癌痛管理常见问题解析ppt课件.ppt

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1、癌痛管理常见问题解析,Coleman MP,et al.Lancet.2011,377(9760):127-38,癌症发生率上升，而死亡率下降，从而导致生存患者逐年增加,癌痛已成为一种“慢性病”,新诊断患者,早期治疗,进展期,25%,33%,75%,NCCN Adult Cancer Pain,2014(Version 1,癌痛伴随癌症发生,长期生存患者的疼痛,肿瘤处于不同的阶段，癌痛的“关注点”有所不同,癌痛可发生于癌症治疗的各个阶段,无论是哪一阶段充分缓解癌痛：延长生存期才意义,下面将重点对癌痛评估、药物选择、阿片滴定、充分镇痛等几个方面进行介绍,癌痛全程管理,癌痛管理常见的问题主要有:,

2、不评估，不规范 药物选择存在误区 滴定慢，滴定时间太长,癌痛评估 镇痛药选择 阿片类药物滴定 充分镇痛,问题1：不评估，评估不规范，不相信患者主诉,15,癌痛规范化管理的相关政策要求癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）中明确提出：,应建立健全癌痛规范化治疗相关制度；住院患者入院8小时内完成全面疼痛评估，动态评估率90%门诊癌痛患者疼痛评估率不低于95%；出院癌痛患者随访率不低于70%。,疼痛评估不足 疼痛评估不足是医生最常提到的癌痛管理的障碍；部分的医生、护士认为患者夸大了他们的疼痛程度，其目的是为了引起医护人员的注意，不相信患者的主诉 部分医生、护士在临床实践中不使用疼痛评估量表（如N

3、RS、VAS和 BPI量表），而是凭经验或者个人感觉为患者作评估；只有一小部分医生在临床实践中是按照疼痛管理指南来进行评估的。,评估原则,常规,量化,动态,全面,医护人员主动去询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并记录,持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况。在剂量滴定时更为重要,使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度,对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估；通常使用BPI表,癌痛评估原则,疼痛定义为：一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，或是一种伤害，属主观性感觉。疼痛评估的金标准：患者的自我报告 相信患者的主诉（娇气、情绪不好）注意不要凭患者 的表情

4、来评估患者的疼痛程度,准确的疼痛评估是阿片类药物滴定的重要前提,问题2：选择癌痛治疗药物存在误区,从多国指南看镇痛药物的合理选择,非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)阿片类镇痛药 弱阿片类药物 强阿片类药物,NSAIDs日限制剂量,布洛芬 2.4g/d,卫生部2011版癌性疼痛诊疗规范,关于非阿片类镇痛药 NSAIDs和对乙酰氨基酚,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs药物NSAIDs可能增加化疗药物(特别是抗血管生成药物)的潜在风险，如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性对于某些患者来说，使用阿片类药物替代NSAI

5、Ds安全、有效,NSAIDs药物的风险不容忽视,由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用,1.NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2.Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012;13(2):e58-68.,在美国，FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害

6、的报告；最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况；严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡。,2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员会提出了一系列建议：1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等；2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示,.,氨酚羟考酮 对乙酰氨基酚 325mg+羟考酮5mg/片

7、氨酚待因I 对乙酰氨基酚500mg+可待因8.4mg/片 氨酚待因II 对乙酰氨基酚300mg+可待因15mg 氨酚曲马多 对乙酰氨基酚325mg+曲马多37.5mg,NSAIDs和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在,非甾体类复方制剂共同特点：1、复方制剂，调整剂量不方便2、每4-6小时给药，夜间影响患者睡眠3、有剂量封顶，不能长期使用4、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用,NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professional

8、s/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,合理选择阿片类药物,纯阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物,不推荐首选使用芬太尼贴剂,奥施康定是最符合癌痛诊疗规范的一线用药,癌痛规范化治疗示范病房标准2011年版 癌症疼痛诊疗规范2011年版,问题3：滴定的不规范、滴定时间过长。,滴定时间过长的第1大原因：剂量计算不准确,以盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定,疼痛的评估,阿片未耐受,阿片耐受,7-10分20mg Q12h OXY,4-6分10mg Q12h OXY,前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量,疼痛再评估,用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量

9、为第1天OXY给药量的10%-20%等效量,7-10分增加50%-100%,4-6分增加25%-50%,1-3分原量给药,疼痛再评估,*OXY：奥施康定,第1天,24h OXY剂量+24h处理爆发痛剂量,第2天,易忽略,第二天后,如第二天调整剂量后仍有爆发痛，使用当天OXY给药量的10%-20%处理，重复第一天的做法。,滴定效果,国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮.,正确滴定，没有超过4轮,滴定时间过长的第2大原因：对3-3-3标准的误解，只有1-2次爆发痛不加量，导致镇痛不足,控制疼痛的标准3-3-3标准,疼痛评分3分阿片类剂量滴定时间最好在3天完

10、成 24小时疼痛危象次数3及需要解救药物次数3目标：睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛,不是仅关注这一点,基本条件是基础疼痛得到控制,简易规范治疗推广,问题4：奥施康定剂量增加到120-160mg/Q12h，因担心副反应不敢再增加剂量，导致镇痛不足,2011全球69个国家羟考酮消耗量(mg/capita),2011年羟考酮全球人均消耗量11.78mg，在69个国家中，有50个国家处平均水平以下,Sources:International Narcotics Control Board;World Health Organization population dataBy:Pain

11、&Policy Studies Group,University of Wisconsin/WHO Collaborating Center,2013,止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家医院对1115名医生及923位癌痛患者的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因1,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤，王杰军，郑莹，等.上海市癌症止痛现状调查.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.,癌痛患者使用阿片类药物剂量个

12、体差异较大,33,38.841.7mg/d（5mg499.3mg/d）,30.934.4mg/d,43.344.8mg/d,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,个体差异大,Ref：2006年奥施康定上市后临床研究,奥施康定治疗中至重度癌痛患者，无呼吸抑制及“成瘾”发生,1823例患者应用奥施康定片治疗中至重度癌痛不良反应少，且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生,Yu SY,et al.Oncology.2008,74(suppl 1):46-51.,门诊高剂量奥施康定对癌痛观察使用研究（韩国）,Sun Kyung Baek,MD。Pain Medicine

13、 2013;118661872WilPeriodicals,Inc.,研究设计,主要入组标准组织学确诊的实体瘤患者NRS=4OS6M时间2009.2-2010.3N=486数据来自44家医院,门诊8周后研究结束，分析统计以下数据疼痛变化强度生活质量ECOG PS羟考酮剂量,门诊8周每两周门诊观察记录一次，根据疼痛情况调整羟考酮剂量。记录以下信息疼痛变化强度生活质量ECOG PS,羟考酮剂量Sun Kyung Baek,MD。Pain Medicine 2013;118661872WilPeriodicals,Inc.,138例（138/486）患者接受高剂量羟考酮8周疼痛强度明显改进P0.00

14、01;羟考酮剂量增加从130-174.9，P0.0001,Sun Kyung Baek,MD。Pain Medicine 2013;118661872WilPeriodicals,Inc.,剂量变化,不良事件,Sun Kyung Baek,MD。Pain Medicine 2013;118661872WilPeriodicals,Inc.,经过8周高剂量羟考酮治疗，不良反应并未增加,对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路 需要进行调整优先考虑患者的舒适度，而不是副反应保持稳定的充分镇痛治疗镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度对于终末期患者意识等级下降情况可不减少阿片类药物，直至滴定到最佳舒适度,2013年NCCN姑息治疗指南,癌性疼痛治疗-任重道远,谢谢大家！,