护理学导论 第9章 护理程序.ppt

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1、第九章 护理程序(Nursing Process),学生在学完本章后能够：认识与记忆：1解释下列概念：护理程序、护理诊断。2描述资料收集的内容和方法。3识别主观资料和客观资料。4复述护理诊断的排序原则。5描述护理诊断的陈述结构与方式。6描述制定预期目标和护理措施的要求。7列举临床护理记录常用的记录方法。,（Objectives）,教学目标,学生在学完本章后能够：理解及分析：1应用系统论观点阐述护理程序的结构与功能。2举例说明护理诊断的四种类型及组成部分。3鉴别护理诊断与合作性问题、医疗诊断的区别。,（Objectives）,教学目标,学生在学完本章后能够：综合及运用：1运用相关标准判断护理诊断

2、、护理目标、护理措 施的正误。2运用护理程序相关知识进行临床见习，主动与患 者沟通，收集资料。,（Objectives）,教学目标,（Terminology）,护理程序（nursing process）护理评估（nursing assessment）护理诊断（nursing diagnosis）护理计划（nursing planning）护理实施（nursing implementation）护理评价（nursing evaluation）合作性问题（collaborative problem）,专业术语,知识点1 护理程序的概念护理程序的发展史,知识点3系统论的概念、特征及分类系统论与护理程

3、序的关系控制论的基本内容其他理论基础,第一节概 述,知识点2护理程序的步骤护理程序的特性,知识点1 护理评估的概念护理评估的步骤,知识点3核实主观资料澄清含糊资料,第二节护理评估,知识点2收集资料的内容、方法资料的来源、分类,知识点4 按照不同分类方法对资料进行整理并分析记录资料,知识点1 护理诊断的概念护理诊断的发展史,知识点3护理诊断、合作性问题与医疗诊断的关系,第三节护理诊断,知识点2护理诊断的分类护理诊断的组成护理诊断的陈述,知识点4 书写的注意事项,知识点1 护理计划的目的护理计划的意义护理计划的种类,知识点3预期目标的陈述方式确定目标的注意事项,第四节护理计划,知识点2护理计划的过

4、程护理诊断排序原则,知识点4 护理措施的分类护理措施的注意事项护理计划的书写,知识点1 实施前思考的内容实施前的准备工作实施的过程,知识点3护理记录的内容护理记录的方法,第五节护理实施,知识点2护理措施所需的技能护理措施所需的方法,知识点1 护理评价的目的和意义,知识点3护理质量评价,第六节护理评价,知识点2护理评价的过程重审护理计划的四种结果,重点：1.阐述护理程序的结构和功能；2.描述资料收集的内容和方法；3.简述护理诊断的类型和排序；4.掌握护理计划和记录的书写；5.简述护理评价的意义和过程。难点：1.针对特定病例应用护理程序；,第一节 概 述,护理程序（nursing process）

5、：是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反映。由护理程序的概念可以看出，护理程序是以增进和恢复人类健康为目标所进行的一系列护理活动，是一种可以引导护理人员在工作中做出有效判断的工作方法。它是一个综合性、动态性、决策性和反馈性的思维及实践过程，这种科学的工作方法体现了护理过程中思考与行动的结合。,一、护理程序的概念及发展史,一、护理程序的概念及发展史,一、护理程序的概念及发展史,护理程序的步骤：,一、护理程序的概念及发展史,二、护理程序的相关理论基础,（一）系统论1.系统的概念 系统是由若干要素相互联系、相互作用，组成 具有特定结构及功能的整体。2

6、.系统的特征 集合性、整体性、相关性、层次性、动态性。3.系统的分类 开放系统、闭合系统。4.系统论与护理程序。,二、护理程序的相关理论基础,（二）控制论 重要概念-黑箱：将“黑箱”方法引入到护理程序中，服务对象相当于不打开的“黑箱”系统，通过观察其外部功能、行为是否达到预期目标，进行信息反馈，控制调节系统的再输入，直到系统输出的功能及行为达到预期目标。,二、护理程序的相关理论基础,（三）其他1.需要理论2.压力与适应理论3.成长与发展理论4.信息论5.解决问题论,第二节 护理评估,一、护理评估的概念,护理评估是指系统、有组织地收集资料，并对资料加以整理与分析的过程，目的是明确服务对象所要解决

7、的护理问题。评估是一个动态的、循环的过程，贯穿于护理程序的各个步骤，既是确立护理诊断和实施有效护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。,健康检查,一般资料,心理社会方面资料,This is a placeholder text.,二、护理评估的步骤及内容,（一）收集资料,生活状况及自理程度,二、护理评估的步骤及内容,（一）收集资料,身体评估,交 谈,查 阅,观 察,This is a placeholder text.,This is a placeholder text.,按照资料的时间划分：既往资料-现在资料,二、护理评估的步骤及内容,（一）收集资料 资料的分类,按照资料的来源划分：主观资

8、料-客观资料,服务对象,家属及重要影响人,其他医务人员,病历和记录,医疗护理文献,资料的来源,二、护理评估的步骤及内容,（一）收集资料,二、护理评估的步骤及内容,（二）核实资料1.核实主观资料 运用客观方法进一步验证主观资料。2.澄清含糊资料 对内容不够完整或不够确切的资料，进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。,二、护理评估的步骤及内容,（三）整理资料按马斯洛需要层次进行整理分类按戈登的11种功能性健康型态整理分类按NANDA的人类反应形态分类法进行诊断分类,二、护理评估的步骤及内容,（四）分析资料检查有无遗漏找出异常找出相关因素和评估危险因素,第三节 护理诊断,一、护理诊断的概

9、念,护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。从护理诊断定义可以看出，所描述的人类健康问题必须在护理工作范围之内。护士可通过对服务对象的评估，经过独立思考过程判定其健康问题，能够通过护理职能解决或缓解问题。,二、护理诊断的分类,现存的护理诊断（Actual nursing Diagnosis）,潜在的护理诊断（Risk nursing Diagnosis）,综合的护理诊断（Syndrome nursing diagnosis）,健康的护理诊断（Wellness nursing d

10、iagnosis）,三、护理诊断的组成部分,1.名称（label）2.定义（definition）3.诊断依据（defining characteristics）4.相关因素（related factors）,四、护理诊断的陈述结构,S-症状或体征,五、护理诊断、合作性问题与医疗诊断的关系,（一）合作性问题-潜在并发症（二）护理诊断与医疗诊断的区别临床判断对象、描述内容、问题状态、决策者、职责范围、适用范围、数量、稳定性,第四节 护理计划,一、护理计划的种类,入 院护理计划,住 院护理计划,出 院护理计划,二、护理计划的过程,（一）排列护理诊断的优先顺序首优问题、中优问题、次优问题（二）排列护

11、理诊断的原则1按照马斯洛的需要层次理论进行排列2考虑服务对象的主观需求3排序不是固定不变4关于潜在的问题与合作性问题,二、护理计划的过程,（三）确定预期目标1目标的种类短期目标长期目标2目标的陈述方式主语+谓语+行为标准+条件状语+评价时间,二、护理计划的过程,（四）制订护理措施1护理措施的分类独立性护理措施依赖性护理措施合作性护理措施2注意事项 护理措施应具有科学依据、有针对性、切实可行且因人而异、具体细致，并保证患者的安全。,第五节 护理实施,一、实施的过程,护理实施前,一、实施的过程,Title in here,审阅和修改护理计划,分析所需知识和技能,重新评估,预测并发症及预防,组织资源

12、,护理实施前准备,二、实施护理计划的技能与方法,（一）实施护理计划所需的技能1认知能力2人际交往能力3护理技术能力（二）实施护理计划的方法操作、管理、教育、咨询、记录与报告,三、护理实施的动态记录,（一）护理记录的内容（二）护理记录的方法1以问题为中心的记录（POR）2要点记录表格3问题、干预、评价系统记录表格（PIE）,第六节 护理评价,一、护理评价的过程,一、护理评价的过程,问题已经解决，停止采取护理措施。,护理问题改善,但仍存在，预期目标与护理措施恰当，计划继续进行。,对潜在的护理问题若未发生，通过进一步的收集资料，确认后取消。,停止,目标部分实现或未实现，对诊断、目标、措施中不适当处加

13、以修改。,修订,重审护理计划可能的结果,继续,取消,二、护理质量评价,主要评价护理环境对护理质量的影响,关注如何提供护理，是否满足服务对象需要,侧重护理后服务对象健康状况的改变,结 构 评 价,过 程 评 价,结 果 评 价,1 护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应，分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。The nursing process is an orderly,systematic and scientific method of identifying and treating clients responses

14、 to actual or potential health problems.There are five steps:assessment,nursing diagnosis,planning,implementation and evaluation.,内容小结,（key points）,2.护理评估分为收集、核实、整理、分析和记录资料五个步骤。There are five steps in nursing assessment:collecting,validating,organizing,analyzing and documenting the data.,内容小结,（key p

15、oints）,3.收集资料的内容包括一般资料、生活状况及自理程度、健康检查及心理社会状况等。The database includes the general information,living and self-care condition,physical examination and psychosocial development.,内容小结,（key points）,4.收集资料的主要来源是服务对象，其他来源包括家属及重要影响人、其他医务人员、病历记录及医疗护理文献等。护理评估可通过交谈、观察、身体评估及查阅资料等方式获得。The primary source of data c

16、an be obtained from client.Additional sources include the clients family,significant others,doctors and other members of health care team,the clients medical records and documents.The interview,observation,physical assessment and documents are the common manners used in the collection of data.,内容小结,

17、（key points）,5.护士可依据马斯洛需要层次、戈登的11种功能性健康型态及NANDA的人类反应形态分类法对收集的资料进行分类。Data classifying can be done according to Maslows hierarchy of needs,Gordons functional health patterns or NANDA Taxonomy.,内容小结,（key points）,6.护理诊断分为四种类型，即现存的护理诊断、潜在的护理诊断、健康的护理诊断及综合的护理诊断。The types of nursing diagnosis are actual,ris

18、k,wellness and syndrome diagnosis.,内容小结,（key points）,7.护理诊断有四个组成部分：名称、定义、诊断依据和相关因素。每个护理诊断应明确、简要，并以服务对象为中心；一个护理诊断应针对一个健康问题，并明确相关因素。A nursing diagnosis consists of the label,definition,defining characteristics,and related factors.Each nursing diagnosis should be clear,concise,client centered,one probl

19、em-focused,and based on specific related factors.,内容小结,（key points）,8.合作性问题无法由护士预防和独立处理，护士需要承担监测职责，以及时发现服务对象并发症的发生和变化，要求护士与医生合作共同处理以减少并发症的发生。Collaborative problems are certain physiological complications that nurses cannot prevent or address independently.The nurse,in cooperation with the physician,

20、is responsible to monitor and detect onset or changes of clients conditions and reduce the risk of complications.,内容小结,（key points）,9.护理计划包括排列护理诊断的优先顺序，确定预期目标，制定护理措施，以及护理计划成文。The elements of nursing planning include setting the priorities,establishing goals/expected outcomes,selecting the interventi

21、on and writing the plan.,内容小结,（key points）,10.实施护理措施前要求护士重新评估对象以确定护理措施是否合适，审阅和修改护理计划，分析所需知识和技能，预测可能的并发症，并准备所需资源。Before the implementation of nursing interventions,the nurse should reassess the client to determine whether the proposed nursing intervention is still appropriate for the clients level of

22、 wellness,validates the plan accordingly,analyzes the required skills and knowledge,anticipates the complications,and organizes resources.,内容小结,（key points）,11.评价预期目标是否实现包含两项内容：确定实施护理措施后服务对象实际行为或反应的变化；将服务对象的反应与预期目标比较，判断预期目标实现的程度。To determine if the goals have been achieved involves two components:Ob

23、servation of clients changes of behaviors and responses;Judgment about how well these changes meet the expected outcomes by comparing the changes and the expected outcomes.,内容小结,（key points）,12.在评价的基础上，重审护理计划，对健康问题重新估计后，可停止、继续、取消或修订护理计划。Revisions of care plan are based on the reassessment of the cli

24、ent.The plan will be stopped,continued,cancelled or modified after reassessment.,内容小结,（key points）,【A1型题】1 护理程序的核心理论基础是（）A控制论B信息论C需要层次论D沟通理论E系统论答案：E,2 护理评估时资料最主要来源于（)A服务对象B服务对象的家属C与服务对象关系密切的人员D其他医务人员E文献资料答案：A,3 区分一个护理诊断与另一护理诊断主要根据（）A名称B定义C相关因素D诊断依据E危险因素答案：B,4 重审护理计划应在护理程序的（）步骤进行 A诊断B评价C计划D评估E实施答案：B,

25、5 护理评估的第一步应是（）A查看资料B收集资料C分析资料D整理资料 E记录资料 答案：B,6 下列属于合作性问题的是（）A母乳喂养有效B有感染的危险C潜在并发症：脑出血D气体交换功能受损E强暴创伤综合征答案：C,7下列属于现存的护理诊断的是（）A执行治疗方案有效B有外伤的危险C潜在并发症：心律失常D活动无耐力E迁居应激综合征答案：D,8在护理评价阶段对于已经解决的护理问题其护理计划应（）A继续B停止C确认D排除E修订答案：B,9 下列资料中属于客观资料的是（）A自诉头昏、头痛B面色潮红C自觉心悸D痒感E耳鸣答案：B,10下列（）护理诊断应排在首位 A活动无耐力 B躯体移动障碍 C体液不足 D

26、营养失调E焦虑答案：C,【A2型题】1某男，49岁，7日前行胃大部切除术。手术当日经护理评估确定“有感染的危险”。经7日的临床观察与护理，患者并未出现感染。护士经重新评估后，应对此护理诊断进行（）A停止 B修订C删除 D增加E继续答案：C,2 某女，52岁，因胆囊结石行胆囊切除术，术后护士评估患者情况并制定护理目标。下列关于护理目标的陈述正确的是（）A三日后患者能够在床上活动B一周后患者能够下床行走并能自行上厕所C使患者在住院期间不发生院内感染D患者能够熟悉有关自身疾病的相关知识E三日内患者的白细胞能够恢复至正常水平答案：A,3某男，70岁，行左膝关节置换术后当日给予病人自控止痛泵。2日后去除

27、止痛泵，改为口服镇痛药。护士要评估口服药镇痛效果，最好的询问方式是（）A你现在的感觉和带止痛泵时一样吗？B你认为口服镇痛药效果怎样？C口服镇痛药的效果更好吗？D你已服药30分钟，如果0代表不痛，10代表最痛，你 现在会选择哪一个数字？E口服止痛药和用止痛泵，你认为哪个方式更好？答案：D,4某男,21岁,因肺炎入院，护理评估：体温39.4，呼吸困难，咳铁锈色痰。下列护理诊断正确的是（）A肺炎球菌肺炎 B食欲下降：与高热有关C高热 D体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关E支气管肺炎答案：D,5某女，27岁，阑尾炎术后6小时，病人主诉下腹胀痛。护理体检：下腹膀胱区隆起，耻骨联合上叩实音。病人现存的主

28、要健康问题是（）A术后疼痛 B体液过多C尿潴留 D有感染的危险E焦虑答案：C,【A3型题】（12 题共用题干）患者男，23岁，因外伤导致下肢开放性骨折，手术修复后，患者带有留置导尿管，下肢石膏固定。1 术后第一日，护士做出护理诊断为“有感染的危险”，该护理诊断的类型为（）A现存的 B潜在的C健康的 D综合的E合作性问题答案：B,2术后第四日，患者即将出院，护士计划在患者出院前指导其护理石膏及止痛的方法，并确定回访时间，此时最主要的护理诊断是（）A躯体移动障碍：与缺乏拄拐行走相关知识有关B知识缺乏：缺乏出院后自我照顾的相关知识C焦虑：与担心预后有关D急性疼痛：与患侧骨折肢体负重有关E便秘：与缺少

29、身体活动有关 答案：B,（34 题共用题干）患者女，65岁，独居。患肺源性心脏病11年，现有呼吸困难、有痰不易咳出。因家人很少探视，常自己在家流泪。3该患者应首先解决的健康问题是（）A语言沟通障碍 B清理呼吸道无效C活动无耐力 D社交障碍E有皮肤完整性受损的危险答案：B,4当解决上述问题后，还应注意满足患者（）A生理的需要B安全的需要C爱与归属的需要D尊重的需要E自我实现的需要答案：C,赵女士，54岁，6个月前因搬运重物扭伤腰部，当时就诊后服止痛药后疼痛缓解。两个月前无明显诱因出现腰部酸胀不适，下肢疼痛，咳嗽、大便时疼痛加剧。半月前疼痛明显加剧，行走困难，服止痛药治疗无效而入院，诊断为椎间盘突

30、出，将于2日后行髓核摘除术。骨科张护士早上8点20分交班后进入病房，初次评估患者病情，观察到患者躺在床上，行动费力，表情痛苦且伴有呻吟。患者自述：“我感觉越来越疼，根本坐不起来，但怎样躺都不舒服，真不知道还要躺多长时间。哎！后天要手术了，我真有些害怕。”请列出该患者手术前后可能的护理诊断。,案例分析,（Case study）,手术前护士全面评估患者后做出以下护理诊断：1.急性疼痛：与椎间盘突出压迫神经有关。2.焦虑：与担心预后有关 3.知识缺乏：缺乏与手术及术后康复相关知识。4.躯体移动障碍：与椎间盘突出压迫神经所致疼痛有关。患者在两日后行髓核摘除术，术后护士重新评估患者，提出新的护理诊断：1

31、.沐浴/卫生自理缺陷：与手术导致行动受限有关。2.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床有关。,案例分析,（Case study）,护理程序是一种系统而科学的工作方法，可以引导护理人员在工作中做出有效判断，以满足服务对象的健康需求。近年来在护理实践、护理教育和护理管理等方面得到了广泛应用。一、护理实践方面1.临床护理工作者尝试以护理程序的方法，针对不同医疗机构及其不同工作特点提出护理评估内容、做出有针对性的护理诊断，计划并实施护理措施，并证实在目标实现中取得良好的效果。,（Progress of research）,研究进展,2.由于不同护理实务领域出现的健康问题不同，护理诊断逐渐发展成为复杂实用

32、、国际化的“护理实务分类系统”。美国护士会认可的护理实务分类系统如下：（1）NANDA护理诊断分类系统；（2）Iowa护理措施分类和护理结果分类系统；（3）Saba（Georgetown）居家健康护理分类系统；（4）Omaha 社区护理分类系统；（5）Ozbolts患者护理资料分类系统；（6）手术室护理诊断、护理措施和护理结果分类系统。,（Progress of research）,研究进展,二、护理教育方面 护理教育工作者以护理程序为主线，对护理教学内容进行系统改革，开展以学生为主体的教学方式，如：1.以护理程序为指导，通过病例讨论、案例分析等方法培养学生整体护理观念和评判性思维能力。2.学

33、生独立完成对病案的评估、诊断、制定预期目标、实施护理措施、评价的过程，从而提高学生整体护理的能力。3.运用护理程序设计临床护士培训项目，实施并评价培训效果。,（Progress of research）,研究进展,三、护理管理方面 不同的工作领域有其不同的实现目标，但要实现各自的目标，都需提高整体护理质量水平，如：1.在护理风险管理中，通过评估、计划、实施、评价这一套基本工作程序，从管理体制、规范制度、改进服务流程、人员培训和设备维护各环节降低风险因素，使护理风险管理有预见性和连续性。2.通过护理程序信息化建设，促进护理措施的实施，改善临床整体护理质量。3.以护理程序为框架，开展整体护理查房，

34、提高护理质量。,（Progress of research）,研究进展,1.Alfaro-LeFevre,R.Applying nursing process:A tool for critical thinking(6th ed.)Philadelphia:Lippincott Willams&Wilkins,20062.Johnson,M.NANDA,NOC,NIC linkages:Nursing Diagnosis,Outcomes and Interventions.St.Louis:Mosby,20063.Moorhead,S.,&Johnson,M.Diagnostic-spec

35、ific outcomes and nursing effectiveness research.International Journal of Nursing Terminologies and Classifications,2004,15(2),49-574.NANDA International.Nursing Diagnoses:Definitions and Classification 2009-2011.Indianapolis:Wiley-Blackwell,20095.Potter Perry.Fundamentals of Nursing.7th ed.St.Louis:Mosby,20096.姜安丽.新编护理学基础.北京：人民卫生出版社，2006 7.邹恂.现代护理诊断手册.北京：北京大学医学出版社，2004,（Reading recommendations）,阅读建议,THANK YOU,