常见症状的规范诊疗之一:胸痛.ppt
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1、胸 痛 的 诊 断,余杭何何,余杭区第一人民医院 何海英,常见症状的规范诊疗之一,胸痛是门急诊常见主诉20%30%急诊室患者20%门诊患者病因广泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多学科交叉,概 述,一项来自北京2009年的“急诊胸痛注册研究”,连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例。胸痛患者占急诊就诊患者的4,其 中急性冠脉综合症患者占27.4,主动脉夹层占0.1,肺栓塞占0.2,非心源性胸痛占 63.5。,概 述,概 述,目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少 安全、有
2、效、经济的治疗方式势在必行,发生机制,可概括为:PQRST-诱发缓解因素(Provocative-palliative factors)-性质(Quality)-部位(Region)-程度(Severity)-持续时间(Timing),胸痛特征,胸痛加重因素-活动-呼吸-平卧-活动手臂或颈部呼吸时胸痛加剧需考虑:-胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、气胸肢体活动时加重需考虑:-心包炎有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发胸痛需考虑:-胃食管反流-痉挛,诱发因素,胸痛发作时状态:-活动-静息-用力-进食-活动手臂-情绪激动-睡眠中,诱发因素,休息硝酸甘油进食 制酸剂停止活动上臂服药制酸剂后缓解:-食管炎、食管
3、裂孔疝、消化性溃疡服硝酸甘油可缓解:-心绞痛 食管痉挛,缓解因素,心血管源性 心肌梗死/不稳定性心绞痛 主动脉夹层心包炎二尖瓣脱垂主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肺动脉栓塞,非心血管源性肺部、胸膜疾病:气胸、胸膜炎纵隔疾病:食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、组织疾病:肋软骨炎精神因素:抑郁、焦虑其他:隔下脓肿、脾梗死,常见病因,危及生命的胸痛,急性冠脉综合征(ACS)急性主动脉夹层肺栓塞(PE)张力性气胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎食管穿孔/破裂肺循环高血压二尖瓣脱垂高血压危象,Chest Pain That Can Kill,无生命威胁的胸痛(At Least Not Immediately),心肌梗死
4、后综合征支气管炎/肺炎肺癌 胸膜炎肋软骨炎创伤、肌肉拉伤/扭伤带状疱疹食管疾病腹腔脏器疾病颈胸椎病精神障碍所致胸痛,“Non Life Threats”:At Least Not Immediately,诊断的基本思路,通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等,筛选可能危及生命的高危患者,剔除低危患者,避免盲目住院,降低医疗费用!,胸痛诊断思路,急性胸痛,心源性,非心源性,心血管系统,肌肉骨骼系统,呼吸系统,消化系统,精神系统,心肌梗死心绞痛主动脉病变二尖瓣病变心肌病心包炎主动脉夹层,通肺栓塞张力性气胸肺炎胸膜炎过度通气,胆囊炎 胆结石胰腺炎食管裂孔疝食管撕裂胃食管反流消化性溃疡消化性穿孔,胸壁炎
5、症肋软骨炎带状疱疹胸壁创伤胸壁肿瘤,焦虑过度通气,病 史,缺血性心脏病危险因素家族史吸烟高血压高脂血症糖尿病既往发作病史,病史询问,疼痛特点性质,部位,放射部位、范围及严重程度发作急缓及持续的时间和频率伴随症状呼吸困难,出汗,晕厥,焦虑,黑曚咳嗽,咽痛,发热/寒战既往病史:_ 糖尿病,高血压,血脂紊乱,吸烟,_ 心绞痛或PCI史,_ GERD症状或病史?_ 肌肉骨骼症状或相关病史?诱因:劳累、体位、呼吸、情绪,1.患病年龄(1)青壮年:自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风心病等;(2)40y:应注意UA、AMI及肺癌等。2.胸痛时间(1)阵发性胸痛平滑肌痉挛或血管狭(2)缺血持续性胸痛炎症、肿
6、瘤、血管栓塞及器官 梗死。,诊断依据与鉴别,3.既往病史(1)冠心病病史心肌缺血、损伤;高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟UA、AMI(2)高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、PCI后 急性主动脉综合征,主动脉夹层?(3)Marfan综合征、梅毒病史主动脉瘤;(4)骨科外伤、骨科手术、长期卧床肺栓塞(5)尿毒症患者突发胸痛排除AMI 心包炎?,4.胸痛部位、性质、诱发因素(1)胸壁疼痛肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松(2)局部红肿热痛炎症病变;(3)成簇水疱沿肋间神经分布带状疱疹(4)胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难食管及纵膈病变,(5)心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧心绞痛;含服N
7、G或休息后无缓解AMI;(6)剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移主动脉夹层;(7)一侧胸痛自发性气胸、肺梗死;(8)呼吸或咳嗽时胸痛加重胸膜炎。,初步检查,重视重要体征检查重点心血管系统呼吸系统消化系统,体格检查,心脏肺皮肤胸壁压痛,初步检查,应该注意的问题:双上肢血压 外周血管搏动,奇脉,颈静脉 主动脉瓣关闭不全(主动脉夹层)心包摩擦音 Beck三联征(静脉压上升、动脉压下降、心脏 收缩减弱)气管触诊(张力性气胸)下肢血管检查-DVT/PE,(1)胸痛患者新出现心脏杂音急性乳头肌缺血(2)长期存在心脏杂音心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病;(3)胸痛患者双上肢血压差值30mmHg 主动
8、脉夹层;(4)出现心包摩擦音心包炎可能;(5)合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张缩窄性心包炎;,(6)胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降 肺梗死?(7)一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失气胸?(8)胸壁局部压痛外伤、肋软骨炎;(9)胸痛,出现沿神经走行方向分布的疱疹带状疱疹(10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性胆囊炎,基本项目:心电图、胸片、血常规、凝血功能判断有必要的:1.B超、CT(冠脉造影 肺动脉造影 主动脉 造影)、MRI 2.心肌标记物:肌红蛋白、肌钙蛋白,CK-MB,CK 3.D-dimer,重要的辅助检查,Chest Pain:“Life Threats”,急性冠脉综合征
9、,STEMINSTEMIUAP,STEMI,NSTEMI,UAP,胸痛处理程序与策略,迅速诊断至关重要!,主动脉夹层,70岁以上的男性占75,3/4患者有高血压危险因素:老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑:突发胸痛,开始即达到高峰(敏感度90),疼痛为撕裂样或刀割样,可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失,查体:心包填塞,颈静脉怒张,肢体间脉搏差异(A型),肢体间血压差异大于20mmHg,主动脉反 流等;ECG:左室肥厚胸片:纵隔增宽,10的胸片最初是正常的,所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。CT增强造影MRATEE,主动脉夹层,主动
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