等级医院评审临床组检查方法及创建要点临泉.ppt

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1、等级医院评审临床组检查方法及创建迎检对策,张学武界首市人民医院,内容提要,临床组检查方法科室创建要点医疗质量医疗安全管理等级医院评审下的PDCA持续质量改进,一、临床组检查方法,11/4/2023,11/4/2023,第一章 坚持医院公益性,第二章 医院服务,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,第六章 医院管理,第七章 监测统计指标,主要内容,范围：适用于二级综合医院（含县医院）。共7章69节357条 标准与监测指标第1至第6章63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行

2、、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价,第一章至第六章各章节的条款分布,1、临床组检查人员及分工安排,（一）临床组共五人检查，检查时间为三天。（二）五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试,检查范围,内科系统外科系统手术室麻醉科重症医学科门诊部急诊科、精神科（可选）中医科高压氧舱管理（可选）,病案室介入科血液净化中心放疗科（可选）康复科感染性疾病

3、科新生儿科医务部质管办,2、时间安排,（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；（二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标登记记录（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。,3、检查内容,（一）第二章 医院服务（除第五节基本医疗保障服务管理为管理组）：第一节、预约诊疗服务4项第二节、门诊流程管理5项第三节、急诊绿色通道管理14项、其

4、中核心项目2第四节、住院、转诊、转科服务流程管理6项第六节、患者的合法权益5项、其中核心项目1第七节、投诉管理5项、其中核心项目1第八节、就诊环境管理6项,3、检查内容,（二）第三章 患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）：第一节、确立查对制度，识别患者身份4项、其中核心项目1第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3项、其中核心项目1第六节、临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件3项、其中核心项目2第十节、患者参与医疗

5、安全2项,3、检查内容,（三）第四章 医疗质量管理与持续改进：第一节、质量与安全管理组织5项第二节、医疗质量管理与持续改进13项第三节、医疗技术管理8项、其中核心项目1第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7项第五节、住院诊疗管理与持续改进21项第六节、手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2第七节、麻醉管理与持续改进18项第八节、重症医学科管理与持续改进9项、其中核心项目2第九节、感染性疾病管理与持续改进9项,3、检查内容,第十节、中医管理与持续改进6项第十一节、康复治疗管理与持续改进14项第十二节、疼痛治疗管理与持续改进6项第十三节、精神病管理（可选）10项第二十节、血液净化管理与

6、持续改进20项第二十一节、医用氧舱管理（可选）10项第二十二节、其他特殊诊疗管理与持续改进10项第二十三节、病历（案）管理与持续改进17项、其中核心项目1,3、检查内容,共260个项目，除外精神病管理10项外，计250项，其中核心条款15项,4、检查方法,（一）临床科室：（1）各参加早交班，参加1次教学查房过程。（2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救

7、流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。（4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。（5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病

8、情的掌握情况等。（6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况,追踪检查举例,追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。,各部门、科室的检查要点,详见临床组检查手册,二、科室创建要点,学习评审标准 领会标准内涵 营造创建氛围对照标准梳理科室管理 明确创

9、建重点环节制定创建工作进度表 科主任统揽全局资料准备：注重内容完整 体现管理常态化评审标准人人知晓 创建工作全员参与,科 室 管 理（一）,1.分级管理、责任明确住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。,科 室 管 理（二）,2.依法执业开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。人员资质合格。3.应急调配有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员

10、的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案,医 疗 质 量（一）,1.科室质量管理组织有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全工作制度并落实。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。科室质量管理人员，通过质量管理培训，具有相关质量管理技能。,医 疗 质 量（二）,2.科室质量与安全指标住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。,医 疗 质 量（三）,3.规范诊疗有临

11、床技术操作规范和临床诊疗指南。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度、规范和指南。落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范有培训，新的指南/规范先培训、后执行,医 疗 质 量（四）,4.病情评估有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。实施评估的医务人员具备法定资质。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训,医 疗 质 量（五）,5.辅助检查严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意

12、并签字认可。依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中！,医 疗 质 量（六）,6.诊疗计划/方案制定每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价签字，并在病历中体现,医 疗 质 量（七）,7.规范使用与管理抗菌药物抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用管理办法科室有管理措施并落实有定期对使用的相关指标分析、评价（合理性、使用

13、率、使用强度、病原学送检率等），有持续改进措施及效果按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。医师掌握抗菌药物的使用基本知识,医 疗 质 量（八）,8.输血管理执行医院合理用血相关管理制度科室有合理用血管理措施并执行医师掌握输血适应症，合理用血有资质医师输血前履行告知义务并记录在案医师掌握输血不良反应的处理流程输血记录完整、确切（输血原因，输注种类、血型和数量、有无输血反应等）有输血效果评价分析记录,医 疗 质 量（九）,9.规范使用肠道外营养医师执行相关指南，规范使用肠道外营养疗法住院医师制定方案，主治及以上医师审核后落实按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求

14、。不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。,医 疗 质 量（十）,10.规范使用激素类药物与血液制剂有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询有评价用药情况的记录按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理,医 疗 质 量（十一）,11.规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供

15、详细的使用说明文件,医 疗 质 量（十二）,12.出院随访有对出院指导与随访工作管理制度和要求。经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等出院患者出院记录主要内容记录完整交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实 为相应的社区医师提供治疗建议方案 有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录,医 疗 质 量（十三）,13.环节质量控制有疑难危重、大手术患者等管理措施并落实执行诊疗常规、临床路径及技术操作规范有对科室重点疾病相关

16、指标定期分析、评价对运行病历质量有定期自查、质量改进有成效,医 疗 质 量（十四）,14.缩短平均住院日科室执行医院有关缩短平均住院日的相关措施有定期自我评价 改进措施执行有效达到医院制定的科室目标 应用“临床路径”控制患者平均住院日,医 疗 质 量（十五）,15.重点患者管理对住院时间超过30天的患者有管理措施 各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者作为大查房重点，有评价分析的记录。,医疗质量-手术管理（十六）,1.授权管理执行医院手术医师资格分级授权管理制度科室有相关管理措施并落实有各级医师手术能力评价及动态管理记录手术医师知晓率100%。,医疗质量-手术管理（十六）,2.

17、病情评估在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备（4）拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。对术前讨论有明确的时限并记录在病历中,医疗质量-手术管理（十六）,3.手术计划为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。有手术患者术前准备的相关管理措施完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意

18、手续后方可下达手术医嘱,医疗质量-手术管理（十六）,4.知情同意落实患者知情同意管理的制度（1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。对术前履行知情同意有明

19、确的时限要求，并记录。科室对医师进行相关培训。,医疗质量-手术管理（十六）,5.重大手术报告审批制度执行重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。医师掌握需要报告审批的手术目录。医师知晓上述制度与流程,医疗质量-手术管理（十六）,6.急诊手术科室执行医院急诊手术有关管理规定及流程相关人员知晓上述制度和流程。科室有对急诊手术特别是急诊大手术有术后评价,医疗质量-手术管理（十六）,8.术后病程手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成首次病程记录。相关人员知晓上述规定,医疗质量-手术管理（十六）,7.手术预防性抗菌药物应用科室

20、有手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关措施并落实各级医师掌握相关知识科室有定期评价、总结，体现持续改进,医疗质量-手术管理（十六）,9.术后病理对手术后标本的病理学检查有明确的制度与流程手术室有具体措施保障制度与程序的执行相关人员知晓上述制度及流程,医疗质量-手术管理（十六）,10.术后患者管理执行术后患者管理制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、麻醉镇痛药品按国家有关规定执行相关人员知晓上述制度与流程,

21、医疗质量-手术管理（十六）,11.术后并发症处理相关人员熟悉手术后常见并发症。手术后并发症的预防措施落实到位。对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的SOP。相关人员知晓上述常规与措施,医疗质量-手术管理（十六）,12.手术质量评价将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容科室有定期评价、改进措施及效果体现,医疗质量-手术管理（十六）,13.非计划再次手术执行“非计划再次手术”相关管理制度与流程科室对每例“非计划再次手术”有评价、提出改进措施把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据,患 者 安 全（一

22、）,1.查对制度严格执行查对制度执行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）,患 者 安 全（二）,2.身份识别执行患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。执行重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程的制度,患 者 安 全（二）,对无法进行患者身份确认的无名患者，有规定身

23、份标识的方法和核对流程。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。使用“腕带”作为识别患者身份的标识,患 者 安 全（三）,3.医嘱开具执行医嘱制度，科室有定期自查在常规诊疗活动中，必须书面方式下达对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并与实际执行一致。医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。下达的口头医嘱及时补记,患 者 安 全（四）,4.危急值报告执行报告制度，科室定期自查及改进记录医务人员熟悉流程医技部门（含临床实验室、病理、放射科、电生理检查与内镜等）有“危急值”项目表接获危

24、急值报告人员复述确认无误后，及时向经治或值班医生报告，并做好记录医生接获临床危急值后及时处置与记录,患 者 安 全（五）,5.手卫生医务人员参加手卫生培训，掌握手卫生知识在医疗活动中严格执行手卫生规范科室有手卫生的宣教、图示有定期检查、评价及持续改进记录,患 者 安 全（六）,6.特殊药品管理严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法对包装相似、听似、看似药品、

25、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”相关员工知晓管理要求、具备识别技能,患 者 安 全（七）,七.处方管理所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。药师审核处方或用药医嘱。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案,患 者 安 全（八）,8.防范跌倒、坠床有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措

26、施并有记录医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序,患 者 安 全（九）,11.压疮处理有压疮风险评估与报告制度、工作流程有压疮诊疗与护理规范,患 者 安 全（十）,10.医疗安全（不良）事件上报医务人员参加主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%科室有鼓励上报的规定定期分析不良事件，有改进措施,患 者 安 全（十一）,11.患者参与医疗安

27、全活动针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询,患 者 安 全（十二）,12.手术标记涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执行率100%对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定患者送达术前准备室或手术室前，已标记手

28、术部位,患 者 安 全（十三）,13.手术安全核查及风险评估 医护人员掌握核查内容及流程严格执行手术安全核查及风险评估制度手术安全核查及分析评估项目填写完整相关科室有自查记录,创建是科室管理水平提升的抓手科主任是科室管理的主导者 是医院管理的核心执行者管理贯穿在医疗过程中管理的终极状态常态化（长效机制）管理工具的运用,等级医院评审下的PDCA循环的运用,标准条款的性质结果,第一章至第六章评审结果,PDCA介绍,PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。,11/4/2023,PDCA循环

29、,PPlan 计划，确定方针和目标，活动计划DDo 执行，实地去做，实现计划内容CCheck 检查，总结执行结果，注重效果，找出问题AAction 行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环,质量管理的基本方法PDCA循环,Plan计划 收集资料确定行动计划,Do实施实施行动计划,Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比,Act行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划,从这里开始,PDCA循环,4个阶段、8个步骤,PDCA循环的特点,1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,PDCA循环的特点,2、PDCA

30、循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,PLAN1.分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,8个步骤,DO5.实施行动计划,CHECK6.评估结果（分析数据）,ACT7.标准化和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,PDCA小结,PDCA-CQI,质量持续改进（continuous quali

31、ty improvement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项，利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新,F-发现问题,O-成立改进小组,C-明确现行流程和规范,U-出现问题的根本原因分析,S-选择可改进的流程,P计划,D实施,C检查,A处理,“F”阶段 发现问题Find a process to improve,选择有待改进的问题高风险、高频率、易出问题确定CQI是解决该问题的最佳途径定义问题的范畴,“F”阶段 发现问

32、题Find a process to improve,领导层指定的重要领域 XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用内/外部顾客的抱怨“CT预约排队时间太长了！”不良事件或近似错误 严重不良事件,“O”阶段 成立CQI小组Organize a team that knows the process,确定CQI小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导小组工作CQI小组成员达成一致的改进目标 610人,“C”阶段 明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process,画出流程图识别该流程所涉

33、及的人员、制度、方法、环境等信息找出关键质量特性（KQC,Key Quality Characteristics）建立流程监控指标并收集数据,“U”阶段 问题的根本原因分析Understand the causes of process variation,使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距,“S”阶段 选择流程改进的方案Select the process improvement,运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案分析后确定最佳改进方案对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致一些措施可能需要获得批准后才能执行,方案1,方

34、案2,方案3,方案4,关键问题,“P”阶段 计划阶段Plan the improvement and continued data collection,制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：谁在什么时间内完成哪些任务实施过程如何控制实施多长时间在改进过程的哪些环节实施测量数据如何收集,“D”阶段 实施阶段Do the improvement,data collection,and analysis,实施改进措施收集数据,“C”阶段 检查阶段Check and study the results,检验数据收集是否充分准确比较预期目标与实际结果的差别得出结论保持对流程的改变放弃改变进一步研究后

35、定论,“A”阶段 处理阶段Act to hold the gain and to continue to improve process,总结,计划（P）是写你要做的 执行（D）是做你所写的 检查（C）是看你所做的 处理（A）是指导你下一步该怎么做使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与控制,形成质量管理的良性循环体系,可使质量得到持续改进。,质量管理的常用方法与工具,四、PDCA循环的运用实例,举例:危机值管理的PDCA持续改进,检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登

36、记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医教科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。,某院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题)

37、.(经统计,漏报率在3%左右.),P-plan,分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法),危机值管理不到位的原因,列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9),因果图,柏拉图,根据所分析的原因制定整改的目标和计划,目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞.漏报率控制在

38、0.减少医疗差错的发生。,计划,针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累),计划,临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）,计划,流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。,计划书,C-check,检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。,医院危机值检查表单,A-action,总结经验：比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：,遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。,感谢各位的聆听！祝临泉县人民医院明天会更好！,