非煤矿山典型事故案例分析.ppt

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1、大队历年来典型事故案例,10年来共发生30起重伤以上事故（重伤统计不包括施工队的）,-马巨威,第一起事故：1996年2月5日*（外号*）等3人坠落死亡事故,一、现场示意纵剖面图：35M,二、事故发生经过,1996年2月5日上午11时左右，*1号脉一中段溜井发生堵塞，矿长*接到出渣工的报告后即带领施工 队长下井检查，发现是一中段溜井口被堵塞，于是安排施工 队长上井去取工具，自己带领3名工人用钢钎捅看能不能振松落下，捅了几下没动静（估计厚度78M），就叫1名工人去取炸药，自己带领另2名工人继续刨埋炸药的坑，当去取炸药的工人走开56米远时，只听到身后“哗拉”一声，忙回头发现刨坑的3个人已不见了，近前

2、看时人已同堵塞矿石一起落下。,三、事故发生的原因直接原因矿长*违章指挥，在没有采取任何防坠措施的情况下，带领有关人员共5人进入危险区域处理堵塞故障。间接原因矿长*、施工队长及工人均缺乏基本的自我保护意识，存在侥幸心理，盲目估计被堵物厚度在场7-8M，主观地认为堵塞物不会轻易垮塌；矿长*、施工队长及工人均未经过安全技能培训，不能识别危险极其防护方法；矿山安全生产管理规章制度不健全；,第二起事故：1999年7月27日*钻塔坠落重伤事故,一、现场示意图：,二、事故经过1999年7月27日下午8点左右，在*县*峰矿区施工的勘察公司106号机从事拆塔工作，包括*在内的四名工人在拆卸13.5米钻塔时，*从

3、约9米的高处坠落受重伤，经过先后一年的治疗也未能治愈，落得下肢瘫痪。,三、事故原因直接原因：*上塔作业未系安全带，违反了“高处作业（超过基准面2米以上）必须系安全带”之规定，违章作业。间接原因：规章制度执行不严，有章不循，存在随意性；机长不在现场指挥，也没有安排专人统一指挥和监督；全员对拆卸钻塔是否应当系安全带的问题上态度不一致，存在“塔上系安全带易系错，反而会导致事故”，即“因噎废食”的错误认识。思想认识存在偏差。安全教育培训不够。,第三起事故：2000年8月25日*右小腿绞伤截肢事故,一、事故经过：，*分公司*粉选矿厂（大队部）球磨工段在组织检修2号球磨机时，球磨工*在未给其他工作人员打招

4、呼的情况下，擅自进入球磨机处理故障，当不知球磨机内有人的工段长在组织试机启动时将*的右腿绞伤。,二、原因分析直接原因：工段长违反了“试机启动必须呼唤、确认”的规定；球磨工*急功近利未经许可擅自进入机器内处理故障。间接原因：用人缺乏筛选和甄别，将反应迟钝的人安排在机器操作岗位上；缺少机修程序化的管理制度等措施；培训教育不到位，安全意识差；检修等重要环节没有厂领导组织和统一指挥；事先没有制订检修方案。,第四起事故：2001年6月26日*份厂破矿班长*右腿骨折重伤事故,事故经过：，*分公司*粉选矿厂（大队部）破矿班长*下到坑内破碎机平台上取榔头时，未将靠在墙角的梯子搭在平台上通行，而是图便利从运输皮

5、带上跨越，结果因脚下采滑被皮带输送机挤断右下肢。,原因分析直接原因：有梯子不用，图省事，违反了“在任何情况下，禁止跨越运输皮带”的规定。间接原因：设备设施设计不完善，破碎平台没有装设固定式人行梯及防护栏；破碎系统工艺存在缺陷，卡堵料故障率高；员工随意性强，缺乏规矩意识的培训和教育；,第五起事故：2002年12月5日*公司选矿厂杂工*重伤事故,1、事故经过，*矿业公司选矿厂因临时处理*沙，使用的原料变化导致下料口老被堵，于是安排检测工*（女）在室外的储料仓下料口，临时用两个油桶和木板搭建的平台上捅料。当*从平台上下来时摔倒，磕在皮带输送机机头上又摔至地面，造成右胫骨和肱骨骨折。,2、原因分析直接

6、原因：没有设置上下工作平台的人行梯，设施有缺陷。间接原因：管理者对因处理的原料变化产生的工艺问题重视不够；用油桶和木板搭建的临时工作平台缺乏稳定性；12月份室外天气寒冷，捅料工*长时间坐在平台上工作造成肢体麻木，造成手脚不灵活。管理者对5个月内环境气温的变化给室外工作员工带来的不便未引起注意。,3、责任分析：是一起因管理者对生产管理重视不够，致使设施存在缺陷而导致的责任事故。4、教训与对策：管理者必须重视本单位范围内各种设备设施、工艺条件、材料和原料及人员等因素的变化所带来的风险，遵循OSHMS的原则做好非常规活动中危险因素的辨识；加强全员安全意识的培训教育，使员工能发现本岗位及工艺设施存在的

7、隐患，处理或报告；杜绝临时凑合思想。,第六起事故：2003年8月22日*房铁路防风改道工程工地1人死亡事故,1、事故经过，勘察公司101号机在13间房铁路防风改道工程工地进行土石方爆破，采取的是简易潜孔钻凿岩爆破方式，班长*指挥员6-7名工人支起简易三角架式潜孔钻，准备开钻时潜孔钻倒下，将一名工人砸死。,2、事故现场示意图 空压机 潜孔钻 倾倒方向 控制台 支腿,3、事故原因分析：直接原因：控制台设计不合理（四角凳顶一侧装设操纵开关和把手，不稳定）。间接原因：班长*未坚守岗位（潜孔钻立好后，*没有前往控制台处，而是往驻地走）；管理人员对简易潜孔钻设备的特性没有完全熟悉；没有制定设备作业规程，设

8、备操作程序不清楚；对前期发生的简易潜孔钻倾倒和控制台倾倒事件未引起足够的重视，对其危害性认识不足，故而没有制定防范措施；为了赶工期，对员工教育培训不够。,第七起事故：2004年4月25日某金矿炮烟中毒2人（死亡1人）事故,1、事故经过，*公司所属的某金矿（矿建和开采由温州*公司承包施工），地下开采二中段5采场凿岩爆破4小时后，名出渣工下到井下准备出矿前由其中的两名出渣工去采场查看矿量确定放矿量（控制空顶距），从上山天井爬入联络道时，被炮眼熏倒中毒。其中人经抢救无效死亡。,、事故现场示意图通风兼安全出口,2.5,3、事故原因分析直接原因：在该采场内可采矿量不多的情况下，为节省天井施工费用，省略了

9、采场的另一条上山天井使采场不能形成回风系统，从而导致采场爆破后的炮眼无法排出。间接原因：矿山建设方和施工方都没有配备技术管理人员；管理者存在侥幸心理，违反基本采矿规则和程序；管理者缺乏安全生产知识和技能，存在盲目指挥和瞎指挥；矿山缺乏应急救援组织和设施；施工队长安全意识差，对明显的违规指挥行为未提出异议并坚决拒绝。,4、责任分析直接责任：矿长应承担该起事故的直接责任。主要领导责任：作出省略另一条天井这个决定的人员(据称,是一位分管该矿的副队级领导)。管理责任：施工队长对明显的违章行为未制止，且进行了实施；两名受到事故伤害的出渣工没有责任。,5、教训与防范措施：（1）、必须严格执行矿山规程，不得

10、擅自降低安全标准。环尔山金矿为节省开支，又擅自降低安全标准，留下了重大事故隐患。因此，必须严格遵循科学规律，认真把好安全生产关，从源头上杜绝事故发生。（2）、加大全员培训教育力度，提高从业人员安全生产技能。（3）、配足各类安全技术及管理人员，加大现场管理力度。杜绝独断专行行为发生。（4）、健全应急救援组织，配齐应急救援设施。,第八起事故：2005年4月15日*石材矿928采坑黑火药爆炸事故,一、事故经过：，*石材矿928采坑14时30分左右，两名爆破工在距坑底高约5米的一块悬石上从事爆破作业，坑底有三名清渣工在吊装废石，此时悬石上一炮眼内正在装填的黑火药突然发生爆炸，导致坑内作业的五名工人中1

11、人死亡、2人重伤、2人轻伤。,二、事故原因分析 直接原因：由于黑火药受潮结块，在用塑料炮棍装填过程中结块的黑火药相互摩擦着火爆炸；间接原因：1、两名爆破工（其中1名为班长）无证上岗从事爆破作业；2、高处作业未系安全带；3、在同一垂直工作面范围内上下同时作业，导致了事故扩大。4、现场监督管理不到位；5、施工队全员安全教育培训不够，安全意识差。,三、事故责任分析这是一起违章作业导致的重大责任伤亡事故。在坑口负责人不在的情况下，施工队长委托班长负责代理坑长职务，所以班长因同时存在违章指挥和违章作业行为，故而承担该起事故的直接责任；施工队长管理不善，对员工培训教育不到位，应负直接的管理责任；负责该坑口

12、的安全监督员负有直接的监管责任；矿长和生产副矿长负领导责任。,四、教训及防范措施（1）进一步落实各级安全生产责任制，特别是各级领导的安全生产责任制，真正把安全生产 法规、制度、措施、规程等落实到每个基层和每个作业人员，形成有效预防事故的管理机制。（2）加强对外包施工队的安全生产管理工作。企业要对外包施工队的安全资质进行审查和从业人员上岗资格的清理整顿，安全资质达不到要求的不准承包工程；承包施工队要严格执行各项安全生产管理制度，依法培训作业人员，对安全管理松懈、存在重大事故隐患的要限期停产整顿，愈期达不到要求的要依法取消其承包资格，对达不到培训规定的作业人员不准上岗作业。（3）依照安全生产法的要

13、求，对爆破、吊装等活动应安排专人协调和指挥，防范违规行为发生。（4）黑火药性能稳定性差，遇到摩察、撞击、过热等情况时极易发生燃烧和爆炸，应使用硝氨炸药等其他爆破材料取代之，以便从源头上防止此类爆破事故发生,第九起事故：2005年10月3日*铁矿5号竖井掘进死亡事故,一、事故经过2005年10月3日9时30分左右，*铁矿（温州*公司驻疆*施工）5号竖井掘进至45米深，*和另一名出渣工在井底出渣，当装满石渣的吊桶提升至高约20米时，旋转的吊桶甩出一块石渣将*戴有安全帽的头部击中死亡。,二、事故现场示意图,垂直投影,保护伞盖,双层吊盘,吊桶,稳绳,提升绳,井架,提升绞车,三、事故原因分析直接原因：吊

14、桶装载过满，在提升过程中旋转的吊桶甩出岩渣。间接原因1、竖井掘进中使用吊桶提升必须使用双层吊盘；2、吊桶上方必须设置坚固的保护伞盖；3、吊桶装载其上部必须留有至少10厘米的空容高 4、吊桶提升未使用不扭转钢丝绳。,四、事故责任分析这是一起因保护设施不完善导致的责任事故。施工队长应负此次事故的主要责任。矿长应负此次事故的监督管理责任五、防范措施1、严格执行矿山规程，加大监管力度；2、加强施工队从业人员的安全教育培训，提高管理人员至具体岗位工人的安全生产技能；3、完善各类安全生产保护设施，做到不具备基本保护设施的工程不得开工。,第九起事故：2006年5月16日*金矿重大炮烟中毒事故,一、事故概况2

15、006年5月16日20时左右，*金矿（温州*公司驻疆*处施工）地下开采的3850中段四线拉底工程爆破工作结束，造成天井堵塞，17日零时十分左右，电耙工*、烧水工*在没有按规定要求打开通风设备进行通风的情况下，前往3850中段检查天井堵塞情况。当时*感到井内空气不对，立即爬出了天井，*则被炮烟熏倒在井内。*爬出天井后立即呼救，施工队长*、安全员*和后续赶到救援的员工情急之下没有打开通风设备进行通风就陆续下井救人。零时40分左右，*公司副经理*接到报告后，立即赶到了现场，打开了通风设备，将井下最后一名员工*救出。最后，造成*、*、*等3人经抢救无效死亡，*、*、*等五人受伤。,三、事故原因分析直接

16、原因：1、施工队没有按照施工程序作业，造成天井堵塞炮烟在井筒内聚集；2、两名工人在进入堵塞的天井内准备检查处理时没有进行通风；间接原因：1、从业人员安全意识低，违章作业，进入作业面前未按规定要求进行通风；2、从业人员自我保护意识低，在未采取任何防护措施的情况下进入井内实施救护；3、施工队管理人员管理水平低，救援组织不当，导致事故的扩大。,二、垂直投影示意图,3850中段,局扇,水平主运输平巷,3810中段,矿房,矿房,贫矿及围岩,四、责任划分这是一起因没有，导致通风天井堵塞的情况下工人盲目下井造成炮烟中毒的责任事故。井检查堵塞情况的两名工人明知天井堵塞的情况下，未进行通风就盲目下井检查，导致中

17、毒，应负此次事故的直接责任；施工队长现场管理不到位，没有指挥工人按照施工程序作业，导致天井较长时间堵塞造成炮烟在井内聚集，应负此次事故的主要责任；矿长对现场监督管理不到位，应负此次事故的监管责任；公司经理负领导责任。,五、事故教训及防范措施1、施工队工人不熟悉危险的识别及处置，缺乏基本的安全生产救援知识。应加强安全培训教育力度；2、施工队管理水平低，没有制定严格的组织施工程序并予以严格执行。应提高管理能力；3、矿山派有副经理、矿长、副矿长、安全员等多名管理人员，确疏于对现场生产环节的监管，履行职责上存在互相看、推诿扯皮的现象。应明确监督管理责任和权限，强化监管力度。4、矿体勘察程度不够，连合法

18、的采矿许可证就都没有取得，就匆忙布置采矿，建选场，给矿山探矿、采矿带来极大压力。决策者应提高依法建设、科学建设的意识，规避经营风险。5、没有进行初步设计和安全评价，也没有落实建设项目安全“三同时”程序，更没有取得合法的安全生产许可证的情况下，就布置采矿，埋下了许多安全隐患。所以管理者必须严格“三同时”规定，规避安全风险。6、对高原缺氧环境下给生产、生活带来的不利因素没有引起足够的重视。,第十起事故：2006年5月25日*铅锌矿重大炮烟中毒事故,一、事故概况 2006年5月25日凌晨6时左右，*铅锌矿3号竖井(温州*公司驻疆*施工)的3号天井联络道爆破作业结束，造成天井堵塞，出渣工作业人员及时告

19、知了施工队长。8时30分左右，施工队长*和未告知矿长*天井已堵塞的情况下一同从3号天井下到联络道检查施工情况及矿石质量时，因炮烟过大，*被炮烟熏倒掉入井内，*和被人救出后在没有制定出救援方案和采取防护措施的情况下，指挥安全员*带领多名施工人员进入井内实施救护，导致多名救援人员相继中毒。先后造成包括矿长*在内的8人死亡，9人受伤。,二、现场垂直投影示意图,提升绞车,井架,竖井筒,矿车,堵塞矿,中深孔崩落采矿巷道,已采矿石,采场通风天井,采场通风天井,一中段西翼,一中段东翼,三、事故原因分析直接原因：是由于施工队长失职（在接到出渣工关于天井可能堵塞的报告后，既没有及时安排人员检查疏通，也没有在*要

20、求从天井下去检查时及时告知并阻止其下井）所造成的责任事故。间接原因：1、矿长*没有认真吸取一周前大队安全检查组通报*金矿5.16炮烟中毒事故的教训；2、矿长*自我安全保护意识不高，下井前没有主动询问井下的安全生产情况就盲目下井；3、施工队救援人员安全意识和自我保护意识淡薄，在没有采取防护措施的情况下贸然进入井内实施救护；4、施工队组织救援过程混乱，救援措施不当导致事故扩大；5、矿山管理人员配备不足，在矿长出事后缺少管理人员实施有效的指挥救援；,6、公司管理层缺乏敏感性，在受到大队安全检查组领导对所属矿山管理弱化的提醒后仍未引起足够的重视；7、系统没有形成，也未取得安全生产许可证就急忙投入采矿，

21、存在违法违规行为；8、天井施工断面与设计不符。四、整改措施1、督促施工队加强管理，选配具备基本素质的施工队长、技术员、安全员等管理人员；2、做好全员教育培训；3、依法组织生产和管理；4、配备必要的应急救援设施，制定切实可行的应急救援预案，健全应急救援组织并按规定进行演练。5、摒弃急功近利的思想，遵循科学规律。,第十一起事故：2006年9月7日*石材矿桅杆吊机械事故,一、事故经过2006年9月7日早晨10时左右，*石材矿988采坑（采坑老板*）桅杆吊操作员*在从事坑内吊装作业时，发生桅杆吊减速箱迸裂事故，飞出的制动鼓、减速箱碎片及连轴器将其头部击伤当场死亡。,二、事故原因分析直接原因：是由于变速

22、箱刹车盘连轴器提升减速箱发生崩裂，飞出的联轴器击中操作员头部当场致死的一起机械事故。间接原因：1、施工方使用了未经正规机械设备生产厂家拼凑成的“四无”起重设备；2、设备安装未经具备资质的特种设备安装单位实施安装；3、设备安装后未请技术监督检验部门进行检验并取得使用合格证；4、没有按规定在特种设备安装后30日内到技术监督部门特种设备监督科注册备案；5、矿山对各施工队使用的特种设备缺少准入和日常使用过程的监管；6、没有建立健全特种设备维修保养责任制和纪录。,三、事故经验教训1、凡在我们直接管理或监督管理的范围内使用的特种设备都必须依法加强管理；2、提高关键设备的准入门槛。,对事件的重视例子：中石油塔里木某地震勘探项目反承包一爆破事件古语“曲徒徙薪无恩泽，焦头烂额为上客”，重点应该放在预防上，体系给我们提供了一整套从“遵规守法预防控制减少”的科学管理方法。,