成瘾物质北医三院八年制临床医学.ppt

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1、成瘾物质所致精神障碍,北京大学精神卫生研究所(第六医院)王华丽,2023/11/2,2,思考,综合医院可能会遇到哪些成瘾性物质？综合医院可能会遇到哪些和物质依赖相关的问题？在综合医院如何处理和物质依赖相关的问题？,2023/11/2,3,目的要求,了解精神活性物质所致精神障碍的概念、分类，精神活性物质所致精神障碍的病因及发病机制。熟悉依赖、耐受、戒断反应等重要概念 掌握酒所致精神障碍、阿片类物质和镇静安眠药所致精神障碍的主要临床表现 熟悉以上三类精神障碍的治疗要点,2023/11/2,4,目录,基本概念成瘾物质的分类酒依赖,2023/11/2,5,基本概念,成瘾物质依赖、成瘾滥用耐受性戒断状态

2、,2023/11/2,6,成瘾物质,能够影响人类心境、情绪、行为，改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态精神活性物质,2023/11/2,7,成瘾物质,中枢神经抑制剂：巴比妥、苯二氮卓类、酒精中枢神经兴奋剂：咖啡因、苯丙胺、可卡因大麻致幻剂：麦角酸二乙酰胺阿片类：海洛因、吗啡、阿片、度冷丁挥发性溶剂：丙酮烟草,2023/11/2,8,什么是成瘾？,2023/11/2,9,成瘾、依赖,一组认知、行为、生理症状群患者在明知道有害的情况下，仍然继续使用成瘾性物质耐受性戒断症状冲动性觅药行为,2023/11/2,10,耐受,药物使用者必

3、须增加使用剂量方能够获得所需要的效果剂量的增加：安眠药成瘾使用途径的改变使用种类的单一：生活方式的单一、二锅头耐受性产生的速度和程度不同耐受性的可逆,2023/11/2,11,戒断症状,停止使用药物或减少使用药物或使用拮抗剂占据受体后出现的特殊的心理生理症状群停止使用：酒依赖患者因为骨折住院、综合医院减少使用：剂量的纯度的变化拮抗剂的使用,2023/11/2,12,戒断症状的影响因素,药物剂量、种类：用药时间停药速度人格因素个体状况,2023/11/2,13,依赖的核心,躯体依赖耐受性戒断症状苯丙胺（ATS）不产生躯体戒断症状心理依赖,冲动性觅药行为,2023/11/2,14,滥用、有害性使用

4、,一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果。滥用与依赖的关系社交性、娱乐性使用有害性使用依赖,2023/11/2,15,使用原因1,社会原因可获得性家庭因素同伴影响、社会压力文化背景、社会环境,感情深，一口闷；感情浅，舔一舔；感情厚，喝不够；感情薄，喝不着；感情铁，喝出血。,2023/11/2,16,使用原因2,心理因素个性因素药物的心理强化作用正强化负强化：缓解负性情绪、缓解戒断症状精神病理因素：共病,2023/11/2,17,使用原因3,生物学因素脑内犒赏系统、DA：系统而非单一代谢速度遗传学因素,2023/11/2,18,使用原因4,医源性肿瘤对症处理：ICU的呼衰患者,镇

5、静安眠药,杜冷丁,止痛药,2023/11/2,19,物质依赖的临床表现,急性中毒慢性危害依赖,躯体损害精神损害人格损害并发症,2023/11/2,20,酒精的代谢,空腹饮酒15分钟吸收5030分钟吸收609023小时100代谢90肝内代谢10由呼吸道、尿液、汗液排除乙醇乙醛乙酸CO2、水,2023/11/2,21,饮酒的演变过程,社交性饮酒有害性饮酒酒依赖从有害性饮酒到酒依赖：10年20年,2023/11/2,22,急性中毒,冲动、兴奋行为冲动伤人行为冲动自伤行为情绪的不稳定意外发生的危险生命的危险,2023/11/2,23,慢性危害酒依赖,酒依赖在ICD10标准中的定义想喝酒的强烈渴望或冲动

6、：心瘾（喝料酒）对饮酒行为的控制能力受损。生理性戒断：身瘾（晨饮、11点手抖）对酒精有耐受性。因为喝酒忽视或放弃了其它的娱乐活动。尽管有明确的证据表明了饮酒已经造成了伤害，仍继续饮酒。以上条符合条就是酒依赖。,2023/11/2,24,慢性危害酒依赖,想酒,耐受,戒断,寻酒,以酒为中心,不顾一切,（心理依赖）,（身体依赖）,2023/11/2,25,CAGE问卷,你有没有想过减少你的饮酒？Cut back你有没有因为有人批评你的饮酒，而让你感到懊恼？annoyed你有没有因为饮酒而感到自责 guilty你有没有在早晨一睁开眼就开始饮酒？Eye opener超过两个问题的阳性回答，提示高风险,2

7、023/11/2,26,安全饮酒量酒量与依赖的关系,男 性：每天不超过瓶半啤酒或两白酒，每星期至少有天滴酒不沾，也就是说每星期喝的酒量不超过瓶啤酒或半斤白酒。女性：每天不超过瓶啤酒，每星期至少有天滴酒不沾，每星期喝的酒量不超过瓶啤酒。,2023/11/2,27,酒依赖的损害,躯体损害精神损害人格改变社会危害,2023/11/2,28,酒依赖的躯体损害,给人印象：未老先衰涉及身体几乎所有的系统、器官,2023/11/2,29,酒依赖的躯体损害,神经系统：中枢、周围系统消化系统：肝脏、胃肠道心血管系统 泌尿系统 血液系统 生殖系统：生殖能力、性功能下降其他脂肪,2023/11/2,30,酒依赖的神

8、经损害,中枢神经多言多语、豪言壮语、胡言乱语、不言不语周围神经,饮酒10余分钟，进入脑内；沉积0.51月,2023/11/2,31,酒依赖的消化道损害,急性急性胆囊炎急性胰腺炎粘膜撕裂慢性慢性胃肠炎,2023/11/2,32,酒依赖的肝脏损害,酒精肝脂肪肝肝硬化：15饮酒者有肝硬化静脉高压腹水大出血,2023/11/2,33,酒依赖的生殖系统损害,对子女的影响酒精胎儿：陶渊明：后代愚钝，盖饮酒之故后代酒依赖卵子、精子质量的下降对性功能的影响：下降对夫妻感情的影响,2023/11/2,34,一份血常规,WBC，39.4109/L，（410）RBC，0.841012/L，（45.5）HBC，28g

9、/L，（120160）PLT，30109/L，（100300）LYM%，91.8，（1842）NEUT%，0，（4875）,2023/11/2,35,长期饮酒的躯体损害,只要及时戒酒，躯体损害大多可以恢复,2023/11/2,36,戒酒前后大脑的变化,2023/11/2,37,酒依赖的精神损害（几乎所有的精神科问题）,感知觉：幻听、幻视、错觉 妄想：嫉妒妄想、钟情妄想、被害妄想 注意力：记忆力：远近记忆力减退、错构、虚构 智力：情绪障碍：抑郁、冲动、不稳定 意志行为：冲动、对工作家庭生活丧失责任（高级意志活动的减退）、找酒行为 睡眠障碍,2023/11/2,38,酒依赖的精神科危险,冲动伤人冲

10、动自伤自杀,2023/11/2,39,酒依赖的人格改变,酒依赖的人格改变：退化由成人退化到儿童：儿童的模式依赖、恐慌由人退化到动物：面对问题时逃避、攻击特点：自我为中心，逃避责任对自己：以酒为中心（攻击自己）对他人：敏感（攻击他人亲人）,2023/11/2,40,酒依赖的社会危害,经济问题：法律问题：工作/学习问题：社会问题：家庭问题：性的问题：,60患者曾经对妻子使用暴力,2023/11/2,41,戒断症状为什么不能自己戒酒？,躯体症状：生命危险（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、（流鼻涕、淌眼泪、打哈欠）、瞳孔改变、燥热、体温升高、肌肉疼痛、抽搐、严重不适、神经系统症状癫痫：断酒后2448小时出现

11、，处理：苯二氮卓类、抗癫痫药物,2023/11/2,42,戒断症状为什么不能自己戒酒？,精神症状：冲动危险大量的幻视、妄想抑郁危险：自杀,2023/11/2,43,戒断症状为什么不能自己戒酒？,意识障碍痴呆-柯萨可夫综合症记忆障碍、虚构、定向障碍酒中毒性脑病：Wernicks 脑病眼球震颤、眼球不能外展、意识障碍震颤谵妄,2023/11/2,44,震颤谵妄,住院酒依赖5，死亡率20断酒后23天，40岁左右，长期大量饮酒，躯体状况差表现震颤意识障碍幻觉、妄想预后：多死于肺炎、心衰、肾衰、肝硬变,2023/11/2,45,戒断症状的出现时间,3天为高峰，10天左右需要到什么地方就诊？精神科,202

12、3/11/2,46,严重的戒断,酒依赖镇静催眠药非法物质合并酒、镇静催眠药使用部分非法药物只有心理依赖苯丙胺（ATS）不产生躯体戒断症状,2023/11/2,47,无知者无畏2006年,寒某，男性，74岁，主因“上腹部不适2月，纳差1月”门诊收入院。初步诊断：纳差原因待查、消化道肿瘤？胃癌复发？胃癌胃大部切除术后、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、陈旧脑梗死、陈旧肺结核、老年性白内障。患者饮酒史22年，长期口服舒乐安定5片/晚。5月6日停饮酒，5月8日停舒乐安定改为佳静安定1片/晚，5月10日患者发作5次癫痫大发作，急行头颅CT检查：无出血，无大面积脑梗死，基底节区见腔梗。经静推安定及静点安定后

13、，目前患者癫痫症状得到控制。,2023/11/2,48,损害小结,长期饮酒可以造成各个方面、不同严重程度的损害。只要及时停止饮酒，大多数的损害是可以恢复的。,2023/11/2,49,结论,世界卫生组织的结论长期饮酒，弊大于利！,2023/11/2,50,治疗观念的改变,疾病观念系统治疗的观念,医学心理社会,预防治疗康复,2023/11/2,51,毒品的治疗策略医疗角度，而非道德角度,完全戒断部分戒断美沙酮替代、丁丙诺非替代伊朗：各种香性、剂型的替代药物生活方式替代：工作培训计划针头交换计划：安全使用建议安全套推广计划：安全使用建议深层：扶贫美国，反恐，越反越恐,2023/11/2,52,戒酒

14、治疗策略,目标：不是全民戒酒AIDS、妓女问题社交性饮酒：健康饮酒有害性饮酒：安全饮酒，降低危害避免成为酒依赖一旦成为酒依赖，治疗将是长期、艰苦的,2023/11/2,53,政策的改变,商务部2005年11月7日颁布了酒类流通管理办法要求酒类经营者不得向未成年人出售酒类商品，并应在经营场所明确标识上海，2004年11月，通过未成年人保护条例，禁向未成年人售烟酒北京，2006年12月8日,2023/11/2,54,政策的改变,2023/11/2,55,政策的改变,河南信阳督察人员检查公职人员,信阳禁酒半年省下4300万,2023/11/2,56,评估维度,急性中毒和/或戒断潜力 生物医学条件和并

15、发症 情感,行为或认知条件和并发症 对于改变的准备情况 复发/继续应用,继发问题的可能性 康复环境,2023/11/2,57,对于依赖患者需要关注的问题,躯体方面危险：生命的危险电解质癫痫震颤谵妄感染的危险：自身感染问题感染他人问题：AIDS,2023/11/2,58,对于依赖患者需要关注的问题,精神方面危险自杀的危险：抑郁、症状支配冲动的危险幻觉、妄想的支配情绪不稳定：渴求、戒断渴求导致的冲动行为人格改变导致的冲动,2023/11/2,59,如何与依赖患者交流,动机性交谈诱导而非指责你目前有什么问题？你认为这些问题给你造成了什么影响？你认为这些问题是什么原因引起的？你采取了什么措施来解决这些

16、问题，效果如何？既然这些措施效果不明显，我们要怎么办？,2023/11/2,60,酒依赖的治疗一旦成瘾，不能再复饮,医学治疗心理治疗社会康复,综合的治疗，没有灵丹妙药不同时期，重点不同,2023/11/2,61,医学治疗,躯体症状的处理酒依赖与肝性脑病戒断症状的处理替代VitB1、VitB12的治疗,基本原则：替代,2023/11/2,62,心理治疗,以一种新的行为模式来替代长期喝酒的模式知识教育：白酒啤酒个体心理治疗集体心理治疗厌恶疗法：阿朴吗啡、戒酒硫。戒酒硫：抑制乙醛脱氢酶恶心、呕吐、脸红、心悸 家庭治疗：持久的情感创伤,2023/11/2,63,社会治疗,戒酒互助会家属的支持社会的支持

17、,2023/11/2,64,戒酒者互助协会,戒酒者互助协会1935年成立于美国AA于1996年在中国延吉成立，目前中国有北京、天津、延吉、石家庄、保定等几个城市有AA。AA于2000年在北京成立，目前共有4个小组家属互助会于2000年成立于北京北大六院：每周一晚6：30，临床心理科,2023/11/2,65,2023/11/2,66,预防复饮,唯一的措施：滴酒不沾预防复饮的因素：稳定的生活替代监督新的伙伴,2023/11/2,67,酒依赖患者的康复,12周昏昏沉沉，34周生龙活虎56周豪言壮语，23月心惊胆战,2023/11/2,68,阿片依赖,阿片的药理作用镇痛、抑制呼吸中枢、抑制咳嗽中枢、

18、缩瞳作用、抑制胃肠蠕动、致欣快作用,2023/11/2,69,阿片依赖,依赖长期用药在身体上会导致体质日渐虚弱，食欲缺乏、便秘、性欲消失。戒断其典型表现是在，呵欠、眼泪鼻涕齐流、出汗。1215小时思睡，又睡不安稳，激越、情绪恶劣、焦虑、烦躁或自残。其后出现瞳孔扩大、鸡皮疙瘩、寒战畏冷、心搏快、血压上升；顽固失眠、软弱、全身疼痛、肌肉抽动；厌食、恶心呕吐、腹痛腹泻、狂躁攻击。停药812小时后，3672小时达高峰，710日内平息。,2023/11/2,70,镇静安眠药依赖,戒断综合征的表现自主神经功能亢进(如出汗、脉搏加快)，双上肢震颤，失眠，恶心或呕吐，一过性视、听或触幻觉，一过性错觉，精神运动性激越、焦虑、癫痫发作。谵妄状态。治疗要点：替代，先快后慢,2023/11/2,71,小 结,要想避免酒的危害最好的办法，就是预防社会的预防综合医院的预防,谢 谢！,