icd心脏性猝死的一级预防.ppt

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1、,ICD:心脏性猝死一级预防指南与实践的差距,西安交通大学医学院第一附属医院心内科王东琦,现代SCD的定义,(1)临床上有心脏骤停的证据(2)从突发症状到死亡的时间在1小时之内(3)原因不明的死亡，之前 24小时内病人情况良好注意:SCD(Sudden Cardiac Death)and SCA(Sudden Cardiac Arrest)两者的定义有所不同,Kim SG.Standardized reporting of ICD patient outcome:the report of a North American Society of Pacing and Electrophysio

2、logy Policy Conference,February 9-10,1993.PACE 1993;16:1358-1362.,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%1在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一,1 MMWR.Vol 51(6)Feb.15,2002.2 Myerberg RJ,Catellanos A.Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death.In:Braunwald E,ed.Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th Ed.New York:WB S

3、aunders.1997:742-779.3 Circulation.2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al.J Am Coll Cardiol 1997;30:1500-1505.,SCD的统计情况,西雅图 King County EMS（1977-2001）,19649例（院外急救）,12591例（心脏骤停）,4681例（无他人在现场）,6590例（有人在现场）,1320例（急救人员在现场）,4190例（VF/VT）,2218例（送到医院病房或ICU）,1343例（出院）,2400例（心电静止或电机械分离）,562例（送到医院病房或

4、ICU）,161例（出院）,国家十五攻关项目研究结果-流病调查,我国心脏性猝死的流行病学调查资料 第一次得出我国的心脏性猝死发生率(北京,广州,克拉玛依,盂县)SCD发生率41.84/10万 若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年,Hua Wei,et al.JACC 2009,54,1110-1118,每分钟减少成功机会7-10%,SCD成功复苏与时间的关系,%Success*Non-linear,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCD的存活率仍很低，因为大多数SCD发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,40%SCD发生

5、在睡眠 时或没有旁人在现场 的情况下 1 80%SCD发生在家里 1 院外SCD的存活率仅 5%2,3,1 Swagemakers V.J Am Cardiol.1997;30:1500-1505.2 Ginsburg W.Am J Emer Med.1998;16:315-319.3 Cobb LA.Circulation.1992;85:I98-102.,Adapted from text:Cummins RO,1998.Annals of Emergency Medicine 18:1269-1275.,1980,1985,2000,1990,1995,AVID,CASH,CIDS,SC

6、D-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级预防,一级预防,心脏性猝死的预防ICD大型临床试验,Secondary Prevention对已发生过心脏骤停的患者实施预防,Primary Prevention对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防,SCD 一级预防的临床试验,MADIT、MADIT-II 试验表明对心梗后有VT的高危患者 预防性植入ICD 能明确改善患者生存率 MUSTT试验表明对有冠心病、低EF、无症状的非持续 性VT患者，ICD能明确改善其生存率，而EP指导下的药 物治疗无效 上述临床试验与心肌梗塞后高危患者有关的试验 与心衰高危患者有关的试验 SCD-HeFT

7、 研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率 COMPANION DEFINITE,PrimaryPrevention:Theevidencebase,MADITI,MADITII,MUSTT,SCDHeft,心脏性猝死一级预防试验LVEF作为入选的重要指标,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functi

8、onal capacity for more than 1 year.,心肌梗死后40天，纽约心功能在 II 级或 III 级，LVEF 35%EF值 35%,纽约心功能在 II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者 LVEF 30%,纽约心功能 I 级，心梗后40天，左室功能不良的患者（现为 I 类）陈旧性心梗，LVEF 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速,MADIT-II,MUSTT,SCD-HeFT,MADIT II+,SCD-HeFT,ACC/AHA/HRS 2012 心律失常器械治疗建议 ICD-部分ICD 一类治疗建议（一级预防）,心脏性猝死的患者好像并不多

9、。？,目前临床存在的思维定式#1:,中国每年SCA的发病率为54万人，每分钟有1人发生SCA,SCD 一个公众健康问题,AIDS2,乳腺癌1,肺癌1,SCD3,SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命:,事实:主要杀手,中国54万/年，美国33.5万/年中国每天将近有1480 SCA 死亡没有ICD保护，99%死亡5 有ICD保护 98%生存许多高危患者是ICDs I类适应证7新的指南清楚描述了高危人群7,不常见病因,心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,肥厚型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传

10、性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCD的病因及发生时的心律失常情况,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.,SCD进程演化,80%CAD,CAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因,单形性VT62%,尖端扭转性VT 13%,心动过缓17%,原发性VF8%,Bays de Lun

11、a A.Am Heart J.1989;117:151-159.,每分钟减少成功机会7-10%,SCD成功复苏与时间的关系,%Success*Non-linear,Adapted from text:Cummins RO,1998.Annals of Emergency Medicine 18:1269-1275.,心脏骤停的紧迫性,SCA 的存活=早期除颤,SCA唯一有效的治疗是电击:自动体外除颤器(AED)或 植入式心脏转复除颤器(ICD)时间是关键 除颤每耽搁一分钟，存活率约下降10%,目前临床存在的思维定式#2:,谁会发生SCA事件是无法预计的。？,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心

12、心脏性猝死！,直击猝死！（残酷的事实）,如果能早期诊断他是SCA高危患者，结局会是什么呢？,临床试验定义了危险因素,2008 2012ACC/AHA/ESC 室性心律失常&SCD 指南,ICD I类建议:有SCA，VF，或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者的二级预防心梗后40 天，LVEF 30-35%、NYHA II或III级患者的SCD预防NYHA II或III级，LVEF 30-35 非缺血心肌病患者的SCD预防由于先天性疾病如长QT综合症，Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD)有SCA高危患者ICD II类建议:NYHA I级,LVEF 30-35

13、%的缺血和非缺血患者,指南支持,分析SCD高危因素1,2,LVEF低下冠心病（CAD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCD或VT事件有SCD家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征,1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardio

14、verter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373,二级预防患者的危险性比一级预防患者更高。？,目前临床存在的思维定式#3:,不同危险人群猝死发生情况1,2,1 Adapted from:Myerburg RJ.Sudden Cardiac Death:Exploring the Limits of Our Knowledge.J Cardiovasc Electrophysiol V

15、ol.12,pp.369-381,March 2001.2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633.,300,000,200,000,100,000,0,猝死发生次数/年,有冠心病高危因素,冠心病,EF35%,心衰,院外SCA幸存者,心梗后,EF低下伴VT,总人群,30,25,20,10,5,0,猝死发生率(%),AVID CIDS CASH,MADIT,SCD-HeFT.

16、,1 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-40.2 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.3 Moss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-834 Moss AJ.Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions,Late Breaking Clinical Trials,March 19,2002.5 The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-83.6 Kuck K.Circ.200

17、0;102:748-54.7 Connolly S.Circ.2000:101:1297-1302.,ICD一级预防死亡率下降的幅度超过二级预防,1,3,4,2,5,7,6,二级预防死亡率的降低比一级预防高吗？,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,%Mortality Reduction w/ICD Rx,%Mortality Reduction w/ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,一级预防,二级预防,目前临床存在的思维定式#4:,我的许多患者很

18、多年前发生的心梗，已活到现在，因此不再有SCA的危险。？,(n=300),(n=283),(n=284),(n=292),Hazard Ratio,0.98(p=0.92),0.52(p=0.07),0.50(p=0.02),0.62(p=0.09),Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.,在MADIT-II试验中从MI到ICD益处的时间关系,Time from MI,每个时间段的死亡%,心梗时间越长，SCD发生率越高,MADIT-II研究显示，随访1.5年，ICD一级预防降低缺血性心肌病患者死亡率31%1232例MADIT-II心功能不全的缺血性心肌

19、病患者持续随访7.6年（中位数）ICD组全因死亡率49%，非ICD组62%,MADIT-II 长期预后 研究-8年随访,Circulation.2010;122:1265-1271,62%,49%,The survival difference within this time-period corresponds to,结论:首个低射血分数患者ICD一级预防长期预后研究 随访8年，ICD降低37%死亡风险 ICD 长期获益更大（每植入8例，可挽救1例患者生命）,Circulation.2010;122:1265-1271,发生过心肌梗死的患者SCA的发生率 是正常人的4-6倍,研究显示75%

20、SCA患者有心肌梗死病史陈旧性MI 作为单一危险因素增加5%的SCA一年风险有陈旧性MI，非持续性，可诱发，不可抑制VT，LVEF 40%的患者，SCA五年风险是32%,血运重建对缺血性心衰(LVEF40%)心功能的影响:存活心肌量决定LVEF的恢复,Rizzello V,et al.Heart 2009;15:1273-7,%of pts with LVEF(5%),N=42(4 segments),N=48(4 segments),P 0.001,急性心梗直接PCI后LVEF的恢复：心梗后5天与4月比较，部分病人LVEF 不增加或下降,Halln J,et al.Heart 2010;23

21、:1892-7,目前临床存在的思维定式#5:,我的心衰患者一般不是死于SCD。？,诊断为CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9 倍1,猝死,全因死亡,CHF 预示增加心脏性猝死和全因死亡.在 Framingham 心脏研究39年的随访中,无论在男性还是女性中CHF 的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.1,1 Kannel WB,Wilson PWF,DAgostino RB,Cobb J.Sudden coronary death in women.Am Heart J 1998 Aug;136:205-212,SCA 危险性和心力衰竭的严重程度,1 MERIT-HF Study Gro

22、up.LANCET.1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,NYHA II,26%,15%,59%,NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,NYHA IV,死亡类型1,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA,尽管药物治疗有了很大进步，但是有症状的患者在确诊后的2.5年内仍有20-25%早期死亡风险1-4 50%早期死亡是 SCD(VT/VF)1-4,1 SOLVD Investigator

23、s.N Engl J Med 1992;327:685-691.2 SOLVD Investigators.N Engl J Med 1991;325:293-302.3 Goldman S.Circulation 1993;87:V124-V131.4 Sweeney MO.PACE.2001;24:871-888.,目前临床存在的思维定式#6:,药物治疗似乎也有效，并且是无创的，？,在CHF Beta 阻滞剂试验治疗组中SCD剩余风险,1 CIBIS-II Investigators.Lancet.1999;353:9-13.2 MERIT-HF Study Group.Lancet.19

24、99;353:2001-2007.3 Packer M.N Engl J Med.1996:334:349-355.,Average Follow-Up:,54%,31%,54%,N=696,12 months,16 months,No.Pts in Treatment Arm:,N=1327,N=1990,6.5 months,%Sudden Death of Total Death,Number of Deaths,1,2,3,以往心衰临床试验中猝死的发生情况,MADIT：MI 3 周,NSVT,LVEF 35%,EP可诱发VT,但不能被药物抑制,NYHA I-III患者，ICD治疗有效,

25、No.of Patients除颤组95805331173传统治疗组101674829170,Years,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0,1,2,3,4,5,存活率%,传统治疗组,除颤组,RR=0.46 54%p=0.009,Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-1940.,Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.,Time after Enrollment(Years),0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,心律失常死亡和心脏骤停发生率,p 0.001 心律失常死亡RR=0.27;全因死亡

26、RR 0.47,EP-指导的抗心律失常药物治疗,没有抗心律失常药物治疗,EP-指导的ICD治疗,MUSTT：MI,EF 0.40,NSVT,&EP 诱发 VT患者，ICD治疗降低死亡率,与EP指导的抗性律失常药物治疗组和无抗心律失常药物治疗组相比，ICD明显降低死亡率,MADIT-II：MI 4 周,LVEF 30%的患者ICD降低死亡率,Moss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-83.,除颤器组,传统组,P=0.007 RR=0.69,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,生存率,0,1,2,3,4,Year,No.At Risk除颤器组 742502(0.91)

27、274(0.94)110(0.78)9传统组 490329(0.90)170(0.78)65(0.69)3,传统组2年死亡率25%,0.4,0.3,0.2,0.1,0,Mortality,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,Months of follow-up,Amiodarone,ICD Therapy,Placebo,HR97.5%ClP-ValueAmiodarone vs.Placebo1.060.86,1.300.529ICD Therapy vs.Placebo0.770.62,0.960.007,SCD-HeFT：NYHA II 或 III(缺血或非缺

28、血)，LVEF 35%患者，ICD降低死亡率,谁是 SCA一级预防的高危患者?,一级预防-对未发生过心脏骤停的,但有高危人群实 施预防有心肌梗死(MI)射血分数(EF)40%以下（30-40%）充血性心力衰竭(CHF,NYHA II/III)有家族SCA史,implant/million person,US,Germany,Italy,Canada,Spain,UK,France,Poland,Japan,Korea,393,128,111,101,52,52,51,37,26,4,Global ICD Implantation Situation,1.5,China,ICD植入量逐年增长,4

29、0%20%,美国 ICD注册数据资料ICD适应症,从2006.1-2008.12，共纳入339,076例植入ICD患者的数据,75是初次植入 25是因为电池耗竭、装置升级 或故障更换ICD。,美国ICD在猝死一级预防的应用,78的患者植入ICD作为一级预防措施，2/3的患者患有冠心病，平均左室射血分数（LVEF）为28，82的患者为NYHA分级II-III级,国内31家医院ICD应用适应症分析（20052006）,作为十五公关课题的部分研究内容，研究ICD预防心脏性猝死的效果，全国31家能独立开展ICD植入的大医疗中心参加。符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I类和IIa类适应证

30、植入ICD患者的适应证。20052006年在全国31家大型医院,共为142例猝死高危患者植入ICD。,华伟，张澍，王方正等，中华心律失常杂志，2010，2,研究方法：根据诊疗记录再次评价心功能差（LVEF 0.35）的患者的猝死风确定植入ICD或进一步筛查。适于植入ICD的患者：MADIT 2（MI 4周、LVEF 0.30、NYHA III、QRS 120ms）。需要进一步筛查者：MI 4周、LVEF 0.35、NYHA III、Holter记录 到NS-VT、EPS可诱发VT,ICD Primary Prevention Percentage IN some ASIA Area,国内 IC

31、D应用情况,中国（20052006）,二级预防(89.4%),一级预防(10.6%),分析产生差距的原因,医生的意识对临床实验了解不够，对指南质疑猝死发生的隐秘性强，（随饮食、社会压力、老年社会的到来，疾病的排名有所变化，以心脑血管疾病为代表的疾病越来越多，致死致残，后果严重）医生并非对此无能为力，而要注重四个危险因素（低EF、非持续性VT、晕厥及晕厥前症状、频发室早患者意识问题，意识不到死亡医疗保障问题（经济方面）医患纠纷现状，医生回避新疗法；出于保护医生的角度，更应按照指南，严格执行，至少要告知患者，防止更严重的纠纷发生,一 例 真 实 的 病 人,60 岁，男性1978 年，第一次心脏病

32、发作1984 年，第二次心脏病发作1988 年，第三次心脏病发作接受心脏搭桥手术2000 年11月第 四次心脏病发作，接受PTCA手术2001 年3月胸痛再次接受PTCA手术，2001 年6月Holter记录到2秒以上135bpm室性心动过速,2001年6月29日(星期五)美国副总统狄克.切尼 白宫新闻发布会,路 透 社 发 布 消 息,手术置入时间1小时，当天3:00pm离开医院,6月30日7:45am到达乔治华盛顿大学医院,8:00am接受心脏电生理检查，诱发出持续性室速并及时终止,2001年7月2日(星期一)上午美国白宫总统椭圆型办公室,在我们周围，如有患者知道自己与狄克.切尼患同样的疾

33、病，经济上可以承担，他会怎样想？他很可能希望得到同样的治疗实际情况是：不少患者没有渠道了解到ICD治疗ICD的推广需要您、我的共同努力所需工作：不但要开展治疗，更要宣教。对象：相关医生病人：了解ICD治疗、减少猝死,给 我 们 的 启 示,直击猝死！（残酷的事实）,2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝。,如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？,1猝死1.5级预防-3类需要被关注的患者，4大高危因素.5级预防的概念,1.5级预防=1级预防加以下一项或几项：NSVT频发室性早搏（10次/小时）LVEF25%晕厥或近乎晕厥,EF 30%，心功能I级，心梗后40天EF 35%，心功能II-III级，缺血或非缺血性心肌病EF 40%，陈旧性心梗，NSVT,Guidelinesareguidelines:Remembertheindividual,