腹部讲座食道胃肠部分.ppt

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1、消化系统,概述消化系统分消化管和消化腺两类器官，由于它们同属中等密度的软组织，因此造影检查是主要检查方法；对消化管常选用医用硫酸钡（barium sulfate)造影，目前是临床常用的检查方法；而对消化腺的检查已逐步被CT、B超、磁共振所替代。新进展：数字摄影成像，CT仿真内窥镜，消化管腔内扫描,消化系统,检查方法:普通检查方法透视和平片临床价值 诊断肠梗阻和气腹。确定腹腔内高密度影像的性质：阳性结石、异常钙化、外源 性高密度异物。,消化系统,检查方法造影检查：主要介绍对消化管的造影造影剂：医用硫酸钡 造影准备：清除消化管内容物；分段检查：钡餐、钡灌肠使用辅助药物：盐酸山莨菪碱（654-2）、

2、胃复安,上消化道钡剂造影,上消化道钡剂造影就是经过吞食糊状硫酸钡（显影剂）后，通过钡剂在经食道到达胃、十二指肠部位的显影过程来进行上消化道疾病的诊断方法。造影准备1）.前一天晚上八时后开始禁食禁水，第二天空腹检查。2).常态情况下造影前口服产气粉3g，用10ml温开水吞服后产气300ml左右，使胃充气扩张。3).对幽门梗阻者，应插胃管抽取胃液后再进行造影检查。4).造影剂常用硫酸钡混悬液，浓度:200-250%(W/V)，200ml左右，嘱病号含一满口(约40-50ml)，直立于检查床前。,造影步骤：1.先进行胸腹部的透视。了解心肺有无病变，有无转移瘤，或肺癌等疾病。腹透看是否存在不透X光高密

3、度影，是否有梗阻或穿孔等禁忌症。2.右前斜45度看食道。3.左前斜45度再看一遍。双斜位从不同角度观察食道钡剂通过情况有必要时卧位观察蠕动情况等。4.躺下在床上从右到左转1-2圈（要求速度快）后，仰卧位看胃体。使钡剂尽量均与涂布于胃黏膜，为观察黏膜相准备。5.仰卧位右前斜观察胃体胃窦后侧壁6.仰卧位左前斜观察胃底及胃体胃窦充盈相十二指肠充盈相7.俯卧位看胃前壁的病变。8.半卧位左前斜 观察胃体胃窦充盈相及蠕动情况等9.站立位喝饱钡剂看胃的充盈像10.站立位压迫像11.最后站立位从食道到胃再浏览一遍,消化系统,CT检查：对消化管的疾病诊断来说，CT检查不作为首选和常规检查方法选用。主要用于观察恶

4、性肿瘤向腔外浸润进展程度及有无转移，为临床治疗提供依据。MRI检查：受胃肠道蠕动影响，MRI在胃肠道方面的应用受限，但可以对 胃肠肿瘤病变范围、与周围组织的关系、分期和术后复发等进行诊断。,食道部分,正常解剖、生理及正常线表现：食管为一肌肉管道，于第6颈椎水平与咽部相连，下端相当于第10-11胸椎水平与贲门相连。分为颈、胸、腹三段。颈段位于气管后方。胸段位于后纵隔内，经主动脉弓后方沿降主动脉右缘下行，接近横膈时，经主动脉的左前方，向下经食管裂孔入腹腔。腹段食管于肝左叶后方，向下斜行入胃。,食管的生理狭窄和压迹：食管的三个生理狭窄：第一狭窄位于食管于咽部相连处第二狭窄位于食道的左主支气管骑跨处第

5、三狭窄位于通过膈肌裂孔处三个压迹分别为：主动脉弓压迹左主支气管压迹左心房压迹,食管的运动,三个蠕动：原发蠕动（第一蠕动）：伴随吞咽动作而开始的蠕动波，即随每次的吞咽动作，紧接咽部的收缩、在食管上段出现的一个蠕动波，以3-6cm/s的速度从食管上段到食管下段膈上数厘米处为止。继发蠕动（第二蠕动）：与食管的充盈膨胀有关。当食管的内容物未被原发蠕动排空时，则遗留的食物可以刺激食管壁引起继发的蠕动。继发蠕动起始于主动脉弓部位，开始呈痉挛状态、随后与原发蠕动相仿向下推进。第三收缩：与蠕动无关，不起推进作用的局部节段性和暂时的食管痉挛收缩。多见于老年人和某些神经官能症的患者。,检查方法,食道钡餐造影：简便

6、、易行，诊断价值高。为最常用的检查方法。常规用钡剂。一般情况在检查前病人无需作任何准备。但在贲门痉挛、食道裂孔疝或疑食道下端贲门部肿瘤时应在空腹时检查，以免食物或潴留物的存在影响检查及诊断。多轴位观察，一般采用站立位左、右前斜位、正位摄片。各部位摄片应包括充盈像及黏膜像。有时站立位显示不够满意时，可采用卧位及头低足高位（10-15度）进行检查。卧位的特点在于解除钡剂向下的重力作用，减缓钡剂通过的速度、有利于病变的显示，尤其是对于食管上段的病变。,正常线表现：,：,正常食道双对比像,和,正常食管黏膜像：,在主动脉弓压迹左主支气管压迹之间，食管往往相对的膨出、钡剂通过稍迟缓，不可误为憩室！,食道疾

7、病,食管闭锁:食管闭锁是最常见的先天性食管畸形,按食管闭锁的部位以及是否并有食管气管瘘，可分为五种类型,食管闭锁和食管气管瘘的分型：,食管闭锁的典型临床表现为唾液不能下咽，返流入口腔，出生后即流涎、吐白沫。每次哺乳时，1型和3型病人由于乳汁不能下送入胃，溢流入呼吸道；2型及4型和5型病例则乳汁直接进入气管，引起呛咳、呕吐，呈现呼吸困难、紫绀、并易发生吸入性肺炎。食管下段与气管之间有食管气管瘘的1型和4型病例则呼吸道空气可经瘘道进入胃肠道，引起腹胀，同时胃液亦可经食管气管瘘返流入呼吸道，引致吸入性肺炎。,临床资料：男，2岁，反复进食后呛咳。征象：示气管显示、食道与气管之间狭长造影剂影。,食道炎症

8、：,食道的炎症病因多种。包括化学性、物理性、生物性等，不同的病因引起不同病变特征而由此产生不同类型的食管炎。1、返流性食道炎2、腐蚀性食道炎3、食管的消化性溃疡4、食管rohn病,返流性食管炎,临床与病理返流性食管炎，为胃酸和胃消化酶返流入食管，对食管的鳞状上皮发生消化作用所引起的炎症，为一种常见疾病。临床表现有胸骨后烧灼感或疼痛、胃酸反流、咽下困难，严重者可合并出血及贫血。病理上在早期表现为粘膜充血水肿，伴有表面糜烂和浅小溃疡。至后期炎症可深达肌层，引起粘膜下层内纤维组织增生，粘膜面可呈轻度息肉样变及柱状上皮化生。纤维收缩可形成食管管腔狭窄和食管缩短。食管缩短又可引起短食管型食管裂孔疝，所以

9、反流性食管炎和食管裂孔疝之间，存在互为因果的辩证关系。,影像学表现,1.食管下段局限性痉挛收缩，钡剂通过减缓受阻。吞钡检查时，可见食管下段数厘米至十余厘米一段轻度狭窄。狭窄段一般边缘光滑，但也可高低不平或呈锯齿状。这种高低不平或锯齿状，为食管肌肉不规则收缩或第三收缩所致，故形态可变。2.管壁有局限性或弥漫性增厚或纤维化形成的食管狭窄。病变进展，纤维增生达一定程度之后，由于疤痕收缩，可以形成器质性管腔狭窄。钡餐造影也显示为食管下段狭窄，狭窄段短者仅1-2厘米，长者可达十余厘米，一般长约4-5厘米。3.食管壁扩张受限，蠕动减弱。4.食管缩短，合并裂孔疝。,case:返流性食道炎（龛影）：,case

10、:返流性食道炎（合并短食管型食道裂孔疝）：,腐蚀性食道炎：,急性腐蚀性食管炎系因吞服了强酸、强碱等化学腐蚀剂而造成食管严重损伤所引起的炎症。腐蚀剂的种类、浓度和数量与食管炎的轻重密切相关。强碱能与脂肪起皂化作用并使蛋白质溶解，引起黏膜肿胀、坏死和溃疡，导致食管壁深层甚至食管周围组织和器官的损害。强酸引起食管黏膜的凝固性坏死，故不易损害食管壁的深层，但较易引起胃、十二指肠的损害。,病理：碱性物质造成的食管损伤及愈合分为3 期，即急性期(第14 天)：液化、坏死、血管内血栓形成及进行性的炎症改变，黏膜充血、水肿。24h 内不出现黏膜脱落和坏死；亚急性期(第514 天)：坏死区黏膜脱落，形成溃疡伴肉

11、芽组织形成，开始出现成纤维细胞、胶原沉积，此时食管壁薄，最易穿孔；瘢痕形成期(15 天至3 个月)：纤维组织形成、胶原进一步沉积，第3 周开始胶原收缩，造成食管狭窄。食管黏膜的再生在吞服腐蚀性碱液后第4 周至3 个月内完成。严重食管化学损伤的后期合并症是食管狭窄，狭窄多位于食管损伤最严重的部位。食管的生理狭窄处易使腐蚀物质滞留的部位，也是食管损伤最重的部位。,X 线检查：,发病即刻常以抢救治疗为主，一般在急性炎症消退后、为了解病变的程度和范围作食管造影检查。造影剂应使用碘水或碘油。,所见：食管明显痉挛及不规则收缩，广泛狭窄、边缘呈锯齿状和串珠样，狭窄段以上扩张，狭窄段长且呈移行样。诊断：有明确

12、的临床病史,食道消化性溃疡：,又称柱状上皮食管、食管炎-消化性溃疡综合征等。指单层柱状上皮替换了食管中下段的复层鳞状上皮的病理现象，是食管黏膜的胃上皮化生或肠上皮化生，常伴有大而深的溃疡、食管狭窄及食管裂孔疝。本病少见。多见于50-60岁、男性多见。,临床表现,食道溃疡的病人，由于酸性胃液及进食的刺激，可出现以下症状：1.胸骨下段后方或高位上腹部疼痛。疼痛常于进食后或饮水时加重，并可放散至肩肿间区、左侧胸部、或向上放射至肩部及颈部。2.咽下困难，也是比较常见的症状。咽下困难是指进食吞咽时有通过受阻的感觉。开始只是对固体食物咽下困难，以后可以随着疾病的进展，即使是液体食物也会感到通过受阻。这是由

13、于食道溃疡的病人进食后食物的刺激可引起食道的痉挛性收缩而出现咽下困难。此外，慢性溃疡可使局部形成瘢痕、狭窄，也是引起咽下困难的重要原因。3.食道溃疡还可出现恶心、呕吐、嗳气等症状，此因食道的正常蠕动被破坏而引起。4.由于病人长期进食不好，还可以出现贫血及体重减轻等症状。,X线表现,主要为类似于胃溃疡的龛影，可单发或多发，多为1cm左右，多在食管下段，偶见于中段，造影剂通过病灶时常有痉挛和激惹征象，临近食管可因疤痕收缩出现狭窄，常见并发症为食管裂孔疝。,食道痉挛：,食道痉挛为食管任何部分因运动功能紊乱所致食管暂时性狭窄。食管痉挛分为局部性痉挛（又称节段性痉挛）和弥漫性痉挛。多发生于对食管物理性及

14、化学性刺激，中枢神经性或周围神经性疾患，及药物或金属中毒等情况；也可继发于食管器质性病变，为食管神经肌肉功能异常的表现。弥漫性食管痉挛的病理为弥漫性的食管肌肉增厚。其与贲门失弛缓症不同的是神经节细胞数目并不减少。,临床表现主要为胸骨下疼痛及压迫感，严重者似发作性心绞痛。可有吞咽困难，呈间歇性发作，可持续数年。发作时用抗痉挛药物，症状可缓解。男女均可发生本病，任何年龄均可发病。本病应与返流性食道炎、腐蚀性食道炎等鉴别：前者痉挛段食管管壁光滑、柔软、有蠕动波，形态多变；后者狭窄食管僵硬不变，黏膜破坏、消失、狭窄近段食管扩张。节段性的食管痉挛也应注意与硬化性食道癌的鉴别，后者呈向心性的狭窄，管壁僵硬

15、，黏膜破坏。,局限性食道痉挛：,弥漫性食道痉挛：,弥漫性食道痉挛：,贲门失弛缓症：,贲门失弛缓症是由于贲门肌间神经节发育不良或者缺失引起的贲门持续收缩状态，贲门肌肉肥厚，其上食道显著扩张，病程较长，喝热水后可以症状缓解。临床上贲门失弛缓症表现为液体和固体食物的吞咽困难，体重减轻，餐后返食，夜间呛咳以及胸骨后不适或疼痛。,影像学表现:,由于食道扩张显著，胸部平片可以表现为纵隔肿块。钡餐检查可以明确诊断，表现为贲门鸟嘴样狭窄，粘膜存在，造影剂间断性开放通过，其上食道显著扩张。主要与贲门癌鉴别，后者粘膜破坏，有软组织肿块，临床症状进展块。,贲门失弛症中度：,贲门失弛症轻度：（下图）,贲门失弛症重度：

16、,食管平滑肌瘤：,临床与病理：食管平滑肌瘤起源于食管肌层，多数位于食管下1/3段，肿瘤体硬，呈膨胀性生长，有包膜。一般病程较长，自数月至数年不等。开始表现为胸骨后不适或喉部异样的感觉，吞咽困难常不严重，有时为间歇性，一般不影响正常进食，当肿瘤逐渐增大，可引起食管腔部分阻塞，产生吞咽梗阻的症状。,X线表现：,1肿瘤为壁间型：肿瘤可向腔内或向腔外为主生长，也可呈哑铃状同时向两侧生长。正位，钡餐沿突于腔内的肿瘤表面流下，显示为钡剂偏流或分流。当钡剂通过后，肿瘤表现为类圆形充盈缺损，肿瘤周围为钡剂环绕，在肿瘤上下缘呈弓状或环状影，为本病典型表现。切线位，表现为向腔内凸出的半圆形或分叶状，边缘锐利的充盈

17、缺损，病变区与正常食管分界清楚。食管腔呈偏心性狭窄，若肿瘤较大则食管腔变扁。即一个方向观察管腔变狭窄，而另一个方向则管腔变宽。由于肿瘤周围食管壁仍能扩张，虽钡餐有停滞但一般没有明显的梗阻现象。,2肿瘤向壁外生长：体积较大，可造成纵隔内软组织肿块，后者与食管内的充盈缺损范围相符，肿块可误认为纵隔肿瘤。3肿瘤区粘膜皱襞撑平消失，肿瘤周围粘膜皱襞正常。部分肿瘤因表面粘膜糜烂可见不规则龛影。,食管平滑肌瘤的诊断与鉴别诊断,食管平滑肌瘤的诊断与鉴别诊断1、食管恶性肿瘤尤其是食管癌及平滑肌肉瘤等，主要鉴别点为恶性肿瘤的充盈缺损是不规则的，表面粘膜破坏，多数有不规则的龛影，常造成管腔狭窄及梗阻，但和平滑肌肉

18、瘤鉴别，仍存在一定困难。2、血管异常引起的食管压迹常发生在主动脉弓附近，压迹常在食管的后壁及右侧壁，其边缘光滑，上下缘与正常食管分界呈斜坡状。各种异常血管有各种不同的表现，如迷走右锁骨下动脉表现为自左下向右上的斜行压迹等。,3、纵隔肿瘤 中后纵隔的肿瘤常压迫食管，造成食管局限压迹并移位，压迹边缘光滑，上下缘与正常食管分界为渐行性的。但肿块主要部位于纵隔内，其直径常大于食管压迹的直径，结合纵隔肿瘤的其它特征，一般不难鉴别。4、纵隔淋巴结肿大气管分叉下淋巴结与食管关系最密切，无压论炎症性或肿瘤性淋巴结肿大均可压迫食管，产生局限性压迹。压迹位置在食管中段前壁。单纯性淋巴结肿大压迫则具有外压性改变的特

19、征；如肿大的淋巴结与食管壁有粘连或浸润，则产生与壁内或腔内肿瘤相似的表现。这时单靠X线作鉴别就有一定的困难，须结合临床或穿刺活检予以区别。,食道癌：,临床与病理：食道癌好发于4070岁男性，主要症状是进行性吞咽困难。食管癌的病理形态分为三型：浸润型：管壁呈环状增厚、管腔狭窄；增生型：肿瘤向腔内生长，形成肿块；溃疡型：肿块形成一个局限性大溃疡，深达肌层。以上各型可混合出现。也有人将食管癌分为四型：髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型。,影像学表现：,粘膜皱襞消失、中断、破坏，代之以癌瘤表面杂乱不规则的影像。管腔狭窄，在典型浸润型癌，肿瘤表现为环状狭窄，狭窄范围一般局限，边缘较整齐，与正常区分界清楚。钡

20、餐通过受阻，其上方食管扩大。管腔狭窄也见于各型食管癌的进展期，范围常较大，轮廓不规则，不对称，管壁僵硬。腔内充盈缺损，癌瘤向腔内突出，造成形状不规则、大小不等的充盈缺损，是增生型癌的主要表现。不规则的龛影，见于溃疡型癌，可见一个较大、轮廓不规则的长形龛影，其长径与食管的纵轴一致，周围有不规则的充盈缺损。向食管壁内或食管外生长的肿瘤可形成纵隔内肿块影。,早期食管癌的X线表现为：,早期食管癌的X线表现为：病变区粘膜皱襞增粗、迂曲、紊乱、毛糙和中断；紊乱毛糙的粘膜面上出现一些小龛影；出现局限性小充盈缺损，直径为05cm，最大不超过2cm；食管壁有一小段柔软度和舒张度减低。此外，可出现病变区通过减慢的

21、痉挛表现。,早期食道癌：,中晚期食管癌表现,中晚期食管癌的病理形态可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型5种 髓质型 髓质型食管癌恶性程度最高，并占中晚期食管癌的1/2以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层并向腔内外扩展。X线下显示明显充盈缺损，管腔呈不同程度狭窄，其上缘与食管正常境界呈斜坡形，病变区黏膜消失或破坏，常伴大小不等的龛影，且有较明显的钡剂通过受阻，偶尔可见软组织，上部食管有明显扩张。蕈伞型 蕈伞型约占中晚期食管癌的1/61/5，X线下多呈现不规则且较长的充盈缺损，癌瘤多呈圆形或卵圆形隆起，界线清楚，经常在充盈缺损区有溃疡龛影和黏膜溃疡紊乱，钡剂通过轻度受阻，上部食管轻度或中度扩张

22、。溃疡型 溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早而发生梗阻较晚。X线下为大小、形状不同的龛影，在切线位可见龛影深入食管壁内，甚至可侵袭到正常食管轮廓外；正面龛影则表现为圆形或形状不整的局限性龛影残留。溃疡边缘隆起者X线检查可见“半月征”。钡剂通过无明显受阻，管腔可轻度狭窄，上部食管多无扩张。缩窄型 可见典型环形狭窄或漏斗状梗阻，病变局限，多为23cm，边缘整齐，局部黏膜消失，钡剂通过高度受阻，上部食管显着扩张。腔内型肿瘤呈息肉状向腔内生长，带短蒂。病变上下缘成锐角，可见清晰弧形边缘，如倒杯状，癌肿部位的管腔呈梭形扩张，黏膜皱襞增厚，钡剂通过顺利，可见不规则充盈缺损,中晚期食道癌各型的X线表现

23、（下图）：,中晚期食道癌（蕈伞型即增生型）：,蕈伞型 肿瘤上下缘呈盆状隆起,边界清楚,病变部位的黏膜充盈缺损、黏膜中断、破坏。病变往往局限在食管一侧壁,因此另一侧黏膜往往正常。,中晚期食道癌（溃疡型）：,中晚期食道癌（硬化型）：,食道癌纵隔瘘：,食道癌纵隔气管瘘：,食管异物：,大约半数发生于10岁以下的儿童,成人多见于进食过急或精神不集中，将鱼刺、鸡骨等误咽入食管,睡眠或吃粘性食物时将假牙咽下,企图自杀或因精神病吞服金属针等物。食管异物容易停留于食管的生理狭窄和正常压迹之处，大约70%的异物位于食管入口处，多见于环咽肌下方。其次，为主动脉弓处及食管下部与胃的连接处。,影像学表现：,不透光异物，

24、一般在常规的透视和摄片中就能发现。食管异物较大、密度较高而不透光者，透视下很容易就能发现，并能判断出异物的性状、大小和位置；异物较小或半透光者，透视下不易发现，则需摄片检查，一般都摄正侧位片，以便观察异物的全貌和确定部位。较小异物停留在食管内，常附着在食管壁上，形态排列无一定规律。由于食管横径较大，故异物大而扁平者如硬币和徽章等，其最大径面趋于冠状位，在正位呈片状影，而侧位呈扁平条状影。这与气管内异物常出现的形态恰好相反,透光的食管异物或很小的半透光食管异物(如一小段骨刺)，一般在常规的透视和摄片下不能发现，需依靠食管钡餐检查。根据食管异物的大小不同，食管钡餐检查的方法亦稍有差异。异物较大者，

25、一般服用少量钡餐即可把异物的位置、形态和大小显示出来；而在细小异物如鱼刺，在透视中难以肯定时，此时应给病者吞服钡棉检查（稀钡中加入棉絮），钡棉往往能停挂在异物处，嘱患者反复吞咽甚至饮水钡棉仍能停留在原处。此时即能作出明确诊断。,case:男性，67岁，咽下金属丝（假牙套固定钢丝残段）后吞 咽疼痛。摄片及钡棉造影：红箭头指示异物。黄箭头为钡棉“钩挂”于异物处。,case:食道异物（鸡骨）：,食管憩室:,临床与病理食管憩室按发病部位可分为：（1）咽食管憩室；（2）膈上食管憩室；（3）食管中段憩室。前两者多为内压性憩室，只具有粘膜层和粘膜下层，缺乏肌层；后者多为牵引性憩室，具有食管各层组织结构。大多

26、数的食管憩室患者没有症状，仅在X线检查时偶然发现，少数病人有吞咽梗阻或吞咽不净感。大的憩室可出现食物潴留和食物反流等症状。并发憩室炎时，往往梗阻感加重，并常有胸背部不适或疼痛。偶尔并发穿孔，引起纵隔炎或食管气管瘘。,【影像学表现】,1.咽食管憩室：位于咽部，憩室表现为下垂的囊袋状，边缘光滑，直径较大。咽食管憩室一般为内压性憩室。在早期憩室较小，其壁有一定弹性，所以其大小和形态可随食管的动力情况不同而改变，并且也能收缩排空。早期憩室有时在充满钡餐，腔内压力增大时容易显示；而有时只能在咽食管收缩排空时才出现，这表示憩室壁收缩延迟。至晚期，憩室较大，收缩与舒张期均能显示，表现为圆形或椭圆形囊状突出。

27、成克(zenker)氏憩室是咽食管憩室中比较常见的憩室，其开口位于第六颈椎水平，咽食管交界部的后壁。在早期侧位检查表现为小点状突起，深约2-3毫米，正位显示为圆形或椭圆形点状钡影。以后逐渐长大呈囊袋状，并可下垂，以致其长轴可与食管平行。憩室开口逐渐转变为正好对准咽部，致使钡餐先进入憩室，充满憩室后钡餐才向前流入食管。下垂的憩室可巨大如囊，下极达胸锁关节平面，甚至坠入上纵隔。边缘光整，有食物积留时密度不均，其内也可出现分层现象。憩室后方是颈椎和上胸椎，所以下垂的巨大憩室可将食管推移向前，进而引起食管梗阻，并可使吞咽之钡餐反流而进入气管。,2.食管中段憩室：多发生在支气管或肺动脉压迹处，多为邻近淋

28、巴结炎（如结核性淋巴结炎）与食管粘连、牵拉所致，憩室直径一般较小，形状光滑或不规则。3.膈上食管憩室：膈食管憩室(食管下段憩室)比较少见，一般位于膈上5-6厘米一段，多发生于食管的右后壁。憩室呈边缘光滑的圆形突出，早期由于食管憩室肌层仍存在，其大小可以变化；晚期憩室扩大明显，肌层萎缩，可下垂于膈上，常可见钡餐滞留。常伴有贲门失弛缓症的表现。,食道上段憩室(咽食管憩室、zenker憩室),食管中段憩室（下图）：,食管多发憩室（下图）：,食道静脉曲张：,临床与病理：食管静脉曲张（esophageal varices）是门静脉高压的重要并发症，常见于肝硬化。正常情况下，食管下半段的静脉网与门静脉系统

29、的胃冠状静脉、胃短静脉之间存在着吻合。当门静脉血液受阻时，来自消化器官及脾等的静脉血液不能进入肝，而被迫另找出路，大量血液通过胃冠状静脉和胃短静脉进入食管粘膜下静脉和食管周围静脉丛，经奇静脉进入上腔静脉，于是形成食管和胃底静脉曲 张。,【X线表现】,早期食管静脉曲张发生于食管下段，表现为粘膜皱襞稍宽或略为迂曲，有时因皱襞显示不连续而如虚线状，管壁边缘也稍不整齐。典型表现为食管中下段的粘膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。病变加重，还出现下述表现：食管张力降低，管腔扩张，蠕动减弱，钡剂排空延迟，病变也逐渐向上发展。【诊断与鉴别诊断】食管静脉曲张的食管壁柔软而伸缩自如

30、，是与食管癌的重要鉴别点。,食道静脉曲张：,食道静脉曲张（重度）：,食管胃底静脉曲张：,食管裂孔疝：,食管裂孔疝是指腹腔内的脏器通过膈食管裂孔进入胸腔的疾病，是膈疝中最常见的一种，约占膈疝的90%。疝入的腹腔脏器又以胃为多见，约占半数左右。病因：分先天性和后天性两类，以后天性多见。1.食管发育不全的先天因素。2.食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。3.长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。4.手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。5.创伤性裂孔疝,症状和体征：,1.胃食管反流症状表现胸骨后或剑突下

31、烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。2.并发症症状(1)出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。(2)反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。(3)疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。,3.疝囊压迫症状当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。,食管裂孔疝的分型：,1.滑动型食管裂孔疝(可复性裂孔疝)滑动型食管裂孔疝最常见。食管裂孔肌肉张力减弱，

32、食管裂孔口扩大，对贲门起固定作用的膈食管韧带和膈胃韧带松弛，使贲门和胃底部活动范围增大，在腹腔压力增高的情况下，贲门和胃底部经扩大的食管孔突入胸内纵隔，在腹腔压力降低时，疝入胸内的胃体可自行回纳至腹腔。2.食管旁疝较少见，仅占裂孔疝的5%20%，表现为胃的一部分(胃体或胃窦)在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔。有时还伴有胃-结肠大网膜的疝入。但食管-胃连接部分位于膈下并保持锐角，故很少发生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃体上部(巨大裂孔疝)则胃轴扭曲并翻转，可发生溃疡出血、嵌顿、绞窄、穿孔等严重后果。,3.短食管型食管裂孔疝主要由于食管缩短所致。可为长期反流性食管炎致食管纤维化，

33、或为手术后、或为先天性原因致食管缩短。4.混合型食管裂孔疝此型最少见，约占5%，是指滑动型食管裂孔疝与食管旁疝共同存在，常为膈食管裂孔过大的结果。其特点是除胃食管结合部自腹腔滑入后纵隔外，胃底乃至主要的胃体小弯部每伴随裂孔的增大而上移。由于疝囊的扩大及疝入的内容物不断增加，可使肺和心脏受压产生不同程度的肺萎缩和心脏移位。,为了更有效地显示食道裂孔疝：,【影像学表现】X线：造影检查时，直接征象为膈上疝囊。疝囊大小不等，疝囊的上界有一收缩环，即上升的下食管括约肌收缩形成的环或称A环，该收缩环与其上方的食管蠕动无关。疝囊的下界为食管裂孔形成的环形缩窄，该缩窄区的宽度常超过2cm。当胃食管前庭段上升时

34、，因其上皮交界环位于膈上，管腔舒张时，显示为管腔边缘的对称性切迹，即食管胃环，或称B环，此环浅时仅12mm，深时可达05cm左右，也可呈单侧性切迹表现，通常位于A环下方的2cm处。,不同类别的食管裂孔疝呈不同的X线表现(图1)：1短食管型显示为略短的食管下方接扩大的膈上疝囊，两者之间偶可见限局型环形狭窄(即A环)。由于胃及食管前庭段上升至膈上，其疝囊一侧或两侧可出现凹陷切迹(即上升的B环)。2食管旁型显示疝囊在食管旁，疝囊上方无A环，贲门仍在膈下，钡剂先沿食管贲门流入胃腔，而后进人膈上之疝囊内。3混合型显示贲门位置在膈上，钡剂经沿食管进入贲门后，同时进入膈下之胃腔与膈上之疝囊内，疝囊可压迫食管

35、，亦可见反流征象。4滑动型膈上疝囊并不固定存在，卧位、头低位时显示，而立位时易消失，其组成为胃食管前庭段及部分胃底构成。此外，另一特征为在疝囊内可见粗而迂曲或呈颗粒状的胃黏膜皱襞且经增宽的裂孔与膈下胃黏膜皱襞相连。除以上各自不同类型食管裂孔疝的特征表现外，其共同的间接表现有食管反流、食管胃角变钝、食管下段迂曲增宽及消化性食管炎的征象,食管裂孔疝分型线图：,滑动型食管裂孔疝：,膈上疝囊并不固定存在，卧位、头低位时显示，而立位时易消失，其组成为胃食管前庭段及部分胃底构成,短食管型裂孔疝：,略短的食管下方接扩大的膈上疝囊，两者之间偶可见限局型环形狭窄(即A环),食道旁疝：,疝囊在食管旁，疝囊上方无A

36、环，贲门仍在膈下，钡剂先沿食管贲门流入胃腔，而后进人膈上之疝囊内,混合型食管裂孔疝：,滑动型食管裂孔疝与食管旁疝共同存在，常为膈食管裂孔过大的结果贲门位置在膈上，钡剂经沿食管进入贲门后，同时进入膈下之胃腔与膈上之疝囊内，疝囊可压迫食管，亦可见反流征象。,鉴别诊断：食管裂孔疝应注意和食管膈壶腹，膈上食管憩室及胃黏膜脱入食管相鉴别：食管膈壶腹为正常生理表现，远端食管椭圆形膨大，边缘光滑，随其上方食管蠕动到达而收缩变小，显示出纤细平行的黏膜皱襞。膈上食管憩室常带有狭颈的囊状，囊内无黏膜皱襞。胃黏膜脱入食道少见，食管下端管腔较宽、黏膜增粗，或可见蕈伞状或圆形充盈缺损，立位后即消失不见。,胃肠部分,胃的

37、解剖：胃位于膈下，上接食道，下通小肠。胃的上口为贲门，下口为幽门。胃在人体的胸骨剑突的下方，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃的血液供应：主要来源于腹腔动脉的三大分支：胃左动脉、肝总动脉、脾动脉,形 态,胃的形态、大小、位置因人而异，主要由肌张力和体型决定。在站立位时用硫酸钡等造影剂充填胃并作X线观察。1.角型胃位置较高，胃底和胃体几乎成横位，整个胃上宽下窄，胃角钝，呈牛角型，多见于超力型体质矮胖者。2.钩型胃胃底和胃体斜向右下或垂直，幽门部转向右上方，形似钩，角切迹明显，胃下极达髂嵴水平。多见于正力型体质者。,3.瀑布型胃胃底呈囊袋状，向后倾倒，胃泡大，亦多见于正常人。4.长型胃胃呈垂

38、直位，全胃几乎位于腹腔左侧，只有幽门位于右侧，胃下缘可在髂嵴连线水平以下，甚至进入盆腔，上窄下宽。多见于无力型体质瘦长及衰弱者。胃的形态、位置、大小不仅因人而异，而且随全体位和胃的充盈程度而变化。卧位时，较高；站立时，位置较低；在胃过度充盈时，可达脐平面以下。,胃的检查方法,1.钡餐检查患者服用造影剂，一段时间后造影剂通过消化道的蠕动，充满整个消化道，利用X线检查，可以了解消化道各器官的形态特征。检查前准备：空腹检查。优缺点：稍不适，可以详细了解消化道内各器官的体征。2.胃镜检查通过纤状管由口腔直接伸入胃体内，探头可以直接拍摄胃内的表面情况，可以详细了解是否充血、水肿、糜烂、溃疡等。检查前准备

39、：空腹检查。优缺点：这是目前最准确的一种检查。检查过程中会有稍许不适。3.胶囊内镜检查胶囊内镜在检查时，无需特殊准备，无需插管，只需服用一粒药丸。生活、工作不受影响，无任何痛苦及毒副作用，能清晰观察到整个胃肠道内的各种病变。随着胶囊内镜逐步投入临床使用，肠胃患者从此将不再忍受做传统检查时插管的痛苦。4.无痛胃镜检查5.CT检查,胃的钡餐表现,胃的轮廓在胃小弯和胃窦一般光滑整齐。胃体大弯轮廓常呈锯齿状，系横、斜走行的粘膜皱襞所致。胃的粘膜像皱襞间的沟内充钡，呈条纹状致密影。皱襞则为条状透明影。胃小弯的皱襞平行整齐，向大弯处逐渐变粗而呈横向或斜行。胃底皱襞较粗而弯曲，略呈网状。胃窦粘膜皱襞主要与小

40、弯平行，有时亦可斜行。胃粘膜皱是可塑的，可以自行改变其形状。胃粘膜下层的厚度、粘膜肌层的张力及肌层的收缩与舒张以至服钡多少、加压轻重等对粘膜皱臂的粗细和走向都有影响。一般胃体部粘膜皱襞的宽度不超过5mm。在胃双重造影片上，上述的粘膜皱襞消失而显示胃微皱襞（fine relief）的影像。胃微皱襞是胃小沟及其勾划出的胃小区。胃小区直径约13mm。圆形或类圆形的小隆起，呈网眼状，在胃窦易于见到。胃小沟充钡后表现为很细的线状，宽度小于1mm，粗细深浅均匀。,胃肠道基本病变X线表现,一、管腔大小的改变胃肠道是大小不等、形态各异的空腔脏器。任何局部或全部超过正常限度的缩小或扩大，都表明是病理现象。超过正

41、常范围的持久性管腔缩小是为狭窄。表现为狭窄的病变有：先天性闭锁、炎性纤维组织增生、肿瘤浸润性生长以及局部功能异常征象如痉挛等。其X线表现共同的征象为管腔狭窄。所不同者：先天性闭锁一般其病变范围较短，且边缘光滑。炎性纤维组织增生者，其病变范围较长，边缘欠规则，如溃疡性结肠炎愈合阶段。肿瘤性狭窄除管腔缩窄外，还伴有管壁僵直、狭窄段不规则。痉挛性狭窄，属功能性改变，痉挛消除后管腔恢复正常，管壁柔软。,超过正常限度的持久性管腔增大是为扩大。管腔扩大的病理基础为胃肠道的局限性梗阻性病变，或胃肠道肌张力减弱所致。X线表现：视梗柤的部位与程度不同，其上段的扩大亦有异。扩大的管腔内可积液积气。前述管腔缩小的病

42、变。都可引起狭窄以上部位的扩大，还可伴蠕动增强。而肌张力减弱者如无力型胃，呈普遍性扩大，且伴蠕动减弱。,二、粘膜皱襞的改变,粘膜皱襞具有可塑性，但正常的粘膜皱襞仍有规则的形状，一旦粘膜皱襞发生任何固定形态改变时，多表示有器质性病变。对发现早期病变鉴别诊断有重要意义。（一）粘膜皱襞增粗表现为皱襞隆起处（简称峰部）增宽蜷曲。X线征为透光的条纹影增宽。亦称为粘膜皱襞肥厚和肥大。病理基础可为炎性水肿、慢性炎症的结缔组织增生或早期癌肿的局部浸润性等病变。,（二）粘膜皱襞变细：病理基础为粘膜的萎缩或粘膜和粘膜下层癌肿浸润。x 线示皱襞的峰部有不同程度的平坦而沟部增宽，即粘膜皱襞条纹透光影平坦而不明显，严重

43、时可消失，如萎缩性胃炎。X线显示的粘膜增粗与变细，有时同实际情况不尽相符，这与钡剂调制、胃肠内粘液的多少以及检查时压迫的轻重等密切相关。,（三）粘膜皱襞集中病理基础是慢性溃疡侵及粘膜层及粘膜下层，产生纤维组织增生，并致疤痕形成，引起附近皱襞向心性收缩所致。X线示龛影周围的粘膜皱襞向龛影集中，呈星状或放射状排列，而每条粘膜皱襞的外形仍保持正常。（四）粘膜皱襞破坏、中断指粘膜皱襞失去连续性与完整性。病理基础为糜烂、溃疡或恶性肿瘤侵蚀所致。X线示正常的皱襞影像消失，而代之为不规则杂乱的钡影，破坏的粘膜皱襞与正常皱襞常有明确的分界，所以观察粘膜皱襞的破坏和中断情况对鉴别良、恶性病变有很重要意义。,三、

44、轮廓的改变,（一）局部向腔外隆凸病理基础为粘膜面溃烂的溃疡；或因局部管壁结构薄弱和邻近病变的粘连牵拉，致使该部各层向腔外突出的憩室。溃疡或憩室都可使钡剂充填。如果X线从凹陷区的侧面投影（切线位投影），就在轮廓线外形成一个突出的钡影，例如胃溃疡所造成的胃轮廓线外的突出影。x 线术语称之为龛影或壁龛，而憩室突出影则称之为袋影突出。在正面像上为园形或椭园形的钡斑影。有时龛影周围所形成环形透光影，是溃疡周围的粘膜炎性肿胀所致，X线称为月晕征,（二）局部向腔内凹入,病理基础为腔内占位性的隆起病变，如癌肿、息肉等。肿物从胃肠道壁向腔内生长，占据一定的空间。肿物区无钡剂充填，局部粘膜皱襞消失，此种改变称“充

45、盈缺损”,示腔内充盈缺损,胃癌 示腔内隆起性病变,四、管壁的改变,胃肠道正常管壁柔软，收缩舒张自如。管壁丧失柔软性，其病理基础为炎性纤维组织增生或癌肿浸润。X线显示管壁僵直，即失去正常之弧度变得峭直且缩短，该处不能扩张。如溃疡病的瘢痕、胃癌的革囊状胃等。,五、功能性改变,（一）蠕动的改变 1蠕动增强表现为波多波强，在胃部表现为同一时间内可有4个以上的蠕动波。常见于迷走神经兴奋，或溃疡病、炎症刺激以及梗阻段以上的肠腔。2蠕动减弱表现为波减少、振幅小、且运行减慢。常见于胃肠道张力低下者，梗阻性病变的后期，不仅蠕动减弱，甚至消失。局部恒定出现蠕动减弱或消失，是器质性病变的征象。,（二）张力的改变胃肠

46、道保持一定的大小与形态，正是肌张力的作用。如果张力增加，管壁扩张不充分。管腔就普遍变小，此改变可见于炎症和痉挛；亦可见于矮胖体型。紧张力减低时则管腔增大，如梗阻性病变晚期扩张的肠管即属此型；亦可见于瘦长体型。张力与蠕动密切相关,如张力高蠕动就强；张力低蠕动就弱。引起张力改变的原因可以是神经反射性的，也可以是局部各种刺激（化学、机械以及病灶所致）,胃肠道局部痉挛：是张力增高的一种表现，常为暂时性，且X线表现各异。如食管痉挛表现其轮廓呈波浪状，而胃痉挛则表现为胃大小弯有一个或多个深浅不等的凹陷切迹，且边缘光滑。如胃窦或幽门痉挛，则可显示为痉挛性狭窄，影响胃排空延迟。若十二指肠球部或回盲部痉挛，则表

47、现为局部充盈不良，或充盈后迅速排空，此改变又称“激惹征象”。结肠痉挛表现为结肠细小，结肠袋增多，或者其轮廓呈波浪状或局限性小切迹等。,（三）动力的改变指钡餐后钡剂到达或离开某部的时间长短，反映其动力的快慢。动力增强是指钡剂排空的时间比正常明显加快，常见于炎性病变。相反，排空延迟则示运动力减弱。动力强弱与括约肌的功能及蠕动等密切相关。,（四）分泌功能的改变一般是指分泌功能增加。胃分泌增加形成胃空腹时胃液增多，X线立位检查可见胃泡呈现液平面，是为空腹潴留液。服钡时则见钡剂呈絮片状，不匀速地下降到胃最低处，且不易涂抹粘膜像。小肠分泌液增多时，使小肠粘膜皱襞模糊，或是钡剂分散地沉积在分泌液中,形成不规

48、则的点片状致密影，是为沉淀现象。大肠分泌液增多时，钡剂可附着于条形的粘液上，形成线条状致密影，是为线样征。,胃常见疾病,胃溃疡,粘膜线：为龛影口部一条宽约1-2mm光滑整齐的透亮细线，主要由轻微凸出并向溃疡腔内倒卷的肥厚粘膜固有层所致。项圈征：龛影口部宽约0.5-1cm、边界光整的透亮区，形如颈部带有一项圈而得名，由肥厚的粘膜和粘膜下层所形成 狭颈征：龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈而得名，由肥厚的粘膜和粘膜下层所形成。,胼胝性溃疡龛影较大，达1.52cm，深度一般不超过1cm.龛影口部有一圈较宽的透明带，其边界清楚而整齐，常伴有粘膜皱襞纠集。这种溃疡与恶性溃疡难于鉴别,胃癌,临床

49、表现：早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。,胃癌,胃小弯与肝脏之间示直径约67mm占位灶，其内示造影剂进入，

50、周围示小结节灶，肝脏左叶示直径约43mm低密度灶。胃小弯处占位溃疡形成，左叶肝内转移,肩胛征为胃窦癌在X线上的影像表现，胃呈角钩形，胃窦狭窄，窦大弯侧见范围较广不规则充盈缺损，即为“肩胛征”，可见胃窦黏膜皱襞破坏紊乱，窦壁粗糙僵硬。,胃肉瘤,平滑肌肉瘤,胃的良性肿瘤,非上皮肿瘤,胃间质瘤,胃肠道的间质瘤是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤.其恶性程度目前较经典的是根据肿瘤大小以及有丝分裂指数(MI)来评估.如肿瘤直径2cm,MI5/50高倍视野则认为是良性的.,临床表现：胃肠道出血是最常见症状，而在食管，吞咽困难症状往往也常见，部分病人因肠穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险,CT表现,发病