社会医疗保险的法制管理.ppt

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1、社会医疗保险学,主讲教师 杜学斌教授中国医科大学网络学院,社会医疗保险学,社会医疗保险：通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。它同社会生育保险、社会养老保险、社会工伤保险、社会失业保险共同构成社会保险。而社会保险又与社会救济、社会福利、社会优抚共同构成社会保障体系。社会医疗保险学：研究社会医疗保险发展与运作的理论体系。,第一章 绪论第一节 概述,一、疾病风险 健康：人在身体上、精神上和社会适应上的完好状态。风险：引致损失的事件发生的一种可能性。疾病风险：由于患病或意

2、外损伤所产生的风险。疾病风险的风险共性：客观性、损害性、不确定性、可测性、发展性。疾病风险的风险特性：1、影响疾病风险发生因素的复杂性；2、给予疾病风险补偿方式的不确定性；3、发生疾病风险的群众性和社会性。,第一章 绪论第一节 概述,二、医疗保险及其分类（一）医疗保险概念：也称健康保险。它是针对因疾病或者意外事故引起的人身伤害或死亡，或者针对二者共同导致的损失而进行的保险。（二）医疗保险存在的客观性：1、需方服务需求的被动性；2、供方医疗服务的垄断性；3、供方诱导需求的隐蔽性；4、需方受益趋零的可能性；5、第三方介入的必要性。,第一章 绪论第一节 概述,二、医疗保险及其分类（三）医疗保险的分类

3、：1、按保险覆盖范围分类：（1）基本医疗保险；（2）补充医疗保险。2、按保险的性质分类：（1）社会医疗保险；（2）商业医疗保险。（四）社会医疗保险与商业医疗保险的区别：1、性质不同：福利性强制性盈利性与投退保自愿性；2、对象不同：政策、法律规定者符合投保标准者；3、关系不同：法律为基础合同确定的权利义务关系；4、负担程度不同：国家单位个人三者全由被保险人；5、给付标准不同：根据病情按保险合同定额。,第一章 绪论第二节 社会医疗保险性质、特征、基本原则和作用,一、社会医疗保险的性质1、福利性2、强制性3、经济性4、公益性二、社会医疗保险的特征 1、社会医疗保险对象的普遍性；2、社会医疗保险涉及面

4、的广泛性和复杂性；3、社会医疗保险赔付的短期性与经常性；4、社会医疗保险补偿形式的特殊性；5、社会医疗保险费测算的复杂性。,第一章 绪论第二节 社会医疗保险性质、特征、基本原则和作用,三、社会医疗保险的基本原则 1、社会化原则 2、全员参保原则 3、保障基本医疗需求原则 4、公平与效率相结合原则 5、财政专户管理、专款专用原则 6、费用三方分担原则 7、以收定支，收支平衡，略有结余原则 8、合理偿付医疗费用原则 9、谁参保，谁受益原则 10、属地化管理原则,第一章 绪论第二节 社会医疗保险性质、特征、基本原则和作用,四、社会医疗保险的作用（一）社会医疗保险的基本功能 1、稳定社会生活 2、再分

5、配功能 3、扩大有效需求 4、保障社会生产（二）社会医疗保险的特殊功能 1、保障居民健康 2、规范卫生服务供方和需方的行为 3、促进医疗卫生服务社会化,第一章 绪论第三节 社会医疗保险的发展历程,一、社会医疗保险产生与发展的基础 1、生产力的发展 2、生产社会化 3、社会政治稳定 4、理论基础：（1）德国福利国家理论（2）英国福利经济学（3）战后凯恩斯主义（4）英国贝弗里奇报告 5、组织基础 6、技术基础,第一章 绪论第三节 社会医疗保险的发展历程,二、国外社会医疗保险的形成与发展 1、社会医疗保险的萌芽时期 2、社会医疗保险的创立时期 3、社会医疗保险的发展时期 三、我国社会医疗保险的形成与

6、发展 1、社会医疗保险制度的形成与发展 2、社会医疗保险组织与管理机构 3、社会医疗保险研究与人才培养,第一章 绪论第四节 社会医疗保险学与相关学科的关系,一、政治经济学二、保险学三、医学科学四、数学与统计学五、卫生经济学与卫生管理学六、社会保障学与社会保险学七、人口社会学八、社会医学,第二章 社会医疗保险系统第一节 社会医疗保险系统的构成,一、社会医疗保险系统的构成 医疗保险系统：在医疗需求与供给以及医疗费用的筹集管理和支配过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体，它维持着医疗保险活动的进行和开展。医疗保险要素包括：1、医疗服务消费者（被保险人）2、医疗保险机构（保险人）3、医

7、疗服务的提供方（医疗单位）4、有关政府部门（管理者）,第二章 社会医疗保险系统第一节 社会医疗保险系统的构成,二、社会医疗保险系统的发展过程 一、早期医疗保险系统：1、以医疗服务消费者为主。2、以医疗服务提供者为主。二、近代医疗保险系统：医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者。三、现代医疗保险系统：政府、医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者。,第二章 社会医疗保险系统第一节 社会医疗保险系统的构成,三、我国社会医疗保险系统的基本构成 1、社会医疗保险（经办）机构（保险人）：政府部门下设的医保中心或社会医疗保险局 2、参保单位和参保人员：参保单位（投保人）：与社会医疗保险经办机构签订 医疗保险

8、合同并交纳医疗保险费的保险单持有者。参保人（被保险方）：医疗保险合同中享受保障者。3、医疗机构和药店（卫生服务提供者）：定点医疗机构和定点零售药店 4、政府：规范并监督医疗保险市场环境、秩序、运行。,第二章 社会医疗保险系统第二节 社会医疗保险机构,一、社会医疗保险机构的特征与分类（一）社会医疗保险机构的特征：1、有一定自主经营权的非盈利性的事业单位；2、政府监督下，以“以收定支，收支平衡”为原则；3、包括筹资、支付、管理、保值、投资、精算等多学科综合体。（二）社会医疗保险机构的分类：1、政府机构型：加拿大等国及目前中国部分省市。2、独立经营型：自负盈亏的商业保险公司，如美国、荷兰等。3、中间

9、型：既接受国家统一安排又有相对独立的经营权。,第二章 社会医疗保险系统第二节 社会医疗保险机构,二、社会医疗保险机构商业医疗保险机构的区别 1、经营目的不同：社保运营目的是管好用好被保险人的保险资 金，资金使用原则是“收支平衡，略有结余”。商保运营则以盈利为目的，无严格限制，可将利润投资或红利进行再分配。2、经营权利不同：社保是国家强制执行，以保障被保险人基本健康为目标的一种社会保险。而商保则可从事多险种经营，如生存保险、死亡保险、残疾收入保险、大病保险、万能寿险、分红保险等。,第二章 社会医疗保险系统第二节 社会医疗保险机构,三、社会医疗保险机构的组织机构（一）医疗保险机构的宏观组织机构 1

10、、医疗保险机构的设置和分布（1）以行政区划为单位设置；（2）以行业为单位设置；（3）依据市场需求设置。2、医疗保险机构的组织系统 政府管理部门医疗保险基金医疗保险机构 分支 机构被保险方医疗供方,第二章 社会医疗保险系统第二节 社会医疗保险机构,三、社会医疗保险机构的组织机构（二）医疗保险机构的微观组织机构 1、医疗保险机构的部门设置：保险征缴部门、办公室、医疗审核部门、财务审计 部门、基金开发部门、信息部门。2、医疗保险机构的人员配置：管理人员、经济师、保险业务人员、保险医师、财 会人员、信息与计算机工程技术人员。,第二章 社会医疗保险系统第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给,一、医疗保险

11、需求（一）医疗保险需求的概念和条件 1、医疗保险需求：在一定时期内，一定价格水平上消费者愿意并且能够购买的医疗保险服务量，即医疗保险机构所提供的一定价格条件下的经济保障需要量，用货币计量单位表示即为医疗保险金额。2、医疗保险需求形成的条件（1）医疗保险消费意愿。（2）货币支付能力。（3）需求者投保的标的物符合医疗保险机构的经济技 术要求。,第二章 社会医疗保险系统第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给,一、医疗保险需求（二）医疗保险需求的影响因素 1、疾病发生的概率及损失程度 2、医疗保险的价格 3、消费者的收入 4、承保的范围 5、医疗费用的负担方式：扣除保险、共付保险、限额保险、混合保险四

12、种。6、医疗服务的供给 7、医疗保健制度 8、保险意识 9、其它因素(健康、年龄、职业、文化等),第二章 社会医疗保险系统第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给,二、医疗保险供给（一）医疗保险供给的概念和形式 1、医疗保险供给：在一定时期内，一定价格水平上医疗机构愿意且有能力提供的医疗保险产品的数量。其内容用医疗保险的“承保能力”表示，包括能提供的总医疗保险金额数量、能提供的特定险种各自的可保险金额数量、对人们疾患或可保风险的保险总金额。2、医疗保险供给的表现形式（1）可见形式：直接医疗服务。（2）不可见形式：医疗保险机构对所有参保人提供的 心理安全保障。,第二章 社会医疗保险系统第三节 社会

13、医疗保险系统中的需求与供给,二、医疗保险供给（二）医疗保险供给的影响因素 1、医疗保险价格 2、承保能力 3、医疗保险成本 4、缴费能力 5、医疗服务因素 6、政府行为因素,第二章 社会医疗保险系统第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给,三、医疗保险供给与需求的平衡（一）医疗保险供需平衡的概念 医疗保险供需平衡：一定价格水平上，医疗保险供给量与医疗保险需求量相等或基本相等。影响此平衡的因素多种，包括所有影响需求与供给的各种因素。,第二章 社会医疗保险系统第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给,三、医疗保险供给与需求的平衡（二）实现医疗保险供求均衡的措施 1、医疗保险决策（1）医疗保险供求调查（

14、2）医疗保险供求预测（3）医疗保险决策,第二章 社会医疗保险系统第四节 政府在医疗市场中的作用,一、医疗保险市场存在的问题 1、逆向选择：不参保、选择性参保、投机性参保；2、“道德损害”下的医疗保险需求；3、风险选择：保险公司为获取更大利润而选择高 收入、低风险健康人群参保；4、三角交换关系：第三方保险机构付费，削弱了 消费者和供给者的经济限制，导致资源的使用 缺乏节制。,第六章 社会医疗保险的法制管理第一节 概述,一、政策和法规的涵义基本概念:政策是国家机关、政党及其他政治团体在特定时期为实现或服务于一定社会政治、经济、文化目标所采取的政治行为或规定的行动准则，它是一系列谋略、法令、措施、方

15、法、条例等的总称。,第六章 社会医疗保险的法制管理第一节 概述,二、政策的基本特征1、阶级性（利益倾向）2、社会性（目标取向）3、合法性4、权威性5、功能多样性6、价值取向7、过程及阶段性,第六章 社会医疗保险的法制管理第一节 概述,三、社会医疗保险法律涉及的社会关系涉及众多领域：政治、经济、金融、家庭、政府、卫生部门、企业、全体公民具体四方：管理方（政府）、保险方（医保机构）、服务供方（医疗机构）、服务需方（被保人）,第六章 社会医疗保险的法制管理第一节 概述,四、社会医疗保险政策与法规的特征1、宗旨2、非对等性3、强制性4、可变性5、信息不对称性,第六章 社会医疗保险的法制管理第一节 概述

16、,五、社会医疗保险政策与法规的作用1、保证实施2、调整利益3、提高公平性和可及性,第六章 社会医疗保险的法制管理第一节 概述,六、社会医疗保险法制管理的必要性1、保证公民基本的人权保障2、保证基金稳定的来源3、转变观念，合理利用卫生资源4、保障广大劳动者基本医疗需求,第六章 社会医疗保险的法制管理第二节 社会医疗保险法规的内容,一、社会医疗保险法律关系社会医疗保险法律关系：国家医疗保险法律确认和保护的、具有权利与义务内容的具体社会关系。1、社会医疗保险法律关系的构成要素2、社会医疗保险法律关系的内容3、社会医疗保险法律关系的客体,第六章 社会医疗保险的法制管理第二节 社会医疗保险法规的内容,二

17、、社会医疗保险法律关系各主体的权利与义务 1、行政主管部门 2、医保承办机构 3、参保单位 4、定点医疗机构,第六章 社会医疗保险的法制管理第二节 社会医疗保险法规的内容,三、社会医疗保险法律体系 1、全国人大 2、国务院 3、劳动社会保障部 4、地方政府批准的法律法规,第六章 社会医疗保险的法制管理第二节 社会医疗保险法规的内容,四、社会医疗保险法律涉及的法律 1、社会保障法 2、劳动法 3、合同法 4、保险法,第六章 社会医疗保险的法制管理第三节 社会医疗保险法的制定,一、社会医疗保险法的基本原则1、全员参保2、权利与义务相结合3、医疗保障水平与经济发展水平相一致4、效率优先，兼顾公平5、

18、统一性与多样性相结合,第六章 社会医疗保险的法制管理第三节 社会医疗保险法的制定,二、社会医疗保险法的制定1、立法权2、立法技术2、立法程序,第六章 社会医疗保险的法制管理第三节 社会医疗保险法的制定,三、社会医疗保险合同1、概念：保险人与医疗服务机构就医疗保险受益人的疾病待遇签定的协议。2、合同内容：A、服务期限B、服务项目与质量C、费用支付方式与标准D、双方权利、义务与责任E、违约责任,第六章 社会医疗保险的法制管理第四节 社会医疗保险法执法,一、社会医疗保险法执法概念二、社会医疗保险法执法的基本特征三、执法的基本原则四、社会医疗保险中的法律责任,第六章 社会医疗保险的法制管理第三节 社会医疗保险法的制定,一、社会医疗保险法的基本原则1、全员参保2、权利与义务相结合3、医疗保障水平与经济发展水平相一致4、效率优先，兼顾公平5、统一性与多样性相结合,第六章 社会医疗保险的法制管理第三节 社会医疗保险法的制定,一、社会医疗保险法的基本原则1、全员参保2、权利与义务相结合3、医疗保障水平与经济发展水平相一致4、效率优先，兼顾公平5、统一性与多样性相结合,