财产险理赔流程.ppt

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1、理赔操作流程,保险理赔概念,保险理赔：是指保险人在保险标的发生风险事故导致损失后，对被保险人提出的索赔请求进行赔偿处理的行为。,保险理赔范围,被保险人发生的经济损失有的是属于保险风险引起的，有的则是属于非保险风险引起的，即使被保险人的损失是由于保险风险引起的，但因多种因素和条件的制约，被保险人的损失不一定等于保险人的赔偿额和给付额。,理赔项目,保险标的损失：保单中所列明保险对象损失。施救费用：指当被保险标的遭遇保险责任范围内的灾害事故事故，被保险人或其代理人、雇佣人员和受让人等采取措施抢救保险标的，以防止损失的扩大，其中因采取施救措施而支出的费用。保险合同约定其它费用：清除残骸费用等。,保险理

2、赔原则,恪守信用原则实事求是原则公平合理原则,恪守信用原则,重合同、守信用是保险在理赔过程中应遵循的首要原则。在保险合同中，明确规定了保险人与被保险人的权利与义务，保险合同双方当事人都应恪守合同约定，保证合同顺利实施。,实事求是原则,对于一些损失原因极为复杂的索赔案件，保险人除了按照条款规定处理赔案外，更应该实事求是、合情合理的处理，这样才能既符合条款规定，又遵循实事求是的原则。,公平合理原则,在理赔中做到“主动、迅速、准确、合理”“主动、迅速”：要求保险人在处理赔案时积极主动，不拖延并及时深入事故现场进行查勘，及时理算损失金额，对属于保险责任范围内的灾害事故所造成的损失，应迅速赔偿。“准确、

3、合理”：要求保险人在审理赔案时，分清责任，合理定损，准确履行赔偿义务。对不属于保险责任的案件应及时向被保险人发出拒赔通知书，并说明理由。,财产险理赔操作流程,一、准备工作二、现场查勘三、定责定损四、损失理算五、谈判并签定确认,一、准备工作,查阅有关资料，掌握出险单位的保险情况和财产情况；拟定查勘计划或方案；准备好查勘工具或用具；及时与被保险人取得联系，并立即奔赴灾害事故现场进行查勘尽量做到双人同时查勘。,二、现场查勘,整体处理现场清点缮制现场查勘记录缮制询问笔录收集资料现场照相,现场查勘目的,现场查勘确定是否发生保险事故，落实受损标的是否为保险标的，确定保险标的损失情况以及与事故相关的其他内容

4、。,现场查勘携带工具,相机、手电、卷尺。证物袋、取样收集袋。记录板、现场查勘记录、清点表、公估索赔资料清单、备用纸张、笔、直尺。其他特殊工具（如安全帽、手套、耳塞、雨衣雨鞋、化学试剂等）,现场查勘方式及技巧,看：先全面后具体，带问号去看问题，损失必须看到，拍照取证技巧。问：探讨的方式，围剿的方式，闲聊与正式交谈结合方式。查：根据事故现象正反向查原因，根据出险标的相关逻辑关系查核资料。,整体处理,1、向被保险人致慰问关心之意，交换名片及记录被保险人负责承办本案人的姓名、职务。与被保险人代表进行简单交谈，请被保险人介绍出险经过、损失情况、现场证人等，并予以记录。2、对照保单，核对保险地址范围内及出

5、险位置，全面巡视、观察和全景照相，并绘制现场平面图，标明事故源头与各关系位置，核对出事现场是否为保险单项下的保险处所、标的及承保范围，并核对出险时间是否在保险期限内。对事故现场进行整体的了解后，有利于根据受损的情况对资料的索要具有针对性，以及如何要求被保险人安排专人配合我司公估人员的现场清点工作。3、提交财产险索赔资料清单，由被保险人签收，要求被保险人提供必须的资料，如企业简介、受损标的相关财务资料（即索赔的财务依据：投保当月与出险当月或前一个月的资产负债表、固定资产总帐、固定资产及流动资产分类明细帐、损失标的的进货原始凭证、库存货盘点表、成本分析表、采购合同或发票等，但具体案件根据受损情况和

6、企业性质不同而不同，需根据实际情况有针对性的索要资料），讲解作业程序和需被保险人配合进行的协调事项。同时也要表明我司的公正立场，以便以后工作的开展。,现场清点,1、依不同事故原因确定不同的现场查勘方案。对于暴雨、台风、洪水致损的事故，应先清点受损部分，再根据情况选择是否需要清点全厂未损部分的财产；对于火灾致损的事故，则应先清点火灾现场未损部分（如帐目清楚或仅在保单明细表中单项受损的，可仅清点相应项目）。对于火灾现场，在进行清点前首先需询问被保险人出险现场是否经有关管理部门同意开放，只有在现场开放后方可对受损部分进行现场清点、检验工作，但不影响对于未损部分的清点。2、要求被保险人指定专人配合清点

7、与核损工作。清点、检验时，首先应按照建筑物、机器设备、仓储物等进行分类；其次，应确定未损数量和受损数量，将同类保险标的按照不同的损失情形进行分类分别记录，并详细描述损失情形。对于原材料、产成品，现场查勘时需记录名称、规格、型号等；对于机械设备需记录机械名称、型号、生产厂家名称、损坏零部件名称、型号、规格等；缮制清点表并签名，并请被保险人确认、签字。,缮制现场查勘记录,1、现场查勘记录应包括从被保险人或其它当事人处了解到的事故经过，包括经公估人现场丈量、清点、勘验等确定的损失数量、损失情形。现场查勘记录与清点表是一个整体，损失数量等信息可记录在清点表上。现场查勘记录及清点表应字迹清晰。2、现场查

8、勘记录和清点表上应填写案件名称、标的地址、现场查勘时间等，并标明“共页，第页”，逐页由公估师和被保险人代表共同签名或盖章，若受损项目和受损数量现场全部清点完毕，在清点表最后一页注明“以上为本次事故全部损失”。3、需要交待被保险人的注意事项应在查勘记录上写明。如有可能，应获取被保险人的平面布置图，或在现场查勘记录上绘制示意图。,缮制询问笔录,1、涉及火灾、盗窃等意外事故的案件需要对被保险人或与案件相关的证明人做询问笔录。询问笔录的内容包括两类，一类是有关事故经过的细节；另一类是关于被保险人的生产管理，包括生产工艺流程、仓库管理、生产管理等。以上问题由公估师根据案情自行确定。2、询问笔录上应有询问

9、时间、询问人、被询问人、问题、回答，标明“共页，第页”，并由被询问人审阅后逐页签字，要求被询问人书面确认所述内容属实。,收集资料,1、在现场查勘完毕后，就企财险索赔资料清单中所需资料进行补充或详细说明，并在清单上要求被保险人在限定时间（具体时间限定根据案情确定）内提供。清单上应留有被保险人及查勘人员的联系人姓名及联系方式。2、现场形成的工作底稿（现场查勘记录、清点表、询问笔录、企财险索赔资料清单等）及获取的资料，应尽量让被保险人盖公章。以上工作底稿和资料应复印一份，复印件留给被保险人。,现场查勘查账工作及注意事项,查账目标查账范围查账技巧及注意事项,查账范围,资产负债表固定资产总帐（流动资产总

10、帐）固定资产明细帐（流动资产明细帐）损益表，银行帐，定购合同，资产评估报告 固定资产台帐、流动资产仓库帐、出入库单证 其他帐目,查账技巧及注意事项,瞄准对象：老板、财务人员、库管员、销售人员穷追猛打：跟着去取和复印盘根查底：多方位了解帐帐相符：财务帐和实物帐帐物相符：帐和实物,现场照相,1、首先，应拍摄受损标的的全景照片，如工厂全景、大厦全景、机器设备全景，对工商企业，记得拍摄厂牌和门牌号。2、其次，要拍摄灾损现场的基本全貌，即从照片上可看出灾害波及的大致范围和标的所处的大致地理位置。标的受损数量较多时，全貌照片应能反映受损的基本数量。对于场景较大的地方，由于受场地和拍摄角度的限制，很难在一张

11、照片中拍摄到全景，即使能够拍摄，受篇幅的限制也不够清晰，因此可采用拍摄多张相片进行拼接的方法，对于细长的被拍摄主体采取在同一点平移相机拍摄多次然后进行拼接，而对于细高的被拍摄主体采取在同一点上下移动相机拍摄多次然后进行拼接的方法。被盗现场的照片应能反映现场的平面布置及保安情况，对于水灾应拍出水位线高度。,三、定责定损,1、审定保险责任 2、确定保险财产赔偿范围 3、确定施救费用的赔偿范围 4、财产损失鉴定,审定保险责任,应根据查勘记录、事故证明及有关材料，遵照条款及条款解释中保险责任和免除责任的规定，全面分析主客观原因，明确事故是否属于保险责任范围。重大案件和有争议的疑难案件处理之前，应及时上

12、报上级主管。由于客观情况错综复杂，保险条款不可能包罗万象，因此在分析责任时要本着实事求是的原则，具体情况具体分析。确定保险责任时应注意以下几点：,确定保险责任时应注意以下几点：1、必须根据近因原则，有关部门的技术鉴定和事故证明，按照保险责任中列明的灾害事故来确定；2、发生保险责任中列明的灾害事故，但引起灾害事故的近因属除外责任时不应负责；3、发生保险责任范围内的灾害事故，根据法律法规的规定或有关约定，应由第三者负责的，建议保险人做好追偿工作并协助收集相关证据。,消防证明,主要包括内容：火灾基本情况（时间、地点、单位、发生情况）火灾原因认定火灾造成损失项目及范围火灾认定依据出具证明单位公章出具时

13、间,气象证明,主要包括内容：时间、地点、灾害名称、标准和等级、出具证明单位公章和时间,确定保险财产赔偿范围,保险责任审定后，根据查勘记录详细审核被保险人提供的损失清单和费用清单，审核受损财产是否属于保险财产，施救费用是否必要、合理，以确定赔偿范围。,确定施救费用的赔偿范围,保险事故发生时，被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或减少损失，施救是被保险人应尽的义务，应按以下原则从严掌握：1、以发生保险责任范围内的灾害事故为前提；2、以减少保险财产的损失为目的；3、以保险事故发生时支出的费用为界限；4、以费用支出是必要、合理为标准。,财产损失鉴定,财产保险涉及国民经济各行各业，门类、品种繁多，专业

14、技术性强，保险公估人员不可能完全掌握和熟悉各行业的专业技术知识。当保险财产一旦发生灾害，特别是发生大面积灾损时，受损财产品种、数量较多，损失程度各不相同，无疑给保险公估人员准确判断保险标的的损失程度，及时进行理赔带来了较大困难。为了便于保险公估人员在理赔工作中能够较为科学准确地确定损失率，最大限度地体现“准确、合理、快速”的理赔原则；同时为投保人在财产遭受灾损后提出合理的索赔请求提供科学的参考依据，使保险双方在理赔过程中能就灾损范围，受损程度、经济补偿等尽快达成共识，减少不必要的纠纷，总结了部分经验，以示参考。,房屋建筑损失核定,估损法审核预算法,估损法,方法：估损法把受损建筑物的重置价值与损

15、失程度相乘，作为估损金额。其中，损失程度的确定可以参照相关国家部门的规定。作用：在获得修复报价之前，公估人可用此方法预先估算损失金额，以便保险人计提赔款准备金 公估人还可将估损金额与被保险人提交的修复报价相比较，判断修复方案及报价的合理性,审核预算,估损法一般不用于确定最终的核损金额，除非公估人无法获得修复报价。大多数情况下，公估人通过审核修复报价，并参与谈判，来确定最终的修复费用。修复费用一般可概括为人工费、机械费和材料费等三项基本费用，并在此基础上附加管理费、利润和税金等。公估人可依据建筑工程定额等，审核报价的合理性。,机器设备损失核定,人、机、料分析法 估损法 招标法,人、机、料分析法,

16、虽然很多情况下被保险人会提供修复费用的报价，但是公估人仍需对其修复报价进行分析，以确定合理的修复费用。与建筑物修复费用类似，机器设备的修理费也可以概括为人工费、机械费和材料费三项基本费用。公估人可依据修复工程施工组织设计或修复工程定额等资料估算人工工日和机械台班的数量，依据设计图纸或修复工程设计图等资料估算修复所需材料，并把报价中的单价和市场价格相对比，以判断报价的合理性。,估损法,建筑物的估损法也同样适用于机器设备，但评价方法稍有不同，如下表所示：,招标法,招标法是在多家投标单位报价的基础上确定中标价，即损失金额。该方法最为直接，但应注意作为投保依据的修复方案要秉持“恢复原状”原则。如果修复

17、方案中性能有改进或者增加，则应在损失金额的基础上扣除增值部分，作为核损金额。,存货损失核定,数量核定：1、查帐或查资料 2、现场清点 3、体积法 4、最大体积法 5、生产分析法 单价核定：1、生产成本分析2、报关价3、增值税,火灾存货核损,存货的核损难点主要集中在火灾存货的核损，与水灾不同，由于存货可能灭失，而且相关帐目可能丢失或者被保险人拒绝提供真实的资料，这种情况下的核损结果需要多方验证。存货的核损包括核损数量、核损单价以及损失程度三个要素。,核损数量的确定,核定存货损失数量常用的方法有：1、查帐或查资料 2、现场清点 3、体积法 4、最大体积法 5、生产分析法,查帐或查资料,查帐的主要目

18、的是：通过帐与帐之间的对比，包括仓库帐与财务帐之间，财务帐中的资产负债表与流动资产总帐之间等，判断帐册资料的真实合理性。查帐的优点在于，如果确认帐册真实可信，而且可以通过查帐直接确定损失金额，就可以大幅度降低现场工作的难度；其缺点在于被保险人可能无法或拒绝提供帐册，甚至炮制虚假帐册。,现场清点,现场清点是确定损失数量最准确和最直接的方法，在水灾中经常使用，但是由于火灾现场的特殊性（标的可能灭失），其使用受到很大限制。尽管如此，清点法还是可以适用于以下两种火灾现场：其一，未损标的的清点。在火灾中，应首先对未损标的进行清点，并签字确认。其二，除未损标的外，对于部分损失的标的或者虽然损失严重，但是可

19、以清点的，宜采取清点法核定损失数量。,体积法,体积法还原存货的现场摆放，从体积上确定出险前的数量。该方法主要用于验算数据的真实性，可能做不到精确核损，但是在其它方法无法实施的情况下，也可被用来核损。它的具体做法如下：存货靠墙堆放，火灾后，一般会在墙上留下痕迹，通过丈量获得堆高；参照类似存货摆放场所的摆放，进行现场还原；存货放置在铁桶等容器内，对容器体积进行统计。体积法应与现场残骸的勘验等工作相结合。即，先要求被保险人提供出险前存货的现场摆放图，然后对现场残骸进行勘验，判断是否符实，再对其体积进行测算，并与仓库帐等资料进行比较。,最大体积法,最大体积法与体积法类似，但它只是对储存空间最多能放多少

20、存货进行计算，而不在乎实际存放多少。这种方法多用于核损的验算。极端情况下，如果被保险人报损远高于合理水平，而保险人和公估人都难以取证，最大体积法可推翻报损，并作为最终的核损依据。当然，在计算最大体积时也要考虑堆放的合理性，例如过道之间要有合适的间距等。,生产分析法,生产分析主要是以生产能力为基础判断存货报损数量的合理性，具体做法如下：其一，如果是较为单一的产品，可以进行整体的产能分析。例如，了解生产能力和库存周期，以判断库存数量；了解生产周期与库存周期，以判断库存与在线的比例。其二，对于一条生产线，可以分析其瓶颈设备的生产能力，并与被保险人的报损资料进行比较。其三，出险前存货中主原材料数量之间

21、的比例以及主原材料数量与辅助原材料数量之间的比例，应与生产消耗的比例有密切关系，而后者可在生产成本分析中获得。,核损单价的确定,1、生产成本分析2、报关价3、增值税,生产成本分析,在对工业企业核损时，原材料的成本价就是采购价，成品的成本价就是销售价格扣除利润，半成品的成本价则要根据生产成本分析进行计算。根据做帐方式的不同，被保险人对于原材料单价的计价方式可能是先进先出、后进先出、加权平均或者固定成本。在核损时，应当与被保险人的财务处理采用同一原则。如果被保险人拒绝提供生产成本分析或者公估人担心生产成本分析不真实，可以通过损益表估算被保险人产品的利润率，并调阅销售发票。在销售价的基础上剔除利润，

22、即成品的成本价。,报关价,当被保险人的原材料等是国外进口时，应要求其提供报关单。此时，应根据报关单上的报关价进行核损。很多情况下，被保险人为了逃税或者避税，原材料的报关价远低于实际采购价格，甚至只有1/3的合同价。正因为此，当采用报关价核损时，核损金额可能大幅度下降。对此，我的理解是，虽然损失金额应按照合同价等确定，但是因为报关单具有法律效用，而保险法规定只有合法的利益才受到保障，所以法律只保护以报关价为依据的核损金额，而超出部分属于被保险人的非法利益，保险人可不予赔付。,增值税,如果被保险人是小规模纳税人，则不存在增值税问题，原材料的核损单价可以直接根据采购发票的单价确定，其它存货的单价可以

23、根据生产成本分析，在原材料单价的基础上附加生产成本。但是，如果被保险人是一般纳税人，且采购发票是增值税发票，在实务操作中，由于被保险人已经或将把受损存货对应的增值税进行抵扣，在确定核损单价时，经常要扣除增值税。,损失程度的确定,存货损失程度的确定与存货的损失情形、存货的性质以及被保险人的处理能力等多种因素相关。在现场查勘时，我们尤其要注意对存货损失情形进行分类描述：烧为灰烬、热熔、碳化、高温烘烤变形、表面过火、烟熏、消防水湿等。在确定最终的损失程度时，一方面依赖于工作人员的经验，另一方面也需要与保险双方做充分的沟通。,残值确定,估价拍卖,四、损失理算,损失金额（含施救费用）重复保险投保比例：保

24、险金额重置价值残值免赔额 损失理算结果:理算金额（损失金额残值）投保比例免赔额,五、谈判并签订确认,若被保险人对同意理算金额，必须要求被保险人签注赔偿协议书。如有第三者应负赔偿责任，且被保险人无法从第三者处获得相应赔偿时，需叫被保险人签订权益转让书。,谈判分析,谈判对象分析：国企（注重影响、注重官位，山西橡胶爆炸）、外企（公平、合理，三环瓦克华火灾案）、私企（个人利益为先、快，中扩电子水灾案）；老总、财务人员、技术人员；知识结构；谈判时间和地点：白天、中午、晚上（针对精力而言）；被保险人所在地、保险人所在地、其他地方（针对势力而言）；谈判方式：面谈、传真、电话；谈判立据：理算依据是否充分；谈判

25、方案：是否有进退的多套谈判方案谈判火候和策略：紧、放、收,常见争议问题及解决实例,一、是否属保险标的争议二、是否属保险责任的争议三、损失核定争议四、残值处理争议,是否属保险标的争议实例,基本概括：某化工企业在投保时其中一标的为控制仪表A，保险金额为10万元，在保险期间由于技术改进原因更换为仪表B，价值为15万元。更换后在保险期限内发生火灾，仪表B受损。争议：被保险人要求按原仪表A10万元进行赔付，保险人以保险标的已经灭失，被保险人没有就保险标的变更通知保险人，故仪表B不属保险标的为由对此项认为不应赔付。最终处理：被保险人同意保险人观点，但希望保险人通融赔付，保险人最终通融赔付4万元。提示：对被

26、保险人对保险标的的变更应及时通知保险人，避免争议的发生。,是否属保险责任的争议,基本案情：某电厂有1套燃煤机组因2个风道燃烧器烧坏,锅炉无法正常运行被迫停炉。循环流化床锅炉为上海锅炉厂产品，某省电力勘测设计院承担电厂设计，某电力公司电力建设公司承担设备施工安装。争议：导致本次事故的原因复杂，既有设计、制造质量问题又有操作人员操作不当等多方面原因造成。业主方、设计方、制造方、监理方对本次事故造成的原因各执一词，很难统一。各方都拒绝对本次事故负责。对于本次事故造成的损失，保险公司仅应承担一部分损失。而由于设计错误等原因造成的损失根据有关合同规定应由有关责任方负责，属本保单除外责任，由上述原因造成的

27、损失被保险人可向有关责任方索赔。,损失核定争议,基本案情：某电厂1万千瓦的发电机组曲轴由于烧瓦事故局部表面硬度超标。其中曲轴运行时间快到设计时间，并且已经经过多次打磨维修，出现时还有10mm打磨余量。争议：根据曲轴的实际受损情况，修复曲轴需打磨8mm左右，被保险人认为再次打磨修复将会对曲轴的使用将会有一定危险，提出要更换曲轴，费用为900万。保险公司认为技术上用打磨曲轴的方法能修复，修复费用为80万。,残值处理争议,基本案情：某棉花仓库发生火灾，施救后残余棉花400吨。争议：被保险人有一棉花处理系统，可处理残余棉花，认为残余棉花价值为100万。保险公司根据以往的经验认为应多于100万。解决方案：保险双方共同举行了一次竞价拍卖残余棉花活动，最终由一家个体棉纺企业于150万中标。提示：为保证保险双方的利益，残值应为保险双方经过共同商议处理。,谢谢！,