病历书写-汕头大学医学院.ppt

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1、病 历 书 写,病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动纪录的过程。,病历书写的意义：病历是记载疾病发生、发展与转归的诊疗记录；是诊治疾病的重要依据；是科研教学的重要资料；是医疗保险、医疗纠纷和法律诉讼的重要文件。是衡量医生医疗水平和基本功的标准之一。,病历书写的一般注意事项,格式规范，项目完整；内容客观、真实；用词准确、语句通顺、标点正确，无错别字：胆囊、早搏、瓣膜、阑尾炎、器官等 住院病历用蓝黑墨水、炭素

2、墨水钢笔记录；病历书写应及时、完整。新入院患者24小时内完成病历；因抢救急、危重患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明。,病历书写的一般注意事项,病历书写过程中出现错字时，应用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或除去原来的字迹；必须使用规范文字，不准自造简体字，更不能使用草书和外文代号。数字应使用阿拉伯数字。疾病名称均使用统用的名称。病人所述的症状和疾病名称，必须使用医学术语，不得使用方言土语。如遇尚未统一的疾病译名，可用原文。,住院病历,1、一般项目2、病史：主诉 现病史 既往史，系统回顾,个人史，婚姻史，生育史,月经史，家族史3、体格检查

3、：全身体格检查，专科体格检查4、实验室及其他检查（包括门急诊检查结果）5、病历摘要6、初步诊断7、签名,一般项目,住 院 病 历,住院号,姓名：职业：性别：现住址：年龄：病史陈诉者：婚姻：可靠程度:(仅供参考、基本可靠、完全可靠)籍贯（出生地）：联系人：民族：联系电话：入院日期：记录日期：2004-10-12 8:30 或2005-03-04 16:03,主诉=主要症状+时间,病史 主诉,作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，一般不超过20个字或三个主要症状；诊断名称、检查结果及体征一般不作为主诉，但有些可被患者感知的体征可作为主诉。,病史 主诉,主诉举例：1.发热伴头

4、痛、呕吐3天，抽搐3小时。2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。3.右足底外伤5天，张口困难1天。4.体检发现肝功能异常1天。5.发现盆腔肿物1周。,1 起病情况与患病时间，可能病因及诱因2 主要症状的特点3 病情的发展与演变4 伴随症状5 诊治经过6 记载与鉴别诊断有关的阴性资料7 病程中的一般情况,现病史是病史中的主体部分，记述患者本次患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。,注意事项：现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时

5、应记录变化的情况。其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。,病史 现病史,为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史:病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变,病史 现病史,例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。,患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。经用“强

6、心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（具体药量不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。,内容：既往健康状况和过去患过的疾病 急慢性传染病史 手术史 外伤史 输血及输入血制品史 药物过敏史 预防接种史,病史 既往史,按时间先后

7、顺序记录；诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态；诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。过敏药物要写出药名。,病史 既往史,系统回顾,头颅五官 呼吸系统循环系统 消化系统造血系统 泌尿系统内分泌系统 肌肉、骨骼系统神经系统 精神状态,内容：社会经历：出生地及居留地、迁移情况、移居地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况,受教育程度。（儿童要记录出生史和生长发育史）职业及工作条件：工种、劳动环境、有无工业毒物、粉尘、放射性物质的接触史及接触情况和时间；习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品;冶游史即不洁性交史，有无患性

8、传播疾病史。,病史 个人史,末次月经时间（或绝经年龄）,病史 月经史,初潮年龄,行经期（天）月经周期（天）,经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等,婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系;妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。如:孕2产1，10年前曾人工流产1次，无死胎史，无产后大出血等。,病史 婚育史,家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况、有无遗传病、精神病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。,病史 家族史,按器官系统分项记录，严格按顺序写。顺序：生命体征：T、P、R、BP 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、

9、步态、查体是否合作等。皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口,查体常规查体,颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；胸部：胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音,查体常规查体,心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征,查体常规查体,腹部：腹

10、围（有腹水时测量）。视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。,查体常规查体,脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。,查体 常规查体,查体 专科查体,记录专科检查情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”

11、。,应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。血液 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。尿液 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查 粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。其他检查 根据病情需要，进行x线及其他有关检查(如心电图、超声波、内镜、CT、特殊的实验室检查如血糖、肝肾功能等),实验室及其他检查结果,病历摘要,将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使其他医师或会诊医师通过摘要内容能

12、了解基本的病情。,内容：完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。对诊断未明确者，可暂用症状或体征为主题的“待诊”作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。,初步诊断,诊断示例 初步诊断：1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能III级 2.急性扁桃腺炎 3.沙眼 4.龋齿,广东省病历书写规范要求,初步诊断：1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能III级 2.急性

13、扁桃腺炎 3.沙眼 4.龋齿,签名,技能训练要求：分组进行病史采集和体格检查课后作业：完成完整住院病历的书写,诊断依据：（指第一诊断）列出病史、体检、化验及其他检查要点，作为诊断的依据。鉴别诊断：列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点。诊疗计划：通过初步了解病人全面情况后，拟定诊疗计划，列出须解决的问题和解决办法。一般常规检查不列入计划，临时措施，如症状治疗不列入诊疗计划。,完整病历还要求,第5周发热、抽搐、惊厥预习内容,1、发热是临床最为常见的症状，贯穿各学科，必须掌握。2、预习发热的病因及临床表现。3、预习发热热型与代表性疾病名称。4、自学发热的机理。5、思考题：（1）急性发热三个临床阶段的本质是什么？（2）抽搐与惊厥有何相同与不同，各举出一个代表性疾病。,