横纹肌溶解综合征的诊治进展.ppt

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1、横纹肌溶解综合征的诊治进展四川大学华西医院肾内科黄颂敏,定义横纹肌溶解综合征（Rhabdomyolysis,RM）是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及能量供应的疾病（遗传、获得）导致横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物漏出：肌红蛋白（myoglobin,Mb）肌酸磷酸激酶（CPK）等，离子及小分子毒物。常常伴有威肋生命的代谢紊乱和急性肾衰竭（ARF）。,流行病学,ARF的四种类型：,轻度可逆 性ARF53.3%,多系统衰竭相关ARF2%,严重孤立性ARF13.3%,横纹肌溶解ARF13.3%,ARF,RM,RM10-15%,酒精药物80%,其他13-18%,感染2-7.1%,他汀类降脂药0

2、.08%,Timothy S,J Am SocNephrol.1998:10,382-86,Richard AZ,Kid Int1996:69,314-26,RM与ARF20%RM发展为ARF,病因,Jason D,Muscle and Nerve 2002,(3)332-47,Jason D,Muscle and Nerve 2002,(3)332-47,Jason D,Muscle and Nerve 2002,(3)332-47,病理生理机制,以上任一病因影响肌膜完整性导致双向渗漏,K+P3-嘌呤肌红蛋白,细胞膜,Ca+Na+H2O,1、缺血损伤和ATP耗竭,亚铁血红蛋白,消 耗NO储备

3、,活化iNOS,抑制eNOS,激活ET,血管收缩 缺血低灌注,ATP耗竭,ATP前体腺嘌呤，次黄嘌呤漏出胞膜,2、肌浆钙调节受损,ATP耗竭,损害能量代谢膜离子泵功能,Ca+增多神经蛋白酶磷酸脂酶激活,细胞内,肌纤维,细胞骨架,膜蛋白,溶酶体消化,破坏,横纹肌溶解,3、低钾和组织氧化应激,低 钾,小动脉扩张衰竭,心血管异常,热逸散,肌肉血流损害,肌红蛋白聚集,Fe2+释放入小管,催化线粒体电子转运系统,脂质过氧化,产生自由离子,H2O2和转化,形成超氧化物,4、肌红蛋白对肾脏的直接损害,Tamm-Horsefal蛋白,肌红蛋白,形成管型,形成复合体,亚铁血红蛋白,阻塞并接触小管上皮,肾脏直接毒

4、性,酸化+,分解,Zaid A,Seminars in Nephrology,1998,18(5)558-65,病理,1、肌活检：50%的RM无肌肉损伤症状，故肌活检非必要手段（非创伤性）；横纹肌纤维消失，间质炎细胞浸润。2、肾活检：远端肾单位肌红蛋白管型阻塞；近端小管上皮细胞从GBM脱离（ATN）；单克隆抗肌红蛋白抗体En Vision阳性。,HE染色：肌纤维坏死。,肾小管坏死，小管上皮细胞脱落,诊断,1、临床及实验室特征 肌肉肿胀、肌无力；肌红蛋白尿黑茶色小便；CPK转氨酶醛缩酶LDH Scr、BUN、UA、K+、Ca+、P3-、HCO3-Plt、DIC 创伤性RM休克、代谢紊乱、心脏受损

5、,Fig1 Urine output,and serum concentrations of calcium and urea in our patient.,Fig2 Serum myoglogbinlower limit of rangeand creatinine kinase(CK)(log scale)concentrations in our patient.,R.Kumar,British of Anaesthesia 1999,83(3)496-8,2、实验室检测方法及评估,肌红蛋白：阾联苯甲胺法，肌红蛋白正常排泄 250g/ml。敏感性不高，阴性不能排除RM，阳性有诊断价值。

6、CPK：正确反应肌肉受损情况，较Mb敏感性高。CPK正常峰值5倍（1000u/L）有诊断价值。酰基肉毒碱：连续光谱法分析：用于对无确切病因的 RM或肌红蛋白尿患者，筛选是否属脂 肪酸氧化缺陷的疾病。,尿二羧基酸排泄：确定是该相应酶缺陷造成的代谢性 肌病致RM；分子点突变分析：诊断中链酰基辅酶A脱氢酶（MCAD）缺乏所致RM；长链甘油三酯负荷试验（或禁食试验）：了解酮体衰 竭，筛查脂 肪酸代谢障 碍性肌病；Te99-Pyrophoshate Scintigraphy：评估横纹肌溶解程度,横纹肌溶解RHABDOMYOLYSIS,诊断的思维程序,确诊Precipitant identified,单次

7、发生isolated,家族史Family history,不能耐授运动Exercise intolerance,女 性female,肌肉活检Muscle biopsy,无明显病因No cause apparent,复 发RECURRENT,代谢检查、酶学Metabolic investigations,3、诊断与鉴别诊断,2、诊断,有明确的病因；上述临床和实验室特点。特别是肌红蛋白尿。CPK1000u/L者；对于“不能解释”者或反复发作性肌红蛋白尿注意诱 因和易患因素；警惕运动、禁食、药物（泻药）性低钾后的发作；警惕亲属中是否有类似的发病（基因易感性）。,3、鉴别：,导致其他肌无力的疾病；非坏

8、死性急性肌病；严重疾病性肌病；周期性麻痹；格林巴氏综合征。,治疗,与药物诱导有关的RM，不能随意增加剂量，用药宜谨慎；创伤性或非创伤性RM，首先保证血容量，目标尿量200ml/h；晶体液（正常钠盐和林格氏液）500ml/h v 输注；充分补碱，维持尿pH5.6 NaHCO3 250ml加0.45%NS（低张溶液）100ml/h v 输注 注意NaHCO3过量可致的高血钠；加强利尿：呋噻咪20-40mg v，足够水化后，有尿者可给甘露醇；随时监测CPK、电解质、肾功ARF者极早，充分血液净化（间断或长期）,4、创伤性RM的治疗,监测动脉压、中心静脉压、尿量；尽早开始按1L/h速度补液；NaHCO

9、350mEg/L，加入1/3含糖液；一旦尿液出现，20%甘露醇1-2g/kg4小时；由于肢体水肿，需保证4L/d的正平衡，达尿量8L/d，入液量 需12L/d，甘露醇200g/d（无尿者不给）合并ARF即时透析；急性Compartment Syndrome立即筋膜切开减压。,Zaid A,Seminars in Nephrology 1998,(18)5,558-65,5、治疗展望,“iron-induced oxidant stress”is supported by numerous studies in which iron chelators,such as deferoxamine,

10、or scavengers of reactive oxygen metabolites such as glutathione,can protect against myohemoglobinuric ARF.铁诱导的氧化应激已被许多研究证实，铁螯合剂去铁胺及活性氧的清道夫谷胱甘肽对肌红蛋白尿性ARF有保护作用。,Zaid A.Seminar S in Nephrology 1998:(18)5,558-65,预防,反复发生肌红蛋白尿者，一旦确定为代谢性肌病，应争取下列措施防止RM的发生：避免剧烈的、长时间的运动或禁食；长链脂肪酸氧化缺陷者应给予中链甘油三酯；肌腺苷脱氨酶、乙酰辅酶A脱氢酶、肉毒碱缺乏者，宜补充核糖、核黄素和肉毒碱。,谢 谢,