、血液循环呼吸系统的耐受能力等有关,12,红细胞增多症、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、白细胞减少及各

5、类出血性疾病如血小板量质异常所引起的血小板减少性紫癜 血管功能异常引起的过敏性紫癜 凝血功能障碍引起的先天性血友病、继发性维生素K缺乏症,其他血液系统疾病,13,再 生 障 碍 性 贫 血（Aplastic anemia,AA）,14,再生不良性贫血或骨髓衰竭性贫血，称再障 一种获得性骨髓造血功能衰竭症 主要表现：骨髓造血功能低下 全血细胞减少 贫血、出血、感染综合征 免疫抑制治疗有效,定 义,15,根据病情、血象、骨髓象及预后分类：重型（SAA）非重型（NSAA）国内曾分:急性（AAA）改为重型再障-型慢性（CAA）慢性型进展成的急性型重型再障型 根据病因：先天性（遗传性）后天性（获得性）,

6、16,病 因,原发性再障即原因不明的再障继发性再障即能查明原因的再障,原发性再障国内统计在50%以上甚至80%,17,一.化学因素 首先是药物 引起再障的药物种类日益增多，已知有40多种，但最为常见的药物也不过是78种，例如氯霉素、磺胺、其次保泰松和抗肿瘤药、偶见抗癫痫及抗甲状腺和镇静药 其中特别是氯合霉素，大约占药物性再障的30-60%，这可能与滥用有关。药物引起的再障除抗肿瘤药外与剂量关系不大，而和个人的敏感性有关，后果往往较为严重,继发性再障发病因素,18,非药物性化学物质 例如苯及其衍生物。具资料表明慢性苯中毒所致再障约占所有再障5%左右，而且对骨髓抑制与其剂量有关。只要接受足够剂量，

7、任何人都能发生再障 农药、染发剂所致的再障亦有报导,19,二.物理因素 见于各种电力辐射如X线、放射性同位素、镭等。达到一定剂量时，可阻扰DNA的复制而抑制细胞的有丝分裂，从而使造血干细胞数量减少，干扰骨髓细胞生成,三.生物因素 包括病毒性肝炎及各种严重感染也能影响骨髓造血，但机制不明,20,发病机理,尚未完全阐明。但通过近年活体骨髓、细胞动力学、以及细胞培养等研究，通常用种子(造血干祖细胞缺陷)、土壤(造血微环境异常)、虫子学说(免疫异常)来解释,21,发病机理,1.造血干细胞内在缺陷 包括量和质的改变 例如再障病人CD34细胞中具有自我更新能力的细胞及长期培养起始细胞明显减少或缺乏，而且C

8、D34 细胞减少程度与病情的严重程度呈正比 再障病人的造血干细胞在长期骨髓培养体系的正常基质上不能增殖或增殖能力显著降低,+,+,22,2.造血微环境异常 骨髓活检发现除造血细胞减少外，还有骨髓“脂肪化”、静脉窦壁水肿、毛细血管坏死 部分再障骨髓基质细胞体外培养情况差，其分泌的各类造血调控因子明显不同于正常人；且造血干细胞移植不易成功,23,3.免疫异常 再障患者外周血及骨髓淋巴细胞增高，T细胞亚群失衡，T辅助细胞、CD8、CD25和TCR T细胞比例增高，T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进，且多数患者免疫抑制治疗有效,24,综之再障发生是由已知或尚未查明的致病因素损伤了骨髓

9、的造血干细胞及骨髓微环境，导致细胞不能增殖、分化、成熟及释放而致病 多数学者认为主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致,25,临 床 表 现,一.症状 进行性贫血、出血和反复感染,1.贫血 呈进行性贫血 原因：造血功能低下所致，少数病人可存在无效红细胞生成（原位溶血）即骨髓生成的红细胞在未释放至周围血液前已被破坏 贫血程度严重，并具有贫血的各种临床表现,26,皮肤粘膜苍白 常见体征 由于贫血时缺氧的敏感器官血流量明显增加，而皮肤粘膜毛细血管则缺血。故皮肤粘膜苍白，尤以口唇、甲床、结膜最显著 神经肌肉缺氧，常伴有倦怠乏力、头晕、耳鸣、记忆力减退和注意力不集中等

10、。甚则可发生昏厥,贫血的临床表现,27,呼吸急促 稍活动或情绪激动即感呼吸急促，此由于血红蛋白减少，血氧含量降低，通过刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性刺激呼吸中枢，或直接作用呼吸中枢而引起,贫血的临床表现,28,心慌，气短,当Hb30g/L：心脏可由于缺氧、变性和负担过重，引起心脏扩大，最终发生贫血性心脏病,贫血的临床表现,劳动后心慌、气短最常见。心肌缺氧所产生的代偿作用，轻度贫血症状不明显，中度贫血时心肌代偿明显增加。当Hb70g/L：窦性心动过速、强烈心脏搏动、循环时间缩短、心输出量增加等。,29,食欲不振 嗳气、恶心、呕吐、腹账、腹泻也很常见。主要是胃肠道粘膜缺氧，消化液分泌减少

11、，胃肠蠕动失调所致 另外除各系统表现外青少年女性，可有月经不调或继发闭经、不孕,贫血的临床表现,30,2.出血,任何部位、器官均可发生出血 表现：皮肤粘膜出血 例如鼻衄、齿龈出血、尿血、咯血等。少数病人亦可发生颅内出血危及生命,31,（1）血小板数量减少（2）血小板的质异常（3）毛细血管改变 萤光测定：病人毛细血管的通透性增加 毛细血管镜检查：有畸形，长度、数目、排列和直径均有异常,出血原因：,32,3.感 染 由于周围血液中粒细胞缺乏，淋巴组织萎缩致使机体防御能力下降。易发生感染引起发热 局部感染多见于口腔粘膜、齿龈、咽颊等处，可发生溃疡及坏死 全身感染可出现肺炎及败血症,33,二.体征 肝

12、、脾、淋巴结一般不肿大 与其它血液病鉴别的主要体征,34,实 验 检 查,一.周围血象,全血细胞减少,网织红细胞绝对值下降 重型 重度全血细胞减少;多为重度正细胞正色素性贫血 Ret:绝对数 40%甚至可达90%，无幼稚白细胞 PLT:20 109/L，出血时间延长，血块退缩不良，束臂实验阳性 非重型 全血细胞减少，达不到重型的程度,35,二.骨髓象 增生低下，非造血细胞比例增高 重型 增生重度低下，幼红、幼粒及巨核三系列均减少，且形态大致正常。而淋巴细胞非造血细胞相对增加 非重型 多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红及巨核细胞减少，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚。

13、骨髓活检显示造血组织均匀减少,36,三.AA分型诊断标准及特征,（一）重型 特征:起病急、进展快、病程短、症状重 出血和感染为首见症状，往往并发颅内出血或败血症 如治疗不当或不及时，可于起病几周或数月造成死亡 全血细胞显著减少，网织红细胞绝对值 15 109/L，中性粒 0.5 109/L和血小板 20 109/L。骨髓增生广泛重度减低,37,（二）非重型 特征:起病缓慢、进展迟缓、病程长、症状轻 贫血为主，出血感染相对较轻。治疗及时恰当，可获较长时间缓解，甚至治愈。全血细胞减少较轻，网织红细胞减少达不到重型标准。骨髓增生低下或呈灶性增生，但巨核细胞减少 感染诱发急性变导致病情恶化达重型标准即

14、称重型再障型,38,诊断与鉴别诊断,诊断依据,1.症状2.周围血象3.骨髓象4.体征5.除外引起全血细胞减少的疾病,39,鉴 别 诊 断,（一）阵发性血红蛋白尿 特征 1.多有血红蛋白尿发作 2.网织红细胞常高于正常人 3.骨髓呈幼红细胞增生 4.酸性溶血实验阳性,40,（二）恶性组织细胞病 可有全血细胞减少、发热、出血等现象，但常有显著的肝、脾、淋巴结肿大，周围血和骨髓片中找到异常的组织细胞（三）白细胞不增多性白血病 起病急，有严重贫血与感染和急性再障相似，但多有肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛，周围血可找到幼稚白细胞。骨髓显著增生，充满原始和早幼粒细胞 脾亢，血小板减少紫癜等鉴别,41,治 疗

15、,一.支持治疗,（一）保护措施 如预防感染、避免出血、杜绝接触各类危险因素、必要的心理护理（二）对症治疗 1.纠正贫血 血红蛋白低以60g/L且患者对贫血耐受较差时，可输血。一般输浓缩红细胞。应防止输血过多,42,（二）对症治疗2.控制出血 轻度出血，止血剂如止血敏、氨基已酸等 出血量大，止血剂不能凑效，可小量输新鲜血或血小板悬液3.控制感染 合并感染应采用适当抗菌素积极治疗，应选用对造血系统无影响，而对致病菌有效的抗菌素，以青霉素类较妥4.护肝治疗 合并肝功能损害，酌情选用护肝药,43,二.针对发病机制的治疗（一）免疫抑制治疗 1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白 用于重型再障 抗淋巴细胞球蛋白10-

16、15mg（Kg/d）连用5天 抗胸腺球蛋白3-5mg（Kg/d）连用5天 NOTE:用药前需做过敏试验 用药过程中用糖皮质激素防治过敏反应 静滴不宜过快，每日剂量应维持点滴12-16小时；可与环孢素组成强化免疫抑制方案,44,二.针对发病机制的治疗（一）免疫抑制治疗 2.环孢素 适用于全部再障，疗程长于1年 使用时应个体化，参照造血功能药物不良反应调整用药剂量和疗程 3.其它 有学者使用CD3单克隆抗体、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗再障,45,（二）促造血治疗 1.雄激素 适用于全部再障 常用四种（1）司坦唑（康力龙）2mg tid;（2）十一酸睾酮（安雄）40-80mg tid；（3）达那唑0.2 tid；（4）丙酸睾酮100mg/d 肌注 疗程及剂量应视药物的疗效和不良反应调整,46,2.造血生长因子 适用于全部再障，特别是重型 粒-单系集落刺激因子或粒系集落刺激因子，剂量为5ug/（kg/d）；促红细胞生成素，常用50-100U/（kg/d）一般在免疫抑制治疗后使用，剂量可酌减，维持3个月以上为宜,47,（三）造血干细胞移植 对于40岁以下、无感染及其他并发症、有合适供体的SAA患者，可考虑造血干细胞移植,48,谢谢！,