工伤保险经办业务规程讲义.ppt

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1、工伤保险经办规程,二一二年十二月八日,天有不测风云，我有工伤保险,培训讲义,一、社会保险法、新工伤保险条例赋予经办机构的主要职责。二、工伤保险业务经办程序。三、实际经办中有待解决的问题。,工伤保险，国家保障,社会保险法、新工伤保险条例赋予经办机构的主要职责,（一）社会保险经办又称社会保险管理服务，是指由法定主体，依照法律授权。筹集管理社会保险管理基金，办理社会保险事务，提供社会服务的所有公共管理和服务活动的总称。,（二）经办机构的职责新工伤保险条例第四十六条规定，经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：1、根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费。2、核查用人单位的行业类别（核定

2、生产能力）和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录。3、进行工伤保险的调查，统计。,社会保险法、新工伤保险条例赋予经办机构的主要职责,4、按照规定管理工伤保险基金的支出。社会保险法第三十八条规定，因工伤发生下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（1）治疗工伤的医疗费用和康复费用。（2）住院伙食补助费。（3）到统筹地区外就医的交通食宿费。（4）安装配置伤残辅助器具所需费用。（5）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费。（6）一次性伤残补助金和一到四级伤残职工按月领取的伤残津贴。（7）终止或者解除劳动合同时，应当享受一次性医疗补助金。

3、（8）因工死亡的，其遗属领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金。（9）劳动能力鉴定费。,社会保险法、新工伤保险条例赋予经办机构的主要职责,社会保险法第三十九条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（1）治疗工伤期间的工资福利。（2）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴。（3）终止或解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。5、按照规定核定工伤保险待遇。其主要包括：伤残待遇，医疗待遇，康复待遇，辅助器具配置费用，工亡待遇的审核，以及涉及第三方赔付的工伤（亡）待遇的审核和先行支付审核。6、为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。,社会保险法、新工伤保险条例赋予经办机

4、构的主要职责,工伤保险业务经办程序,一、现行的经办体制：我市工伤保险业务由市（县、市、区）两级机构经办。吕梁市工伤保险管理服务中心主要负责：（1）贯彻落实上级关于工伤保险有关法律、法规、规章等；（2）负责编制全市工伤保险基金的收支预算和决算，并组织实施；（3）制定全市工伤保险差别费率和浮动费率操作办法并组织实施；（4）制定全市工伤保险全面征缴工作方案并组织实施；（5）负责全市工伤保险待遇的最终核定工作；（6）负责全市工伤保险定点医疗（康复）和定点辅助器具配置协议的管理工作；,工伤保险业务经办程序,（7）负责全市工伤保险基金的管理和运营，提高资金运转效率，努力实现增值保值；（8）负责全市工伤保险

5、经办业务的程序化、规范化和信息化工作，统一规划和设计全市工伤保险业务管理信息网络系统，建立市级中心数据库；（9）建立全市工伤保险统计、会计报表制度并组织实施；（10）制定全市工伤保险经办工作考核奖励办法并组织实施；（11）制定全市工伤预防、工伤康复、工伤保险宣传、工伤保险科研等工作方案，统一提取和统筹安排相关费用；（12）承办全市职工劳动能力鉴定的日常工作；（13）履行法律、法规、规章等规定的其他职责，并完成上级完成的各项随机性任务。,工伤保险业务经办程序,县级工伤保险经办机构主要负责：1、贯彻执行上级关于工伤保险有关法律、法规、规章等；2、贯彻落实市级工伤保险经办机构制定的业务规划、业务计划

6、、业务规范、工作制度、工作方案、考核办法等；3、承办统筹范围内用人单位参保、缴费及记录等业务；4、受理工伤保险待遇申报，初步核定待遇支付标准和数额，经市级工伤保险经办机构核准后，按时足额社会化发放到位；,工伤保险业务经办程序,5、参与签订统筹范围内定点医疗（康复）和定点辅助器具配置协议，并负责监督检查协议的执行等日常工作；6、按照市级工伤保险经办机构的统一规划和设计，建立使用工伤保险业务管理信息系统；7、组织搞好工伤保险统计、会计报表工作及工伤保险基金预决算工作；8、及时反馈工伤保险经办工作的情况和问题；9、完成上级交给的各项随机性任务。,工伤保险业务经办程序,二、主要经办流程：工伤保险经办业

7、务主要划分为：（一）工伤保险登记：1、参保登记；2、变更登记；3、注销登记。（二）工伤保险费征缴。（三）工伤医疗康复与辅助器具配置管理。（四）工伤保险待遇审核。（五）工伤保险待遇支付。,工伤保险登记,1、参保登记县级经办机构负责办理各县辖区内用人单位参加工伤保险登记手续。新条例第二条：工伤保险的适用范围：中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位，基金会，律师事务所、会计师事务所等组织和雇工的个体工商户（以下简称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。,工伤保险登记,用人单位依法参加工伤保险：需填报社会保险登记表（2-1

8、）并提供以下证件或资料（1）营业执照、事业单位法人证书、社会团体法人登记证、民办非企业单位登记证书或批准成立证件。（2）组织机构统一代码证书。（3）经办机构规定的其他资料。用人单位依法为职工办理社会保险登记：需填报参加社会保险人员登记申报表并提供以下资料（1）职工的身份证复印件或户口本复印件。（2）劳动合同等用工手续。（3）经办机构规定的其他证件。,工伤保险登记,2、变更登记社会保险法第五十七条规定，用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。社会保险法第五十八条规定，用人单位应当自用工之日起三十日

9、内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。,工伤保险登记,单位变更。变更内容：单位名称、地址、法定代表人、单位类型、组织机构统一代码、隶属关系、开户银行及账号、经营项目等。用人单位根据变更内容填报社会保险变更登记表（2-3），并携带以下证件和资料（1）工商变更登记表，有关部门和单位批准的变更证明。（2）社会保险登记表（第一次参保时提供的）。（3）变更内容的证明材料。人员变更。变更内容：参保人数，在职职工的基本信息，工伤职工的基本信息等。用人单位填报参加工伤保险人员增减明细表，同时提供增减变化的相关证明材料。,工伤保险登记,3、注销登记：用人单位发生下列情形时：（1）营业执照被注销或吊销

10、；（2）被批准解散、撤销、合并、破产、终止。（3）国家法律、法规、规定的其他情形。填报社会保险注销登记表（2-4）根据注销类型分别提交的证件和资料。A、注销通知或人民法院判决单位破产等法律文书；B、用人单位主管部门或有关部门批准解散、撤销、终止或合并的有关文件；C、社会保险登记表；D、经办机构规定的其他资料。经办机构在审核上述证件和资料时，应同时审核用人单位结清欠费，滞纳金等。对符合条件的，办理注销手续。,工伤保险费征缴,工伤保险费征缴,提供：1、工伤保险缴费申报核定表（3-6）2、参加工伤保险人员明细表 3、缴费基数承诺书（3-5）在审核过程中发现存在少报、漏报、瞒报情况的，经办机构应要求用

11、人单位限期补足，对拒不提供相关资料或不补足缴费的，移交稽查部门。经办机构根据用人单位申报的当期缴费人数、缴费基数、缴费属期、核定缴费金额、以及补缴金额、滞纳金，核定当期工伤保险应缴费总额。用人单位核对无误后，根据工伤保险申报（核定）表（3-6）按规定时限办理缴费结算。注：账户名称：吕梁市工伤保险管理服务中心 开 户 行：建行山西吕梁永宁路支行 账 号：持银行回单到经办机构开具社会保险专用发票。（同时将人员信息和缴费信息录入信息系统。,工伤保险费征缴,欠费管理：1）企业版用户，系统将自动在上次缴费截止日期前十五日短信（单位登记所预留的经办人联系方式）提示；2）非企业版用户，由经办机构电话通知或下

12、发催缴通知单（3-12）。参保单位在收到通知后请及时办理续交手续。,工伤医疗、康复与辅助器具配置管理,一、工伤医疗管理：新条例第三十条：职工因工作遭受事故伤害或者害职业病进行治疗、享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可先到就近的医疗机构抢救。治疗工伤所需费用符合工伤保险治疗项目目录的，工伤保险药品目录，工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。职工治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用，从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工

13、伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。,工伤医疗、康复与辅助器具配置管理,新条例三十一条：社会保险行政部门作出认定为工伤的决定后，发生行政复议，行政诉讼的，复议和诉讼期间不停止支付工伤职工治疗工伤的医疗费用。我市现在交通、食宿费补助标准：（1）工伤职工住院治疗工伤的伙食补助费标准为每人每天20元。（2）工伤职工到市以外就医乘座长途公共汽车，火车（不会软座和软卧）发生的交通费用据实报销。工伤职工因伤情特殊需要乘座火车软座。软卧或选择非普通交通方式，需报经办机构同意方可报销。（3）工伤职工到市以外就医的食宿费费用标准：A、伙食费不分途中和住宿，标准为每人每天30元。B、住宿费实行费用限额管理，标准

14、上限为市内每人每天80元。省内每人每天100元。省外每人每天120元。医院外待诊住宿五天以内的费用标准上限内凭据报销。,二、工伤辅助器具配置管理：新条例第三十二条规定，工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确诊，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按国家规定的标准从工伤保险基金支付。目前，我市的辅助器具配置+协议机构有三家：德林、德奥、安德好。工伤职工配置辅助器具期间的伙食补助费以及到市外配置辅助器具所需的交通费，伙食费按上述住院期间的伙食，住宿费标准执行。,工伤医疗、康复与辅助器具配置管理,工伤待遇审核,工伤待遇审核包括：1、工伤登记；2、医疗（康复）

15、待遇审核；3、辅助器具配置费用审核；4、伤残待遇审核；5、工亡待遇审核；6、涉及第三人的工伤待遇审核；7、先行支付审核等内容。,工伤待遇审核,1、工伤登记：工伤登记包括工伤事故备案、工伤职工登记、劳动能力鉴定登记、工伤保险关系变动登记。职工发生事故伤害，用人单位可通过电话、传真、网络等方式及时向经办机构进行工伤事故备案，并根据事故发生经过和医疗救治情况，填写工伤事故备案表（5-1）职工发生事故伤害或按照职业病防治法规定被诊断。鉴定为职业病，经行政部门认定工伤后，用人单位应及时到经办机构办理工伤职工登记。填写工伤职工登记表（5-2），并提供以下证件和资料：A、工伤职工身份证或户口本复印件。B、工

16、伤认定决定书。C、经办机构需提供的其他证件、资料。,工伤待遇审核,停工留薪期内死亡的，还需提供居民死亡医疗证明书或其他死亡证明材料。工伤职工发生工伤医疗期满后存在残废，影响劳动能力的，用人单位、工伤职工或者其近亲属必须在15日内向市劳动能力鉴定中心提起鉴定申请。工伤职工经劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级和护理等级后，用人单位应及时到经办机构办理劳动能力鉴定登记，提供以下资料：1）劳动能力鉴定结论；2）经办机构规定的其他证件和资料。医疗期间后劳动能力不受影响的，必须在15日内书面申请放弃鉴定，并由其所在单位加注意见，加盖工章后报所属经办机构。,工伤待遇审核,经办机构核查工伤职工的参保缴费及信息录入

17、情况，审核用人单位提交的证件和资料，核对工伤认定事实与事故备案是否相符。符合相关条件的确认职工领取工伤待遇资料。如存在工伤认定事实与事故备案明显不符的，可提起行政部门进行工伤调查。经办机构需审核用人单位提出工伤认定申请时间（30日内）超出规定限的不支付此期间发生的工伤待遇等相关费用。进城务工的农村居民申请一次性领取工伤保险长期待遇的，需本人和用人单位书面申请，经办机构应向其说明丧失按月领取长期待遇资格，并与待遇申请人签订一次性领取长期待遇协议，终止工伤保险关系。,工伤待遇审核,2、医疗（康复）待遇审核用人单位申报医疗（康复）费，填写工伤医疗（康复）待遇申请表（5-4）并提供以下资料：（1）医疗

18、机构出具的明确伤害部位和程序的诊断证明。（2）工伤职工的医疗（康复）票据、病历、清单、处方及检查报告；（3）对批准到统筹区外就医的工伤职工，还需提供工伤职工省外就医申请表（4）对批准旧伤复发的工伤职工，还需提供确认旧伤复发的结论。旧伤复发：（吕工伤险字201212号）,工伤待遇审核,经办机构审核医疗（康复）费的内容包括：（1）是否协议医疗机构。（2）各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符。（3）是否符合工伤保险“三目”的规定。三目：工伤保险诊疗项目目录；药品目录；住院服务标准。工伤职工住院治疗的，经办机构应根据市政府确定的标准及住院天数，核定住院伙食补助费用。经办机构批准到统筹区外就医的，

19、根据市政府标准，核定交通食宿费。,工伤待遇审核,辅助器具配置费用审核工伤职工配置（更换）辅助器具，用人单位申报工伤职工辅助器具配置费用时，提供以下资料：（1）劳动能力鉴定结论表；（2）配置（更换）辅助器具结论：（3）辅助器具配置票据。经办机构根据辅助器具配置项目标准，核定工伤职工的辅助器具安装，配置（更换）费用。经办机构可与协议辅助器具机构直接结算。,工伤待遇审核,伤残待遇审核伤残待遇包括一次伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴和生活护理费。经办机构根据劳动能力鉴定结论，统筹地区上年度职工月平均工资，核定一次性伤残补助金，伤残津贴和生活护理费。工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系时，需提供解

20、除劳动合同的证明材料及支付一次性伤残就业补助金的银行回单，经办机构根据伤残等级。按山西省具体实施办法核定一次性医疗补助金。伤残职工为一至四级工伤职工退休后，经办机构要根据基本养老待遇，基本养老待遇低于伤残津贴的，核定与伤残津贴的差额。,工伤待遇审核,工亡待遇审核工亡待遇包括一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金。申请领取供养亲属抚恤金的，应提供以下资料：1）身份证和户口本；2）与工亡职工关系证明；3）依据工亡职工生前提供主要生活来源的证明；4）完全丧失劳动能力的，提供劳动能力鉴定结论表；5）孤儿、孤寡老人需提供民政部门的相关证明；经办机构审核供养亲属申请资料，根据本人工资，核定每个供养亲

21、属享受的抚恤金金额。核定各供养亲属抚恤金之和不得高于因工死亡职工生前的本人工资。,工伤待遇审核,涉及第三人的工伤待遇涉及第三人责任，经办机构审核工伤待遇时，需要求用人单位提供以下资料：1）属于交通事故的，需提供交通事故责任认定书、交通事故民事赔偿调解书；2）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；3）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料。经办机构根据民事伤害赔偿文书，按“分项对应，累计相加，总额对比”的原则，核定工伤（亡）待遇，伤残津贴和供养亲属抚恤金不能扣除。,工伤待遇审核,工伤待遇支付县级经办机构根据用人单位申报的资料，进行初审，符

22、合相关条件的，每月5日前将已受理的工伤职工待遇通过业务信息系统申报至市级经办机构。并按市经办机构要求提供相关资料复印件。对于县级机构所需申报的待遇，手续完备，资料齐全的，市级经办机构须于每月10日前，生成工伤保险待遇支付明细表。转财务部门。,第三章 实际经办中有待解决的问题,参保信息不及时申报；（1）单位新增人员。（2）经办机构录入：1）人员信息；缴费信息。认定申请时限起期（导致不能享受医疗待遇）。待遇申报不及时。不到定医院就医。,结束语,随着社会保险法和新条例的实施，从法律的角度对工伤保险的政策、社会保险基本管理、基金征缴和监督等做出了规定，同时也规定了经办机构及工作人员的法律责任。该基金支付的基金支付，不该基金支付的也绝不能跨越，作为经办机构希望各企业的经办人员要加强相关政策的学习和把握，避免企业和工伤职工的利益受损。通过我们一道的努力为构建和谐社会做贡献。,谢谢大家,