贲门癌护理查房.ppt

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1、贲门癌护理查房,病 例 介 绍,床号：739姓名：柯艮山性别：男年龄：74岁职业：农民婚姻：已婚主诉：上腹部隐痛不适半月余诊断：贲门癌,四史五方面六心理社会七体格检查病情介绍护理问题护理措施,四 史,现病史：患者诉上腹部隐痛不适半月余，无畏寒发热，无头晕头痛，无胸闷气急，稍有咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹泻黑便，于2013年04月06日入院。既往史：既往体健，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认高血压病、心脏病、糖尿病病史，无外伤史，否认药物、食物过敏史，随社会行各种预防接种。个人史：生于本地，无外地久居史，否认血吸虫等疫区居留史，有烟酒嗜好（已戒烟20年，喝酒50年，每天5两）。家族史：家中其他

2、人员均体健，否认有家族性遗传疾病及传染病史。,五 方 面,饮食：入院前以米饭为主，食量正常 入院后以米粥、烂面条为主；睡眠：每天约6-7小时；二便：正常；自理能力：正常；健康意识：一般；,六 心理社会,精神状态：一般；心理状态：焦虑；社交能力：希望与人交往；对疾病认识：不了解疾病相关知识；经济状况：比较好，有农保；家庭关系：有三个女儿，关系比较和睦；,七 体 格 检 查,T：37.0 P：84次/分 R：20次/分 BP：106/60mmHg 步入病房，神志清楚，查体合作，步态正常，左锁骨上淋巴结未扪及，腹平，未见胃肠蠕动波，腹式呼吸，无腹壁静脉曲张，触诊软，无腹肌紧张，无压痛反跳痛，未触及腹

3、部包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门指检未见明显异常。,实验室检查,电子胃镜:贲门隆起性质待定，浅表性胃炎，活检部位:胃窦1、贲门4。病理检查:胃窦:粘膜慢性炎，贲门:腺癌。造影检查:贲门癌。生化检查:04月06日总蛋白70.0g/L(65-85)；白蛋白40.6g/L(35-55)；球蛋白29.4g/L(20-45)；谷丙转氨酶21u/L(4-60)；谷草转氨酶21u/L(8-38)；肌酐79.1umol/L(58-127)；葡萄糖4.99mmol/L(3.95-6.11)；乙肝表面抗原:阴性；病理检查:术后04.22日 贲门部粘膜上皮示高级别上皮内瘤变，粘膜内中分化腺癌

4、；,病情介绍,患者于2013年04月13日 18:30在全麻下行“贲门癌根治术”，术毕返房20:20.神志清楚，切口敷料外观清洁干燥。术后留置胃管、十二指肠营养管、腹腔引流管、尿管。硬模外镇痛泵。术后于吸氧、心电监护，保胃、化痰、抗炎、营养支持治疗。04月18日十二指肠营养管已开放予进食流质饮食，2h一次，每次200ml，04月19日拔除尿管，04月22日经口进流质饮食，04月23日拔除胃管，04月24日经口进半流质饮食，04月26日拔除十二指肠营养管，现患者术后第14天，神志清楚，切口敷料外观清洁，精神好，留有腹腔引流管，已下床活动，肠蠕动已恢复。,护理问题,术前护理问题术后护理问题,术前护

5、理问题,P1 焦虑 与对疾病的担心，惧怕手术有关P2 知识缺乏 缺乏疾病相关知识,P1焦虑与对疾病的担心,为病人提供一个安全舒适的休息环境，使病人感到心情舒畅。向病人介绍病室环境，负责医生、护士，使病人尽快熟悉。鼓励病人表达自己的想法，了解焦虑的原因。用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。指导病人放松技巧，如：深呼吸等。经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。,P2 知识缺乏缺乏疾病相关知识,向病人介绍有关疾病的相关知识。应给予高热

6、量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食；讲解各种检查的目的及配合方法。指导注意口腔卫生；呼吸训练：腹式呼吸和有效咳嗽。腹式呼吸：深吸气3-5秒，屏息1秒，然后慢呼气3-5秒。有效咳嗽：在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。7.向病人介绍手术的目的及必要性，手术方式，术后可能引起的不适，可能留置的管道等。,术后护理问题,P3舒适的改变与术后管道留置、切口疼痛有关P4排尿模式的改变与保留导尿及术后镇痛泵使用抑制排尿反射有关P5自理能力受限P6知

7、识缺乏 缺乏术后康复知识P7潜在并发症术后梗阻、倾倒综合征、低血糖综合征,P3舒适的改变 与术后管道留置、切口疼痛有关,将病人安排在相对安静的病房，减少外界的不良刺激。根据医嘱监测记录BP/P/R/SP02 每小时一次。根据医嘱给予氧气吸入。卧气垫床，协助病人采取舒适的卧位。妥善固定引流管，防止引流管来回移位引起的疼痛。咳嗽时用手按压切口，减轻切口疼痛。保持镇痛泵有效在位。必要时遵医嘱使用镇痛药。加强心理护理，给予精神安慰。,P4排尿模式的改变与保留导尿 及术后镇痛泵使用抑制排尿反射有关,解释留置尿管的目的和护理方法。保持引流通畅，避免受压、堵塞。防止泌尿系感染：保持尿道口清洁，每天1-2次用

8、消毒棉球擦拭外阴及尿道口;观察并记录尿量。间隙夹管，每3-4小时或更具尿意放尿，训练膀胱功能。病人翻身活动时，妥善固定尿管，防止脱出，集尿袋不得高过膀胱高度并避免挤压，以防尿液反流。,P5自理能力受限,卧床休息，做好基础护理，认真落实晨晚间护理，保持床单位整洁，房间通风。加强巡视，协助患者日常活动，根据患者病情进行早期活动锻炼。做好排便护理，保持大便通畅。做好心理护理，满足患者合理需求。,P6知识缺乏 缺乏术后康复知识,向病人讲解术后康复的措施及意义。讲解各种管道留置的目的及配合事项。讲解术后禁食的重要意义。讲解早期活动的好处，如床上翻身等，有利于肠道功能的恢复、预防肠粘连等。,P7潜在并发症

9、术后梗阻、倾倒综合征、低血糖综合征,观察上腹部疼痛及呕吐的症状；少量多餐，避免过甜、过咸、过浓食物；餐后平卧10-20分钟；,贲门癌相关问题,病因转移途径临床表现诊断要点治疗原则术前护理术后护理术后饮食护理及肠内营养的护理 术后并发症的观察和护理健康指导,病因,1、不良的饮食习惯：粮食、酸菜、霉变食物及霉变食物的某些真菌及代谢产物都是贲门癌发病的重要危险因素，特别是进食过快、刺激性过大、长期进食粗、硬、辣等食物。另一个方面饮食摄入的不合理性，膳食中缺乏维生素、蛋白质及必要的脂肪酸，导致胃粘膜增生，甚至贲门癌变。2、化学因素：亚硝胺最具有致贲门癌的作用。亚硝胺是强致癌物，有致畸和致突变作用。亚硝

10、酸盐广泛存在于自然界环境中，随着食物、粮食、蔬菜、鱼肉、蛋奶进入人体。有效的方式就是食用抑制亚硝胺形成的食物，如大蒜、茶、富含维生素C的蔬菜水果。3、微量元素：从全国的调查报告来看贲门癌高发区的地区水土中缺乏钼、硒、锌、镁等元素，导致含量降低。特别是缺锌可致食管上皮角化，增加亚硝酸胺的致癌作用。4、癌前病变因素：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃粘膜上皮细胞化生及胃粘膜上皮异型增生等都可能成为癌前变化的原因。,转移途径,1、淋巴道转移是比较常见的贲门癌的扩散转移，如转移到贲门壁内，尤其是粘膜下和浆膜下层有丰富的淋巴网与食管淋巴网交通，汇集而成壁外淋巴管，向上引流纵隔，向下引流腹腔丛，最后进入胸

11、导管。有作者提出贲门的3条淋巴引流系统：升干，沿食管壁上行至纵隔;右干，从胃小弯沿胃左血管和贲门食管支到腹腔动脉旁;左干，向后壁沿大弯到胰上缘和腹膜后。又可分大弯支、后胃支及膈支。各系统沿线皆有淋巴结。属第一站的是贲门旁(左、右)、下段食管旁及胃小弯淋巴结，第二站有胃左血管旁、脾血管旁及网膜淋巴结。远处者有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝门区、纵隔及锁上淋巴结。2、血运转移 经过门静脉入肝，通过下腔静脉入体循环;经器官间静脉径路直接入体循环。前者是最常见的贲门癌的扩散转移方法。3、种植 癌细胞可脱落种植到腹膜、网膜、盆腔等处，可伴发血性腹水。这也是比较常见的贲门癌的扩散转移方法。,临床表现,早期贲门

12、癌病人缺乏明确的特征性症状上腹部不适,轻度食后饱胀,消化不良心窝部隐痛等症状,都易与消化性溃疡症状相混淆,引不起病人的重视吃些胃药应付一下.一直到吞咽困难加重始促使病人就医.贲门癌另一始发症状是上消化道出血表现为呕血或是柏油便.根据出血的严重程度或伴随虚脱休克,或表现重度贫血此种情况的发生率约占病人的5%.由于缺乏梗噎症状,此种病人易被误诊为消化性溃疡出血由腹部外科医师手术,术中方始确诊.也正是因为多数系急诊手术各方面准备不够充分,这类病人手术并发症发生率和死亡率都较高,疗效不良晚期病例除了吞咽困难,还可出现上腹和腰背的持续隐痛,表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织是为手术的禁忌证.早期贲门癌病人并

13、无阳性体征中晚期病人可见贫血,低血浆蛋白,消瘦甚至脱水如果腹部出现包块,肝大,腹水征盆腔肿物(肛门指诊),都系不适于手术的象征.,诊断要点,脱落细胞学诊断贲门癌的阳性率比食管癌低，这也是贲门的圆锥形解剖特点造成球囊不易接触肿瘤所致，改用较大球囊后诊断率有所提高。X线钡造影是诊断贲门癌的主要手段。早期表现为细微的粘膜改变，小的溃疡龛影以及不太明显而恒定存在的充盈缺损。在早期病例中必须行纤维胃镜检查合并涂刷细胞学及活检病理，始能确诊。晚期病例X线所见明确，包括软组织影、粘膜破坏、溃疡、龛影、充盈缺损、贲门通道扭曲狭窄、下段食管受侵、以及胃底大小弯胃体皆有浸润胃壁发僵胃体积缩小。贲门癌鉴别诊断贲门癌

14、的鉴别诊断包括贲门痉挛（贲门失弛缓症）、食管下段慢性炎症导致的狭窄，以及贲门部消化溃疡等。贲门痉挛病例的临床特点是年轻、病史长、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄及其近侧段食管高度扩张。下段食管炎常伴随有裂孔疝及胃液反流，病人有长期烧心反酸史，体态多矮胖，炎症时间长引发瘢痕狭窄，出现吞咽障碍。X线钡餐表现下段食管贲门狭窄，粘膜可以不整，食管镜检查见到炎症肉芽和瘢痕，肉眼有时与癌不易区分。反复多点活检如一直为阴性结果，可以确诊。,治疗原则,1、对不可能摘除的晚期贲门癌肿瘤患者，如有有可能应做短路肿瘤手术改良肿瘤饮食状态。2、贲门癌晚期病理变化不

15、堪耐受探查肿瘤手术的鳞癌肿瘤患者，应做放化疗，腺癌肿瘤患者，应做联合放化疗。3、贲门癌阻塞症状重要但不适合做探查肿瘤手术的肿瘤患者或已产生食管气管瘘时，应做胃造口术保持营养4、贲门癌对早期的病理变化应及早肿瘤手术摘除。5、贲门癌病理变化范畴较大而全身情况良好，但估计摘除有可能性不大的鳞癌肿瘤患者，可先做手术前半量放化疗，待放化疗结束后2周做开胸探查。摘除肿瘤后，应根据病理病因种别采用肿瘤术后放化疗或放化疗。,术前护理,1.心理护理。术前保留内科治疗。2.营养支持：提高对手术是耐受力，纠正贫血。3.饮食要少食多餐，并半流质为好。4.幽门梗阻：在术前三日每晚应洗胃，以减轻幽门水肿；还应纠正水、电解

16、质，酸碱失衡（常伴有低钾性碱 中毒）。5.术晨安置胃管。,术后护理,1.心理护理:胃癌术后病人由于病情特殊,容易变得过分关注自我,需要外界的帮助,需要鼓励,得到同情、关心和支持。护士应给予病人心理安慰,使病人消除焦虑、恐惧不安的情绪,以正常的心理状态配合治疗,使病人对生活充满希望,这是战胜疾病的重要精神支柱。平时多与病人谈心交流是最好的疏导方式,有利于理解病人的心理状态。医生、护士与家属都应掌握语言交流和非语言交流技巧,具有同情心,语言亲切,态度诚恳,努力创造一种良好的气氛,使病人感到周围的人尤其家属对他同情和理解。及时有效的给予心理护理、对于病人的康复能起到积极的作用。2.保持胃管通畅,预防

17、吻合口水肿及吻合口瘘,观察胃液的颜色、性质,并详细记录,如有鲜红色血性液体流出,要及时报告医生,胃管要固定好,注意在病人翻身或下地时引流管有无脱落或侧孔吸住胃壁,影响减压效果。3.一般护理：体位:硬膜外麻醉后平卧6 小时或全麻清醒后，如血压平稳，取半卧位，要缓慢抬高床头，并嘱病人闭眼，防止头晕，半卧位有利于病人呼吸和循环，减轻切口张力，有利于引流，促进切口愈合。除年老体弱或病情危重者外，第2 天协助病人下床活动，应循序渐进，促进肠蠕动，防止肠粘连，预防各种并发症，活动量根据个体差异而定。,术后饮食护理及肠内营养的护理1/2,贲门癌术后饮食应为高蛋白、高热量、高维生素、富含微量元素的流质或半流质

18、饮食。手术出院后可继续半流质饮食，如藕粉、蒸蛋、麦片粥、大米粥等，可逐渐由稀变稠，术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食，贲门癌术后饮食护理具体表现在以下几个方面：(1)高蛋白膳食：贲门癌术后可多吃一些富含蛋白质的食物，如瘦肉末、蛋类、豆类、奶及茵菇类(如蘑菇、木耳等)以补充各种必需氨基酸。(2)高热量膳食：贲门癌术后应适量进食易消化吸收的脂肪、甜食(如蜂蜜、蜂王浆、蔗糖及植物油、黄油、奶油等)。(3)高维生素膳食：贲门癌术后应多吃富含维生紊A、C、E、K、叶酸等的食物，如新鲜蔬菜水果、动物肝脏等。(4)富含微量元素的膳食：贲门癌术后饮食还应注重微量元素的摄入，如香菇、海带、紫菜、蛋黄、南瓜、

19、动物内脏、人参、枸杞、山药等。另外，贲门癌术后饮食还应做到少食多餐，细嚼慢咽，多吃一些清淡、新鲜、富于营养、易消化的食物，忌食辛辣刺激的食物，戒烟戒酒。,术后饮食护理及肠内营养的护理2/2,1.鼻饲管的护理选用质地较软、刺激性小、耐腐蚀、柔韧度好的细管易于插入。置入鼻饲管后，由于患者活动、胃肠蠕动、长期喂养及固定不牢等原因，鼻饲管位置可能发生改变甚至脱出，故应妥善固定并注意检测。喂饲开始前，必须确定鼻饲管位置。胃内鼻饲管可通过吸出胃内容物而证实，医.学教育网搜集整理十二指肠或空肠内置管可通过X线透视、拍片而确定。注意将鼻肠管和胃管分开固定，每隔24h换一个方向固定，防止压迫鼻腔。滴注过程中，每

20、68h用20mL温生理盐水冲洗管道1次。尤其夜间应特别注意，一旦发现堵管应立即用温生理盐水反复冲洗，保持管道畅通。冲管时用力应由小到大，不可突然过大，否则可冲破导管。2.肠内营养输注时机术后第2天开始输注生理盐水250mL、10%葡萄糖250mL，患者无不适反应，次日开始输注肠内营养液瑞能、瑞素等，或富含优质蛋白、碳水化合物、维生素等的食物，如：鸡汤、牛奶、新鲜果汁、菜汁等。输注营养液的同时，继续行胃肠减压，等肠蠕动恢复后，拔除胃肠减压管。3.营养液输注管理营养液的输注应遵循循序渐进的原则，浓度由低到高，速度由慢到快，输注量由少到多。开始时速率一般为2550mL/h.以后每1224h增加25m

21、L，最大速率为125mL/h，在57d内逐渐达到全量。有条件者均建议使用输入泵，无条件者可用重力滴注。能全力使用前应摇匀，温度应保持在38左右。保持调配容器的清洁、无菌。悬挂的营养液在较低的室温下放置，放置时间小于68h，若营养液含有腐败成分时，放置时间更短。过烫可能灼伤胃肠道，引起肠痉挛、腹痛、腹泻，可在输注管近端自管外加热营养液，但严防烫伤。同时要按静脉输液标准，严格执行无菌操作，输液管每24h更换1次。为了避免营养管阻塞，于输注营养液前、后连续管饲过程中每间隔4h或特殊用药前后，都应用30温开水或生理盐水冲洗。第1天输液时，患者若无反应，第2天速度可加倍，根据患者的耐受情况逐渐加量。患者

22、应取半卧位或坐位，鼓励患者床上活动。,术后并发症的观察和护理(1/2),1.出血：术后24小时内从胃管引流出100300ml红色血液，是因为术中存在留或手术创面渗血，这是正常情况。如大出血发生在术后24小时内：多因术中止血不彻底或缝线脱落所致；亦可为胃肠减压吸引力过大所致粘膜撕裂出血。2.腹膜炎与十二指肠瘘：原因：术前准备不完善或手术时污染了腹腔。胃吻合口破裂或瘘：少见；多发生在手术后5-7天；由于缝口不严，吻合口张力过大；低蛋白血症，组织水肿导致吻合口愈合不良。十二指肠残端破裂：多发生在术后3-6天；常见原因有十二指肠溃疡的瘢痕多，粘连重，手术困难，残端封闭不严，又加之本身就供血不足；胃空肠

23、吻合口的输入段的空肠又梗阻使十二指肠膨胀，内压过高所致。护理:观察及腹部体征：若术后3-6天出现上腹疼痛、发烧，脉搏增快等常提示有瘘的可能。胃肠减压，全胃肠外营养支持。严格记录出入量，注意水、电解质，酸碱平衡。保持引流管通畅。局部皮肤护理。3.术后梗阻：根据梗阻部位，术后梗阻可分为输入攀、输出攀和吻合口梗阻。输入攀梗阻:多发生在毕罗式术后,术后并发症的观察和护理(2/2),4.倾倒综合征：a.临床表现：心悸，出汗，头昏，无力，面色苍白，脉搏增快。有时可有剑突下膨胀不适，恶心，呕吐，腹痛，肠鸣增加，腹泻，肢体麻木等。b.护理：进食后平卧10-20分钟，上述症状可缓解;如吻合口部大，术后早期应少食

24、多餐，避免甜食过多。5.吻合口溃疡:a.症状：病人出现和原有溃疡病相似的症状，只是疼痛较剧烈，节律不明显，局部有压痛。易伴发消化道出血和穿孔，形成为空肠、结肠瘘，因此病人有肠蠕动增加，腹泻，营养不良，贫血等。b.最常见原因：胃切除不足;溃疡旷置时；胃窦粘膜游离不够；空肠输入段过长。c.护理：纠正水、电解质及酸碱适失衡；静脉营养支持；观察有无瘘的发生。6.营养性并发症：a.原因：胃大部切除术后，胃肠消化吸收动能紊乱所致，尤其是胃切除过多;胃液分泌减少，排空快，消化吸收不足;小肠蠕动增快，胃排空快，消化吸收功能下降;胃酸减少，食物经十二指肠直接进入小肠上段，又由于肠蠕动增加，影响Fe的吸收;胃切除

25、后，抗贫血因子缺乏，使VitB12吸收障碍;有倾倒综合征病人，因怕进食，加之食物排空快，不能与消化液混合，影响食物消化吸收。b.护理：调节饮食:以少渣易消化的高蛋白饮食为宜;遵医嘱适当补充稀HCI、胃酶合剂、B族Vit;如有腹泻可加消胆胺结合胆盐，抑制细菌生长，可防止胆盐分解；贫血者可少量多次成分输血。进食的护理：胃肠功能恢复后即开始试探饮食；,健康指导,饮食：出院后可继续半流质饮食，如藕粉、蒸蛋、麦片粥、大米粥、烂糊面等，逐渐由稀变稠，术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。注意少食多餐，根据需要每天可进餐5-8顿，进食时要细嚼慢咽。不要忌口，各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都

26、可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。心态：经过外科手术等治疗措施，贲门癌是完全有可能治愈的，因此您对自己的病情和治疗期间的副反应要有正确的认识，务必保持乐观开朗的情绪，坚信自己一定能够战胜疾病。只有调整心态，树立信心，积极配合治疗，才能调动身体内部的抗病机制，消极悲观对康复是非常不利的。随访：您应坚持长期定期随访。术后两年内每三月复查一次，之后每半年复查一次，至第五年后可延长至每年复查一次。医生会给您复查胸片、胸部CT、腹部B超等，根据需要还可能行全身骨扫描、磁共振等其它检查。化疗：如果您需要接受术后化疗，一般于术后34周开始。化疗前半小时可注射止吐药物如枢丹、欧贝等减少胃肠道反应。每次化疗前应验血查白细胞和肝、肾功能，若白细胞4000或肝肾功能异常，则应暂时中止化疗。,各位同事：,贲门癌护理查房到此结束！Thank you!,