多发性肌炎皮肌炎ppt课件.ppt

《多发性肌炎皮肌炎ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多发性肌炎皮肌炎ppt课件.ppt（107页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、多发性肌炎-皮肌炎,1,英文名称,polymyositis-dermatomyositis,2,缩写,PM-DM,3,别名,idiopathic inflammatory myopathy；多发性肌炎/皮肌炎；多发性肌炎和皮肌炎；特发性炎症性肌病；multiple myositis-dermatomyositis；多肌炎-皮肌炎,4,类别,风湿科/弥漫性结缔组织病/炎性肌病,5,ICD号,M33.1,6,概述,多发性肌炎-皮肌炎(polymyositis-dermatomyositis，PM-DM)是一组亚急性或慢性起病的获得性炎症性肌病，其主要病理特征是肌纤维坏死、再生及肌间质内炎性细胞浸润

2、。PM-DM的病因未明，到目前为止仍属排除性诊断，凡是找不到明确感染因子(如病毒、细菌、寄生虫等)的炎症性肌病均属此病范畴，故又称为特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myopathy)。由于本组疾病对皮质类固醇激素治疗反应良好，推测其发病机制可能与自身免疫异常有关。,7,概述,多发性肌炎(polymyositis，PM)的主要临床表现是以肢体近端、颈部和咽部肌群无力伴疼痛为主的弥漫性炎性肌病。若合并典型皮疹者，则称之为皮肌炎(dermatomyositis，DM)。约1/3病人可合并其他结缔组织疾病，1/10病人与肿瘤伴发。,8,流行病学,本病各年龄组均可发生，

3、儿童一般在410岁内发病，16岁以下儿童的发病率目前估计为19/10万，中位发病年龄为6.8岁，成人病例好发于4060岁，男性的平均发病年龄大于女性。女性发病率明显多于男性，一般男女比例为1:5。中国人确切的发病率目前尚不清楚。国外报道发病率为0.58.4/100万人口，黑人发病率最高，是白人的2倍；日本人最低。但发病年龄呈双峰分布倾向，儿童的发病高峰为1014岁，成人为4554岁。,9,流行病学,DM发病率高于PM。,10,病因,PM和DM病因未明，可能为易感人群感染某些病毒后，机体免疫系统发生紊乱，导致以骨骼肌病变为主的结缔组织炎症。研究发现PM/DM与 HLA-DR3、包涵体肌炎与HLA

4、-DR1儿童DM与C4无效基因等高度相关。柯萨奇病毒、黏病毒、副黏病毒、埃可病毒、流感病毒、乙型肝炎病毒等感染可促发本病发作。体液免疫异常表现为免疫球蛋白升高、自身抗体阳性，其中肌炎特异性抗体(致病性抗体)是直接针对肌细胞胞浆抗原成分的抗体，如抗Jo-1、抗Mi-2、抗PL-7抗体等。,11,病因,儿童DM皮肤活检显示小血管壁上有补体膜攻击现象，提示皮肤肌肉损伤与补体活化有关。细胞免疫异常包括多种细胞因子数和量的异常，免疫病理证实坏死肌纤维周围有CD8+T单核细胞浸润，提示肌肉损伤由细胞免疫介导。,12,发病机制,本病的确切发病机制尚不清楚，目前大量资料证明遗传因素、病毒感染、自身免疫机制和药

5、物均与本病的发生有关。1.遗传因素 本病有一家多人发病的报道，而且本病患者HLA-138、HLA-DR3、HLA-DRW52出现频率高，提示发病有遗传因素的参与。一般认为HLA-DR3和HLA-DRW52与成人和青少年肌炎相关。而且伴有肌炎特异性抗体阳性的肌炎与HLA基因呈现强相关。有报道HLA-B14在成人伴发胶原血管炎的患者多见，C4无效基因与儿童皮肌炎明显相关。,13,发病机制,2.感染因素 已发现多种病原体(细菌、病毒、真菌、原虫等)的感染与本病的发生有关。特别是病毒和弓形体感染与本病关系密切。(1)细菌：有报道葡萄球菌、梭状芽孢杆菌、立克次体和分支杆菌均与本病有关。例如，金黄色葡萄球

6、菌可侵入肌肉引起急性脓肿，可引起炎性肌病。(2)弓形体和螺旋体：有报道弓形体和螺旋体感染的病人可出现多发性肌炎-皮肌炎的某些表现，特别是肌肉病变。而且病人针对这些病原体的抗体效价增高。,14,发病机制,但从这些病人的肌肉组织中难以培养出病原体。由于一些肌炎的病人具有急性炎性疾病的早期组织学改变特点，因此，尚不能排除皮肌炎和(或)多发性肌炎是弓形体或螺旋体感染的晚期表现。有报道，用抗弓形虫药物治疗后，患者临床症状得到改善，抗体滴度下降，也有人持相反意见。感染学说尚处于探究阶段。(3)病毒：柯萨奇病毒可诱导动物实验性病毒性肌炎。人类感染流感病毒和柯萨奇病毒后可出现轻度炎性肌病，常见于儿童，一般是自

7、限性的，成人少见。,15,发病机制,一种埃可病毒综合征表现很类似于皮肌炎，可见于X连锁的丙球蛋白缺乏症的男孩。但是，在皮肌炎或多发性肌炎的肌纤维中用电镜观察到的病毒样颗粒并没有通过病毒分离或升高的病毒抗体效价所证实。通过将骨骼肌提取物注射给动物并未将疾病传播给动物。此外，以下几点表明病毒感染与特发性炎性肌病(皮肌炎和多发性肌炎)有关。第一，通过对炎性肌肉的超微检查偶可发现相似于小RNA病毒的颗粒；第二，几种不常见的小RNA病毒(脑心肌炎病毒)可引起急性肌炎，可与组氨酰tRNA合成酶相互作用。,16,发病机制,该酶是几种肌炎特异性自身抗体的靶抗原。这些抗体也许代表了一种交叉反应现象。这些现象增加

8、了病毒始动病毒性肌炎和自身抗体产生的可能性；第三，几种小RNA病毒，包括柯萨奇病毒和脑心肌炎病毒，可引起动物的急性，有时为慢性的肌炎，与人类肌炎很相似；第四，有报道从一例包涵体肌炎中分离出了腺病毒；第五，对动物、某些病人个体及群体的研究表明逆转录病毒包括人类免疫缺陷病毒(HIV)和人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-1)均与肌炎有关。,17,发病机制,但尚不能证实持续性病毒感染是进行性肌炎的病因。只有一些间接的证据表明在某些皮肌炎和(或)多发性肌炎和包涵体肌炎的病例中病毒始动了疾病。确切的证据有待进一步研究。3.免疫异常 大量资料证明，自身免疫反应与发病有密切关系。体液免疫与本病的关系有下

9、列事实可以说明。本病患者常有多克隆高球蛋白血症，部分病人血清中可查出多种抗核抗体和抗骨骼肌肌红蛋白抗体。诊断本病意义较大的抗Jo-1抗体针对的抗原就是肌细胞核中的组氨酸tRNA合成酶。,18,发病机制,用免疫荧光法可测出本病患者的皮肤和肌肉内的血管壁上有IgG、IgM沉积，这都表明本病有体液免疫参与。细胞免疫在本病发生中起着重要作用。本病的动物模型可用骨骼肌免疫大鼠来造成，将模型鼠的淋巴细胞转移给正常大鼠，可引起同样的灶性多发性肌炎，显示被活化的淋巴细胞对肌肉的损伤作用。本病患者肌肉中浸润的淋巴细胞孵育后，可产生对培养中的胎儿肌细胞起毒害作用的淋巴因子；当然，它也会损伤自体的肌细胞，这可以证明

10、肌炎的发生有T细胞参与。,19,发病机制,肌肉活检标本检查发现，在肌细胞周围浸润的细胞主要是CD8 T细胞毒淋巴细胞。这些细胞与伴随的巨噬细胞表面都带有HLA类抗原分子，表示它们已被活化。用免疫组化技术可以显示肌纤维坏死就是这些被活化的细胞的作用，其中还有抗体依赖性细胞毒的作用。本病常与其他自身免疫病伴同发生，也提示本病与自身免疫有密切关系。4.药物、毒物和其他 某些药物可引起相似于肌炎的疾病，如西咪替丁、氯喹、秋水仙碱、皮质类固醇、乙醇、依米丁(吐根碱)、海洛因、洛伐他汀、青霉胺、叠氮胸苷等。,20,发病机制,在一些病例中可见到秋水仙碱引起空泡性肌病，AZT引起线粒体性肌病这些特点有助于鉴别

11、。其他药物与肌病的关系是明确的，但组织学改变不具特征性，区分较为困难。最明显的例子是皮质类固醇性肌病，它使早期肌炎的治疗变得复杂化。诊断主要依据强的松减量后(而不是增加剂量)可使症状明显改善。有一组药物，以D-青霉胺为代表，可引起肌病，其临床和组织学改变与特发性肌炎，如皮肌炎或多发性肌炎无法区分。所以毒物及药物导致肌病的机制仍不清楚。,21,发病机制,综上所述，本病患者存在免疫异常，此异常是由某些遗传基因决定的，还是感染等后天因素影响的，或者是两者联合作用引起的，尚待进一步研究，不过目前可以认为自身免疫损伤是本病发生的基础。本病肌肉活检的主要病理改变为受累肌肉组织有炎症细胞的浸润和肌纤维的退行

12、性或坏死性病变，所出现的炎症细胞主要为淋巴细胞，但其他细胞亦可见到，在PM时它们多聚集在肌细胞内或肌内膜周围，而在DM它们多出现在小血管周围。肌纤维的退行性变如肌纤维束的大小不等及肌纤维坏死和再生，往往较炎症细胞浸润更为多见。,22,发病机制,这种肌纤维的病变在靠近肌束膜处更为多见。在DM，尤其是儿童期DM，除间质小血管周围有淋巴细胞浸润外，尚有血管内皮细胞的增生，血管腔内出现栓塞。在病程较长的慢性肌炎，则炎症性改变往往不太明显而主要表现为肌纤维和间质的纤维化，甚至是脂肪性变。国外材料显示在118例肌炎的肌病理结果中，65%出现肌纤维破坏和再生，同时有炎症细胞的浸润，8%只有肌纤维的改变，11

13、%只有肌萎缩的改变，17%呈正常组织。包涵体肌炎的主要特点为肌组织中出现空泡或包涵体。,23,发病机制,合并恶性肿瘤的肌炎常常看不到肌肉有肌炎的病变。,24,临床表现,1.肌肉病变 表现为肌无力、肌痛、肌压痛和肌萎缩。其中，以对称性进行性肌无力最为突出。近端肢带肌、颈肌和咽肌为常见受累肌群，表现为步行障碍，举臂抬头困难，严重者不能梳头和穿衣。若动眼、咽、喉、食管、膈、肋间肌肉受累，可发生复视、斜视、声嘶、吞咽困难、呼吸困难。心肌受累可发生心律失常和心力衰竭(图1，2，3，4，5)。2.皮肤病变 皮损可与肌肉症状同时或较早或较晚出现.皮疹包括：,25,临床表现,(1)Gottron征：掌指关节和

14、近端指关节伸面红色鳞状斑丘疹，日久后中心萎缩，色素减退。本征为DM特异性皮疹，具诊断价值，发生率约为70%。(2)向阳性皮疹(heliotrope rash)：眶周出现淡红色水肿性斑疹，以上睑为主，约50%早期即可出现此征，也为DM特征性皮疹之一。(3)暴露部位皮疹：30%出现面、颈、胸部V字区、颈后披肩状以及四肢暴露部位红色皮疹，伴毛细血管扩张，部分对光敏感。(4)技工手：1/3患者双手外侧和掌面皮肤出现角化、裂纹、脱屑，与职业性技工操作者的手相似(图6，7，8)。,26,临床表现,3.其他表现 不规则低热，可为初发症状或在病程中发生。20%伴关节病变，主要为关节痛。继发于邻近肌肉挛缩，可致

15、关节畸形和活动受限。有20%30%出现雷诺现象，少数颈部淋巴结可肿大。累及心脏者出现,心动过速、房颤、心肌损害、心脏扩大和心力衰竭.严重病例出现胸膜炎、间质性肺炎和肺功能下降，其中肺功能损伤常为主要致死原因。约1/3病例出现肝脏轻至中度肿大，消化道钡餐可示食管蠕动差、扩张及梨状窝钡剂滞留。,27,临床表现,视网膜出现渗出、出血、脉络膜炎等。4.原发性多发性肌炎 约占炎性肌病病人的1/3，通常隐袭起病，在数周、数月、数年内缓慢进展。仅少数病人急性起病，在数日内出现严重肌无力，甚或横纹肌溶解。此病可见于任何年龄，女性比男性多见，男女比例为12。(1)一般表现：病人可有畏寒，中度或低度发热，疲乏，无

16、力，食欲不振，体重减轻。少数病人可出现四肢关节痛，个别病人以关节炎为首发症状，并伴有晨僵，但关节肿胀一般不足6周，无关节畸形，需与类风湿关节炎鉴别。,28,临床表现,如病人手部出现畸形，一般为肌肉痉挛所致。无明显关节破坏。少数病人可出现雷诺现象，表现为情绪激动或遇冷时出现指(趾)端皮肤苍白、青紫、潮红改变。(2)肌肉表现：本病通常累及横纹肌。病人首先感到四肢近端及颈部肌肉无力，一般两侧对称。当病人有骨盆带及下肢近端肌无力时，可表现为上楼梯、上坡困难，蹲下或从座椅上站起困难，步态蹒跚，走路时感下肢酸软。当肩胛带或上肢近端肌肉受累时，可出现抬臂困难，不能梳头和穿衣。,29,临床表现,颈肌无力者平卧

17、时抬头困难。呼吸肌无力可造成胸闷、气促、呼吸困难，严重者需借助呼吸机进行辅助呼吸。咽喉或上段食道横纹肌受累可出现吞咽困难，摄入流质食物时经鼻孔流出，可引起呛咳和误吸。眼轮匝肌和面肌受累罕见，这有助于与重症肌无力鉴别。对称性近端肌无力为本病特点，但在整个病程中患者可出现不同程度的四肢远端肌无力表现。体检需确认个别肌肉或肌群有否无力。在每次随诊中应记录肌无力的严重程度。肌力的系列定量估测对病人是一个重要的测量指标，因为实验室指标不总能准确反映疾病活动性。,30,临床表现,已有几个关于肌无力严重程度的分级方法。Rose及Walton的方法将体格检查与肌肉功能综合起来，简便易行(表1)，另外，还有按年

18、龄和性别标准快速评价下肢肌力的方法。一种改良的血压计检测方法可用来测量肩外展肌的肌力，简便可重复，且可用于其他肌群的测量。用一种手持拉力计可测量多个肌群的肌力。除肌无力外，25%病人可伴肌痛及(或)肌肉压痛，少数病人仅有肌痛而无肌无力表现，对此类病人的诊断须高度谨慎。有时病人仅有乏力，需经仔细检查方可发现其肌无力表现。,31,临床表现,随病程的延长，病人可出现不同程度的肌肉萎缩。早期病变肌肉质地可正常，出现纤维化改变后肌肉触之变硬。罕见的暴发型病人表现为横纹肌溶解，肌红蛋白尿，肾功能衰竭。(3)肺部表现：间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎是多发性肌炎最常见的肺部病变，可在病程中的任何时候出现。表现为

19、胸闷、气短、咳嗽、咯痰、呼吸困难、紫绀等。少数患者有少量胸腔积液，但单侧大量胸腔积液少见，需注意与结核或肿瘤鉴别。由于食道运动障碍、吞咽困难、喉反射失调，常引起吸入性肺炎、肺不张等。,32,临床表现,如病人有呼吸肌无力、排痰困难，易导致细菌生长。由于免疫抑制剂的使用，常继发细菌、霉菌和结核感染。所以肺部受累是多发性肌炎的常见死亡原因之一。(4)心脏表现：50%的患者有心脏受累，主要为心肌炎和心包炎，心内膜炎和心肌梗死少见。病人可表现为心悸、气短、胸闷、心前区不适、呼吸困难。病人可有心包积液、心脏扩大、心肌病、心律不齐、传导阻滞等。晚期出现的充血性心力衰竭和严重心律失常是患者主要死亡原因之一。,

20、33,临床表现,(5)肾脏病变：病人可出现蛋白尿、血尿、管型尿。罕见的暴发型多发性肌炎可表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿、肾功能衰竭。肾组织活检可有局部免疫球蛋白和补体沉积，为局灶性肾小球肾炎，提示免疫复合物可能是肾损害的原因。5.原发性皮肌炎 除上述肌炎表现外，病人尚有特征性皮疹。55%的病人皮疹出现在肌炎之前，25%与肌炎同时出现，15%出现在肌炎之后。(1)肌炎表现(见“原发性多发性肌炎”)。(2)皮肤表现：皮肌炎常见的皮肤表现有：,34,临床表现,向阳性皮疹(heliotrope rash)：为上眼睑或眶周出现的水肿性暗紫红色斑，可为一侧或两侧，近睑缘处可有毛细血管扩张，对光照较敏感。此种

21、皮疹还可出现在两颊部、鼻梁、颈部、前胸V形区和上背部。见于60%80%的皮肌炎病人。这是皮肌炎的一种特征性皮疹。Gottron斑丘疹(Gottrons papules)：是一种米粒至绿豆大小的红色或紫红色斑丘疹，边缘不整，可融合成片，伴有皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素沉着或减退，偶有皮肤破溃。,35,临床表现,此类皮损出现于关节伸面，特别是掌指关节和指间关节伸面，亦可出现在肘、膝关节伸面及内踝等处，边界清晰，表面覆有鳞屑或有局部水肿。可出现于60%80%的皮肌炎病人。这是该病的又一特征性皮损。甲周病变：甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑，或出现瘀点，甲皱及甲床有不规则增厚，甲周可有线状充血性红斑，

22、局部出现色素沉着或色素脱失。“技工手”样变：在手指的掌面和侧面出现污秽、深色的水平线横过手指。,36,临床表现,因类似于长期用手工操作的劳动手，故名“技工手”。其他皮肤黏膜改变：20%的病人可有雷诺现象，由甲皱微循环改变所致。手指溃疡、甲周梗死等皮肤血管炎表现亦可出现，且提示有恶性病变的潜在可能。口腔粘膜亦可出现红斑。75%80%的病人可出现光过敏。还可出现肌肉硬结、皮下小结、皮下钙化改变。6.恶性肿瘤相关的皮肌炎或多发性肌炎 在1935年，Ringel等首次报道了肌炎与恶性肿瘤相关。接下来的观察报道提示多发性肌炎-皮肌炎病人患恶性肿瘤的危险性明显增加。,37,临床表现,有人认为皮肌炎病人比多

23、发性肌炎病人更易患肿瘤。虽然这组病人肌肉和皮肤改变与其他组病人无明显差别，但已被独立划分出来，约占所有病例的10%(6%60%)。病人可先有恶性肿瘤，以后出现多发性肌炎或皮肌炎，也有的患者在患多发性肌炎或皮肌炎若干年后发生恶性肿瘤，偶见两种病变在1年内同时发生并有平行的病程。早期研究提示卵巢癌和胃癌最常见，其他肿瘤亦可出现，如肺癌、乳腺癌、消化道肿瘤、血液系统恶性肿瘤、甲状腺癌、鼻咽癌、肾癌等。,38,临床表现,一般在儿童肌炎和与结缔组织病相关的肌炎病人肿瘤少见。40岁以上病人肿瘤发生率高，尤其是60岁以上老年病人。因此，对这类病人详细询问病史和全面体格检查是非常重要的，特别是对乳腺、盆腔、直

24、肠的检查不容忽视。还可结合相应的辅助检查，如血常规、生化、血蛋白电泳、癌胚抗原、免疫学检查、尿红细胞及细胞学分析、便潜血、胸片、痰细胞学检查、骨扫描、B超等，以寻找有关肿瘤诊断的线索。必要时，可进行消化道造影、宫颈刮片等检查。,39,临床表现,肌炎的病人出现恶性肿瘤的类型和部位与其性别和年龄有关。有作者提出，肌炎是一种癌旁综合征，其发病可能与机体免疫状态的改变、肿瘤和肌肉间存在交叉反应抗原、或肌肉本身存在潜在的病毒感染有关。7.儿童期皮肌炎或多发性肌炎 儿童期皮肌炎或多发性肌炎占肌炎病人的8%20%，发病前常有上呼吸道感染史。无雷诺现象。很少有肺间质纤维化和恶性肿瘤。多发生在514岁。男女比例

25、为1.321。虽然偶有儿童与成人多发性肌炎病变过程相似的情况，但通常所观察到的儿童炎性肌病过程有其独特之处。,40,临床表现,儿童期皮肌炎的一般表现为皮疹和肌无力，但由于同时存在血管炎、异位钙化和脂肪萎缩。使其与成人表现有很大区别。(1)皮肤表现：通常患儿先出现皮肤表现，然后出现肌无力。皮疹一般较典型，是位于颧部和肘、手指、膝关节伸面的红斑，可有脱屑，色素沉着和色素脱失。眶周亦可出现充血性丘疹。严重的急性期患者可出现皮肤血管炎表现，如皮肤溃疡，甲周梗死，这些症状的出现提示可能有潜在的恶性病变。(2)肌肉表现：,41,临床表现,肌无力、肌痛和僵硬在近端肌肉和颈部屈肌表现明显，但也可为弥漫性。受累

26、肌肉有压痛和肿胀。在儿童期皮肌炎皮肤损害和肌无力几乎同时出现，但这两种表现的严重性和进展情况则有较大的个体差异。严重的肌无力可导致咀嚼困难、声音嘶哑、吞咽和呼吸困难，偶可引起呼吸衰竭。(3)血管炎：某些患儿，不经治疗可完全缓解，但在伴有血管炎的严重病例，虽经治疗亦不能阻止疾病进展。血管炎还可引起胃肠道溃疡、出血或穿孔。,42,临床表现,(4)异位钙化：异位钙化可出现在皮肤、皮下组织、肌肉或筋膜中，可为弥漫性或局限性。某些患儿皮下钙化与血管炎同时出现，有些患儿则只有皮下钙化。钙化处皮肤可出现溃疡，影响患儿的姿势。而且长期肌无力，肌肉挛缩，可影响活动能力。(5)其他表现：部分病人可出现心包积液和胸

27、腔积液，心电图可出现传导阻滞改变。急性期可出现视网膜水肿和出血，视神经纤维损伤，视神经萎缩、视野缺失或一过性视网膜剥离。个别病人可出现血小板减少、末梢神经炎、癫痫发作和蛛网膜下腔出血。,43,临床表现,尽管儿童皮肌炎、多发性肌炎比成人预后好，但死亡人数仍达病人总数的1/3。8.其他结缔组织病相关的多发性肌炎或皮肌炎 约1/5的肌炎患者伴发其他结缔组织病，形成重叠综合征。这种重叠可能是由某种内在原因所致，而不象是随机相叠。常见的与之重叠的疾病有系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛、干燥综合征、类风湿关节炎、混合结缔组织病、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿病、巨细胞动脉炎、过敏性肉芽肿、超敏性血管炎等。诊断依

28、赖于两种风湿病各自的诊断标准。,44,临床表现,有时，特发性炎性肌病的临床表现可能成为这类病人的突出特点，特别是当肌炎与系统性硬化症、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、混合结缔组织病和干燥综合征并存时。而在血管炎综合征则少见，此时肌无力常与动脉炎和神经受累有关，而与肌肉的非化脓性炎性改变无关。另一方面，某些结缔组织病病人经常出现肌无力和其他肌病的表现。如血清肌酸磷酸激酶水平增高和典型的肌电图改变，使之不易与典型的多发性肌炎相区别。也有的病人，虽有肌无力，但不伴有肌酶水平的增高和肌电图改变。,45,临床表现,继发于另一种弥漫性结缔组织病的肌炎病人的肌肉组织学改变可能与多发性肌炎病人相同，但某些病人可

29、有其不同的表现特点。如，硬皮病病人肌肉病变的特点是肌纤维大小不等，偶有单个肌纤维坏死，在肌束内和肌肉周围可有结缔组织增生，肌肉周围血管有单个核细胞浸润。系统性红斑狼疮病人肌肉组织学改变与成人皮肌炎相似。充血性炎性改变在类风湿关节炎罕见，在干燥综合征亦少见，常见2型纤维萎缩及非特异性改变或肌肉结构基本正常仅伴少量淋巴细胞浸润。,46,临床表现,在严重的类风湿性血管炎病人偶可见到肌肉组织的动脉炎改变。混合性结缔组织病病人的肌肉病理学可与皮肌炎或硬皮病相同。某些病人肌无力可能与治疗药物的副反应有关，如糖皮质激素、D-青霉胺和抗疟药等。有的病人可能是由于细胞因子的作用，如白细胞介素-1、白细胞介素-6

30、、肿瘤坏死因子等，需注意鉴别。9.包涵体肌炎 由于这是一种少见病，很多医生缺乏对其诊断的经验，因此其确切患病率尚不清楚，有报道认为这类病人约占所有炎性肌病总数的15%28%。,47,临床表现,一般散发，无家族聚集倾向，儿童罕见，40岁以下少见，多发生在老年病人。常隐袭起病，进展缓慢，病程较长。有些病例在诊断前症状已存在了56年。其临床表现与多发性肌炎有很多相同之处，其区别在于典型的多发性肌炎的特点是，肌无力可为局灶性的，远端肌肉亦可受累，且常两侧不对称，早期出现明显的手指或前臂屈肌和小腿伸肌受累，往往具有特征性。肌痛和肌肉压痛罕见，一般无皮疹。晚期20%的病人可出现吞咽困难，有时症状非常明显。

31、,48,临床表现,面肌无力罕见，尚无眼睑下垂或眼肌麻痹的报道。心血管系统的表现与多发性肌炎相似。随肌无力的逐渐加重，可出现肌萎缩和深部腱反射减弱。有些病人，疾病可缓慢持续进展，有的病人疾病则静止在某些肌肉的无力和萎缩。尚无包涵体肌炎与肿瘤并存的报道，但有时可合并以下疾病：间质性肺炎、硬皮病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征、免疫性血小板减少症、结节病、银屑病、糖尿病等。这些疾病与包涵体肌炎共存的频率并不高，而且其意义尚不清楚。,49,临床表现,这种疾病通常对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗反应不佳，但某些病人经静脉输入免疫球蛋白后，病情可得到改善。这是一种慢性进展性疾病，发病510年后，病人可能会

32、失去行走能力。10.其他肌炎(1)嗜酸性粒细胞增多性肌炎：这是一类少见病，可能代表了嗜酸性粒细胞增多综合征病谱的表现之一。其特点是亚急性发病，可有近端肌无力和肌痛，血清肌酶(特别是肌酸磷酸肌酶等)水平升高，肌电图有肌病性改变，组织病理学除有肌炎性改变外，嗜酸性粒细胞浸润是其特点。,50,临床表现,有的病人对糖皮质激素、甲氨蝶呤或白细胞置换治疗反应尚好。该病包括几种不同的亚类。嗜酸性粒细胞增多-肌痛综合征(eosinophilia-myalgia syndrome)见硬皮病。嗜酸性筋膜炎(eosinophilic faciitis)见硬皮病。复发性嗜酸粒细胞增多性肌周炎(relapsing eo

33、sinophilic perimyositis)该病特点是颈部和下肢肌肉疼痛和压痛，而无肌无力表现。常有血沉增快，外周血嗜酸性粒细胞增多，血清肌酸磷酸激酶有时增高，组织学检查可见肌束膜有嗜酸性粒细胞浸润。,51,临床表现,对糖皮质激素治疗反应好。(2)局灶性结节性肌炎：这是一种急性出现的综合征，表现为局灶的炎性疼痛性结节，有时可依次出现在不同的肌肉，叫局灶结节性肌炎。病理表现和对治疗的反应与多发性肌炎相似。当单个出现时，需注意与肌肉肿瘤(肉瘤或横纹肌肉瘤)或增生性筋膜炎和肌炎鉴别。当多个出现时，需注意与结节性多动脉炎发生的肌肉梗死相鉴别。,52,并发症,心肌受累可发生心律失常和心力衰竭。有时可

34、合并以下疾病：间质性肺炎、硬皮病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征、免疫性血小板减少症、结节病、银屑病、糖尿病等。常见的与之重叠的疾病有系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛、干燥综合征、类风湿关节炎、混合结缔组织病、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿病、巨细胞动脉炎、过敏性肉芽肿、超敏性血管炎等。,53,实验室检查,1.一般检查 2/3的患者有血沉增快。有时有轻度贫血和白细胞增多，1/3的病人有嗜酸性粒细胞增高。血IgG、IgA、IgM、免疫复合物以及2和球蛋白可增高。补体C3、C4可减少。在疾病早期，当肌酶谱尚未出现改变之前，尿肌酸排量即可增加。因肌酸在肝脏合成，由肌肉摄取，在肌肉内代谢形成肌酐后从尿中

35、排出，一般24小时排量不超过4mg/kg体重。肌炎患者因肌肉病变，肌酸摄取减少，参加肌肉代谢的肌酸量减少，肌酐的形成会随之减少，从而导致血肌酸量增高，肌酐量降低，尿肌酸排出增多而肌酐排出减少。,54,实验室检查,这种改变在各种肌肉病变中均可出现，对本病无特异性。急性肌炎患者血中肌红蛋白含量增加，亦可使尿中排量增加。当有急性、广泛性肌肉破坏时，病人可出现肌红蛋白尿。还可出现血尿、蛋白尿、管型尿，提示有肾脏损害。血清肌红蛋白含量的高低可估测疾病的急性活动程度，加重时增高，缓解时下降。2.自身抗体检查 3/4的病人抗核抗体阳性，常见细斑点核型。不到一半的病人血中类风湿因子检测阳性。71%的病人血中可

36、检出抗肌红蛋白抗体，90%的肌炎患者抗肌球蛋白抗体阳性，还可出现抗肌钙蛋白、原肌球蛋白抗体等非特异性抗体。,55,实验室检查,对肌炎诊断较特异的自身抗体是抗Jo-1抗体，阳性率为25%45%，特别是在有间质性肺病变者阳性率高。其抗原为组氨酰tRNA合成酶。抗nRNP及抗Sm抗体见于多发性肌炎伴发SLE者，抗Scl-70抗体出现在伴发系统性硬化病者，抗SSA和抗SSB抗体见于伴发干燥综合征或系统性红斑狼疮者，抗PM-Scl抗体见于10%的肌炎病人，其中一半合并有硬皮病。3.肌酶谱检查 血清中肌肉来源的酶可增高。如肌酸磷酸激酶(CK)、醛缩酶(ALD)、谷草转氨酶(GOT)、谷丙转氨酶(GPT)、

37、乳酸脱氢酶(LDH)等。,56,实验室检查,在疾病过程中，这些酶升高的程度依次递减，这与在肝脏病中所观察到的情况不同。其中肌酸磷酸激酶的改变对肌炎最为敏感，其升高的程度反映肌肉损伤的程度，肌酶高，则损伤重，预后差，病情好转后可下降。在病程中连续多次检测，可观察肌炎进展过程。但在疾病晚期，由于出现肌萎缩，肌酸磷酸激酶不再进一步释放，血清中水平可不高。另外，糖皮质激素治疗亦可使其水平下降，但并不一定伴有肌力的改善。醛缩酶还可存在于肝脏，乳酸脱氢酶和转氨酶分布更广，它们对多发性肌炎的诊断并不特异。,57,实验室检查,碳酸酐酶是唯一存在于骨骼肌中的同功酶，在多发性肌炎及其他骨骼肌病变中均增高，对肌肉病

38、变的诊断较有价值。25%的包涵体肌炎病人血清肌酸磷酸激酶可正常，多数病人可有轻度升高，肌酶水平的高低与疾病的严重性或急、慢性无关。4.血清肌酶活性升高是PM/DM的生化特征之一，以肌酸磷酸激酶(CPK)最敏感，其他如乳酸脱氢酶(LDH)、转氨酶(ALT和AST)、醛缩酶(ALD)等也可升高。5.尿肌酸(正常200mg/24h)和肌红蛋白含量常增加。6.免疫学检查以抗Jo-1抗体阳性特异性较高，但敏感性较低(PM为50%，DM为10%)。,58,实验室检查,此外，可出现贫血、血沉增快、2和-球蛋白增高等。,59,其他辅助检查,1.肌电图 针电极肌电图的典型表现为肌源性改变，静止时可出现纤颤电位和

39、(或)正相尖波，轻收缩时运动单位电位时限短、波幅低、多相电位比率高于正常，重收缩时呈干扰相或病理干扰相。多块肌肉检查可提高诊断阳性率。2.肌肉活组织检查 以选择中等度病变的肌肉活检为宜。在常规光镜和电镜下可见肌纤维的变性、坏死和再生，炎性细胞浸润和血管改变。但肌活检阴性者也不能完全排除本病。,60,诊断,1.皮肌炎的分类皮肌炎目前尚无满意的分类方法，一般采用Bohan和Peter(1975)提出的分类法：(1)多发性肌炎，占30%40%。(2)皮肌炎，占20%30%。(3)伴恶性肿瘤的多发性肌炎-皮肌炎，占10%15%。(4)儿童皮肌炎，占10%。(5)重叠综合征(皮肌炎或多发性肌炎合并其他结

40、缔组织病)，占20%。2.儿童皮肌炎分为二型，极少伴发内脏恶性肿瘤。(1)Brunsting型(型)：较常见，以慢性病程、进行性肌无力、钙质沉着和皮质类固醇疗效良好为其特征；临床表现与成人皮肌炎极为相似，二者的主要差别在于40%70%患儿发生钙质沉着，且儿童病例很少伴有潜在的恶性肿瘤。,61,诊断,(2)Banker型(型)：少见，其特点是迅速发生严重的肌无力、肌肉与胃肠道血管炎、皮质类固醇疗效不佳、死亡率较高。3.诊断标准一般采用Bohan和Peter(1975)提出的多发性肌炎-皮肌炎的诊断标准；明确诊断可进行磁共振显像检查。DM和PM的诊断标准如下：(1)肢带肌：(肩胛带肌、骨盆带肌、四

41、肢近端肌肉)和颈前屈肌对称性软弱无力，有时尚有吞咽困难或呼吸肌无力。(2)肌肉活检可见受累的肌肉有变性、再生、坏死、被吞噬和单个核细胞浸润。,62,诊断,(3)血清中肌酶，特别足CK、AST、LDH等升高。(4)肌电图呈肌源性损害。(5)皮肤的典型皮疹；包括上眼睑紫红色斑和眶周水肿性紫红色斑；掌指关节和背侧的Gottron征；甲周毛细血管扩张；肘膝关节伸侧、上胸“V”字区红斑鳞屑性皮疹和皮肤异色病样改变。确诊DM：具有前34项标准加上第5项。确诊PM：具有前4项标准但无第5项表现。可能为DM：具有2项标准和第5项。可能为PM：具有2项标准但无第5项。,63,鉴别诊断,1.皮肤症状的鉴别(1)C

42、TD：主要需与红斑狼疮、混合性结缔组织病以及干燥综合征、韦格纳肉芽肿和其他类型的皮肤血管炎鉴别。(2)多中心网状组织细胞增生症：又称类脂质皮肤关节炎。多中心网状组织细胞增生症的特点是好发于手(尤其是指背关节)和面部的质地较硬的棕红或黄色的丘疹或结节(210mm)，丘疹多时可融合呈苔藓样变，发于面部的甚至可似可融合呈苔藓样变，发于面部的甚至可似毛发红糠疹；可至关节畸形的对称性多关节炎。,64,鉴别诊断,该病的血清学检查仅有轻度的胆固醇升高和白/球蛋白倒置。其他还需与脂溢性皮炎、光敏性皮炎等鉴别。2.肌肉症状的鉴别(1)CTD：如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、系统性硬皮病、韦格纳肉芽肿等(参见

43、有关章节)，肌肉症状仅是其多系统损害的一部分。(2)包涵体肌炎(inclusion body myositis，IBM)：IBM常见于高龄男性，表现为远端肌无力，缓慢发展，肌肉症状呈不对称性，体检时有神经反射异常；组织学检查除有炎症外可见特征性的细胞内空泡，这种空泡在石蜡切片含有嗜酸性物质，而在冰冻切片含有碱性颗粒。,65,鉴别诊断,治疗后症状难有改善，但不影响生命。(3)风湿性多肌痛：风湿性多肌痛的特点是全身疼痛及肩、髋、躯干及四肢近端晨僵，无肌无力和肌酶异常；多在50岁后发病，平均年龄70岁，女性与男性比为21，实验室检查血沉增快、中度贫血。(4)甲亢性肌病和糖尿病性肌病：前者发病较急，全

44、身症状较重，肌肉或皮肤症状都可与PM或DM相似；后者缓慢起病，远端肌肉症状明显。内分泌学检查可资区别。(5)感染性肌病：寄生虫、病毒、细菌感染都可引起类似DM或PM的症状，在经皮质类固醇等免疫抑制剂治疗后症状无好转反而加重时必须考虑有无感染性肌病的可能。,66,鉴别诊断,其中弓形体(弓浆虫)及线虫感染最多见且最易混淆。(6)嗜酸性细胞-肌痛综合征(eosinophiliamyalgia syndrome)、嗜酸性细胞增多综合征以及重症肌无力、肌营养不良症等，均可引起肌无力和肾损害的表现，应注意鉴别。,67,治疗,多发性肌炎-皮肌炎确诊后虽不需要住院治疗，但定期随访十分重要。一旦发现有伴发巨细胞

45、动脉炎迹象者，应立即行相应检查包括颞动脉活检，以除外颞动脉炎的诊断。一般治疗主要是鼓励患者做适当肌肉运动，以免引起肌肉废用性萎缩和关节运动障碍。药物治疗目的有二：缓解症状和阻止潜在血管炎并发症。1.非甾体抗炎药 对症状轻微或不伴血管炎的多发性肌炎-皮肌炎尤其是颞动脉活检阴性者，可先试用非甾体抗炎药，如肠溶吲哚美辛(25mg，23/d)，双氯酚酸(扶他林)(25mg，23/d)等，可控制肌痛和头痛等症状。,68,治疗,有报道约10%20%患者单用阿司匹林或非甾体抗炎药足可控制病情，而无须加用糖皮质激素。非甾体抗炎药虽可部分缓解症状，但无阻止血管炎并发症的疗效。因此，一般认为短效皮质激素如泼尼松乃

46、为本病首选。2.糖皮质激素 对症状轻微的PMR，经上述治疗24周病情仍无改善即可开始应用510mg泼尼松或相当剂量的其他糖皮质激素治疗。如果PMR诊断正确，其临床症状一般在使用激素后即可迅速缓解，此点常用来判断PMR诊断是否正确，如治疗后无反应，则需要进一步排除其他疾病。,69,治疗,小剂量皮质激素不能抑制伴发的血管炎症状，因此即使疼痛显著缓解仍需要密切观察病情变化。对初始症状严重者，一般可根据治疗前血沉、C-反应蛋白和血清IL-6水平以及对首次治疗的反应，将患者分成不同亚型实施不同治疗方案。激素剂量由病情严重程度和是否伴有巨细胞动脉炎而确定，疗程可分为起始治疗、减量治疗和维持治疗3个阶段。对

47、不伴有巨细胞动脉炎的PMR，泼尼松常规推荐剂量为1530mg/d，一般4d左右骨骼肌肉疼痛与僵硬可迅速缓解，血沉和C-反应蛋白恢复正常。,70,治疗,一旦症状减轻及血沉降至正常可考虑减量。激素减量必须在周密的监测下缓慢进行，否则病情复发。泼尼松开始剂量超过15mg/d者，可每周减5mg直至15mg/d，并每23周测定血沉1次。15mg以后每月减2.5mg，一般在612个月内可达到维持剂量2.57.5mg。因无实验室检查可预测什么时候可以停用激素，故维持治疗时间随病情严重程度而定，一般认为当2.5mg维持治疗612个月后，无任何临床症状且血沉正常者可停止治疗。停药后约一半患者可完全正常，其余可在

48、随后的数月内复发，复发早期再服1015mg泼尼松龙又可控制病情。,71,治疗,有报道甲基泼尼松龙肌内注射可进一步减少激素的副作用。方法为每3周肌内注射1次，剂量为120mg/次，连用12周，然后每月减量20mg肌注1次，疗程1年。疗效极快，48h症状即可缓解，血沉恢复正常。对下丘脑一垂体一肾上腺轴无抑制，激素总量较口服小得多，故较为安全，容易被患者接受。作者也曾按上述方案，肌注倍他米松(得宝松)7mg也取得类似的疗效和安全性。皮质激素虽可缓解症状，但尚无证据提示它可缩短病程，经小剂量激素治疗后实验室检查已恢复正常，潜在血管炎或血管并发症可能性相当小，但并不是所有患者均对小剂量激素有特效，因为即

49、使血沉已正常仍有发生急性动脉炎的可能。,72,治疗,巨细胞动脉炎与胸)主动脉瘤高度相关，该瘤是巨细胞动脉炎相对晚期的严重并发症之一，一旦动脉瘤破裂可导致患者突然死亡。有资料证实即使不伴颞动脉炎的PMR仍较一般人群更高的心血管疾病死亡率。反复皮质激素治疗最常见副作用主要有椎体压缩性骨折、髋部骨折、糖尿病、消化性溃疡和白内障等。由于这些副作用发生率在不同研究中报道不一，而且这些并发症本身在老年人中就较为常见，故要确定它们一定是激素的副作用颇为困难。为了尽可能减少激素的副作用，推荐采用最小有效剂量早晨1次顿服，并辅以钙剂以防骨质疏松的发生。,73,治疗,3.免疫抑制剂 对病情顽固或小剂量泼尼松不能维

50、持疗效者，可加用甲氨蝶呤片7.5mg，1/周，顿服。但单用甲氨蝶呤治疗本病尚存在争议。其他免疫抑制剂(如硫唑嘌呤、环磷酰胺)以及其他慢作用抗风湿药(如抗疟药、青霉胺、氨苯砜)等也可协助激素减量，减少复发，但由于缺乏系统研究，资料有限，经验不多，故临床应用有较大争议。4.其他如出现各种并发症可对症治疗，如腕管综合征可行手术减压，肢端坏疽需要手术切除，合并感染时加用抗生素等。,74,治疗,5.在制订治疗计划前，一般均强调多发性肌炎-皮肌炎诊断的准确性。因为炎性肌病的近端肌无力表现、主要体征和肌酸磷酸激酶水平的升高亦可由其他原因引起，这使其诊断比其他结缔组织病更为困难。而且，有时肌炎与其他结缔组织病