车险理赔核赔实务培训-中银保险理赔服务部.ppt

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1、奋进争先 追求卓越,第1页,总公司理赔服务部,车险理赔核赔实务培训,奋进争先 追求卓越,第2页,提纲,理赔基本原则车险理赔基本要素的审核核赔通则机动车商业保险条款核赔要则交强险特殊处理规则,奋进争先 追求卓越,第3页,一、理赔基本原则,车险理赔的定义:是保险公司依据保险合同对于被保险机动车辆发生保险事故造成的财产损失承担赔偿保险金责任的履约行为。,奋进争先 追求卓越,第4页,（一）最大诚信原则。严格按照合同约定及公司对外理赔服务承诺。（二）保险利益原则。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。,一、车险理赔基本原则,奋进争先 追求卓越,第5页,1、与车险相关的常见保险利

2、益包括：（1）对车辆具有所有权、抵押权；（2）对车辆具有的使用权、保管权；（3）因合同关系产生的利益，如租赁车；（4）法律责任，依法应承担的民事赔偿责任。,一、车险理赔基本原则,奋进争先 追求卓越,第6页,2、保险利益存在时间要求 保险事故发生时，被保险人必须对保险标的具有保险利益，否则保险合同失去效力，保险公司不承担保险责任或者被保险人失去保险请求权。,一、车险理赔基本原则,（三）损失补偿原则。基于保险利益的存在，可以正确评估被保险人受到的实际损失，限制损害赔偿的程度，被保险人的损失通过保险合理补偿，避免使保险行为变为一种赌博，防止被保险人从保险中盈利，减少道德风险因素。,奋进争先 追求卓越

3、,第7页,一、车险理赔基本原则,奋进争先 追求卓越,第8页,（四）争议条款有利于被保险人解释原则。（五）“主动、迅速、准确、合理”原则。要求理赔人员在处理赔案时要积极主动，了解事故发生原因、损失情况，分清责任、准确核定损失，做到不惜赔、不滥赔。,一、车险理赔基本原则,奋进争先 追求卓越,第9页,二、车险理赔基本要素的审核,（一）车的审核,二、车险理赔基本要素的审核,问:A驾驶桑塔纳与B驾驶的残疾人专用车发生碰撞,致两车受损,事故经交警裁决,A承担全部事故责任,B不承担事故责任。此事故是否能按交强险无责代赔机制处理？,奋进争先 追求卓越,第10页,奋进争先 追求卓越,第11页,1、车的定义:车包

4、括机动车和非机动车。机动车，是指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆或履带式车辆。种类详见：机动车类型分类表 非机动车是指以人力或者畜力驱动上道路行驶的交通工具，以及虽有动力装置驱动但设计最高时速、空车质量、外形尺寸符合有关国家标准的残疾人机动轮椅车、电动自行车等交通工具。通常有自行车、三轮车、残疾人专用车、人力车、畜力车、电动自行车等。,二、车险理赔基本要素的审核,（二）人的审核,二、车险理赔基本要素的审核,第12页,二、车险理赔基本要素的审核,案情：2006年3月15日，铁某所有的车辆在保险公司投保了商业保险，保单上载明保险期限自20

5、06年3月15日至2007年3月15日，被保险人及索赔权益人为甲公司，行驶证车主为铁某，保险期限为一年。2006年10月6日，铁某驾驶车辆发生交通事故造成刘某受伤，在赔偿刘某各项损失后，铁某向保险公司索赔。因铁某在事故中负同等责任，保险公司依据保险合同约定对其损失按50%的比例进行核损，由于对核损金额不认可，铁某将保险公司诉至法院。,奋进争先 追求卓越,第13页,二、车险理赔基本要素的审核,问：铁某是否可以针对此次事故向保险公司索赔？,奋进争先 追求卓越,第14页,二、车险理赔基本要素的审核,法院观点：在本案中，铁某提交的保险合同载明：被保险人为甲公司，行驶证车主为铁某，索赔权益人为甲公司。根

6、据中华人民共和国保险法的有关规定，因铁某提供的证据不能证明其是被保险人，故铁某不是保险合同法律关系的主体，现其依据保险合同要求保险公司承担赔偿责任，主体不适格。裁定驳回铁某的起诉。,奋进争先 追求卓越,第15页,1、投保人：投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。对于一些争议案件(包括拒赔案件、疑难案件、诉讼案件)应审验投保单，核实投保单投保信息是否与承保信息一致、投保人是否签章，了解争议产生原因，全面衡量争议案件可能引发的诉讼后果。,二、车险理赔基本要素的审核,第16页,2、索赔权益人：（1）被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。（2）

7、交强险合同中被保险人是指投保人及其允许的合法驾驶人。,二、车险理赔基本要素的审核,第17页,二、车险理赔基本要素的审核,问:是否存在其它依法享有保险金请求权的人?,奋进争先 追求卓越,第18页,3、其他情形：（1）保险机动车在保险期间转让的受让人；（2）因被保险人（受让人）怠于请求的，依法享有保险金请求权的第三者（受害人）。,二、车险理赔基本要素的审核,第19页,二、车险理赔基本要素的审核,怠于请求的前提条件：被保险人怠于请求的举证责任在于受害人，只要受害人能够举证被保险人怠于请求第三者责任险赔偿，且未赔偿过受害人的，均应接受受害人的直接赔偿请求，但受害人应当提供证实被保险人应当赔偿的责任证据

8、，并且无责任免除，且只能获得其应获得的部分。,奋进争先 追求卓越,第20页,保险人如何确认怠于请求？判定怠于请求情形关键在于被保险人在法律规定或合同约定的期限内不向保险人提出理赔的请求，则保险人可依据第三者的申请，依据法律规定或合同约定直接给付第三者保险金。具体可表现为：A 被保险人在保险事故发生后怠于向保险人履行告知义务。如不及时向保险人报案；故意拖延时间，不积极配合有关部门对事故的责任进行确定。,二、车险理赔基本要素的审核,第21页,B 怠于向第三者告知。如事故责任确定后，被保险人不将其保险事项及时告知第三者以及向保险人提供理赔所需的相关资料。C 被保险人在法律规定或合同约定的期限内没有就

9、赔偿向保险人提出。只要被保险人具有以上所述中的一项，就可认定被保险人怠于行使请求权。,二、车险理赔基本要素的审核,第22页,（三）驾驶人,第23页,二、车险理赔基本要素的审核,1、驾驶人驾驶资格的审核：（1）是否存在无驾驶证或驾驶证有效期已届满的情形；（2）是否存在驾驶的被保险机动车与驾驶证载明的准驾车型不符的情形；详见准驾车型及代号表,二、车险理赔基本要素的审核,第24页,（3）A类、B类或超过 60周岁以上的驾驶证是否提供有效的“接收身体条件证明回执”；（4）是否存在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶被保险机动车；（5）是否存在使用专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，

10、驾驶营运车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书的情形；,二、车险理赔基本要素的审核,第25页,（6）是否存在实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的被保险机动车，实习期内驾驶的被保险机动车牵引挂车。驾驶人的实习期是从取得驾驶证日算起满1年。,二、车险理赔基本要素的审核,第26页,二、车险理赔基本要素的审核,案例1：被保险人蒋某在保险公司为其所有的小轿车京H*轿车投保了车辆损失险、第三者责任险的险种。2004年7月19日，司机廖某驾驶保险车辆在高速公路上与另两辆车发生交通事故，公安交通管理部门确认此次事故三方负同等责任。在当地公安交通管理部

11、门主持下事故三方达成一次性处理协议，约定三方各自对自己的车损及现场施救费负责，廖某承担车损30331元、现场施救费3500元。经保险公司查勘，确认廖某在事发时持有的驾驶证为北京实习驾驶证（取得时间为2003年7月31日），且出现地点为高速公路，根据蒋某与保险公司签订的保险条款，保险公司对此次事故造成的损失不予赔偿。蒋某向人民法院起诉，要求保险公司赔偿事故损失。,奋进争先 追求卓越,第27页,二、车险理赔基本要素的审核,诉讼过程：蒋某主张，当事司机廖某与1997年12月就在河北廊坊领取了驾驶证，且年审至事故发生时均有效，并非实习司机，为了方便办事，廖某又办了北京驾驶证。保险公司认为，保险车辆驾驶

12、员在事故发生后提供的是北京籍的实习驾照，事故发生在高速公路上，属于保险合同约定的免责范围，况且事故司机同时持有两个驾驶证不合法，驾驶证效力无法确定，保险公司有权拒赔。,奋进争先 追求卓越,第28页,二、车险理赔基本要素的审核,法院审理结果：法院认为，保险合同约定将持学习驾驶证及实习期驾驶证在高速公路上驾车作为保险公司的免责事项，目的是减轻保险公司承担的风险。廖某同时持有均在有效期的驾驶证，现保险公司不能证明廖某持有的河北驾驶证为无效驾驶证，出险时廖某虽出示的是实习驾驶证，当其同时持有的河北驾驶证说明其上路驾车行驶得到了法律上的许可，形式上没有增加保险公司的承保风险，保险公司以此为由拒绝赔偿，理

13、由不充分。判定保险公司应对蒋某车辆的损失承担赔偿责任。,奋进争先 追求卓越,第29页,二、车险理赔基本要素的审核,案例2:驾驶证扣满12分，开车上路是否属于无证驾驶?保险公司是否应该理赔？,奋进争先 追求卓越,第30页,二、车险理赔基本要素的审核,案情:年月，北京xxxx公司为其所有的一辆捷达车，向xxx保险股份有限公司北京分公司投车辆损失险、第三者责任险等险种。年月日，该公司职员杨某开车发生事故，后杨某被交管部门认定负事故全部责任；他们为此支出车辆维修费元、公路护栏维修费元。事后当龙泽源置业公司向保险公司索赔时，对方认为杨某驾车发生交通事故时，驾驶员积分已满分，属无有效驾驶证情况，拒绝理赔。

14、,奋进争先 追求卓越,第31页,二、车险理赔基本要素的审核,一审判决：【原告】要求保险公司赔付北京xxxx公司到法庭请求判令对方赔付保险车辆维修费、公路护栏维修费用。【被告】司机是不合格驾驶员被告xxx保险股份有限公司北京分公司认为，原告驾驶员属于不合格驾驶员，其违法上路，违反了法律规定。自己拒赔符合法律规定，是合法行为。【判决】保险公司败诉法院查明，杨某违章积分达分是在年期间。年月日，杨某被通知参加相关学习。法院认为，因为杨某交通违章积分达分的违章行为发生在年期间，此时新交法未实施，应依机动车驾驶员交通违章记分办法而不是新交法的规定，追究杨某在违章积分达分的情况下开车上路的法律后果。法院判决

15、说，在新交法实施前，发生驾驶员违章积分达分的情况时，只有在交管部门扣留驾驶证至考试合格后发还驾驶证之前的这段时间，驾驶员开车上路就属无证驾驶，其如发生事故就应承担相应的法律后果。双方签订的合同没有对所谓“合格”驾驶员的资格标准进行明确界定。法院因此认定保险公司的拒赔理由不成立，故一审判决全面支持了龙泽源置业公司的诉求。对此结果，保险公司表示不服，并上诉。,奋进争先 追求卓越,第32页,二、车险理赔基本要素的审核,终审判决：双方当事人之间的保险合同，合法有效。根据双方当事人在二审中阐述的各自观点，二审期间争议的焦点问题是：第一，杨某作为驾驶员累积违章积分达12分的时间为2003年11月24日，杨

16、某在已有12分积分情况下，于交通安全法及其实施条例之后仍驾驶机动车，是否应当适用交通安全法及其实施条例的有关规定？第二，如前一情形下适用交通安全法及其实施条例，并进而产生了交通事故，杨某的行为是否足以导致保险公司拒赔？对此问题法院认为：第一，杨某作为驾驶员累积违章积分达12分的时间为2003年11月24日，杨某作为经过交通法规培训的驾驶员已交纳了相应的罚款，说明其已知晓自己的积分情况。此12分虽然发生在交通安全法及其实施条例之前，但交通安全法及其实施条例实施后，该积分仍然未自动清零，杨某的12分积分仍处于持续状态。因此，在交通安全法及其实施条例的时间范围。,奋进争先 追求卓越,第33页,二、车

17、险理赔基本要素的审核,第二，本案为一起民事纠纷，应依双方当事人之间有效的合同约定和合同法，保险法的有关规定为审理依据。双方当事人签订的商业险车损条款第七条第二款规定所限定的拒赔条件是驾驶员“无有效驾驶证”或“无有效驾驶资格”情况。而在本案中，杨某积满12分仍然驾驶机动车的行为虽然应当适用实施条例的规定，但根据现有法律法规，适用实施条例的规定也并不意味着产生杨某丧失有效驾驶证的法律后果。再者，截止本案受理时止，本院视为杨某仍有驾驶资质。杨某积满12分仍驾驶机动车的行为应属有关部门行政处理范畴，并不符合本案双方当事人事先约定，保险公司仍然应当承担赔付责任。综上，保险公司上诉理由不能成立，原审法院判

18、决认定事实清楚，实体处理正确。依照中华人民共和国民事诉讼法第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。,奋进争先 追求卓越,第34页,2、驾驶人行为审核：（1）驾驶行为是否经被保险人允许；（2）是否存在饮酒后驾车行为，可根据下列之一来 判定：交通管理部门处理交通事故时作出的饮酒或 醉酒驾车结论；有饮酒后开车的证据，即血液中酒精含量超 过20mg/100ml。是否存在吸食或注射毒品、被药物麻醉后驾车行为。是否存在肇事逃逸行为，参照条款定义以交通管理部门处理交通事故时作出的结论为准。,二、车险理赔基本要素的审核,第35页,（四）保险合同,二、车险理赔基本要素的审核,第36页

19、,二、车险理赔基本要素的审核,1、保险合同的组成 包括：保险条款、投保单、保险单、批改申请书、批单、特别约定 2、保险条款法律效力：特约条款高于附加险条款，附加险条款高于基本险条款。附加险未尽事宜，以 基本险为准；特约条款未尽事宜，以基本险条款或者 附加险条款为准。,奋进争先 追求卓越,第37页,3、保险责任与除外责任的关系 车险条款以列明保险责任范围的方式，明确了保险人依照合同约定负责赔偿的范围，同时保险人从合法法规性、承保风险可控性出发，对一些不可保风险、恶意行为、违法违规行为、易诱发道德风险的损失、间接损失和费用通过责任免除进行限制。,二、车险理赔基本要素的审核,第38页,判断一起事故是

20、否属于保险赔偿范围的基本步骤：第一步：判断此事故发生原因是否属于条款列明的保险责任范围。如果是，则此事故为保险事故；如果不是，此事故不属于保险事故，保险人可拒赔。第二步：判断保险事故是否存在条款责任免除事项。如果有，此事故可依据对应免除条款给与拒赔。,二、车险理赔基本要素的审核,第39页,二、车险理赔基本要素的审核,案例：王某拥有一辆黑色的日本进口小客车，购车时由保险业务员介绍，在当地某保险公司投保车损险及第三者责任险等。2009年4月，王某因公赴外地出差，临走前将车停放于楼下停车场中。7天后，王某返回家中，发现汽车全车落满了细小的银色油漆颗粒。王某向附近居委会询问，得知在其走后的第二天，有一

21、安装金属门窗的施工队，对停车场附近门窗进行喷漆处理。恰巧那天有中级风力，大风将喷洒在空中的油漆粉粒吹落在停放的王某汽车上。第二天施工队便离开，去向不明。同时，遭受损失的还有另外两辆汽车，因车主未参加任何保险，均自行处理。为清除油漆颗粒，王某必须对全车进行重新喷漆，费用昂贵，遂向保险公司提出赔偿请求，保险公司是否赔偿？,奋进争先 追求卓越,第40页,二、车险理赔基本要素的审核,分析：在本案中，油漆颗粒由于本身的化学性质，有极强的附着力，凝固后更与附着体紧密结合在一起，清除起来较为困难，费用较高。但油漆的黏附不属于车辆保险的列明责任，保险公司对该项损失不负有赔偿义务。,奋进争先 追求卓越,第41页

22、,4、保险合同争议的解决途径（1）协商（2）仲裁（3）诉讼,二、车险理赔基本要素的审核,第42页,（一）审核保险合同、保险标的、被保险人与驾驶人员资格，初步分析、判断保险合同是否成立、有效，被保险人出险时是否具有保险利益和具备索赔资格。,三、核赔通则,第43页,1、投保人、被保险人、报案人、赔偿请求人与行驶证上所述车主是何关系，保险合同上对此有否特别约定或标注，受害人直接请求赔偿的是否提供被保险人的请求直接支付受害人的请求书，怠于请求的是否存在怠于请求的情形。应注意核实出险时被保险人是否具有保险利益，对于保险标的转让未办理车辆登记手续也未办理保险批改手续的，由于新保险法规定“保险标的转让的，保

23、险标的的受让人承继被保险人的权利和义务”，应注意不能以标的转让未办理批改手续为由进行拒赔。,三、核赔通则,第44页,2、驾驶人员与报案记录、出险通知书、索赔申请书、责任认定书、赔偿调解书以及提供的驾驶证上的人是否同一人，驾驶人员与被保险人是何关系，严格界定驾驶人员真实身份，防止顶替假冒。3、行驶证是否有有效的年审印章，年审印章的真实性。临时号牌是否有效，是否超出临时号牌规定的行驶区域。驾驶人是否有有效的驾驶资格。,三、核赔通则,第45页,4、签单日期、起保日期是否规范、完整，出险日期是否在保险有效期限内。5、保险合同签署是否规范，是否已经缴费生效，对缴费有否特别约定，出险日期是否在缴费日期之后

24、，被保险人是否已尽各项义务并具备索赔资格。6、保险标的的车种车型、号牌、发动机号、车架号是否同行驶证和保险单上的相关内容完全一致。发动机、车架号码变更是否按照法规、规章进行变更并办理保险批改手续。,三、核赔通则,第46页,7、通过查验索赔材料，判断被保险人在保险期限内是否存在变更保单重要事项而未事先申请批改的情况。8、以临时牌号投保的车辆出险后，要查核临牌的有效期限、规定的行驶路线，是否已抵达目的地，并将发动机号、车架号、临时牌照复印件附入案卷。,三、核赔通则,第47页,(二)分析、判断事故的性质及出险原因,三、核赔通则,第48页,三、核赔通则,（1）事故证明的主要种类及出具单位：道路交通事故

25、认定书由交警部门出具；火灾原因认定及火灾事故证明由公安消防部门出具；气象灾害事故证明由气象部门出具；盗抢事故证明由县级以上公安部门刑侦部门出具；铁路、道路叉口事故证明由铁路公安部门出具。,奋进争先 追求卓越,第49页,（2）认真审核案卷，明了事故发生的全貌：发生事故的确切时间、地点；事故发生地的自然环境、显著标志物、路面条件、道路形态；出险当时的天气情况（如：大致的风力、雨量、日照情况等）；事故发生时的车速、行车轨迹、占道情况及事故发生情景；事故发生的原因；,三、核赔通则,第50页,事故造成的各方损失情况要明了，对第三者损失的情况需要注意：财产:明了财产损失细目及损失程度或状态;人员:受害人员

26、的姓名、性别、年龄、家庭住址、伤亡程度、就医医院、诊断医师、治疗费用及凭证、医疗档案;（a）涉及死亡的:应有死者的死亡证明、户籍注销证明、火化证明;（b）涉及残疾的:应有法医鉴定书等。,三、核赔通则,第51页,3、对于单方事故的交警部门证明，应明确是属于现场查勘记录还是凭客户口述。对产生施救费用的应明确施救单位及施救费收据。特别要注意防止事故发生后私了或自行协商后再重复索赔。4、对于载货、载人的情况，有否超载、超宽、超长、超高、超员现象，车辆有否改装、变型（如车厢加长、加宽等）而事先未报有关部门变更又未申请批改的。,三、核赔通则,第52页,（三）在确认事故真实性的基础上，应根据机动车辆保险条款

27、和保险法规，运用近因原则和一定的技术手段，分析判断事故是否属于保险责任范围。,三、核赔通则,第53页,（四）监控整个理赔环节，对报案、查勘、估损、核损、理算存在的问题及时指出纠正，审核系统操作的合规性，确保赔案系统数据的准确性。对符合规定赔偿的案件及时按照核赔授权在车险理赔系统中审核通过。,三、核赔通则,第54页,重大复杂案件核赔工作应当前置，确保保险法要求的“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定

28、的除外。,三、核赔通则,第55页,保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”，“作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”（注意即从收到索赔申请后三十三天内必须发出拒赔通知书）。,三、核赔通则,第56页,（五）机动车辆保险欺诈标志识别 欺诈案件目前呈现急剧上升趋势，核赔人员应当及时总结欺诈的类型和新出现的欺诈标志。

29、欺诈标志的作用大致包含两方面的内容：一是将发生的欺诈案例进行归类，通过分析某种的欺诈手法有哪些常见的信号，核赔时可根据这些信号来反推欺诈类型。,三、核赔通则,第57页,二是推断新发生的案例是否由保险责任所引起的，几乎所有的欺诈手段事先都借助于某种外在危险因素。当出现以下“机动车辆保险欺诈标志”所列迹象时，核赔人应对该项索赔引起关注，采取切实有效措施，防止保险欺诈发生。,三、核赔通则,第58页,1、投保时间、保险起至时间与出险时间非常接近；2、对投保单证前后相联号码在时间上进行比较，推断是否为先出险后投保；3、多次动员投保未能奏效，却又突然上门投保的；4、提供单证多处涂改，许多证明材料签署的时间

30、比较集中；,三、核赔通则,第59页,5、旧车超额投保；6、债务沉重，财务困难；7、所有权情况不清，多层转手；8、极其迫切地要求尽快处理赔案；9、索赔时间接近保期届满；10、原配车钥匙有撬痕；11、历史上是否索赔频次较高，事故类型是否相似；,三、核赔通则,第60页,12、翻车事故车辆损失严重、变形较大或外壳基本报废，而驾驶员或乘客却事先跳车或安然无恙；13、单方的火灾事故且损失严重，几近报废；14、车身大面积损坏；15、小车追尾大货车，损失严重而大货车无损，且大货车自行离开现场；16、单证异常齐全或罕见的大量证据或拖沓交证，很不齐全或资料含糊不清；17、各种单证笔迹雷同或使用术语不标准、不规范；

31、,三、核赔通则,第61页,18、各类印章模糊，相关发票号码联号或号码相近或有涂改、笔迹有轻有重等；19、多年未出险的单车或较少车辆的保户突然发生重大事故却仅仅只有车损险损失；20、有关当事人或知情人突然去向不明或外出；21、拒绝形成文字记录，选择口头或电话与保险人联系；22、分期付款购车的全损、全车盗抢或重大事故；23、被保险人在赔偿金额上极易达成妥协；,三、核赔通则,第62页,24、被保险人不计较赔多赔少的现象；25、具有不寻常的保险知识；26、事故发生在夜晚、假日等旁证较少的时段；27、事故的旁证与被保险人或驾驶人员关系密切；28、事故照片曝光；29、保险合同成立后迟迟不按约定缴费，而突然

32、以现金方式主动上门缴费，不久报案索赔；30、驾驶员非保险人而且一个保险年度多次出险；31、私家车同一驾驶员驾驶不同保险车辆多次出险；,三、核赔通则,第63页,32、驾驶员穿着、卫生程度与车辆档次存在明显差异；33、同一三者车辆多次与其他保险车辆相撞，而且大都无责，或互碰自赔；34、老旧车辆经常作为第三者与保险车辆相撞，且无责或互碰自赔；35、老旧、孤型车辆冲出水塘、河流、海滩浸泡，而驾驶员、乘客无伤亡，车辆经浸泡后大都无修复价值，可以获得高于市场旧车交易价格。,三、核赔通则,第64页,条款分为基本险、附加险和特约条款三部分：基本险分为机动车损失保险条款、机动车第三者责任保险条款、机动车车上人员

33、责任险条款、机动车全车盗抢损失险条款；机动车商业保险附加险条款分为玻璃单独破碎险条款、车身油漆单独损伤险条款等；机动车商业保险特约条款分为车损免赔额特约条款、基本险不计免赔特约条款等。,四、机动车商业保险条款核赔要则,第65页,机动车损失保险,四、机动车商业保险条款核赔要则,第66页,四、机动车商业保险条款核赔要则,（一）赔偿处理原则 1、扣除强制保险赔付的损失与费用原则 2、按责赔偿原则 3、物损修复、保险当事人会同检验原则,奋进争先 追求卓越,第67页,4、扣除规定的免赔原则（1）按责免赔 根据驾驶员在事故中所负责任，符合赔偿规定的金额内实行事故责任免赔率：负全部责任免赔15，负主要责任免

34、赔 10，负同等责任免赔 8，负次要责任免赔5。单方事故免赔 15。,四、机动车商业保险条款核赔要则,第68页,雷击、暴风、暴雨、洪水、龙卷风、雹灾、台风、海啸、热带风暴、地陷、崖崩、滑坡、泥石流、雪崩、冰陷、雪灾、冰凌、沙尘暴；载运保险机动车的渡船遭受自然灾害（只限于有驾驶人随船照料者）的事故不实行免赔。保险车辆的损失应由第三方负责赔偿却无法找到第三方的，在符合赔偿规定的金额内实行 30%的绝对免赔率。,四、机动车商业保险条款核赔要则,第69页,（2）增加免赔 保险机动车实际行驶区域超出保险合同约定区域的，增加10的绝对免赔率。投保时指定驾驶人，但发生保险事故时，保险机动车驾驶人并非保险合同

35、载明的指定驾驶人的，增加10的绝对免赔率。（3）责任免赔率增加免赔率连乘原则 事故责任免赔率与未按合同约定增加的免赔率实行连乘原则，即（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）,四、机动车商业保险条款核赔要则,第70页,5、比例赔付原则 未按投保时新车购置价确定保险金额，发生部分损失的保险事故，损失和施救费用保险人按保险金额与新车购置价的比例进行赔付。施救的财产中，含车损险中未保险的财产，应按车损险的实际价值占总施救财产的实际价值比例分摊施救费用。出险时，若保险机动车还有其他保障相同的保险存在，不论是否由被保险人或其他人以其名义投保，也不论该保险赔偿与否，保险人按保险金额的比例分摊赔偿责任。,四

36、、机动车商业保险条款核赔要则,第71页,6、实际价值赔付原则 7、推定全损按全部损失处理原则 8、延迟办理退保发生事故赔偿原则 9、及时查勘原则,四、机动车商业保险条款核赔要则,第72页,四、机动车商业保险条款核赔要则,10、已有证明和资料先付原则 11、一次性补充单证及时核定原则 12、拒赔及时原则 应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒赔通知书 13、残值协商处理原则,奋进争先 追求卓越,第73页,14、延迟赔付支付超限滞纳金原则 15、代位求偿原则 代为求偿构成条件：（1）第三者损害保险标的导致保险事故的发生；（2）被保险人对第三者依法享有赔偿请求权；（3）保险人已向被保险人赔偿保险

37、金。,四、机动车商业保险条款核赔要则,第74页,四、机动车商业保险条款核赔要则,注意事项：（1）被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金应相应扣除；（2）保险人在履行赔偿义务后，取得代位求偿权。以保险人自己的名义直接向第三者请求或诉讼、仲裁方式行使代位权；（3）保险事故发生后，被保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。,奋进争先 追求卓越

38、,第75页,四、机动车商业保险条款核赔要则,实务要求：1、签订权益转让书，明确求偿权益的转让及涉及的金额；2、需被保险人明确：针对保险事故未放弃向第三者方请求赔偿的权利；3、是否已从第三者方获得全部或部分赔偿；需要求被保险人无条件配合保险人向第三者方的追偿工作。4、搜集第三者信息，以利于求偿工作顺利开展。,奋进争先 追求卓越,第76页,16、被保险人举证原则 被保险人索赔时，应当提供能够确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的有效证明和资料。17、及时报案原则 保险机动车发生保险事故后，被保险人或其驾驶人应当采取合理保护、施救措施，在48小时内通知保险人，并协助保险人进行查勘。,四、机动车商

39、业保险条款核赔要则,第77页,18、未履行告知义务依法处理原则（1）投保人询问告知原则（2）格式条款保险人责任免除明确说明原则,四、机动车商业保险条款核赔要则,第78页,19、危险程度显著增加拒赔原则 危险程度显著增加的情形主要包括以下情形：（1）改变使用性质，低费率承保车辆从事高费率车辆活动。（2）车辆改装、改型导致车辆性能发生改变，车辆的危害程度增大。,第79页,四、机动车商业保险条款核赔要则,20、施救费必要合理原则 施救费用的确定注意以下几点：被保险人使用他人（非专业消防单位）的消防设备，施救保险车辆所消耗的费用及设备损失可以赔偿。保险车辆出险后，雇用吊车和其他车辆进行抢救的费用，以及

40、将出险车辆拖运到修理厂的运输费用，在物价部门颁布的收费标准内负责赔偿。在抢救过程中，抢救人员个人物品的丢失，不予赔偿。抢救车辆在拖运受损保险车辆途中发生意外事故造成的损失和费用支出，如果该抢救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果该抢救车辆是有偿服务的，则不予赔偿。保险车辆出险后，被保险人赶赴肇事现场处理所支出的费用，不予负责。只对保险车辆的救护费用负责。保险车辆发生保险事故后，涉及两车以上应按责分摊施救费用。受损保险车辆与其所装货物（或其拖带其他保险公司承保的挂车）同时被施救，其救货（或救护其他保险公司承保的挂车）的费用应予剔除。如果它们之间的施救费用分不清楚，则应按保险车辆

41、与货物（其他保险公司承保的挂车）的实际价值进行比例分摊赔偿。,四、机动车商业保险条款核赔要则,第80页,四、机动车商业保险条款核赔要则,案例1：一油罐车在行驶过程中遇险，发生倾覆事故，但事故当时车上油罐内储满了汽油，随时有可能起火爆炸，导致更大的灾难。为防止更大灾难的发生，施救人员不得不另雇油罐车将汽油转移，再将车辆吊起拖至安全地点。事后，被保险人将因转移汽油发生的费用要求保险赔付。,奋进争先 追求卓越,第81页,四、机动车商业保险条款核赔要则,案例2：一解放货车在在行驶过程中遇险，发生倾覆事故，事故当时车上装满了水果，事故造成车辆、水果损失。该事故发生的抢救费用中包括车辆的抢救费用、货物的抢

42、救费用。此抢救费用保险公司应如何赔付？,奋进争先 追求卓越,第82页,（二）赔偿计算公式 1、全部损失或推定全损 当保险金额高于出险时的实际价值时：赔款（出险时的实际价值应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）,四、机动车商业保险条款核赔要则,第83页,当保险金额等于或低于出险时的实际价值时：赔款（保险金额应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）出险时的实际价值是指出险时的新车购置价减去折旧金额后的价格。折旧按月计算，不足一个月的部分，不计折旧。最高折旧金额不超过新车购置价的80%。出险

43、时的实际价值=出险时的新车购置价（1-保险机动车已使用月数月折旧率）,第84页,四、机动车商业保险条款核赔要则,2、部分损失 赔款（实际修复费用应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）保险金额/投保时的新车购置价事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）部分损失时注意以投保时的新车购置价来确定比例赔付。即保险金额低于投保时的新车购置价时方进行比例赔付。,四、机动车商业保险条款核赔要则,第85页,3、施救费 当以投保时新车购置价确定保险金额的车辆时：赔款=（实际施救费用保险车辆实际价值/施救财产总价值）事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）当保险金额低于投保时新车购置价

44、的车辆时：赔款=（实际施救费用保险车辆实际价值/施救财产总价值）（保险金额/投保时的新车购置价）事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）,四、机动车商业保险条款核赔要则,第86页,（三）疑难责任免除 1、交通肇事后逃逸 指驾驶员发生事故后为逃避法律追究，驾驶车辆或者遗弃车辆逃离交通事故现场的行为。,四、机动车商业保险条款核赔要则,第87页,四、机动车商业保险条款核赔要则,案例分析：王某将其自用的车辆向当地保险公司投保了车损险和第三者责任险。在保险期限内，王某驾车在相邻某市的乡村公路上不慎将一骑车人撞死。王某害怕被当地群众报复，遂弃车逃亡。当天下午回到本市后，王某立即通过长途电话向当

45、地交警部门投案自首，主动坦白了肇事前后经过和逃离现场的动机。公安机关在立案后对王某仅作普通交通事故处理，并认定王某负责事故的全部责任，对其与受害方的损害赔款进行了调查。,奋进争先 追求卓越,第88页,四、机动车商业保险条款核赔要则,问：保险公司是否该赔付？,奋进争先 追求卓越,第89页,四、机动车商业保险条款核赔要则,分析：我国道路交通安全法对“逃逸者”有专门解释：“发生交通事故后，为逃避责任，不向公安机关报案而逃离现场的交通事故当事人。该解释表明事故当事人逃逸的主观目的是为了逃避追究法律责任，因此不能将任何肇事后逃离现场的行为都简单地认定为逃逸。该案中，驾驶员王某的行为在主观方面并未构成逃逸

46、，公安机关也未作逃逸案件处理，因此，保险人应将此案作为普通理赔案处理，而不能引用责任免除条款中关于“逃逸”的规定予以拒赔。,奋进争先 追求卓越,第90页,2、临时号牌 临时号牌须是公安机关发放的合法有效的临时号牌，出险时须在临时号牌规定的有效期内和规定的区域内，否则该临时号牌均属无效。3、未按规定检验或检验不合格 未按规定检验指的是机动车辆按照相关管理规定，应当定期参加公安交通管理部门的检验并检验合格，一般在机动车辆行驶证的副证加以批注，如果出险时超过检验印章的有效期，则属于未按规定检验。有机动车辆检验报告但未及时批注行驶证副页，可以视为检验合格。检验不合格是指机动车辆经检验不符合国家机动车安

47、全运行技术条件而认定为检验不合格的情形，或车辆年审不合格。,四、机动车商业保险条款核赔要则,第91页,四、机动车商业保险条款核赔要则,案例：2002年5月13日，黄某为其自用沃尔沃车向保险公司投保机动车辆保险，保险期限为2002年5月14日至2003年5月13日。该车应于2002年11月进行车辆年检。11月20日，该车因尾气不合格未取得年检合格证（其他各项检验均合格）。同年12月3日，该车发生交通事故，造成车辆损失。,奋进争先 追求卓越,第92页,四、机动车商业保险条款核赔要则,问：此事故损失保险公司是否赔付？,奋进争先 追求卓越,第93页,四、机动车商业保险条款核赔要则,法院判决：由于黄某提

48、供的检测记录中除尾气不合格外，其他各项指标均为合格，由此应当认定黄某车辆未通过年检，在保险合同项下并没有增加该车的危险程度，即没有改变保险公司在订立合同时对其所承担危险的评估，进而影响其决定是否承保或增加保险费用。所以保险公司以黄某车辆虽然仅是尾气检测不合格，但仍适用保险合同中“发生保险事故时保险车辆未按规定检验或检验不合格”的免责规定，既对黄某有失公平，同时也与中华人民共和国保险法第五十二条的规定不相符。保险公司司另提出的“车辆未检验或检验不合适的不准继续行驶”等理由，属于道路交通安全法调整的范围，违反该法相关规定，应由交通管理部门予以行政处罚。本案法院判决保险公司对黄某的损失承担赔偿责任。

49、,奋进争先 追求卓越,第94页,5、改变使用性质未办理批改手续 主要指由低费率使用性质向高费率使用性质改变，低危险车型向高危险车型改变带来危险程度增加的行为，且未向保险人办理批改的情况或在实际使用过程中使用性质发生改变。6、保险机动车被转让，被保险人、受让人未向保险人办理批改手续，且因转让导致危险程度显著增加。,四、机动车商业保险条款核赔要则,第95页,7、在营业性场所维修、保养、改装期间 主要指车辆从进入营业性场所维修等开始，车辆交付给维修厂家，车辆的控制权、保管权等暂由维修厂家负责，而且风险已不同于正常的行驶和停放的风险，故从车辆交付给营业性场所维修厂商后到归还车主之间的任何风险均不予保障

50、，而由维修厂承担。,四、机动车商业保险条款核赔要则,第96页,8、被吊装、拖带、运输期间 被吊装是指车辆被起重车、铲车、叉车、机械、简单工具和人力等方式抬起放下的过程。被拖带是指车辆被其他车辆、机械和人力等拖拉的过程，这种拖带无论是收费还是不收费均属于责任免除。被运输是指车辆被装载到其他运输工具上，如飞机、火车、轮船、汽车、马车、人力车等运输工具上。,四、机动车商业保险条款核赔要则,第97页,9、保险机动车作为犯罪工具 是指被保险的机动车被作为犯罪工具而使用时，如运输毒品、运输走私物品、用运输工具故意伤人、杀人等。10、保险机动车无驾驶人操作时自行滑动或被遥控起动 只要在驾驶座位没有被保险人允