新生儿与新生儿疾病患儿的护理第十一节新生儿黄疸.ppt

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1、第六章 新生儿疾病患儿的护理第十一节 新生儿黄疸（Neonatal Jaundice）,新生儿黄疸是一种常见现象发生率:80%,目的要求,掌握：生理性黄疸和病理性黄疸的特征 胆红素脑病的早期表现 加重新生儿黄疸的因素 新生儿黄疸的护理措施（重点）熟悉：病理性黄疸的几种病因和特点 黄疸治疗原则 光疗的护理了解 新生儿胆红素代谢的特点（难点）,一、定义,定义：又称新生儿高胆红素血症，新生儿时期胆红素在体内积聚而引起皮肤，巩膜等被黄染的现象。新生儿血中胆红素浓度超过57mg/dL 出现肉眼可见黄疸。重者可致胆红素脑病，死亡率高，存活者多留有后遗症。,（未结合胆红素）,结合胆红素,葡萄糖醛酸转移酶,尿

2、胆原,二、新生儿胆红素代谢特点,（一）、胆红素的生成较多：新生儿8.8mg/kg.d 成人3.8mg/kg.d红细胞相对较多，破坏亦多红细胞寿命比成人短其他来源的胆红素生成较多,二、新生儿胆红素代谢特点,(二)、转运胆红素的能力不足（血浆白蛋白）白蛋白含量直接影响联结胆红素的能力；酸中毒可影响胆红素与白蛋白的联结。,二、新生儿胆红素代谢特点,（三）、肝功能不成熟 肝脏摄取胆红素的能力差：Y.Z蛋白 肝脏结合胆红素的能力差：UDPGT 肝脏UDPGT 未结合胆红素 葡萄糖醛酸 结合胆红素 肝脏排泄胆红素的能力差：肝内毛细胆管,二、新生儿胆红素代谢特点,（四）、肠肝循环特殊,肠道菌群未建立，肠道胆

3、红素还原少 葡萄糖醛酸苷酶 GD结合胆红素 未结合胆红素葡萄糖醛酸 经肠粘膜从吸收入血,二、新生儿胆红素代谢特点,二、新生儿胆红素代谢特点,由于以上特点（胆红素生成，白蛋白结合，肝功能，肠肝循环）新生儿极易出现黄疸尤其当新生儿处于饥饿、缺氧、酸中毒、脱水、体内出血、胎粪排出延迟等状态时黄疸加重。,（一）分类（黄疸表现特点）临 床 特 点 生理性黄疸 4/5 病理性黄疸 1/5黄疸出现时间 生后23天 生后24小时内（早）黄疸高峰时间 生后45天黄疸程度 轻中度，颜面躯干 中重度、延及手心、足心总胆红素 足月儿12.9mg/dl 足月儿12.9mg/dl（高）早产儿 15.0mg/dl 早产儿1

4、5.0mg/dl 每天胆红素上升5mg/dl 每天增加 5mg/d1（快）直胆2.0mg/dl黄疸持续时间 足月儿 2周，黄疸迁延（长）早产儿 3-4周 或退而复现 伴发症状 无,一般情况良好 有，必须及时正确处理,三、分类及病因,（二）病因 感染：重要原因：新生儿肝炎、新生儿败血症非感染:新生儿溶血、先天性胆道闭锁、母乳性黄疸、遗传性疾病等,三、分类及病因,（一）黄疸 根据皮肤黄疸部位估计血清胆红素值 黄疸部位 血清胆红素值（umol/L）头颈部 100 躯干上半部 150 躯干下半部及大腿 200 臂及膝关节以下 250 手脚心 大于250,四、临床表现,（二）严重表现：胆红素脑病 当胆红

5、素大于20mg/dl（342umol/L）者可因脂溶性胆红素过多而透过血脑屏障使脑细胞变性、坏死，称胆红素脑病。早期表现：反应差、嗜睡、吸吮无力、肌张力减弱痉挛期：凝视、肌张力增高、角弓反张、尖叫、呼吸不规则。多因呼衰、肺出血死亡恢复期：持续约2周后遗症期：手足徐动，听力下降，牙釉质发育不良 眼球运动障碍,四、临床表现,（三）不同病因所致黄疸特点1、新生儿肝炎：感染时间：产前、产时感染 病原体：病毒感染为主 巨细胞病毒、乙肝病毒 TORCH感染等 一般1周后出现黄疸，并且逐渐加重 大便灰白，尿色深（水肿消退后大便转黄）伴随症状：厌食、呕吐，体重不增，肝脏轻、中度肿大。,四、临床表现,（三）不同

6、病因所致黄疸特点2、新生儿败血症：感染时间：产前、产时、产后 病原体：葡萄球菌，大肠杆菌多见 黄疸发生机理：中毒性肝炎及溶血 4-7天或7天以后出现黄疸，黄疸迅速加重或退而复现。感染中毒症状：少吃、少哭、少动,四、临床表现,四、临床表现,（三）不同病因所致黄疸特点3、新生儿溶血：ABO血型不合最常见，RH血型不合较少见。以未结合胆红素增高为主轻者黄疸。重者贫血明显，且有心衰、水肿、肝脾肿大，治疗不及时可出现胆红素脑病。,（三）不同病因所致黄疸特点4、先天性胆道闭锁：宫内病毒感染 胆管炎-胆管纤维化-胆道闭锁-胆管囊肿 以未结合胆红素增高为主 生后13周出现黄疸，进行性加重，皮肤呈黄绿色 大便灰

7、白（白陶土样），尿色深 肝肿大肝功能衰竭肝硬化（3个月）脂溶性维生素（A D E K）吸收障碍,四、临床表现,（三）不同病因所致黄疸特点 5、母乳性黄疸：9.2%左右 黄疸发生机理：GD 未结合胆红素 黄疸4-7天出现，1-4个月消失 停喂母乳3-5天，胆红素下降约50%，排出其他原因可诊断 是否继续吃母乳？,四、临床表现,（三）不同病因所致黄疸特点6、遗传性疾病：G-6PD酶缺陷 南方多见，核黄疸发生率高 遗传性球型红细胞增多症等7、其他药物性黄疸：K3、K4、新生霉素、樟脑丸、牛黄引发溶血,四、临床表现,1 血常规：RBC及Hb，网织红细胞和有核红细胞尿二胆：结合胆红素-肝性、肝后性 尿胆

8、原或-溶血大便颜色 白陶土样大便-胆道闭锁、肝炎 色深-溶血、肝炎,五、辅助检查,4 葡萄糖6磷酸脱氢酶测定 5 母婴血型测定溶血病特异性抗体检查6 血清未结合胆红素、结合胆红素浓度测定 未结合胆红素 有关胆道闭锁的特殊检查：.B超、MRI;.肝活检；.剖腹探查肝功能检测：.胆红素检测;.血清转氨酶；.血清甲胎蛋白-新生儿肝炎9 血培养、尿培养-有关败血症的检查10 病原学检查,五、辅助检查,六、治疗原则,（一）病因治疗（二）降低血清胆红素,预防核黄疸 蓝光治疗 药物治疗 换血治疗（三）其他治疗,六、治疗原则,（一）病因治疗 目的：找出原因，相应治疗 一周内尽快有效的处理溶血症和其他原因的严重

9、黄疸 防止核黄疸 2-3个月内确定胆道闭锁 肝门空肠吻合或肝移植,六、治疗原则,（二）降低血清胆红素,预防核黄疸1、蓝光疗法2、药物治疗供给白蛋白、血浆肝酶诱导剂：苯巴比妥、尼克刹米（可拉明）减少肠肝循环：思密达、活性炭、肠道微生态药静脉免疫球蛋白（IVIG）早期应用，封闭抗体3、换血疗法（三）其他治疗 纠正低血糖、缺氧、酸中毒、便秘、失水、体内出血等 禁用磺胺异噁唑、磺胺苯吡唑,（1）原 理：未结合胆红素 水溶性的异构体 从胆汁及尿液中排出体外（减少血中间胆，不能抑制溶血，停光疗后易反跳）,异构化,1、光照疗法（最常用的方法）,420-470nm波长的蓝色荧光灯或普通日光灯或绿光灯,（2）光

10、疗效果：24小时可降低胆红素3 5mg/dl（3）光疗时间：一般2448小时，个别超过72小时，血清胆红素降至10mg/dl（171mol/l）时可停止光疗。,设备：光疗箱 光疗灯 光疗毛毯,（4）光疗前患儿的准备 遮光眼罩，不透光黑色或深色的布或纸，尺寸合适 长条尿布、尿布带 入箱前皮肤清洁，但不能涂擦爽身粉或者油类 剪短指甲，防止抓破皮肤 脱去衣裤暴露全身皮肤（5）光疗适应症、确诊溶血病，一旦出现黄疸给予光疗、早产儿出现黄疸、足月儿总胆红素在12.9mg/dl以上者,足月新生儿黄疸干预推荐方案,时龄 总血清胆红素 水平（mol/L）（h）考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 24 10

11、3（6）154（9）205（12）257（15）48 154（9）205（12）291（17）342（20）72 205（12）257（15）342（20）428（25）72 257（15）291（17）376（22）428（25）注：括号内数值为mg/dl值，1 mg/dl=17.1mol/L,早产儿黄疸干预推荐方案,孕周/出生体重 出生 24h 48h 72h 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血28w/1000g 17-86 86-120 86-120 120-154 120 154-171（1-5）（5-7）（5-7）（7-9）（7）（9-10）28-31w/17-103 86-154

12、103-154 137-222 154 188-2571000-1500g（1-6）（5-9）（6-9）（8-13）（9）（11-15）32-34w/17-103 86-171 103-171 171-257 171-205257-291 1500-2000g（1-6）（5-10）（6-10）（10-15）（10-12）（15-17）35-36w/17-120 86-188 120-205 205-291205-239 274-3082000-2500g（1-7）（5-11）（7-12）（12-17）（12-14）（16-18）注：括号内数值为mg/dl值，1 mg/dl=17.1mol/L,

13、发热：应注意检测和保持正常体温 腹泻、呕吐：深绿色稀便，一般光疗结束即可停止，注意补充水分，防止脱水 皮疹：轻时不作处理，重时暂停光疗青铜症：结合胆红素高于4mg/dl（68.4mol/l）且肝损时，光疗使胆绿素蓄积，皮肤呈青铜色，此时应停止光疗 核黄素缺乏：,（6）光疗副作用的观察与处理,（1）原理 用双倍于新生儿个体的血量 换出约60%的胆红素及抗体，防止核黄疸 换出约85%的致敏红细胞，抑制溶血 纠正贫血,3、换血疗法（最直接有效的方法）,（2）换血适应症、产前确诊溶血病，脐血胆红素 68mol/L(4mg/dl)，Hb120g/L，伴水肿，肝脾肿大，心衰者、生后12h内胆红素 12mo

14、l/Lh(0.7mg/dlh)者、总胆红素达到342mol/L(20mg/dl)者、有核黄疸早期表现者、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高 危因素者，可适当放宽指针,换 血 疗 法,（3）换血途径 经脐静脉插管 经外周动静脉同步换血,七、护理诊断,八、护理措施,严密观察病情变化，做好相关护理。黄疸程度、大小便和神经系统表现加强保暖，喂养调整，按医嘱用药,避免用加重和诱发黄疸的药物等。光照疗法和换血疗法护理健康教育使家长了解病情，配合治疗向患儿家长讲解本病的病因，如何观察黄疸程度、治疗效果及预后。新生儿溶血：产前咨询及孕妇血浆置换术、宫内输血G-6-PD缺陷:忌食蚕豆，勿接触樟脑丸指导

15、母乳性黄疸患儿的喂养胆红素脑病留有后遗症的患儿，及时给予康复治疗,目的要求,掌握：生理性黄疸和病理性黄疸的特征 胆红素脑病的早期表现 加重新生儿黄疸的因素 熟悉：病理性黄疸的几种病因和特点 黄疸治疗原则 光疗的护理（患儿准备及光疗副作用的观察）了解 新生儿胆红素代谢的特点,简答题：病理性黄疸的特点？胆红素脑病的早期表现？,习题,选择题：1、新生儿病理性黄疸儿应避免使用下列哪种药？()A白蛋白 B苯巴比妥 C尼克刹米 D磺胺异噁唑,2、下列哪项不是核黄疸的早期症状？()A反应差 B嗜睡 C吮吸反射减弱 D尖叫,3、新生儿病理性黄疸时所采用的酶诱导剂：()A酚妥拉明、阿拉明 BATP：辅酶A C苯巴比妥、阿拉明 D苯巴比妥、尼克刹米（可拉明）,4、新生儿胆红素脑病后遗症多见病后：()A1周 B2周 C2月 D半年,谢谢!,未结合胆红素,红细胞破坏,骨髓、肝组织,肝YZ蛋白结合,白蛋白,结合胆红素,葡萄糖醛酸转移酶,胆汁,肠道,正常菌群还原,排出,尿胆原,20重吸收,胆红素代谢特点,