常见心脏疾病心电图诊断.ppt

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1、心电图操作及其诊断,共和县中医院电生理科赵金珍,知 识 回 顾,知识回顾：心电图导联电极,知识回顾：心电图的波形和测量,知识回顾：心电轴,指平均QRS电轴。根据I、III导联QRS波群的主波 方向，估测心电轴是否偏移。,知识回顾：心电图各波的意义,P波：代表心房肌除极的电位变化。QRS波群：代表心室肌除极的电位变化。T波：代表心室快速复极时的电位变化。P-R间期：从P波起点到QRS波起点，代表心房开始除 极至心室开始除极 时间，即房室传导 时间。,知识回顾：心电图各波的意义,Q-T间期：从QRS波群起点到T波终点的时程，代表心 肌除极和复极全过程所需的时间。ST段：从QRS波群终点到T波起点之

2、间的线段，代表心 室缓慢复极过程。各部分之间无电位差，故记录 到一段等电位线。,知识回顾：心率的测量,*1、计算法：60/R-R或P-P间期的秒数。*2、查表法*3、数R波个数法：心律不齐时，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6s处作为终点，在6s内P波或QRS波群的数目，乘以10，即为每分钟的心率。（纸速为25mm/s时，15cm或30大格为6s）,正常心电图,（一）P波：前1/3代表右心房除极，中1/3代表右左心房共同除极，后1/3代表左心房除极。P波在aVR导联倒置，在、aVF、V4-V6直立，是窦性P波的标志。P波振幅在肢体导联不超过0.25mv，在胸导联不超过0.2mv。P-R

3、间期：正常范围内，它与年龄及心率快慢有关。,QRS波群：心室肌除极电位和时间的变化。正常人为0.060.10s，儿童0.040.08s。胸前导联：自右至左（自V1至V6）R波逐渐增高，S波逐渐减小，R/S的比值逐渐增大：V1小于1，V5大于1，V3近于1。R波多在1.21.8mv之间，最高不超过2.5mv。QRS波群时间0.12s，表示室内传导障碍。,3Q波：正常Q波振幅不超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04s。J点：QRS波群的终末部分与S-T段起始之交接点，称为J点。通常J点上下偏移不超过1毫米，大多在等电位线上。,S-T段：正常人ST段压低在R波为主的导联上不应超过0.05mv；而

4、S-T段抬高除V1-2导联可抬高0.3mv外，其余导联不应超过0.1mv。T波：代表晚期心室复极时的电位改变，是S-T段后出现的一个低园形占时较长的波。1形状 2方向：多与QRS波群的主波方向一致 3振幅：胸前导联，T波不应超过1.5mv。肢体导联，不超过0.6mv。在R波为主的导联上，不应低于R波的1/10。,Q-T间期：从QRS波群开始至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。正常Q-Tc的最高值为0.44s，超过此限即为延长。U波 是在T波后0.020.04s出现的小波，其方向一般与T波一致，U波明显增高常见于血钾过低，U波倒置可见于高血钾和心肌缺血等。,房室肥大心肌缺血心肌梗死

5、,心房肥大,（一）右房肥大P波高尖，振幅0.25mV，以、avF导联明显。“肺型P波”P波直立，见V1导联，振幅0.15mV。P波电轴右移75,心房肥大,（二）左心房肥大“二尖瓣型P波”P波增宽，时限 0.12s。P波双峰,峰距0.04s,以、avL导联明显。P波双相，V1导联。,心室肥大,(一)左室肥大1、左室高电压的表现V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。导联的波1.5mV，aVL的波1.2mV或导联波+III导联S波2.5mV。,心室肥大,2、心电轴左偏。3、QRS波时间0.10s，但一般不超过0.12s。4、继发性ST-T改变。左室

6、高电压ST-T改变“左室肥大伴劳损”,心室肥大,(二)右心室肥大1、V1导联R/S1，呈R型或Rs型。2、V1的R波+V5的S波1.05mV(重症1.2mV)，aVR的R波 0.5mV。,心室肥大,3、电轴右偏，+90(重症可+110)。4、继发性ST-T改变。右室高电压ST-T改变“右室肥大伴劳损”,心电图对房室肥大的诊断意义,存在一定局限性 需结合临床判断 心脏超声诊断价值更大,心肌缺血与ST-T改变,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,心肌缺血与ST-T改变,(一)缺血型心

7、电图 1.心内膜下心肌缺血:缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。,心内膜面缺血T对称性高直立,心肌缺血与ST-T改变,2.心外膜下心肌缺血 引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先、心外膜复极在后，于是出现与正常方向相反的T波。,心外膜面缺血T对称性倒置,冠状T波：倒置深尖、双肢对称的T波。,心肌缺血与ST-T改变,(二)损伤型心电图 心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现损伤型ST段的改变。损伤型ST段偏移：,ST段压低 ST段抬高,图例：典型心绞痛发作时的心电图,图例：变异型心绞痛心电图,心电图对心肌缺血的诊断意义,心电图上ST-T改变只是非

8、特异性心肌复 极异常的共同表现。冠心病以外的因素也可引起ST-T改变。需结合临床判断。,心肌梗死,(一)心肌梗死基本图形1.“缺血型”改变T波改变*若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立。*若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极顺序反常，就出现对称性T波倒置。,心肌梗死,2.“损伤型”改变ST段抬高*损伤电流学说,A：静息状态，受损处心肌 极化不足，呈负电位。,B：正常心肌与受损心肌之 间，因电位差产生损伤 电流。,C：全部心肌除极完毕时，受损区处于负电位不产 生电位差，形成ST段相 对抬高，甚至形成单向 曲线。,心肌梗死,2.“损伤型”改变ST段抬高*除极受阻学说,正常心肌

9、除极后呈负电位，损伤心肌不除极呈正电位，即产生电位差。产生由从正常心肌指向损伤 心肌的ST向量，使面向损伤 区的导联出现ST段抬高。,“损伤型”ST段抬高的形态,A图：平抬型,C图：上斜型,D图：凹面向上型,B图：弓背型,E图：单向曲线型型,心肌梗死,3.“坏死型”改变异常Q波*异常Q波（坏死型Q波、病理性Q波）：Q波增宽，时间0.04s；振幅增大，同一导联R波的1/4。*QS波,A图：正常心室除极(左室外膜电极示qR型波),B图：透壁性心肌梗死(左室外膜电极示QS型波),急性心肌梗死后心电图产生的特征型变化,坏死区异常Q波或QS波损伤区ST段抬高缺血区T波倒置,(二)心肌梗死的心电图演变及分

10、期1.超急性期:高耸直立T波,数分钟 数小时。2.急性期:数小时数天 ST段弓背向上抬高+病理性Q波+T波倒置,3.亚急性期:数周数月 病理性Q波,T波、ST段逐渐恢复。4.陈旧期:数月或更久 仅留存病理性Q波。,三、心肌梗死的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,左室心肌梗死定位诊断 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 V1+*V2+V3+V4+V5+V6+V7+V8+V9+I+avL+II+III+avF+坏死型图形；可能出现；*R波增高、ST段压低及T波增高,急性前壁心梗：前壁导联（AVL，V1V6）ST段抬高，相应的

11、下壁导联（II，III，aVF）ST段压低。,急性下壁心梗：下壁导联（II,III,aVF）ST段抬高，相应的前壁导联（,AVL,V2 V4）ST段压低。,陈旧性前间壁心肌梗死及左前分支阻滞,(四)心肌梗死的分类1.非Q波型心肌梗死2.ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死3.心肌梗死合并室壁瘤 心肌梗死合并右束支阻滞 心肌梗死合并左束支阻滞4.右心室梗死,(五)心肌梗死的鉴别诊断急性心包炎 左室肥大 变异型心绞痛 右室肥大 早期复极综合征 顺钟向转位感染 左束支阻滞 脑血管意外 心肌病,心电图对心肌梗死的诊断意义,具有确诊意义。心电图上存在动态演变过程时，诊断价 值更大。,心律失常,心肌细胞的

12、特性电生理特性 自律性（自动性和节律性）兴奋性（绝对和有效不应期、相对不应期）传导性收缩性,一、心肌的电生理特性,自律性窦房结：60100次/分(最高)房室交界区：4060次/分希氏束以下：2540次/分,兴奋性,绝对不应期：从0期除极开始到复极3期膜电位达-55 mV。无论给多大的刺激，细胞都不发生反应，即 兴奋性为零。局部反应期：膜电位由-55 mV复极到-60 mV。给予强大刺 激，可引起局部反应，但不能产生动作电位。有效不应期：绝对不应期+局部反应期。心肌细胞在刺激作 用下都不能产生动作电位。,兴奋性,相对不应期：从-60 mV达-80 mV。较大的阈上刺激便可产 生动作电位。超常期：

13、从-80 mV到-90 mV。略低于正常阈刺激便能产生 动作电位，此时兴奋性高于正常。复极过程完毕，膜电位恢复正常静息水平，兴奋性也恢复至正常水平。,总不应期：有效不应期+相对不应期。易颤期：从绝对不应期到相对不应期前一半的一段时间，心肌细胞的兴奋性已开始恢复，但不一致，各 部分心肌的兴奋性和传导速度差异显著，此时 若受到一适当强度的刺激，可发生多处的单向 阻滞和折返激动而引起颤动，称为易颤期或 易损期。,有效不应期：相当于心电图中的QRS波、ST段及 T波升支前段。相对不应期：相当于心电图T波尖峰和T波降支处。超常期：相当于心电图上T-U连接处。,传导性,窦房结结间束房室结希氏束束支及分支浦

14、肯野纤维,折返激动:折返环路 单向阻滞 传导减慢,如果心脏激动的起源异常或/和传导异常，称为心律失常。1.激动起源异常 窦性心律失常 异位心律:主动性 被动性,二、心律失常概念学分类,2.激动传导异常 生理性传导障碍 病理性传导阻滞 传导途径异常,1.窦性心律 P波规律出现，p波在、avF、V4V6导 联直立，avR导联倒置。频率60 100次/分。P-R间期 0.12s。,三、常见心律失常的心电图特征 窦性心律和窦性心律失常,2.窦性心律失常 窦性心动过速 100 bpm 窦性心动过缓 60 bpm,窦性心律不齐同一导联的P-P间期差异 0.12s 窦性停搏规则的P-P间距中突然出现P波脱落

15、，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。,期前收缩（过早搏动、早搏）定 义：是指窦房结以外的异位起搏点提前发出 的激动。分 类：房 性 交界性 室 性,三、常见心律失常的心电图特征 主动型异位心律,期前收缩心电图诊断的常用术语1、联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。2、代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常的 窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期 为长的间歇。完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的2倍）不完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔小于正常P-P间隔的二倍）,期前收缩心电图诊断的常用术语3、插入性期前收缩：指

16、插在两个相邻正常窦性搏动之间的 期前收缩。4、单源性期前收缩：指期前收缩来自同一异位起搏点或有 固定的折返通路，其形态、联律间期 相同。5、多源性期前收缩：指在同一导联中出现二种或二种以上 形态及联律间期互不相同的异位搏动。,期前收缩心电图诊断的常用术语6、频发性期前收缩：二联律：期前收缩与窦性心律交替出现。（1窦性心律+1期前收缩）三联律：指每两个窦性心搏后出现一次期前收缩。（2窦性心律+1期前收缩）,(1)室性期前收缩 a.提前出现QRS-T波，其前无P波。b.提前出现的QRS波群宽大畸形，时限0.12S；T波多与QRS的主波方向相反。C.多为完全代偿间歇。,图例1：二联律,每个窦性搏动后

17、跟随一个室性期前收缩,图例2：三联律,每两个窦性搏动后出现一个室性期前收缩,图例3：插入性室性期前收缩,室性期前收缩出现于两个正常窦性搏动之间，无代偿间期,图例4：多形性室性期前收缩,同一导联内，室性期前收缩形态不同(但联律间期固定)者，称多形性室性期前收缩。,(2)房性期前收缩 a.P波提前出现，形态与窦性P波不同(P)。b.P R间期 0.12S。c.多为不完全代偿间歇。d.P波后有正常的QRS波群。,(3)交界性期前收缩 a.提前出现QRS-T波，其前无窦性P波；QRS-T 波形态基本正常。b.逆行P波。C.多为完全代偿间歇。,房室交界性早搏呈三联心律,定 义：指异位节律点兴奋性增高或折

18、返激动 引起的快速异位心律（期前收缩连续 出现三次或以上）。分 类：室上性（房性、交界性）室 性,异位性心动过速,(1)阵发性室上性心动过速特 点:a.突发、突止。b.心率160250次/分。c.节律快而规则。d.QRS波形态正常。常见类型：a.房室折返性心动过速(AVRT)b.房室结折返性心动过速(AVNRT),图例：室上性心动过速,(2)阵发性室性心动过速 a.频率多在140200次/分，节律基本整齐。b.QRS波宽大畸形，时限0.12s。c.P波与QRS波无关,P波频率慢于QRS波频 率，P-R无固定关系（房室分离）。d.可有心室夺获或室性融合波（确诊价值）。,图例：室性心动过速,(3)

19、扭转型室性心动过速 a.一系列增宽变形的QRS波群，以每310个 心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向。b.持续数秒到数十秒，自行终止。,扑动与颤动,(1)心房扑动 a.正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波(F波)，多 在、aVF导联清晰可见。b.F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250350次/分，大多不能全部下传，而以固定比例（2:1或4:1）下传，故心室律规则。c.QRS波群正常。,(2)心房颤动 a.正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动 波(f波)，在V1导联明显。b.f波频率为350600次/分，心室律绝对不规则。c.QRS波群正常。,(3)心室扑动 无正常QR

20、S-T波，代之以连续、快速而 相当规则的正弦波，频率200250次/分。,(4)心室颤动 QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200500次/分。,逸搏与逸搏心律）定 义：当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或 节律明显减慢时，或因传导障碍而不能下传时，或因其他原因造成长的间歇时，作为一种保护性 措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲 动，激动心房或心室。仅发生12个称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。分 类：房 性 交界性 室 性,三、常见心律失常的心电图特征 被动型异位心律,交界性逸搏心律,在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波，QRS波形态呈室上性。无P波

21、或有逆P波，P波在QRS波前，P-R0.12秒，在QRS波后，R-P0.20秒。其频率一般为4060次/分，慢而规则。,1.房室传导阻滞(AVB),(1)0 AVB 主要表现为P-R间期延长，成人若 P-R间期0.20s，即可诊断。,四、常见心律失常的心电图心电图特征 传导异常,(2)0AVB*0型AVB(莫氏型):P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现（即文氏现象）。,(2)0AVB*0型AVB(莫氏 型):P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。凡连续出现两次或两

22、次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞。,(3)0AVB（完全性房室传导阻滞）,P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，心房率快于心室率。,图例：心电图诊断AVB；交界性逸搏心律（QRS波形态正常，频率4060次/分）,2.束支与分支传导阻滞,(1)右束支阻滞（RBBB）,a.QRS波群时限0.12s。b.V1或V2导联QRS波呈rsR型或M形波（特征性改变），I、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹。c.V1导联R峰时间0.05s。d.V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；I、V5、V6导联T波方向与终末S波方向相反，仍为直立。,

23、(2)左束支阻滞（LBBB）a.QRS波群时限0.12s。b.V1、V2导联QRS波呈rS型或QS型，I、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或；心电轴左偏。c.I、V5、V6 导联q波消失。d.V5、V6导联R峰时间0.06s。e.ST-T方向与QRS主波方向相反。,(3)左前分支阻滞（LAFB）a.心电轴左偏在-30-90，-45诊断价值更大。b.II、III、aVF导联QRS波呈rS型，III导联S波大于II导联S 波，aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波。c.QRS时限轻度延长，但0.12s。,3.预激综合征,WPW综合征P-R间期缩短0.12S。QRS增宽0.12

24、S。QRS波起始部有预激波(波)。继发性ST-T改变。,其他常用的心电学检查,心电图运动负荷试验 动态心电图(Holter监测),心电图的分析方法,1、心律问题 2、传导问题 3、房室肥大问题 4、心肌问题,心电图的分析方法及临床应用,一、心电图分析方法 1.将各导联大致浏览一遍，注意有无伪差 2.首先找出P波，根据P波的有无、形状及与QRS波群的时间关系来确定。P波在、V1导联最清楚。3.测定P-R或R-R间隔，计算心房率或心室率。4.观察各导联的P波、QRS波群、ST段和T波的形态、方向、电压和时间是否正常。,5.测量心电轴6.测量P-R间期和Q-T间期。7.比较P-P间隔和R-R间隔，找

25、出房律与室律的关系，注意有无提前、延后或不整齐的P波和QRS波群，以判定异位心律和心脏传导阻滞的部位。8.结合临床资料，作出心电图结论。,二、心电图的临床应用,1.有决定性诊断价值。（1）心律失常，包括快速型及慢速型。（2）急性心肌梗死，能估计梗死部位、范围、程度，观察其演变过程。（3）当心脏肥大时，分辨左或右心室肥厚。2.有较大诊断意义：（1）心包炎、心肌炎（2）心绞痛（发作时）（3）血钾过高或过低（4）洋地黄、奎尼丁等药物中毒,3.有辅助诊断价值：（1）急性或慢性肺原性心脏病（2）慢性冠状动脉供血不足4.心电图对心脏病诊断的局限性（1）心电图主要反映心脏电兴奋过程，不能反映心脏功能及瓣膜情况。（2）某些心脏病变，心电图可以正常，如瓣膜病早期或双侧心室肥厚，故正常心电图并不能排除心脏病变的存在。（3）一些心电图改变并无特异性，同样的心电图改变可见于多种心脏病，如心律失常、心室肥厚，ST-T改变等。,谢谢,