干细胞移植与输血太原.ppt

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1、第一部分,异基因造血干细胞移植概述,前 言异基因造血干细胞移植分类供体的选择受体的预处理预处理对受体造血系统的影响,造血干细胞移植是根治造血系统恶性疾病的主要手段本质是细胞治疗干细胞移植是输血的重要内容外干采集由输血科或血液中心/血站实施,前 言,第三十届国际输血年会把干细胞移植为代表的细胞治疗列为今后输血发展的重点方向国内外输血领域把细胞治疗放在重要位置,前 言,日本庆应大学医院输血科（细胞疗法部）,日本庆应大学医院输血科开展的细胞治疗工作,本院输血科开展的工作-细胞治疗工作,外周血造血干细胞的采集及移植 自体外周血干细胞移植治疗下肢缺血性疾病 CD4+CD25+调节性T细胞体外诱导扩增 D

2、C肿瘤疫苗的研制,本科近年三年细胞治疗工作-发表论文,1.A Role for Trichosanthin in the Expansion of CD4+CD25+Regulatory T Cells.Scand J Immunol，2010,71(4):258-662.Transforming growth factor-1-induced CD4+CD25+regulatory T cells in vitro reverse and prevent a murine lupus-like syndrome of chronic graft-versus-host disease.Br

3、J Dermatol,2008,158(6):1197-12093.应用TGF-1从rhG-CSF动员的外周血采集物中诱导产生CD4+CD25+调节性T细胞.中国输血杂志，2009，22（2）：103-106,4.转染A549细胞总RNA的树突状细胞疫苗抗肿瘤效应的体外研究.中国输血杂志，2010，23(1)：19-245.粒细胞集落刺激因子诱导的供者外周血中两种不同亚群树突状细胞免疫生物学特性的研究.中华微生物和免疫学杂志，2008，28(10)：873-8786.G-CSF动员的供体外周血树突状细胞免疫生物学特性的研究.中国输血杂志，2009，22（4）：264-268,本科近年三年细胞治

4、疗工作-发表论文,7.ABO血型不合供者外周血造血干细胞的采集及移植效果研究.中国输血杂志，2009，22（7）：542-5458.CS-3000 PLUS 血细胞分离机采集37名供者外周血干细 胞效果的分析.中国输血杂志，2008，21（2）：124-126 9.自体外周血干细胞移植在下肢缺血性疾病中的应用.临床输血与检验，2008，10（3）：236-23910.脐带血CD34+细胞体外诱导成血管内皮细胞.安徽医科大学学报，2006，41（4）：368-376,本科近年三年细胞治疗工作-发表论文,异基因造血干细胞移植分类,-根据造血干细胞来源分类骨髓移植（最早的干细胞移植）动员的外周血造血

5、干细胞移植（上世纪90年代）脐血造血干细胞移植（上世纪90年代中期）,异基因造血干细胞移植分类,-按ABO血型分类主要血型不合移植次要血型不合移植主次血型均不合移植ABO同型移植,供体的选择,供、受体间主要组织相容性抗原配型 ABO 血型鉴定,目前ABO血型不合的移植约占1/3,受体的预处理,清髓性预处理 大剂量细胞毒性药物+全身放疗，常用CY+TBI减低强度预处理 低剂量细胞毒性药物+免疫抑制剂，CY+BU,预处理是保证干细胞植活的重要手段,预处理对受体造血系统的影响,骨髓严重受抑，全血细胞减少，尤其是粒细胞和血小板均降至危险水平及时输注有效血液成分是不可缺少的支持疗法,第二部分,allo-

6、HSCT的输血,前 言基本原则,异基因输血（ABT）能引起同种免疫ABT产生许多副作用供、受体ABO血型不合，输血可能引起急性和迟发性溶血反应甚至造成患者死亡,安全、有效输血关系到移植的成败！,前言,移植前免疫血液学评估移植后免疫血液学监测依据血型抗原相容性规则，安全、科学的血液成分输注,基本原则,供、受体ABO血型鉴定（A型患者应进一步做A1和A2亚型测定）供、受体红细胞表型分析：Rh(D,C,E,c,e）、Kell(K)，Fya,Fyb,Jka,Jkb,S,s等,移植前免疫血液学评估,法国骨髓移植协会推荐,供、受体血浆/血清抗红细胞抗体筛选，阳性者应进一步作抗体特异性分析和效价测定供、受体

7、主、次侧交叉配血（非必须）,移植前免疫血液学评估,法国骨髓移植协会推荐,抗红细胞抗体测定和抗体特异性分析 DAT和放散试验上述试验在移植后0-15天内每周做2次，15-30天每周1次,移植后免疫血液学监测,法国骨髓移植协会推荐,血红蛋白测定 如血红蛋白达不到预期增加值或24h内血红蛋白丢失2g以上应怀疑发生了溶血反应（需通过DAT、放散试验等免疫血液学试验证实）白细胞和血小板计数,移植后免疫血液学监测,急性溶血反应需用类固醇激素、利尿或红细胞/全血置换等方法治疗,法国骨髓移植协会推荐,血液成分输注,移植后受体血型抗原、抗体的特点 依据血型相容性规则：红细胞输注血小板输注粒细胞输注,移植物来源的

8、供体红细胞供体干细胞源红细胞（供者型血型出现在移植后22-42天，约需80天才能完全转变）患者本身的红细胞,移植后受体血型抗原、抗体特点,受体体内供、受体红细胞并存,过客淋巴细胞产生的供体型血型抗体干细胞植活后产生的供体源B细胞分泌的供体型血型抗体（1-3周）患者既往产生的血血型抗体（40天甚至更长时间消失）,移植后受体血型抗原、抗体特点,受体体内供、受体血型抗体并存,Hb80g/L应输注红细胞，一般应维持红细胞压积（HCT）在30%左右术后应监测血型变化来指导输血 输注总原则是依据ABO血型相容性规则输注与受者当前的血型和凝集素相合的红细胞成分,红细胞输注,红细胞输血ABO血型相容性规则,注

9、：ab指不含溶血性抗-A、抗-B抗体。当有多种选择时，按排列顺序选择,ABO血型不合allo-HSCT输血策略,相容性输血，避免溶血反应,除了ABO血型外，Rh 和K血型抗原也应考虑 RhD阴性患者应输RhD阴性红细胞，如果条件允许，所输红细胞CcEe抗原应与供、受体均相合 K阴性患者应接受相应抗原阴性红细胞输血,红细胞输注,红细胞输血CcEe相容性规则,a 受体血浆中不含针对供体红细胞抗原的抗体；b 如果c-红细胞难以获得，可选用c+红细胞；c 如果E+e-红细胞难以获得，可选用E+e+红细胞；表示不需考虑。,有条件时输注与供、受体 CcEe均相容的红细胞总原则是输注与供CcEe相容的红细胞

10、,红细胞输注,对红细胞进行白细胞过滤和辐照，预防 TA-GVHD 筛选CMV抗体阴性的献血者,红细胞输注,血小板计数 20109/L时，应及时输注机采或手工分浓缩血小板。,血小板输注,血型转换过程中，应根据患者ABO血型抗体效价水平来制定输注输血小板策略。供血者血型抗体效价8时,可考虑输注供者血型血小板,否则应输注受者血型血小板,血小板输注,反复输注血小板会导致30%-70%的患者发生血小板输注无效，可通过输注滤除白细胞的血小板来预防。,血小板输注,与PPC相比，输注SDAP后BPC、CCI显著增高，但在预防出血效果上两者无差异。,血小板输注,粒细胞输注会给患者带来许多副作用，近年来，由于应用

11、抗生素、丙种球蛋白以及粒细胞集落刺激因子（G-CSF）能够有效控制感染，粒细胞输注已不多见。,粒细胞输注,allo-HSCT输血相关疾病及预防,第三部分,allo-HSCT输血相关疾病,ABO血型不合相关的allo-HSCT并发症TA-GVHD巨细胞病毒感染血小板输注无效,溶血反应 红系造血延迟 PRCA（纯红细胞再生障碍性贫血）,ABO血型不合相关的allo-HSCT并发症,ABO血型主要不合的移植，移植后患者残留的抗-A和抗-B可破坏供者移植物/或干细胞来源的红细胞，发生溶血反应。,溶血反应,ABO血型次要不合的移植，移植后供体来源的血型抗体能识别受体残存红细胞表面相应血型抗原引起溶血反应

12、。,溶血反应,MTX是B淋巴细胞毒性药物，抑制B淋巴细胞增殖，移植后MTX治疗可显著减低迟发型溶血反应的发生率。,溶血反应,见于ABO血型主要不合的造血干细胞移植（受体残存的红细胞凝集素会影响红系造血的恢复）PRCA 发生率约为20%，最常见于A供O的移植病例 受体血清中不规则抗体也可引起PRCA,造血延迟及PRCA,移植前血浆置换降低受体凝集素水平可预防造血延迟术后通过反复置换受体血浆中的凝集素可加快造血恢复输注相应抗原阴性红细胞,造血延迟及PRCA,移植后受体处于免疫缺陷状态，输血可诱发TA-GVHDTA-GVHD发病及严重程度与输入的具有活性的淋巴细胞数量有关，临床上使用的血液制品淋巴细

13、胞的数量一般在2109/L以上,容易诱发TA-GVHD,TA-GVHD,TA-GVHD,目前最有效的预防措施是输血前对血制品进行辐照（25-30Gy的辐照剂量），以灭活淋巴细胞 照射后红细胞释放钾离子造成血钾升高，应使用降血钾的药物应避免亲属供血及输注新鲜全血。,巨细胞病毒感染,CMV感染非常普遍，正常人约95%感染过CMV若移植患者本身存在隐性感染，移植后由于免疫功能缺陷，潜伏的CMV就会被激活而进入活动期CMV阴性受体输CMV阳性血液会导致CMV原发感染,巨细胞病毒感染,CMV感染以间质性肺炎、肝炎、消化道症状表现为主 CMV感染会诱导GVHD的发生、加剧其严重程度，严重的可造成干细胞植入失败,巨细胞病毒感染,应选择CMV血清学阴性的移植供体和CMV血清学阴性的供血者 白细胞是CMV的载体，应输注去除白细胞的血制品,血小板输注无效,基础性疾病引起的血小板减少 GVHD造成受体血管内皮细胞破坏，增加血小板粘附、聚集导致的血小板数量减少均可引起出血,血小板输注无效,为了预防致死性出血，移植后通常需要反复多次输注血小板，这就增加了产生HLA抗体和血小板特异性抗体（HPA）的几率，引起血小板输注无效,