案例分析与合理用药.ppt

《案例分析与合理用药.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《案例分析与合理用药.ppt（153页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、,案例分析与合理用药,药物治疗是整个医疗活动最重要的部分，药品安全贯穿药品使用的始终。,关于医疗风险与药品风险,医疗服务行业是一种高技术、高风险行业,如何及时发现和有效处理医疗服务过程中的各类风险，不断提高医疗服务质量，已成为当前医院所面临的重要而迫切的课题，特别是2010.7.1正式颁布实施的侵权责任法，医疗赔偿的金额增大，对医护人员的压力非常大。,中华人民共和国侵权责任法,第八章 第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者

2、或者血液提供机构追偿。,药品风险是医疗风险最常见风险之一。,药品不良反应（已知、未知）药品质量说明书,不合理用药认知局限用药差错,处方执行用药监护,药品调配处方审核用药指导,影响药物临床应用安全性的因素,医疗机构是药品流通的终端环节，是人们看病用药的主要场所，其药品质量直接关系到病人用药的疗效及生命安全，加强医疗机构药品的质量管理有十分重要的意义 随着社会的不断发展，法律法规的不断建立和健全，药品生产、经营、使用环节越来越规范，对病人用药安全起到了积极作用,药品管理法麻醉药品和精神药品管理条例 处方管理办法 药品生产质量管理规范 药品经营质量管理规范医疗机构药事管理暂行规定易制毒化学药品管理条

3、例侵权责任法,法律法规逐渐完善,医疗机构药品质量管理现状,医疗机构领导、药学人员及其他医务工作者对药品质量愈加重视，管理更加严格，药品管理制度不断健全，管理水平不断提高。卫生行政机构、食品药品监督管理局加强了对药品生产、经营、使用环节的检查与监督；医疗安全百日行动、医疗质量万里行活动；抗菌药物联合整治工作 各级卫生局、食品药品监督管理局组织的检查、指导工作，对规范药品生产、经营、使用都起到了积极作用。,药品质量管理现状,百姓对药品质量意识不断提高，明显趋向质量好的药品，对质量差的排斥与投诉，促进了药品质量管理与提高。医院药品质量管理力度和强度:大医院明显强于基层医院,药品质量管理现状,药品质量

4、管理的普遍问题,1、部分医院对药品质量管理重视不够，未将药品质量纳入医院考核内容，督导检查不到位。2、药品管理制度不健全，制度落实不到位。3、在硬件、软件上投入不足，库房、药房、病区药品贮存条件不符合要求。4、药品管理具体负责人员缺乏相关法律法规知识和管理知识，药品管理思路不清晰。,药品质量管理现状,5、验收入库不严格，非专业人员从事药品验收入库工作，未经验收合格临床使用的现象普遍存在。6、麻醉药品、精神药品、高危药品管理不符合规定。7、药品使用环节缺乏有力的前置控制。,药品质量管理的普遍问题,药品质量管理现状,（1）欣弗事件药品质量问题 2006年7月24日，青海西宁部分患者使用“欣弗”后，

5、出现胸闷、心悸、心慌等临床症状，随后，广西、浙江、黑龙江、山东等省药监局也分别报告。此事件中全国有16省区共报告欣弗不良反应病例93例；死亡11人。安徽华源生物药业有限公司违反规定生产，灭菌不合格是导致这起不良事件的主要原因。（2）刺五加注射液事件药品质量问题 2008看10月6日，云南省红河州6名患者使用了标示为“黑龙江省完达山制药厂”生产的两批次刺五加注射液出现严重不良反应，其中有3例死亡。国家食品药品监督管理局通报，刺五加注射液事件是一起由药品污染引起的严重不良事件，依法按假药论处。,药品质量管理现状,（1）贩毒事件药品管理不善 辽宁省法库县博仁医院在得知贩毒分子利用医院管理漏洞套取麻醉

6、药品后不仅不报案，反而和犯罪分子勾结，使用假病例大量套购国家管制类麻醉药盐酸二氢埃托啡片并大量转卖。5个月麻醉药品用量相当于全省一年用量，使救死扶伤的医院沦为“毒窝”。,药品质量管理现状,（2）假“人血白蛋白”事件药品管理不善 2008年1月，有人举报南通通州市中医院有患者使用从个人处购进标示上海某血制品有限公司生产的“人血白蛋白”后出现严重不良反应。该批药品后经确认为假药，是通州市某医院药剂科负责人夏某从如皋市某医药公司送货员处低价购进，数量近百瓶。竟是不法分子用蜂胶和蒸馏水制造假的“人血白蛋白”，成本15元的假药到了病人手里后，变成了四五百元。由于其含有多种病菌，导致多名使用者死亡，多人重

7、伤。,药品质量管理现状,病例一：抗菌药物不合理应用引起的群发事件,某医院儿科静脉滴注头孢他啶、头孢硫脒、头孢唑啉、青霉素等药物，均以500ml生理盐水为溶媒，一日一次，两天内先后有15例患儿出现过敏样反应（皮试阴性）。分析：（1）群发事件；（2）-内酰胺类抗生素稳定性差，容易水解，同时受时间、温度、光线等的影响较大；（3）液体量过大，静滴时间过长，水解生成致敏物质增多；（4）正值夏日，室内（未开空调）温度300C。,临床怀疑“聚明胶肽”引起术后低血压：患者，女，45岁，因“子宫肌瘤”入院。全麻下行“子宫肌瘤切除术”8:40实施全麻，麻醉用药戊乙奎醚：.01mg/kg,iv；维库溴铵（mg，2m

8、g，2mg）；芬太尼；丙泊芬,静脉泵入；异氟烷持续吸入：体积浓度；聚明胶肽1000mL滴入。9:20am切皮；11am手术结束；12am清醒；12:45am病员心率143次/分，血压115/72mmHg,给予艾司洛尔0.05g,静推。,术中失血600mL,病例二：“聚明胶肽”引起术后低血压？,病例三：加替沙星禁忌症,男性患者，55岁，诊断为“肺部感染、2型糖尿病”。抗感染治疗药物：加替沙星。患者投诉：加替沙星为其治疗的禁忌症。查阅本院使用加替沙星所有病历，发现部分医生仍为2型糖尿病的患者选择了加替沙星抗感染治疗。,庞，男，82岁，因“皮肤、巩膜黄染5d”于10月3日入院。临床诊断：1、结石性胆

9、囊炎；2、胆囊结石；3、梗阻性黄疸。10月3日：体温39.3，血常规WBC14.39109/L，NEU-R 0.963，头孢匹胺皮试阳性，依替米星0.3g抗感染治疗。,病例四：依替米星致急性肾损伤,结果：依替米星致急性肾损伤，停用依替米星。,费，女，50岁，行“二尖瓣置换术及三尖瓣成形术”后14d，因体温、血象升高，临床考虑“亚急性心内膜炎感染“可能大；需使用万古霉素；万古霉素的浓度、速度、肝、肾毒性、耳毒性等注意事项；,病例五：万古霉素的ADR,病例六：阿昔洛韦静脉滴注致急性肾衰竭,疱疹病毒I型、II型带状疱疹免疫缺陷者水痘,阿昔洛韦,22,1997年1月2008年12月我院收治阿昔洛韦致急

10、性肾衰竭20例 男性14例，女性6例，年龄2080岁，平均(42.417.7)岁；其中带状疱疹10例，水痘4 例，病毒性上呼吸道感染4例，生殖器疱疹1例，病毒性角膜炎1例 患者既往体健、肝肾功能正常，无药物过敏史 用法用量:18例-1.0g/d 0.9%NS 250mL（ivgtt 1次/日 1h内滴完）2例-8.5mg/kg/次+0.9%NS 250mL（ivgtt 3次/日 1h左右滴完）,对 象,23,主要表现为腰痛、腰酸，恶心、呕吐，蛋白尿，血尿等 非少尿型ARF为16例（占80%），少尿型ARF为4例（占20%）,临床表现,阿昔洛韦致ARF临床表现(n=20),25,14例-尿蛋白(

11、+)(3+)3例-尿潜血(2+)(3+)18例-尿2-微球蛋白升高 血肌酐(245.6678)molL-1，均值402.9122.3molL-1 尿素氮(10.521.9)mmolL-1，均值(12.9 3.4)mmolL-1,实验室检查,26,6例-双肾体积增大(长径 11cm)5例-肾皮质厚度1.5cm,B超检查,阿昔洛韦致少尿型与非少尿型ARF Scr、BUN比较(n=20),28,单次剂量过大（1g/次 18例，占90%）静脉滴注速度过快（1h内 18例，占90%）未补充足够的水化治疗（100%）,相关因素,29,立即停用 扩张肾血管 水化 碱化尿液 血液透析 痊愈出院（临床症状消失，

12、尿量正常，尿常规正常，血肌酐133molL-1)，疗程315d）,治疗及转归,讨 论,阿昔洛韦是一种大分子化合物，晶体沉淀是本品导致肾功能衰竭的一个重要因素，在尿中溶解度很低，主要经肾排泄，大部分由肾小管分泌，少量经肾小球滤过，它在肾组织中的浓度相当于血浆浓度的10倍，静滴后2h尿药浓度最高。成人常规剂量为每次510 mgkg-1，q8h，成人日用量最高为30 mgkg-1，或按体面积1.5g(m2)-1；阿昔洛韦配制最后药物浓度不超过7gL-1；静脉滴注时，每次滴注时间要求在1h以上。,预防,临床应严格掌握静脉用药指征，禁止超适应症用药；用药时注意给药浓度；速度；给药次数；用药后水化治疗；避

13、免与其它肾毒性药物配伍使用；老年人、孕妇、儿童、血容量不足、有基础肾脏疾病等高危人群应慎用或在监测下使用；,500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约400ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90 mol/L 上升到 400 mol/L，送入ICU抢救。,病例七：灭菌注射用水,回顾分析,1、病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错。2、护士在执行医嘱时未严格双人核对3、建议：灭菌注射用水标签上做“警告”：灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水。,某大学生流

14、感样症状，急诊时给与异丙嗪注射液,患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫、起泡。住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。,病例八：异丙嗪注射液静脉注射,回顾分析,H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：浓度不要超过25mg/ml；给药速度不要超过25mg/min；确保静脉管路通畅；如患者报告有烧伤感，立即停止注射。,病例九：阿奇霉素与头孢匹胺配伍,某患者诊断为重症肺炎，

15、给予阿奇霉素联合头孢匹胺静脉滴注，药物先后滴入的过程中，墨菲管中出现乳白色浑浊，引起病人及家属极大不满，投诉到医务科。分析：（1）阿奇霉素一般不和头孢匹胺联合使用，在重症肺炎及生物被膜细菌感染中联用效果显著；（2）头孢匹胺和阿奇霉素存在配伍禁忌，迅速产生乳白色浑浊；（3）不可以同瓶静滴，先后输入必须用生理盐水冲管。,患者，女，60岁，农民，2009年2月确诊为“肺结核”，给予“利福平+乙胺丁醇+异烟肼”三联抗结核治疗。2010年2月复查胸片，肺部有空洞形成，诊断：复治性结核，加用司帕沙星，服药10天后，患者出现皮肤瘙痒，未引起重视，继续用药3天，皮损程度进行性加重，全身皮疹，尤以颜面部、手背部

16、等暴露部位皮肤皮损严重，有渗液。,是否为药物所致？何种药物所致？,病例十：喹诺酮类药物光毒性,司帕沙星引起的光毒性反应可能性大,既往用药：“利福平+乙胺丁醇+异烟肼”未发生皮疹；加用司帕沙星期间有足够光照时间（2010年2月底，3月初）；皮损部位以暴露部位皮肤为甚；喹诺酮类抗菌药所致的特殊ADR光毒性反应，临床表现为：通常发生在暴露在光照下的皮肤区域急性发病，类似于晒斑，照射部位出现红斑、丘疹、脱屑和小水疱，可发展至非照射部位，多在用药后3d左右出现；司帕沙星结构与光毒性有关。,R5位主要影响光毒性,光毒性强度的影响次序大致为：CH3 H NH2,母核的8位引入氟原子会引起光毒性，氟罗沙星、洛

17、美沙星或司帕沙星由于它们的结构中8位均由氟取代，所以通常有很高的光毒性。,司帕沙星的光毒性与结构有密切关系,氟罗沙星,克林沙星洛美沙星、氟罗沙星司帕沙星曲伐沙星依诺沙星 培氟沙星环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星,总发生率0.5-3%，严重的ADR1%,患者，女，74岁，因“恶心、呕吐、腹痛、腹泻1天”于7月28日入院。入院诊断：急性胃肠炎。治疗：“0.9%生理盐水 250ml+甲磺酸帕珠沙星 0.5 ivgtt qd”抗感染治疗；“胃复安 10mg im”止吐补充水、电解质,病例十一：喹诺酮类药物致跟踺损伤,7月30日（入院后第三天）：患者呕吐、腹痛症状减轻，大便次数减少2次/天，性

18、状微稀，体温正常。但患者感双足脚跟疼痛，双足脚跟不敢着地，查体：双足跟腱局部压痛，无红肿；右足正侧位X线片未见异常，查抗“o”、类风湿因子均正常，经风湿免疫科会诊排除类风湿性关节炎；7月31日（入院第4天):患者双足脚跟疼痛加重，否认近日外伤史，综合分析，考虑与帕珠沙星有关，停用，嘱患者卧床休息，局部热敷，余医嘱不变。8月3日（停药3天后）：患者疼痛症状消失。,帕珠沙星(Pazufloxacin)为氟喹诺酮类抗菌药物，临床用于治疗革兰阳性菌和革兰阴性菌引起的感染性疾病；帕珠沙星不良反应发生率约为3.62%5，常见的不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道症状，失眠、头晕、头痛等中枢神经系统症状

19、，心脏毒性，肝、肾损害，血糖异常、静脉炎及皮疹瘙痒过敏6。跟腱炎是帕珠沙星较罕见（1/1000）的不良反应，如发现和处理不及时可致跟腱撕裂。,回顾分析,帕珠沙星引起跟腱损伤的机制可能与以下因素有关7,8：(1)喹诺酮类药物破坏跟腱细胞结构，导致跟腱细胞退行性病变，细胞质内因细胞器(线粒体、内质网)膨胀而多发空泡，形成巨大的囊泡；细胞核密度增高，染色质挤成散乱的半点，细胞与细胞外基质分离，纤维直径降低、胶原纤维之间的距离增加。(2)喹诺酮类药物影响跟腱蛋白的合成，抑制跟腱聚糖蛋白的合成，对胶原有氧化应激作用。(3)在软骨组织中，药物分子的C3羧基以及C4羰基与Mg2+形成络合物，并沉积于关节软骨

20、，造成局部Mg2+缺乏而致软骨损伤。（4）患者年龄大（60岁）和联用糖皮质激素类药物9,10，是帕珠沙星等氟喹诺酮类药物所致跟腱损伤的危险因素。,喹诺酮类抗菌药物分类,第一代（1962-1969）：萘啶酸第二代（1969-1979）：吡哌酸第三代（1980-1996）：氟喹诺酮类。按照药物中所含氟基团的数量可分三类：（1）单氟化物：诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、氧氟沙星、帕珠沙星、培氟沙星、芦氟沙星、左氧氟沙星；（2）双氟化物：洛美沙星、司帕沙星、氟罗沙星（3）三氟化物第四代（1997-今）莫西沙星、加替沙星,喹诺酮类抗菌药物抗菌谱,在C6位引入氟后，增加了脂溶性，增强了对组织细胞的穿透力，组

21、织浓度增高，t1/2延长，扩大了抗菌谱，增强了抗菌活性,在C1位引入环丙基等使抗菌作用提高,氧氟沙星,环丙沙星,喹诺酮类是纯化学合成的抗菌药；新开发的药物在母核4-喹诺酮的1，5，6，7，8位引入不同的基团，得到各种喹诺酮类药,母核,C7位引入哌嗪环，明显增强了抗铜绿假单胞菌的作用（诺氟、环丙、氧氟、左氧、依诺、培氟、司帕、洛美、氟罗、加替）；C8位引入氟或氯，口服吸收增强，体内抗菌活性增强，既保持了抗革兰阴性杆菌的作用，而抗革兰阳性菌作用加强，对厌氧菌、支原体、衣原体有一定的作用。（司帕、克林、洛美）；C8位引入甲氧基（加替、莫西）:,依诺沙星,诺氟沙星,环丙沙星,依诺沙星,氧氟沙星,培氟沙

22、星,氟罗沙星,莫西沙星,加替沙星,氟喹诺酮类抗菌药物安全性,CNS:眩晕(TVA 11%,GAT 3%),失眠(OFX),中风(LOM),头痛(GAT 4%),Heart:QT间期延长(SPX,GRX),胃肠道：恶心(GAT 8%,LVX 1.3%),腹泻(GAT 4%),皮肤:光毒,潮红(LOM,SPX),跟腱:跟腱炎/跟腱撕裂(all),胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹部隐痛，剂量越大，发生率越高（2-20%），其机制是对消化道的化学性刺激所致。产生消化系统不良反应的药物排列顺序为：氟罗沙星曲伐沙星司帕沙星 依诺沙星培氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星诺氟沙星氧氟沙星,中枢神经系统毒性由于氟喹诺酮类药

23、物有较高的脂溶性，组织渗透力强，脑脊液中浓度高；可透过血脑屏障进入脑组织对中枢神经系统产生毒性作用，应用后可出现头痛、头晕、焦虑、烦躁、失眠（5%），诱发惊厥、癫痫、精神异常（0.5%），仅次于胃肠道，是可逆的。机制：脂溶性；分子结构中7位的哌嗪环与GABA受体拮抗剂部分结构相似，通过竞争结合GABA受体位点，抑制脑内抑制性递质-氨基丁酸与其受体结合（不仅使-氨基丁酸从自主神经末梢释放减少，而且可竞争抑制-氨基丁酸与突触后受体的结合）从而增加中枢神经系统的兴奋性。单用本类药物、或本类药物与茶碱或非甾体抗炎药合用时，均可发生。氟罗沙星诺氟沙星司帕沙星环丙沙星依诺沙星氧氟沙星培氟沙星左氧氟沙星,心

24、脏毒性：罕见（1/1000），但后果严重；可见QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速（TdP）、室颤等；TdP临床发生率依次为司帕沙星加替沙星左氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星,肝损害喹诺酮类药物临床常用量在人体少有肝脏不良反应，肝酶（AST、ALT、ALP）升高发生率2%-3%。肾损害经肾脏排泄，血肌肝轻度升高，严重的可引起结晶尿（喹诺酮类药物结构中有羧基，在中性和碱性尿液中溶解性差，容易在肾小管中形成结晶、碱性环境、老弱病人、肾疾病疾人更易出现）。预防：最好保持每日尿量1500mL以上。血尿、间质性肾炎，甚至可诱发急性肾功能衰竭（年龄大多为50岁以上，尤其65岁以上的患者）。少见。,常用氟喹诺酮类的

25、药动学参数,对血糖的影响 FQNs可引起血糖代谢紊乱，包括低血糖或高血糖，以加替沙星的表现最突出。,氟喹诺酮类抗菌药物安全性,氟喹诺酮类药物临床应用注意事项,卫办医政发200938号：严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，严格掌握适应症。经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；其他感染性疾病治疗：要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物；外科围手术期预防用药：严格控制。已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物：要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。特别注意其不良反应以及药物相互作用。履行告知义务正确认识药品的不良反应,保证

26、用药安全、有效,胰头癌，患者体重40kg，输注脂肪乳注射液出现发热脂肪乳滴速？葡萄糖、氨基酸、脂肪乳输注顺序？,病例四,克林霉素:最大浓度不超过6mg/ml(是因为此类药物具神经肌肉阻断作用，血压下降，呼吸抑制、心跳骤停等。)万古霉素:药物浓度不宜超过5mg/ml,以减少不良反应发生率（如红颈综合征、血栓性静脉炎、低血压）等，也不宜静脉推注，输注过快。氢化可的松注射液(醇型):含有50%的乙醇，必须稀释至0.2mg/ml氨茶碱注射液与盐酸氨溴索注射液混合应用，结果因为碱性的氨茶碱使混合液 pH6.3 而造成盐酸氨溴索沉淀。抗生素+激素：青霉素钠+地塞米松+维生素 C+5%葡萄糖注射液中静脉滴注

27、。,头孢曲松加入复方氯化钠注射液：复方氯化钠注射液中含有氯化钙，头孢曲松与其发生反应生成头孢曲松钙盐，导致沉淀物析出。泮托拉唑加入葡萄糖注射液250 ml：泮托拉唑在碱性溶液中保持稳定，而在低pH值的溶液中不稳定，用酸性的葡萄糖注射液稀释，导致药物效价降低。本品只能用氯化钠注射液100ml 稀释以减少滴注的时间。两性霉素B加入氯化钠注射液：氯化钠注射液为电解质溶液，而两性霉素B能被电解质盐析出来，以致使胶体粒子凝聚而产生沉淀，本品只能加在 5%葡萄糖注射液中静脉滴注。多烯磷脂酰胆碱则严禁用氯化钠等电解质溶液稀释丹参注射液与维生素C注射液：颜色加深，药效降低,1.-内酰胺类抗生素,过敏性休克发生

28、率：青霉素合成青霉素头孢菌素类对临床的建议:（1）必须做皮试（2）规范皮试液 a.原药配制；b.浓度:建议青霉素类为500g/ml;头孢菌素类为500g/ml（头孢替安300ug/ml）；C.溶媒:生理盐水；（3）用药时密切观察病人有无过敏反应；（4）做好过敏性休克的抢救措施,抗菌药物,1.-内酰胺类抗生素,双硫仑样反应 双硫仑样反应又称戒酒硫样反应，是由于应用某些药物后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致体内“乙醛蓄积”的中毒反应.,可导致双硫仑样反应的药物：头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋号）、头孢拉定（先锋号）、头孢美唑、拉氧头孢、头孢氨苄（先锋号）、

29、头孢克洛等,其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感。,抗菌药物,-内酰胺类使用对临床的建议,不能同时应用含乙醇的药品或用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温应告知患者在使用上述抗菌药期间及停药后7日内，均应避免饮酒或进食含乙醇制品（包括饮料、食物、药物）,复方甘草口服溶液、氢化可的松、柳酸酒精等,抗菌药物,药品规格与合理用药,药品规格：是指单剂量处方中或单一包装容器中主药的含量(或效价)，一般可细分为含量规格和包装规格两种情况。,药品剂量通常与其制剂规格有一定的联系，一般单次剂量与规格量一致，或为规格量的整数倍才方便临床应用。申请的药品规格应当根据药品用法用量、剂型特点等合理确定，一般不得大于单

30、次最大用量，也不得小于单次最小用量。,复方苦参注射液,呼吸内科、消化内科、胸外科；主要病种为肺癌、食管癌，单次使用剂量为20ml和10ml。复方苦参注射液说明书规定用法用量：一次12ml,加入200ml0.9%生理盐水静脉滴注，一日一次。无论过量或是不足，都会引起患者及家属的顾虑，埋下纠纷隐患,主要原因就在于药品规格不合理引起。,复方苦参注射液,选用溶媒不适宜：复方苦参注射液pH为6.8-7.8，药品说明书中建议使用生理盐水作为溶媒（pH：4.5-7.0）5%葡萄糖注射液的pH为3.2-5.5，使用5%葡萄糖注射液配制，药品易析出，增加其微粒数，降低药效，易增加不良反应的发生机率。,灯盏细辛：

31、酚酸类成分不能用5%GS配制，原因是其酚酸类成分在酸性条件下易析出。,法舒地尔：用法用量不正确。说明书：1日23次，每次30mg。病历中用法用量：60mg qd。奥扎格雷钠超剂量使用：药品说明书：一次40mg80mg，一天12次；部分病历用法用量：160mg ivgtt qd。舒血宁注射液药品说明书用法用量：一次10ml，一日12次；病历用法用量：一次2025ml，一日1次 美洛西林单次剂量偏大：单次剂量4g，药品说明书：单次剂量12g，6-8h/日,醒脑静注射液药品说明书规定：“一次10-20ml，一日一次”。病历中采取“40ml ivgtt qd 麝香注射液药品说明书规定：“一次使用10-

32、20ml，一日一次”。病历中采取“40ml ivgtt qd”甲氯芬酯说明书建议“一次0.1-0.25g ivgtt q8h”。而病历中采取“1.0g ivgtt qd”,头孢替安药品说明书规定：严重感染可达4g/日，病历中“2.0g ivgtt q8h；萘夫西林单次用药剂量过大，3.0g ivgtt qd（药品说明书：2-6g/日，4-6h/次）。复合磷酸氢钾4ml+5%GS（10%GS）500 ml。药品说明书复合磷酸氢钾应稀释200倍以上，因此4ml至少需要800ml液体稀释。,正在服用氨茶碱的10名患者，合并服用依诺沙星（600mg/d），3-4天,8名患者出现恶心、呕吐,2人心动过速

33、，出现头痛,血中茶碱的浓度为20-41ug/ml，高于正常值，停止服用氨茶碱后，症状消失。,典型病例三,回顾分析,氨茶碱治疗范围窄，容易出现中毒。氨茶碱在体内代谢为茶碱，由茶碱发挥治疗功效。一般来讲，氨茶碱的治疗浓度范围在10-20ug/ml，血药浓度与支气管扩张程度呈正相关。伴随着茶碱浓度的升高，不良反应出现的频率也增加。茶碱浓度到20ug/ml以上时，容易出现中毒症状，先是出现消化道症状（恶心、呕吐），头痛，心悸等，然后出现心律失常，痉挛，严重时也可出现心跳呼吸停止直至死亡。,喹诺酮类药物抑制氨茶碱的代谢，导致血药浓度升高。大部分的茶碱（90%）在肝脏经细胞色素P450（CYP）代谢，变为

34、1-甲基化尿酸、3-甲基黄嘌呤和1,3-二甲基尿酸从尿中排泄。茶碱的代谢主要有CYP1A2参与，而氟喹诺酮类抗生素特异性的抑制CYP1A2。因此，氨茶碱和喹诺酮类抗生素合并使用时，茶碱的代谢被抑制，血药浓度升高，容易引起不良反应（消化道症状、心律失常、痉挛等）。,选择-内酰胺类抗生素或氨基糖苷类抗生素或沙星类对CYP影响小的沙星类，如莫西沙星、加替沙星。,提示,氨茶碱和依诺沙星配伍用，使茶碱浓度明显升高，合用时应减少氨茶碱用量25%33%，并监测茶碱血药浓度。,肝药酶大小影响：依诺沙星环丙沙星司帕沙星氟罗沙星左氧氟沙星加替沙星,1.冠心病 前间壁、前壁急性心肌梗塞2.肺部感染3.高血压病1级

35、极高危4.2型糖尿病,患者，男，52岁，体重70kg，因“胸闷、胸痛2小时”于9月27日 5:55am入院。,典型病例四,入院诊断,入院后处理:一级护理、病危、吸氧3L/分、心电图监测、心电监护尿激酶溶栓（150万u，半小时内ivgtt，st）抗血小板聚集（氯吡格雷75mg，Qd，拜阿斯匹林0.1，Qd）抗凝（低分子肝素钠5000u皮下注射bid）扩冠（单硝酸异山梨酯30mg，Qd）降脂（辛伐他汀 20mg，qn）镇痛、镇静(吗啡5mg,prn)等治疗,入院后第4天（9月30日）患者出现心率增快，心室率170190次/分，心律不齐，心电图示：前间壁、前壁急性心肌梗塞，房颤心律，室性早搏。给予西

36、地兰0.4mg缓慢静推，控制心室率，效果不佳。0:20am 给予“5%葡萄糖注射液30ml+胺碘酮150mg（国内某制药厂，批号：20061201）静脉推注，然后予以“5%葡萄糖注射液30ml+胺碘酮600mg”外周静脉持续泵入，3mL/hr（60mg/hr）”。,40分钟后（9月30日 1am），患者安静入睡，心电监护示：窦性心律，心率108次/分。8小时后（9月30日 9am）：患者右上肢泵入胺碘酮处出现红、肿，用硫酸镁湿敷，先后更换胺碘酮输注部位为左上肢、双下肢。10月1日（入院后第5天）9:30am：患者左上肢、双下肢输液处相继出现红、肿，硫酸镁湿敷。10月2日（入院后第6天）：停用静

37、脉胺碘酮，改为胺碘酮0.2，tid。10月3日（入院后第7天）：患者无胸闷、胸痛，无发热、咳嗽及心累气促等症状。查体：血压100/65mmHg，肝颈征阴性，双肺未闻及湿鸣，心率85次/分，心律齐。由于病情相对稳定，停病危。,10月210月7日：患者泵入胺碘酮部位红、肿、热、痛进行性加重，开始仅为沿血管走行部线形发红（双上肢长达20cm，双下肢约10cm），后逐渐发展为血管走行部周围红肿，皮肤温度增高，体温升到38以上，中医骨科、普外科会诊，诊断为：双上肢、双下肢浅静脉炎，予以“金黄散”外敷，TDP灯烤患处。10月8日（入院后第12天）8:30am：患者双上肢、左下肢红肿热痛缓解、但右小腿外侧肿

38、胀、张力高、压痛明显、质硬，硬结大小约5cm*5cm，活动足趾、踝关节时右小腿疼痛加剧，皮肤温度增高，烧灼感明显，有散在小水泡，足背动脉搏动可扪及。骨科会诊，诊断：左上肢、双下肢浅静脉炎，右小腿骨筋膜室综合征（早期）？。建议：右小腿前外侧切开减压。,10月9日（入院后第13天）加强抗感染治疗、20%甘露醇静滴，继续予以“金黄散”外敷，TDP灯烤患处等保守治疗。11月1日（入院后第36天）：双上肢、左下肢静脉炎基本好转。右小腿红肿热痛明显消退，硬结大小约1cm*1cm，张力下降，足背动脉可扪及。,回顾分析,含2个碘原子的脂溶性苯唑呋喃衍生物，其有机碘含量可高达37%。主要分布于脂肪组织及血液灌注

39、量大的器官如肝、肺、脂肪、皮肤、淋巴结等。静注胺碘酮治疗和预防反复发生的室颤及其它药物治疗无效的室速。静脉胺碘酮高渗透压，处方：盐酸胺碘酮150mg、苯甲醇60mg、吐温80 300mg；pH3.4-3.9；对局部皮肤组织的刺激性强，炎症反应常累及穿刺静脉和肢体，其疼痛严重，进而影响患者的休息及睡眠，值得临床关注。,静脉注射胺碘酮的电生理效应和不良反应与口服给药完全不同。口服：阻钾。肺毒性;甲状腺功能障碍;消化系统的不良反应（数天至数周起效）静脉：阻钠，类似利多卡因。血压、静脉炎、肝炎、过敏性休克（5分钟起效）,该患者静脉给予胺碘酮指征明确,剂量及浓度前24h大多超过1000mg，有引起静脉炎

40、的危险；该患者为1400mg（60mg/hr）浓度超过3mg/mL，会增加外周静脉炎的发生；浓度在2.5mg/mL以下，出现外周静脉炎情况较少；静脉超过1小时的，浓度不应超过2mg/mL，除非用中心静脉导管。,胺碘酮注射液致静脉炎的原因分析,李玮等1研究报道：高浓度（6mg/ml）胺碘酮从外周静脉泵入时，静脉炎发生率高达88.2%。本例患者静脉泵入胺碘酮的浓度为20mg/mL（600mg/30mL）。,静脉给药途径 为减少静脉炎的发生，胺碘酮注射液最好选择中心静脉给药。,胺碘酮注射液致静脉炎的原因分析,溶媒胺碘酮注射液为盐酸盐，pH3.4-3.9；临床用法：盐酸胺碘酮+5%葡萄糖注射液；酸性溶

41、液对外周血管刺激性大，易损伤血管内皮细胞。当胺碘酮从外周静脉泵入时，常引起静脉血管、局部皮肤无菌性炎症，表现为局部红、肿、热、痛。处理：当出现静脉炎时，宜用氯化钠注射液或注射用水稀释，每次静脉注射完后在原位注射少量氯化钠注射液可减轻刺激2。,胺碘酮注射液致静脉炎的原因分析,不同生产厂家生产的同一品种药品说明书存在差异,胺碘酮注射液致静脉炎的原因分析,马洪英等3调查720份药品包装中附带的药品书,不同生产厂家生产的同一品种药品说明书存在差异,胺碘酮注射液致静脉炎的原因分析,盐酸胺碘酮注射液：国内某厂生产的胺碘酮注射液，说明书规定严禁从外周静脉给药（为该患者使用）；可达龙（盐酸胺碘酮注射液）说明书

42、无此禁忌。,不同生产厂家生产的同一品种药品说明书存在差异,对药品说明书的认真阅读恰恰为临床所忽略,静脉泵入时间4,胺碘酮注射液致静脉炎的原因分析,在使用胺碘酮期间，应详细观察和询问患者有无异常，一旦发生不良反应须及时处理。,输液的pH值及可滴定的酸度：输液pH 是引起静脉炎的一个重要因素。正常血浆的pH 值为7.357.45，过酸或过碱均可导致酸碱平衡失调，影响上皮细胞吸收水分，血管通透性增加，局部红肿，血液循环障碍，组织缺血缺氧，干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎。渗透压：人体血浆渗透压的正常范围为280310mOsm/kg，输液的渗透压应为等渗或偏高渗。当输入高渗液体时，由于溶液的高

43、渗可使毛细血管内皮细胞脱水，发生萎缩和坏死，产生无菌性炎症。同时，可以引起局部血小板凝集，形成血栓并释放前列腺素E1、E2，并引起静脉血管壁通透性增加，静脉中膜层白细胞浸润炎性改变，且释放组胺，使静脉收缩变硬。,静脉炎原因,药物的化学毒性：抗生素、前列腺素E1、七叶皂苷钠、抗肿瘤药物、复方氨基酸注射液、脂肪乳、穿琥宁、双黄连注射液、苦参碱输液速度：刺激性较大的药物短时间大量进入血管内，超过了其缓冲应激的能力，在受损血管处堆积，使血管内膜受到刺激（两性霉性B:5%GS，避光，6h以上）、脂肪乳浓度:万古霉素(200mL,1h)、克林霉素(6mg/L,30min)、氢化可的松(0.2mg/ml)微

44、粒因素机械性刺激：针头或软管与静脉内膜的摩擦造成的损害。血管状况所患疾病插管技术,静脉炎原因,合理配制药液，调节输液pH值及渗透压等；具有清热、消炎、消肿、散瘀、止痛、活血化淤功效的中药预治静脉炎；50%的硫酸镁纱布湿敷、酒精湿敷、盐酸利多卡因局部湿敷、高渗葡萄糖（50%葡萄糖）、维生素B12 和地塞米松混合液湿敷；局部物理治疗。,医疗、药学、护理整体跟进！,静脉炎的防治,患者，女性，65岁，因“呕血3小时”入院临床诊断：上消道出血治疗：奥美拉唑（洛塞克粉针）和酚磺乙胺静滴结果：在莫菲氏滴管内生成了红棕色液体。,典型病例五,酚磺乙胺,奥美拉唑,回顾分析,酚磺乙胺在pH值47溶液中比较稳定，在溶

45、液的pH 值大于7 后，氧化速度明显加快。酚磺乙胺最好单独注射，不宜与碱性药物配伍，以免药物氧化、变色而失效。奥美拉唑在pH值低于7.0时极不稳定。处理：输注奥美拉唑与酚磺乙胺时有效间隔或冲管，保障患者的用药安全。,国家药品不良反应中心统计,中药引发的不良反应发生率仅次于抗生素，其中中药注射液引发的不良反应占中药不良反应的71%。这足以使我们对中药注射液临床使用安全高度警惕。,中药注射剂的安全性与合理用药,我院2007-2010年药品不良反应统计,SFDA公示中药高风险注射液,鱼腥草注射液茵栀黄注射液莲必治注射液香丹注射液参麦注射液鸦胆子油乳注射液黄芪注射液注射用清开灵(冻干)注射用双黄莲,血

46、塞通注射液生脉注射液参附注射液柴胡注射液痰热清注射液丹参注射液红花注射液血必净注射液,部分有严重不良反应报告的中药注射剂品种名单(按2006年报告数降序排列),1.双黄莲注射剂2.鱼腥草注射剂3.清开灵注射剂4.刺五加注射剂5.参麦注射剂6.脉络宁注射剂7.脉络宁注射剂8.香丹注射剂9.黄芪注射剂10.参脉注射剂11.血塞通注射剂12.灯盏细辛注射剂13.复方丹参注射剂14.莲必治注射剂15.灯盏花素注射剂,生脉注射剂舒血宁注射剂茵栀黄注射剂苦碟子注射剂红花注射剂丹参注射剂丹香冠心注射剂血栓通注射剂柴胡注射剂丹红注射剂痰热清注射剂,配伍禁忌 青霉素+激素 抗生素+胰岛素 丹参+胰岛素,处方：乙

47、酰氨基酚混悬滴剂10ml，口服；克林霉素0.9g+0.9%氯化钠注射液100ml，qd，ivgtt；依替米星100mg（ml），qd，ivgtt。,一般情况,男，49岁。因“发烧、咳嗽、咳痰和头痛”来医院就诊，门诊诊断为感冒伴上呼吸道感染,2天后，患者来医院诉说全身无力，全身肌肉酸痛，咨询是否药品不良反应，并要求退药。,典型病例六,处理情况,克林霉素和依替米星合用导致的神经肌肉阻滞所致（高度怀疑）。处理：退药，停药，建议换用其他抗感染药物，后追踪患者，全身无力，全身肌肉酸痛消失。,依替米星属于氨基糖苷类药物，氨基糖苷类药物有类似箭毒样作用，阻滞神经肌肉传导，表现为心肌抑制，肌肉松弛，血压下降，

48、有引起呼吸骤停、突然死亡的危险，特别对于肾功能不全、血钙低下或原患有重症肌无力者，手术中使用麻醉药者。克林霉素同样具有神经肌肉阻滞作用，其作用特点是全方位的，即对突触前、受体、通道及肌肉均具阻滞作用。在联合用药中，均可能因其各自的神经肌肉阻滞与中枢抑制作用的累加和协同，出现肌肉松弛加重，呼吸抑制或麻痹，心功能抑制，最后导致呼吸与心脏骤停的神经肌肉系统受损等的不良反应。,回顾分析,提示,1,2,3,4,氨基糖苷类药物、林可霉素、克林霉素、硫酸镁、地西泮、多粘菌素B、维拉帕米、氯琥珀胆碱等均具有神经肌肉阻滞作用，一般情况不得联合使用。,氨基糖苷类药物神经肌肉阻滞反应与药物的血浓度密切有关，静脉推注

49、本类药物有较大的危险性，应尽量避免，但肌注或静滴时也有发生的可能，应提高警惕。新斯的明（肌注）和钙剂（静注）可对抗此类反应。,哌拉西林、美洛西林与非极化肌松剂维库溴铵同时应用时，可延长维库溴铵的神经肌肉阻滞作用。,该患者因为上呼吸道感染联合使用克林霉素和依替米星完全没有必要，一种是这两种药物的安全性，二是因为对社区常见感染的细菌不是首选。,女，86岁，因患胸膜炎、胸腔积液入院,基本情况,胸腔积液培养：肠球菌。,给予“万古霉素0.5g，2次/日，依替米星0.2g,2次/日”联合治疗。3天后，患者出现耳鸣,典型病例七,医生,依替米星所致？,药师,可能是两者共同作用的结果,建议先停用依替米星，继续观

50、察耳鸣现象,医生接受建议,患者的耳鸣现象消失,原因分析,氨基糖苷类抗生素主要毒性之一是耳毒性，依替米星是氨基糖苷类抗生素之一，所以本案例中患者的耳毒性主要是依替米星所致。万古霉素在较高浓度时才产生耳毒性，但较低浓度，对86岁老人也有可能产生耳毒性，两者联合使用，更容易出现耳毒性。,提 示,2,3,1,氨基糖苷类抗菌药物在治疗感染性疾病中发挥了很好的作用，但由于这类药物存在较强的耳、肾毒副作用，临床使用引起高度重视。,氨基糖苷类抗菌药物与利尿剂、万古霉素、去甲万古霉素、两性霉素、顺铂合用，耳、肾毒性大大增加。,万古霉素用于老年患者有引起耳毒性和肾毒性的高度危险，老年人及肾功能低下病人慎用万古霉素