stemi介入治疗时机.ppt
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1、STEMI介入治疗时机的把握,徐州市中心医院心脏中心 黄宜杰(2014-11-01),STEMI一旦发生,从起病到正确干预的时间与心肌坏死的面积、并发症和生存率直接相关。在起病后70分钟内接受治疗的患者病死率是1-2%,而在6小时内接受治疗患者的病死率为6%我国每年至少有50余万人死于AMI及缺血型心脏病,STEMI治疗原则,持续心电监测,及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳定 抗栓 尽快实现再灌注 降低心肌耗氧量,保护缺血心肌 稳定易损斑块,Symptom onset,Call 120,Admission,Cath.lab.,Ambulance,快速恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死,改善
2、预后 最有效的方法是开通梗死相关血管-再灌注治疗 机械性(介入治疗-percutaneous coronary intervention)药物性(溶栓治疗-Thrombolytic Therapy),STEMI的再灌注治疗方式,STEMI,溶栓治疗,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,药物治疗,直接(Primary)PCI优于溶栓,STEMI:TIMI血流与死亡率,Gibson CM,Braunwald Heart Diseases,2001.,STEMI:溶栓的TIMI 3级血流率,ACC/AHA Guidelines,2000&Clin Cardiol,2001,24:577-84.,溶栓
3、治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63%,STEMI:PCI的TIMI 3级血流率,Am J Cardiol,1996,78(6):623-6.,直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上!,2%,7%,91%,TIMI 3,TIMI 2,TIMI 0/1,AMI,直接,PCI,后的,TIMI,血流,PCI 与 溶栓治疗临床试验结果-23个试验荟萃,Keeley,Grines;Lancet 2003,N=7739,Keeley,Grines;Lancet 2003,时间就是心肌,就是生命,时间对再灌注抢救的意义,0-0.5 hrs 预防梗死0.5 2 hrs 大量挽救心肌+IRA开通的
4、益处2 6 hrs 心肌挽救降低,IRA开通的益处 6 hrs 基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处,再灌注时间与死亡率,D2B与死亡率,建立急诊PCI保证体系 优化急诊PCI流程 切不可只重技术而轻管理!,直接PCI保证体系(2014ESC/EACTS),(1)STEM患者的院前治疗,推荐依据区域性联络系统的协作方案,设计该方案为了提供及时有效的再灌注治疗,以及对尽可能多的患者提供直接PCI(B)(2)推荐所有医疗急救系统、急诊室、冠心病监护病房、导管室具有书面更新的STEMI治疗方案,最好在区域性联络系统共享(C),直接PCI保证体系,(3)推荐可行直接PCI的中心提供每日24小时/每周7
5、天的服务模式,确保直接PCI尽快进行,以及最晚在到达医院60分钟内实施(B)(4)转院到可行直接PCI中心的患者,应绕过急诊室直接转运至导管室(IIaB),急诊PCI流程优化管理-院内,胸痛诊治团队各种相关检查及时到位,第一时间确诊D to B 每延误30分钟,死亡率升高7.5%急诊-导管室流程管理(急诊-心内科-导管室协调)PCI团队(如何启动并迅速到位),关于直接PCI适应症及时机,直接PCI vs 溶栓,对发病3h STEMI患者,溶栓和直接PCI疗效相似 对发病3h STEMI患者,直接PCI疗效明显优于溶栓治疗 即使在时间耽搁较长的转运PCI中,优势仍然明显!,直接PCI适应症(20
6、14ESC/EACTS),(1)症状发作持续12小时以及持续ST抬高或新发左束支 传导阻滞(LBBB)的所有患者,适应于再灌注治疗(A)(2)直接PCI如果由经验丰富的团队及时进行,为推荐的再 灌注治疗手段,优于纤溶治疗(A),直接PCI适应症(2014ESC/EACTS),(3)症状发作后持续12小时的患者,缺血仍持续、出现威胁生命的心律失常或如果疼痛和心电图变化仍间断出现,适应于直接PCI(C)(4)由于STEMI发生急性严重心力衰竭或心源性休克,无论症状发作后时间延误如何,适应于直接PCI(B)(5)症状发作后就诊较晚(1248小时)的患者,应该考虑直接PCI再灌注治疗(IIaB),ST
7、EMI合并心原性休克(2012中国PCI指南),对STEMI合并心原性休克患者,不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗,均应紧急冠状动脉造影,若病变适宜,立即直接PCI(I B),建议处理所有主要血管的严重病变,达到完全血管重建 药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内球囊反搏支持(IB),关于纤溶治疗后PCI,溶栓后PCI类型,溶栓,延迟(Delay)PCI,血管开通,血管未开通,挽救性(Rescue)PCI,立即(Immediate)PCI,易化PCI,溶栓治疗后患者PCI(2014ESC/EACTS),(1)纤溶治疗后24小时内,所有患者宜转至可行PCI的中心(A)(2)纤溶治疗成功后2
8、4小时内,适应行冠脉造影并进一步行梗死相关动脉的再血管化治疗(A)(3)纤溶治疗后心源性休克或急性严重心力衰竭患者,适应急诊冠脉造影并进一步再血管化治疗(B),溶栓治疗后患者的PCI(2014ESC/EACTS),(4)纤溶治疗失败后(60分钟ST段下移50%或持续胸痛),适应急诊补救PCI(A)(5)最初纤溶成功后,缺血复发、血流动力学不稳定和威胁生命的室性心律失常、或证据显示血管再闭塞,适应急诊PCI(A)(6)纤溶治疗成功后稳定的患者,最佳的冠脉造影时间为3-24小时(IIaA),关于转运PCI(2013ACCF/AHA),不具备PCI能力医院的患者,必须迅速评估:(1)症状发作的时间(
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