房颤卒中预防现状及进展.ppt

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1、房颤卒中预防现状及进展,白求恩国际和平医院齐书英,主要内容,房颤的流行病学房颤的危害房颤脑卒中抗栓治疗现状及局限性新型抗凝制剂,房颤的发生率随年龄增长而增加,Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-2375,60岁后每10年增加1倍,中国和其他国家房颤的流行情况,1）死亡率高 Framingham的资料表明，去除一切可能的影响因素之后，房颤组的死亡率是对照组的2倍。,房颤的危害,房颤室颤猝死链 发生原因 1、房颤快速心室率激活交感系统 2、房颤快速心室率恶化心功能 3、房颤时长短周期现象触发室颤,房颤的危害,房颤,室颤,女，18岁，无器质性心脏病,房颤转为室颤,2年卒中发

2、生率(),无,有,Framingham 研究(n=5070),0,10,20,30,高血压,冠心病,心力衰竭,房颤,40,50,相对风险比：3.4 2.4 4.3 4.8,Wolf et al.Stroke 1991;22:983-988,房颤的危害-房颤脑卒中的发生率明显升高,卒中导致了严重的经济负担,1.Rosamond W,et al.Circulation 2008;117:e25-146.2.Kolominsky-Rabas PL,et al.Stroke 2006;37:1179-1183.3.Stewart S,et al.Heart.2004;90:286-292.,美国心脏协

3、会估计美国卒中患者的直接或间接花费达655亿美金1,一项德国的登记研究显示卒中患者第一年的总体花费达18,517欧元,如果因房颤所致的卒中住院能减少 15%,那么在英国每年就能减少约三千万英镑的花销,Dorian P.J Am Coll Cardiol.2000;36:1303,*,*,*,*,*P0.05,房颤患者与正常人相比 P0.05,房颤患者与冠心病患者相比,房颤的危害生活质量下降,3）生活质量下降,中国关于房颤的调查显示,我国房颤发病率0.8%，估计有房颤病人700-800万房颤的主要病因：高血压(1.6亿)、人口老龄化房颤的预防不够：血压达标率低、兼有抑制房颤的降压药物重视不够血栓

4、栓塞预防不够：抗凝治疗不足,房颤病人的处理策略,转复房颤维持窦律-节律控制控制快速心室频率-心室率控制抗凝-抗栓,房颤脑卒中抗栓治疗现状及局限性,CHA2DS2VASC积分,AF 抗栓治疗原则,OAC:口服抗凝药,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,一、阿司匹林的评估,1.有效性：可减少一定脑卒中的发生 相对风险减少：22%（2%-38%）绝对风险减少:1.5%/年(一级预防)，2.5%/年(二级预防),AFASAK,SPAF,EAFT,ESPS II*,年发生率(%),3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0.0,18,主要出血=需要输血或住院

5、,或发生在主要部位(e.g.i颅内,髓周,Albers GW et al.Chest 2001;119:194S206S,阿司匹林,主要出血,颅内出血,2.安全性：相对较好,Random effects model;Error bars=95%CI;*P0.2 for homogeneity;Relative risk reduction(RRR)for all strokes(ischaemic and haemorrhagic);QOD=every other day,19,RRR=19%*(95%CI:1 to 35%),Hart RG et al.Ann Intern Med 2007

6、;146:85767,Figure reproduced with permission:2007,American College of Physicians,3.局限性：A.预防卒中有效性较差 B.颅内出血较安慰剂增加40%,二、华法林的评估,有效性高:相对危险性减少68%,21,华法林,主要出血,颅内出血,2.安全性差：出血风险高。颅内出血风险较安慰剂组高，有些脑出血为致命性,二、华法林的评估,22,Ansell J et al.J Thromb Thrombolysis 2007;23:8391,The predominant vitamin K antagonist(VKA)in u

7、se was warfarin in the US,Canada and Italy;acenocoumarol in Spain;and fluindione in France;INR=international normalized ratio,3.局限性大：A.需要监测INR，治疗窗窄,Fuster et al.J Am Coll Cardiol.2001;38:1231-1266.,缺血性中风与颅内出血,校正的OR与抗凝强度的关系,24,Ansell J et al.J Thromb Thrombolysis 2007;23:8391,The predominant vitamin

8、K antagonist(VKA)in use was warfarin in the US,Canada and Italy;acenocoumarol in Spain;and fluindione in France;INR=international normalized ratio,3.局限性：B.部分患者(30%)达不到目标值,*Excluding haemorrhagic strokePoor control group,60%time in therapeutic INR range 2.0-3.0(TTR);moderate control group,60-75%TTR,W

9、hite HD et al.Arch Intern Med 2007;167:23945,3.局限性：C.较低INR增加卒中和死亡风险,D：起效慢，作用消除慢 E：药物与药物，药物与食物间的变异较大,华法林面临的问题,起效/失效缓慢剂量反应难于预测治疗剂量范围窄药物之间，药物和食物相互反应监测麻烦高出血率停药可逆性慢,27,脑出血：抗凝治疗最令人担忧的并发症,超过10%的脑出血发生在接受抗凝治疗的患者中抗凝治疗过程中发生的脑出血可危及生命与安慰剂治疗相比，抗血栓治疗增加脑出血的发生风险:使用阿司匹林，风险增高最多达40%使用华法林，风险增高最多达200%(INR 23;增至0.30.6%/yr

10、),适合的抗凝强度（）？,日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验 明确的抗凝效果 INR 2.2-3.5 明显的出血并发症,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)INR 1.6-2.0 VS 2.1-2.5 预防血栓无差异,房颤应用华法林现状-局限性导致治疗不足,Samsa GP,et al.Arch Intern Med 2000;160:967.,INR 超过目标6%,未达到治疗剂量INR 13%,INR 在目标范围15%,无华法林65%,房颤患者抗凝治疗一级预防的现状,三、抗血小板联合治疗,ACTIVE W（可以使用华法林的患者）卒中、非中枢神经系统体循环栓塞、心肌梗死和心血管死亡,累计

11、风险率,年,#at RiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 911,3.93%/year,5.60%/year,RR=1.44P=0.0003,OAC,双联抗血小板,ACTIVE-A（不能或不愿使用华法林的患者）,296(2.4%/年),408(3.3%/年),累积发生率,28%RRR HR 0.72(95%CI,0.620.83)p 0.001,0.0,0.05,0.10,0.15,0,1,2,3,4,阿司匹林,氯吡格雷+阿司匹林,年,Connolly SJ,et al.N Engl J Med 2009;360:2066.,房颤抗血小板治疗

12、,在能够使用华法林的患者中，联合抗血小板治疗的疗效不如华法林在不能或不愿使用华法林的患者中，联合抗血小板治疗略好于单用阿司匹林，但出血明显增加从学术的角度，除不能或不愿使用华法林的患者外，不支持以联合抗血小板治疗代替华法林对房颤患者进行抗凝治疗,ATIII+Xa+IIa(1:1 ratio),普通肝素,1930s,ATIII+Xa,静脉间接Xa抑制剂,2002,IIa,口服直接凝血酶抑制剂,2004,ATIII+Xa+IIa(Xa IIa),低分子量肝素,1980s,II,VII,IX,X(Protein C,S),华法林,1940s,Xa,口服直接Xa抑制剂,2008,抗凝药物发展史,IIa

13、,静脉直接凝血酶抑制剂,1990s,新的抗栓药物,与华法林比较，新抗凝药应该具有以下特点:抗凝治疗效果应不劣于华法林出血并发症不多于或少于华法林具有良好的安全性服用方法简单不需频繁监测,已进入临床评价的新型抗凝药物,利伐沙班阿派沙班Endoxaban,Ximelagatran达比加群,口服制剂,非口服制剂,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,Adapted from Weitz&Bates,J Thromb Haemost 2005,Idraparinux,利伐沙班ROCKET AF研究结果,有效性：利伐沙班在预防卒中、非

14、神经系统栓塞疗效不劣于华法令在PP（服药治疗组）人群利伐沙班预防卒中、非神经系统栓塞的疗效优于华法令在ITT(意向治疗组）人群疗效不劣于华法令，但不优于华法令安全性：出血和不良事件两者相似利伐沙班颅内出血少结论：中高危房颤患者预防栓塞可作为华法令的替代物,达比加群酯RE-LY研究结果,达比加群150mg预防卒中/全身性栓塞明显优于华法林，安全性与华法林相当 达比加群110mg预防卒中/全身性栓塞与华法林相当，安全性明显优于华法林 达比加群的药代动力学和药效学研究证明，达比加群给药剂量和血浆浓度之间的关系可以预测、血浆浓度和抗凝效果之间的关系可以预测，因此无需INR监测，很少药物-药物相互作用，无药物-食物相互作用,高危房颤患者的抗凝治疗：结论,华法林仍然是目前房颤抗凝治疗的主力根据代谢基因分型进行治疗可能成为今后的方向新的抗凝药物不断涌现，基本满足用药简单，不需监测的要求但还没有一种取得房颤抗凝的适应症，安全性还要经过临床试验和上市后的考验临床评价还有很长的路要走,房颤替代抗凝的方法,恢复和维持窦律 抗心律失常药物 肺静脉隔离（导管消融术、外科手术）左心耳隔离经胸腔镜左心耳折襞术经导管封堵装置（PLAATO）,谢谢！,