腹膜透析导管非感染性并发症的临床实践whl.ppt

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1、腹膜透析导管非感染性并发症的临床实践,王会玲 主任医师上海解放军第四五五医院南京军区肾脏病研究所,永久、安全、性能稳定的腹透通路是成功腹透治疗的前提和关键。导管相关的并发症仍是CAPD常见的并发症。导致腹透技术失败原因：腹膜炎 透析充分性导管相关并发症,导管相关的非感染性并发症,导管相关的非感染性并发症,透析液引流不畅渗漏疝血性腹膜透出液浅层涤纶套外露其他：腹痛、腰背疼痛、内脏穿破或损伤、胃食管返流等,透 析 液 引 流 不 畅,Coiled,Coiled,病 因,功能性：便秘或肠涨气等，可逆性的。透析管堵塞：腔内（通常由于纤维块阻塞）或腔外（常由于大网膜包裹：插管的手法、个体体质）透析管移位

2、：插管的手法、直管或卷曲管或鹅颈管？透析管受压或扭曲,临 床 表 现,入液和出液不畅 入液顺畅，但出液不畅：最常见 入液或出液疼痛 预兆：透出液量无规律、透出液有纤维素或便秘。多发生开始腹透1个月内。,入液和出液不畅,透析管道受压或扭曲 透析管腔内阻塞 血凝块 纤维素,入液顺畅，但出液不畅,功能性引流不畅 透析管移位 大网膜包裹,原因：便秘或肠涨气等肠道功能障碍或尿潴留引流不畅的最常见原因。可发生在腹透的任何时间。,透 析 管 移 位,原因：功能性大网膜包裹透析管透析管移位：病人采取某一特殊体位，可继续引流。多与插管的手法有关。早期常于插管后一周内发生。X线摄片可确立诊断。,诊 断,结合病史、

3、体格检查和腹平片的结果综合分析。腹平片：判断透析液流通不畅的原因，特别是便秘、肠胀气和透析管移位。注意：在腹壁松弛或腹部肥胖的患者在术后小容量透析时假性引流不畅，与透析液停留在腹腔结肠旁凹或其他空隙中有关。,Dont panic!,透析管正确位置,透析管移位,透析管道受压或扭曲：治疗,入液和出液不畅：插管技术欠佳或皮下隧道造得太短所致。若因皮下隧道疤痕收缩所致，需重新插植透析管！放射介入下插入套管针,拉直导管（术后早期）？,透析管腔内阻塞：治疗,入液和出液不畅：腹膜炎、插管手术后出血、血性透出液含肝素（4mg/L）透析液冲洗尿激酶封管治疗：1-2万U加入20ml生理盐水中注入透析管，停留1小时

4、后排出。腹膜炎引起：含肝素的透析液反复冲洗，必要时需用尿激酶封管治疗1-2次。恢复引流后续用治疗2-3天。,功能性透析管引流障碍：治疗,入液顺畅，但出液不畅腹部按摩、鼓动病人多走动通便、刺激肠蠕动轻泻剂：乳果糖胃肠动力药生理盐水灌肠,功能性透析管引流障碍：治疗,通便刺激肠蠕动后，透析管常恢复正常。可逆的，但有再发倾向。可纠正近半数引流障碍的病例！,透 析 管 移 位：治疗,先按功能性透析管引流障碍的治疗方法保守治疗12-24小时，若透析管不能恢复引流，需行复位手术或腹腔镜复位。,硬导丝复位：不可取,大网膜包裹透析管阻塞：治疗,刚发生时保守治疗：用生理盐水（或加肝素4mg/L）100-200ml

5、迅速注入透析管，有时可纠正引流不畅。在操作中勿反复抽吸！尿激酶封管多活动，腹部按摩 纠正后应继续巩固3-5天大多数大网膜包裹所致的透析管阻塞都需行网膜部分切除术和复位手术纠正,网膜部分切除术和复位手术,植管前准备,术前评估:检查是否存在疝、腹腔膨出、腹壁薄弱处;肠道检查:肠道准备;排空膀胱,预 防,预 防,透析管放置位置正确避免大网膜黏贴透析管对于无腹水的患者置管前先灌入300-500ml生理盐水或透析液；缝合前鞘注意是从下往上缝合切口,预 防,术后 预防便秘，保持大便通畅。尽早活动。对于发现透析液中有纤维素或血性透出液，透析液中应加入肝素（4mg/L）预防纤维素或血块阻塞透析管。大网膜活跃患

6、者术后腹腔内常规给利多卡因和肝素（4mg/L）1-3天？,导管构造差异 Vs 预后,腹内段形状 Vs 预后,渗 漏,Prokesch,R.W.et al.Am.J.Roentgenol.2000;174:987-991,透析液经腹腔薄弱或缺损处渗液到透析管出口处、腹壁和外生殖器或胸腔造成的管周渗漏、皮下渗液和胸腹漏。透析管横跨前腹壁各层都可能发生渗漏 管周渗漏发生率约为3%20%;1%(our center，双涤纶套导管并进行深部双荷包缝合),危险因素,导管植入技术：腹正中切口（与腹旁切口）、腹腔镜切口植入。透析开始的时间和剂量组织愈合不良的患者：老年、糖尿病、营养不良和长期应用类固醇药物）腹

7、壁薄弱：腹部肥胖、疝、以前有手术史、多次妊娠,管周渗漏,临床表现：早期渗漏导管植入术后30天内切口或透析管出口处（管周）有渗液多在恢复正常活动或开始CAPD时明显,管周渗漏,诊断：排除了皮下组织渗出细胞浆液，即可诊断透析管周渗漏。尿糖试纸来鉴别，若是切口处或透析管周渗漏，葡萄糖浓度高，试纸显示强阳性；若是皮下组织渗出细胞浆液，试纸不显示强阳性。,管周渗漏,治疗：可暂停腹透若需继续透析治疗，则可改用小容量间断腹膜透析，并减少留腹容量和时间，或转作血液透析。一般2周后可缓解。如果持续渗漏可考虑外科修复，在愈合期内暂行血透。反复渗漏可能需重植导管。必要时可预防使用抗生素以防止感染。,皮下渗漏,临床表

8、现：后期渗漏腹部皮下水肿或腰围增粗体重增加，但无下肢水肿阴囊、阴茎或阴唇部水肿：与鞘状突未闭出现疝、腹膜缺陷（沿管周）有关。腹壁疝超滤失败、出超量下降多发生在CAPD1年左右，部分在第2年，少发生在3年后。,皮下渗漏：外生殖器水肿,透析液通过精索到达阴囊，导致阴囊和阴囊壁水肿；腹壁上腹膜存在缺陷，这常与透析管有关。透析液通过腹膜上的缺口沿腹壁向下渗出，导致包皮和阴囊水肿。,透析液可以通过以下两条途径到达阴囊等外生殖器：,皮下渗漏,皮下渗漏,诊断临床表现：腰围是否增粗；腰背部是否皮下水肿；阴囊、阴茎或阴唇部是否水肿；确诊：腹膜造影和腹部CT检查腹部CT平扫；造影注入后1h和4h重复拍腹部CT；腹

9、透液中加入100-150ml非离子造影剂：病人取仰卧位，灌入1000-1500ml腹透液，病人走动30-60分钟（增加腹内压），CT扫描片寻找渗漏。,外生殖器水肿,腹壁水肿,治疗改为低容量PD 治疗(如低容量APD 或or 1 L CAPD)暂转作血液透析待腹膜愈合应尽快明确腹透液渗漏的原因和部位，手术修补腹壁缺损腹壁水肿：CT 扫描发现隐蔽的疝存在生殖器水肿:CT 扫描发现未關閉的鞘狀突，修复手术,皮下渗漏,胸腹漏,发生率5%临床表现：无全身水肿时出现单侧胸腔积液：多右侧气促，高渗透析液使用后呼吸困难加重。透出液量减少可在透析早期或在几年后出现与膈肌缺陷有关：先天性或获得性胸腔腹腔沟通（横膈

10、肌腱部分薄弱区）腹内压升高或腹膜炎使两腔之间屏障受损。,胸腹漏,诊断：胸水的生化结果，与透出液基本相同，尤是胸水糖的浓度高于血糖。确诊可行腹膜腔内注射美蓝和放射性核素扫描腹膜腔内注射美蓝，可见胸水内蓝染。放射性核素扫描，即将99锝注射进腹腔内，60分钟后，可于胸腔内测出同位素。,胸腹漏,治疗：暂停腹透2-4周，改为血透，停腹透期间胸腔内的透析液可起硬化剂作用，横隔缺损可能自然修复。部分患者可再由小剂量透析容量的IPD逐渐过渡到CAPD，继续腹透。严重的引起呼吸窘迫，立即胸腔穿刺抽液，停腹透。,胸腹漏,治疗：腹膜炎所致的：暂停止腹透，改作血透2-4周左右，待腹膜炎治愈后仍可能继续腹透。若是反复发

11、作的胸腹漏，可行外科手术修补或胸腔镜下胸膜固定术或横膈修补术。否则需转血透治疗。胸膜成形术(滑石,四环素,博来霉素,自体血等)：可胸膜粘连。胸膜愈合后，可重新作CAPD。,早期渗漏,后期渗漏,发生时间,危险因素,表现,诊断,治疗,转归,出口处或切口渗漏,导管植入术后30天内,30天后,早期行CAPD导管植入技术,腹壁薄弱,常需CT确诊,腹壁水肿或疝或体重增加,临床显性渗漏,暂停CAPD（1-3周）暂转血液透析复发可考虑手术,暂转血液透析或APD复发手术阴囊、阴茎或阴唇部水肿：手术修补疝修补,可恢复CAPD,转APD大多需停CAPD,预 防,置管手术时缝合腹膜和腹直肌后鞘应采用双荷包缝合或双层缝

12、合对于腹壁较薄弱者，术后应注意选用适当透析容量逐渐增加。出现渗漏，应尽快明确腹透液渗漏的原因和部位，给予不同处理。手术切口的选择,疝,CAPD常见的并发症，10%-25%常见种类：腹外疝（切口疝、脐疝和腹股沟疝等）腹内疝（膈疝、阴道后疝、肠壁疝等）。原因：腹腔内压增高持续大容量透析液停留、病人体位（坐位站位卧位）、年龄和体型、过度用力、咳嗽、便秘、爬梯、提物切口疝多见于：正中切口、腹部肌肉较弱者（老年人）、原先已有疝者,疝,检查与评估：脐部、切口处和腹股沟区突出测定可复性、疼痛、大小切口疝回顾导管植入过程注意肠道嵌顿或绞窄,Biggest risk for incarceration,治疗外科

13、手术修复2-4周修复术后开始进行卧位、间歇性低容量透析必要暂行血透。预防 置管术前要检查是否有疝的存在，若发现需外科手术修复后再行腹透置管术。避免过度用力、咳嗽、便秘、爬梯、提物警惕肠道嵌顿的征象,疝,血性腹膜透出液,置管术后出现：出血的部位可能是出口处、切口或腹腔内，与手术过程中止血不仔细，或尿毒症的出血倾向所致。规律腹膜透析出现:月经、排卵、肾或卵巢囊肿破裂创伤凝血功能障碍胰腺炎肿瘤缺血性肠病,血性腹膜透出液,“良性”原因：月经（子宫内膜剥脱出血倒流；腹腔子宫内膜异位）排卵肾或卵巢囊肿破裂创伤凝血功能障碍,“恶性”原因：缺血性肠病胰腺炎肿瘤（肝或结肠）包裹性腹膜硬化,血性腹膜透出液,治疗：

14、若出现血性透出液需要加入肝素（2-4mg/L）以预防血栓堵塞导管。分析血性透出液的原因，按不同原因给予不同治疗。注意置术中仔细止血。对女性患者月经期血性透出液，常为自限性，要注意病人培训；若非月经期血性腹水，要注意排卵或卵巢囊肿破裂所致。,浅层涤纶套外露,原因：隧道造得太短，使导管在隧道内发生变形，将浅层涤纶套挤向出口处，压迫出口处的皮肤，使之受压坏死，进而涤纶套暴露于皮肤外。常见于术后数周到数月。极易引起出口处皮肤感染，进而发生隧道炎。,浅层涤纶套外露,处 理重在预防。手术预设隧道出口注意：在皮带线上或下避免在手术疤痕或皮肤皱褶处方向向外下保证出口与皮下涤纶套有足够的距离（2cm），并应考虑

15、到皮下脂肪的厚度。若出现了皮下涤纶套外露或伴感染则应更换透析管。,包裹性腹膜硬化（EPS）,多发生在长期PD患者(60 months)反复肠梗阻纳差、体重下降、营养不良(无特异性）,Inflammatory Phase,Sclerosing Phase,纳差、恶心、呕吐发热体重下降、营养不良血性腹透液,反复肠梗阻进行性营养不良,ALBCRP转运快速增加贫血，EPO抵抗PD后腹水？,EPS临床诊断:纤维化期,肠道功能改变反复肠梗阻,Honda and Oda,Perit Dial Int 2005 Kawanishi et al Perit Dial Int 2005,发白腹膜包裹肠管,EPS临

16、床诊断:纤维化期,CT can yield an early,non-invasive diagnosis,肠包裹,晚期EPS，腹水,包裹腹膜钙化,EPS流行病学,发生率：0.5%to 2.8%死亡率：38-63%发生率和死亡率随PD治疗时间的增加而增加,%IncidenceOf EPS,Rigby Neph Dial Transplant 1998Kawanishi Am J Kidney Dis 2004,包裹性腹膜硬化（EPS）,对于反复出现肠梗阻患者，要考虑EPS对于血性透出液无其他原因解释时，伴有GI症状，要注意是否在EPS炎症期。预防和治疗？激素：可能对早期炎症期有用。他莫昔芬（一种抗雌激素）：抗纤维化治疗？手术治疗：,谢谢！,