骨髓增生异常综合征mds与过敏性紫癜.ppt

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1、骨髓增生异常综合征（MDS）,邯钢医院内四科 李宝杰,骨髓增生异常综合征（MDS）,一.骨髓增生异常综合征概述二.骨髓增生异常综合征的临床表现三.骨髓增生异常综合征的国内诊断标准及分型四.骨髓增生异常综合征的FAB诊断标准（1982年）五.骨髓增生异常综合征的WHO分类（2000年）六.骨髓增生异常综合征的特殊类型（1）七.骨髓增生异常综合征的特殊类型（2）八.骨髓增生异常综合征的其他类型及诊断标准九.骨髓增生异常综合征的骨髓组织学变化十.骨髓增生异常综合征的治疗策略（Tricot，1986年）十一.骨髓增生异常综合征的治疗十二.影响骨髓增生异常综合征预后因素,一.骨髓增生异常综合征概述,1.

2、概念：MDS是造血干细胞的异常克隆性疾病，血细胞生成有量和质的异常。其特征包括：【1】主要发生于老龄人群，男性 女性；【2】外周血中一三系血细胞减少，常为全血细胞减少，【3】骨髓中造血细胞有病态造血；【4】可转化为急性白血病。,2.分子生物学特性：（1）细胞基因重排：约50%的原发MDS和90%的治疗相关MDS患者有细胞基因的重排；（2）分子异常：多表现为某些基因的突变和甲基化，如Ras、P53、P15、P16及FMS等；（3）染色体改变：某些染色体核型异常与临床特征密切相联，构成一些特殊的综合征。MDS较常见的染色体异常有：-5/5q-，-7/7q-，11q-，20q，+8等；（4）凋亡基因

3、：骨髓无效造血伴髓性前驱细胞过早死亡十MDS的特征；凋亡相关基因在MDS中表达异常。,3.病因及流行病学：（1）MDS为一老年疾病；（2）原发性病因不清，继发性与放、化疗有关，易引起MDS的常用药物有氮芥、苯丁酸氮芥、马利兰、环磷酰胺等；（3）接受免疫抑制剂治疗也可继发MDS；（4）苯、杀虫剂等化学物质可能与发病有关。,二.骨髓增生异常综合征的临床表现,1.症状：（1）一般症状：大多数病例有头晕、衰弱、乏力和活动后心悸，部分病例可有体重减轻、恶心、上腹部不适和骨、关节痛等；（2）贫血：多数患者常以轻重不一的贫血起病，可持续数月至数年；（3）出血：约20%60%病例于病程中可伴出血倾向，其程度轻

4、重不一，多数出血较轻，主要是皮肤瘀点或瘀斑、鼻出血和牙龈出血。少数可出现胃肠道或泌尿道出血；,（4）发热：约半数患者病程中有发热，且常与感染有关，热型以低、重度多见；（5）皮炎：MDS可合并皮肤病变，如急性中性粒细胞性皮肤病（Sweet综合征）；类过敏性紫癜、干燥性皮炎、血栓性静脉炎、雀斑以及外阴疱疹等，可伴有自身抗体阳性；（6）结缔组织病：结缔组织病相关MDS临床较少见，病种有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮（SLE）、泛发性硬变病等。一般认为此类患者可能与长期免疫功能的异常有关。,2.体征：（1）肝、脾肿大：约5%25%MDS患者有肝、脾肿大，多数程度较轻，重度肝、脾肿大者少见；（2）淋巴结

5、肿大：约5%15%病例可伴淋巴结肿大，一般程度较轻，无触痛，以颌下和颈部为常见；（3）胸骨压痛：少数MDS患者于病程中可伴胸骨压痛，但程度轻微。,三.骨髓增生异常综合征的国内诊断标准及分型,1.诊断标准：（1）临床表现：以贫血为主，可伴出血或发热；（2）血象：全血细胞减少或任一、两系细胞减少，有病态造血表现；（3）骨髓：增生一般为活跃，也可减低，有病态造血表现，骨髓活检可有造血前体细胞异位现象；,（4）除外其他伴有病态造血的疾病（CML、骨髓纤维化、红白血病、原发性血小板增多症、非造血组织肿瘤、急非淋M2b等）；除外其他红系统增生性疾病（溶贫、巨幼贫等）；以及其他全血细胞减少性疾病，如AA、P

6、NH等）。2.分型：（1）难治性贫血（RA）：【1】血象：原始细胞+早幼细胞1%；【2】骨髓象：原始细胞+早幼细胞5%；,（2）难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）：【1】血象：原始细胞+早幼细胞5%；【2】骨髓原始细胞+早幼细胞20%，但15%者可诊断为难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多（RAS)；原始细胞+早幼细胞30%者诊断为急性白血病。,四.骨髓增生异常综合征的FAB诊断标准（1982年）,类型 血象 骨髓象难治性贫 贫血，网织红细胞减少；增生活跃或明显活跃；红系增血（RA）红、粒系可有形态异常；生并有病态造血，粒、巨系病 原始细胞15%；余难治性贫 同血（RAS）难治性贫血两系以上细胞减

7、少；粒 增生明显活跃；三系均有病态伴原始细胞系病态造血多见；原始 造血；原始细胞I型+II型为增多（细胞5%5%20%）,类型 血象 骨髓象慢性粒-单 单核细胞绝对值1109 同RAEB，原始细胞核细胞白血/L；粒细胞增加并有 5%20%病（CMML）颗粒减少或Pelger-Huet 异常；原始细胞5%；【2】骨髓中原始细胞20%，（RAEB-T）但30%；【3】原始细胞有Auer小体,五.骨髓增生异常综合征的WHO分类（2000年）,1.难治性贫血（RA）：【1】伴环形铁粒幼细胞增多；【2】不伴环形铁粒幼细胞增多；2.难治性细胞减少伴多系细胞增生异常（RCMD）；3.难治性贫血伴原始细胞增多

8、（RAEB）；4.5q-综合征；5.不可分类型骨髓增生异常综合征。,六.骨髓增生异常综合征的特殊类型（1）,1.无巨核细胞及难治性血小板减少性紫癜：【1】血小板减少可作为MDS的唯一表现；【2】外周血有大卵圆红细胞，颗粒少巨大血小板和小巨核细胞；【3】骨髓中无巨核细胞或巨核细胞有病态，微巨核细胞易见，可有ALIP，无抗血小板抗体；【4】有克隆性染色体异常；【5】激素治疗无效。,2.老年特发性大细胞性贫血：【1】可作为MDS早期；【2】约50%的患者骨髓象不支持MDS；【3】约80%骨髓活检符合MDS；【4】约50%70%患者细胞遗传学有5、8、7号染色体变化。3.血小板增多的RAS：【1】占R

9、AS中20%36%；【2】血液学特点与RAS同，但血小板数增高，且有巨大血小板；【3】骨髓活检：示巨核系明显病态造血，无骨髓纤维化。,4.增生低下性MDS：【1】外周血至少两系血细胞减少，MCV增大，中性粒细胞颗粒减少或缺如；【2】骨髓中至少两系造血细胞发育异常，淋巴细胞一般 50%；【3】骨髓切片中造血细胞体积减少，网硬蛋白异常增生，可有ALIP；【4】NAP积分100；【5】外周血易检出有核红及小巨核细胞，CD34+细胞增多。5.纤维增生型MDS：【1】约半数MDS骨髓中纤维组织增生，约15%显著骨髓纤维化；【2】10%伴胶原蛋白沉积；【3】临床有全血细胞减少，轻度肝、脾肿大；【4】骨髓增

10、生异常活跃，明显纤维组织增生，异形巨核细胞增生伴核分叶过多的微巨核细胞占优势。,6.混合性MDS：【1】主要特征为三系病态造血、无效造血、干细胞分化能力不稳定或丧失。【2】临床上骨髓增生异常活跃而外周血细胞减少，呈贫血伴有白细胞或血小板增多。【3】骨髓与血象与骨髓增生综合征相互重叠。【4】临床也可有两类：一是先诊断MDS，而血红蛋白降低、白细胞计数增多、血小板增多；二是诊断时呈现MDS，而后发展成MPS。,7.网织红细胞增高的MDS：【1】患者多为老年人；【2】主要为贫血，网织红细胞持续增高而无引起网织红细胞增高的疾病如溶血性贫血、出血性疾病和维生素缺乏等；【3】外周血细胞和骨髓象有病态造血现

11、象；【4】网织红细胞增高不是红系生成旺盛而是成熟障碍、生存期长所致；【5】染色体可有t(1；14)(q42；q32),七.骨髓增生异常综合征的特殊类型（2）,1.嗜碱性粒细胞增生活跃型MDS：【1】外周血嗜碱性粒细胞增多；【2】骨髓内嗜碱性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞常增多；【3】三系病态造血明显；【4】Ph1染色体阴性，无bcr/abl基因重排；【5】可见于各型MDS。,2.伴有自身免疫现象的MDS：【1】常有免疫细胞功能损害。B细胞异常表现有：高丙种球蛋白血症、低丙种球蛋白血症、单克隆免疫球蛋白增多及器官特异性及非特异性自身抗体。【2】单核细胞数正常、减少或增高，功能异常如吞噬功能减低。【3】

12、由于免疫功能缺陷可出现肿瘤特别是淋巴系统恶性病及自身免疫病。,3.伴嗜酸性粒细胞增多的MDS：【1】平均发病年龄约68岁；【2】多有重度贫血，白细胞数减少或增高，血小板数正常；【3】外周血嗜酸性粒细胞百分数可增加，但绝对值不高，无单核细胞增多；【4】骨髓有核细胞增生，三系均有病态，异常嗜酸性粒细胞5%；【5】乳酸脱氢酶增高；【6】有染色体异常；【7】易转化为白血病。,4.5q-综合征：【1】专指只有单一-5q-，而且缺乏片段在5q3133的RA，多为老年女性；【2】外周血中表现为大细胞贫血，白细胞数减少或正常，血小板数正常或增多；【3】骨髓中最突出的表现是巨核细胞发育异常，红系细胞减少，亦可增

13、多或正常。,5.7q-综合征：约为MDS的1%，主要为p53突变及典型的粒细胞生成障碍。【1】多为RA和RAEB；【2】重度贫血，血小板正常，白细胞计数增多或减少；【3】均为男性，年龄70岁；【4】肝、脾肿大；【5】BM增生，嗜酸或嗜碱细胞增多、红系增生低下，巨核细胞多为小巨核和大巨核；【6】数月转为急性白血病。,6.11q-症群：大部分为RAS型，有环形铁粒幼细胞增多和铁储存增加；一部分RAEB型。7.20q-综合征：发病率约2%10%。临床特点有：【1】男性多，中数发病年龄69岁（5586岁）；【2】MDS分型以低危型RA/RAS多；【3】无或轻度贫血，血小板数常50109/L；【4】多无

14、脏器肿大，无感染，无出血；【5】骨髓增生多有三系病态造血现象，粒系较轻；【6】病情多稳定，中数生存42个月，转化白血病约10%。,8.MDS髓外病变粒细胞肉瘤：【1】MDS有粒细胞肉瘤者4%；【2】多发生在皮肤、淋巴结、脑、鼻窦和结肠；【3】50%出现在转化为急性白血病前数月；【4】类型以居多。,八.骨髓增生异常综合征的其他类型及诊断标准,.继发性：【】有发生的原发病及化疗、放疗史；【2】原发病与继发性MDS的发生间隔至少2个月；【3】有MDS的各种病态造血现象；【4】可有骨髓增生低下或伴纤维化；【5】多有染色体畸变。,2.慢性粒单核细胞白血病(CMML)：【1】多有明显脾大；【2】外周血白细

15、胞增高，单核细胞增高（占20%40%，绝对值1109/L）；【3】骨髓增生明显活跃，有病态造血，粒系增多，单核细胞约占20%，且有红系细胞减少；【4】Ph1染色体阴性。,3.儿童MDS：诊断同成人MDS，但很可能为急淋白血病前期，并易合并先天异常（Fanconi贫血等），易发展为白血病。,九.骨髓增生异常综合征的骨髓组织学变化,1.骨髓象：增生活跃或明显活跃，以红系明显，粒红比例倒置。三系均可见病态造血，表现为：【1】红细胞巨幼样变，有红细胞核浆发育不平衡，可见双核、多核、分叶核及畸形核、胞浆染色不均匀；【2】粒细胞各阶段可出现双核、核浆发育不平衡，可见分叶过多或不分叶，出现Pelger-Hu

16、et样核异常，胞浆着色不均匀，颗粒减少、缺如或颗粒增多；,【3】巨核系出现原始、幼稚及淋巴样小巨核细胞、畸形核巨大血小板。上述病态造血的形态学表现也可见与周围血细胞,2.骨髓活检：骨髓增生伴异常造血表现：【1】造血组织面积扩大(50%)或正常30%50%；【2】原始细胞及幼稚细胞在骨髓血窦中央部位呈小簇状分布，称前体细胞异常定位(abnormal localization of immature precursors,ALIP)；【3】有核红细胞聚集成堆，形成原红细胞岛，红系成熟障碍；【4】小巨核细胞增多；【5】基质改变：包括血窦壁变形、破裂，间质水肿；【6】网硬蛋白增多。,十.骨髓增生异常综

17、合征的治疗策略（Tricot，1986年）,1.如MDS患者骨髓中的原始细胞不多，且ALIP阴性，则观察其疾病的发展。诊断后中位存活期可达50个月。如ALIP阳性，则给小剂量阿糖胞苷，这些患者的中位存活期为15个月。2.年龄50岁的RAEB，应给以较强化疗；如年龄50岁的则给以小剂量阿糖胞苷。3.MDS如向AML发展，年龄50岁者给予强化疗或联合化疗；如年龄50岁，则给予小剂量化疗。,4.年轻的MDS患者，如为RAEB，且有组织型相配的供髓员，应及早做骨髓移植或自体外周血干细胞移植，且应作为首选治疗的方法。如骨髓中原始细胞较多，可先进行有力的化疗，待患者缓解后再做骨髓移植。注意：以上治疗策略仅

18、供参考，要结合患者的临床特征、血象及骨髓象等实际情况应用。,十一.骨髓增生异常综合征的治疗,1.支持治疗：【1】脱离可疑致病因素；【2】必要时输血及血小板。2.诱导分化：【1】13-顺式维甲酸（13-RA）：10100mg/(d)或3mg/(d)，疗程3个月（111个月）以上；【2】全反式维甲酸（ATRA）：4060 mg/d分次口服，疗程4周；【3】维生素D3：2.515ug/d，疗程828周。,3.刺激造血：【1】康力龙：612mg/d，分3次口服，疗程3个月1年；【2】丙酸睾丸酮：100mg，肌注，隔日1次，疗程36个月；【3】丹那唑：600800mg/d，分次口服，疗程24个月；【4】

19、肾上腺皮质激素：a.波泥松：10mg，3次/日，疗程3个月；b.甲基波泥松龙：1000mg，连用3天。,4.小剂量化疗：【1】阿糖胞苷(Ara-C)：1020mg/，皮下注射或肌注，12次/日，1421天；间隔714天重复进行；【2】三尖杉酯碱：0.51mg/d，静滴，1次/日，1421天，休息714天再行第2个疗程；【3】阿克拉霉素：314mg/（d），静滴，1次/日，710天为1疗程，治疗2个疗程；,【4】足叶已甙（VP-16）：50mg/d，口服或静滴721天；【5】联合化疗（对RAEB或RAEB-T）：可采用DA、HA、MA、IA等方案（见白血病章节）,5.细胞因子：【1】G-CSF/

20、GM-CSF：100300um/(.d)，皮下注射314天，用于粒细胞减少感染者；【2】IL-3：30100um/(d)，皮下注射，疗程428天；【3】EPO：50100U/，皮下注射，35次，疗程850周；【4】INF-a或INF-r：100万300万U/d，3次/周，疗程3个月以上。,6.免疫调节剂：环孢菌素(CsA)：200300 mg/d，疗程3个月以上；其他有大剂量丙种球蛋白（35mg/），AT（L）G等。7.其他治疗：【1】氨肽素1.0g，口服，3次/日；【2】叶酸510mg，口服，3次/日，用3周无效停用；【3】维生素B12100mg，肌注，1次/日，用3周无效可停用，RAS可应

21、用：【4】维生素B6600mg，静滴，1次/日，3周；或200mg，口服，3次/日，48周。,8.造血干细胞移植：【1】异基因干细胞移植：对年龄小、骨髓无纤维化、RAEB型、化疗已缓解且有HLA相和的供者；【2】自体干细胞移植：年龄可放宽；关键是动员、采集足够的造血干细胞。,十二.影响骨髓增生异常综合征预后因素,1.预后好，生存期长：【1】年龄60岁以下；【2】血小板数正常；【3】RA、RAS型；【4】骨髓原始细胞数少；【5】染色体：5q-。,2.预后差，生存期短：【1】年龄60岁以上；【2】血小板数低；【3】RAEB、RAEB-T型；【4】骨髓原始细胞数多；【5】染色体：+8、+7、3q21

22、q26-；【6】2个以上染色体异常。,谢谢,过敏性紫癜,邯钢医院内四科 李宝杰,过敏性紫癜,一.过敏性紫癜的病因及发病机制二.过敏性紫癜的临床特征三.过敏性紫癜的实验室检查及意义四.过敏性紫癜的诊断标准五.过敏性紫癜的鉴别诊断六.过敏性紫癜的治疗,一.过敏性紫癜的病因及发病机制,项目 内容 病因 尚不十分清楚，可能与感染、进食异性 蛋白、服用某些药物、预防接种及精神 因素等有关，其中半数患者发病前曾有 感染史；发病机制（1）I型变态反应：过敏原进入体内产 生I型变态反应后，机体组织释放出生 物活性物质，包括5-羟色胺、缓激肽、过敏性慢反应物质、血小板活化因子、蛋白水解酶的这些生物活性物质诱发血

23、 管平滑肌痉挛和血管内皮损伤，使小血 管通透性增加及形成微血栓，引起组织 器官出血、水肿、皮肤出现紫癜；,项目 内容发病机制（2）III型变态反应：该型变态反应中的 抗原-抗体复合物主要沉积在血管壁、肾 小球基底膜、关节滑膜等组织，通过补 体的参与引起相应组织器官的损伤；病理特点 呈过敏性血管炎改变，受累部位的小血 管周围中性粒细胞聚集，毛细血管内及 其周围有含IgA、C3c、C3d、C5的细 小颗粒状沉积物。,二.过敏性紫癜的临床特征,（1）儿童和青少年多见；（2）发病前13周常有细菌或病毒感染；（3）皮肤紫癜：是本病必具的特征；紫癜主要分布在双下肢的伸侧面和臀部，紫癜常大小不一，可高出皮面

24、，部分病人有轻度痒感，严重者皮肤出血点可融合成片状瘀斑；（4）关节症状：半数以上患者可出现关节疼痛或肿胀，儿童患者较常见病变主要累及踝、膝、髋、腕、肘等大关节，可呈游走性，可有关节腔积液，痊愈后不留关节畸形；,（5）消化道症状：腹痛多见于儿童，常为发作性绞痛，也可呈顿痛，伴有恶心、呕吐、便血等，但一般无肌紧张及反跳痛；（6）肾脏症状：常发生于紫癜出现后23周，表现为浮肿、高血压，肉眼或镜下血尿、蛋白尿、管形尿；（7）其他系统症状：主要发生于心血管、呼吸道、神经系统，表现为心悸、心率不齐，咳嗽、咯血、哮喘、头痛、惊厥、偏瘫等。,三.过敏性紫癜的实验室检查及意义,检查项目 临床意义血常规 血小板计

25、数正常，可有嗜酸性粒细 胞增高尿常规 可有红细胞、蛋白及管形便常规 大便潜血可阳性出凝血 血小板功能及出凝血时间正常，多 检查 数患者毛细血管脆性试验阳性；纤 维蛋白稳定因子活性可降低。,四.过敏性紫癜的诊断标准,（1）初发病时年龄多在20岁一下；（2）发病前13周常有感染、发热、全身不适等前驱症状；（3）出血以下肢大关节伸侧及臀部分批出现对称分布、大小不等的斑丘疹样紫癜为主，严重者出血点可融合成片状。病程中可有肠道出血、关节肿痛或肾炎及其他症状；（4）毛细血管脆性试验多为阳性，血小板计数和功能无异常，出、凝血时间正常。,五.过敏性紫癜的鉴别诊断,（1）皮肤型：需与药物疹、寻麻疹相鉴别；（2）

26、关节型：需与风湿病相鉴别；（3）腹型：需与肠系膜动脉栓塞、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、急性阑尾炎、急性菌痢相鉴别；（4）肾型：需与急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾结核相鉴别。,六.过敏性紫癜的治疗,治疗原则：1.一般治疗（解敏、止痛、止血、抗凝、封 闭疗法、其他）；2.肾上腺皮质激素；3.免疫抑制剂；4.中医中药。,1.一般治疗：（1）脱敏：尽早查出并消除致病因素，并给予扑尔敏、非那根、加氰米胍等亢组胺药及葡萄糖酸钙等治疗；（2）止痛：关节及腹痛明显者可给予止痛药控制症状；（3）止血：静滴止血敏、安络血、维生素C等出血量较大十可给予立止血、输成分血治疗及卧床休息；,（4）抗凝：对有高凝状态的患者，可

27、给予潘生丁、复方丹参持续治疗2个月以上；（5）封闭疗法：0.5%普鲁卡因0.10.3g加入液体中静滴510天，可抑制过敏反应；（6）其他：肠套叠者可进行空气灌肠及急诊手术；肾功能受影响者可利尿、透析；中枢神经系统受影响者可给予大剂量激素、速尿及甘露醇。,2.肾上腺皮质激素：,对控制血管神经性水肿、关节痛、腹痛、胃肠道出血效果好，可消退皮肤紫癜也有一定效果，但对肾脏病损疗效不佳，常用波泥松0.51.5 mg/(d)，症状缓解后逐渐减量及停药。,3.免疫抑制剂：主要用于肾型、激素治疗无效及病情迁延 者，可给予硫唑嘌呤150mg/d或环磷酰胺23mg/(d)，有效后减量维持。4.中医中药：对血热壅盛型可用犀黄汤，对血瘀阻络型 可用桃仁四物汤，雷公藤也可慎用于本病。,谢 谢！,谢谢,