导管室迷走反射的识别与防范.ppt
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1、导管室迷走反射的识别与防范,郑州大学第一附属医院心内科 韩战营,内容,1.迷走神经反射的定义2.迷走神经反射的发生机制3.迷走神经反射的原因4.迷走神经反射的危害和临床表现5.导管室发生迷走神经反射的早期征象 6.防范,识别和处理,1 迷走神经反射的定义,定义:血管迷走神经反射(vasovagal reactions,VVRS)是指各种刺激通过迷走神经介导反射,将冲动传入血管运动中枢,抑制交感神 经和(或)激活 副交 感神 经传 出纤 维,导致内脏和肌肉小血管及周边血管突然扩张,有效循环血量减少,继而出现一系列迷走神经张力增高的临床表现,如血压急剧下降,心率迅速减慢,短暂的心脑缺血甚至出现晕厥
2、,所以又称为神经介导性晕厥,或血管抑制(迷走性)晕厥。,心迷走神经的节前和节后神经元都是胆碱能神经元。节后神经纤维支配窦房结、心房肌、房室交界、房室束及其分支。右侧迷走神经对窦房结的影响占优势,左侧迷走神经对房室交界的作用占优势。,2 迷走神经反射的发生机制,心血管活动的神经调节,心迷走神经对心脏的抑制作用是通过节后纤维末梢释放的递质乙酰胆碱作用于心肌细胞膜的M型胆碱能受体,导致心率减慢,心房肌收缩能力减弱,心房肌不应期缩短,房室传导速度减慢。,2 迷走神经反射的发生机制,2 导管室迷走神经反射的发生机制,VVRS是多因素作用下的临床综合征,人体大动脉有丰富的感觉神经末梢,参与血压和血容量的生
3、理调节,针对导管室发生的血管迷走神经反射,主要指在行冠脉造影(CAG)、经皮冠状动脉成形(PTCA)及支架术(Stents),经导管射频消融术(RFCA)等介入治疗时由于导管及介入器械直接刺激心脏大血管及心室,通过动脉壁刺激的传导和左室C纤维刺激,导致心肺感受器兴奋性增加,诱发 VVRS 的发生;,2 迷走神经反射的其发生机制,另外消融或拔鞘管时产生的疼痛刺激作用于皮 质中枢和下丘脑,使胆碱能神经的张力突然增 高,导致内脏及肌肉血管强烈反射性扩张,引发 血压急剧下降,心率减慢,胃肠蠕动加快,分泌增多,膀胱括约肌紧张,排空加强,剧烈疼痛 甚至可导致神经源性休克。总之,迷走神经反射发生机制与精神紧
4、张、疼 痛刺激、过度压迫、牵拉、血容量不足、尿 潴留等有关。,3 迷走神经反射的原因,3.1精神因素:,精神紧张是诱发迷走神经反射的重要原因。患者对治疗过程不了解,精神紧张、焦虑和恐惧等可以使体内儿茶酚胺释放,通过刺激受体导致周围血管收缩、心肌收缩增强,刺激左室内及颈动脉的压力感受器,这一代偿机制矛盾触发抑制反射,使迷走神经张力升高,反射性增强迷走神经活性,导致周围血管扩张和心率减慢。,3.2血容量不足:,术前食欲降低,限制饮食饮水量、补液过少,术中出汗过多或失血过多,同时造影剂的渗透性利尿及脱水药物的应用等均可引起低血容量。血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素,导致血管平滑
5、肌收缩,使血管对牵拉刺激敏感,易引起迷走神经反射。,3.3疼痛刺激:,局部麻醉不充分、拔出鞘管方法不当或压迫止血用力过大、加压包扎过紧等均可增加患者疼痛,通过外周感受器传入中枢神经部位(髓质),血管迷走神经兴奋性反射性增强,使血管扩张和心动过缓即血压下降,导致临床症状的发生,3.4空腔脏器的扩张刺激:,术后多需制动1224h,部分患者不习惯于床上排便,易引起尿潴留;术后进食增加,可致胃肠道突然剧烈扩张,压力感受器兴奋,反射性引起迷走神经兴奋,导致迷走神经反射的发生。,4 迷走神经反射的危害和临床表现,危害:导管室发生的血管迷走神经反射,是进行心脏介入治疗时危险的并发症之一,发生率约为 3%5%
6、,多为良性经过,但若处理不当或未及时处理,易造成心、脑、肾等重要脏器缺血而引起一系列并发症,严重者甚至危及患者生命。因此有效观察、估计及积极处理是非常重要的。,中国循环杂志 1993年03期 迷走反射引起阿斯综合征一例吴益明 陈荣贤 王静毅 蒋宝琦【摘要】:正 血管迷走神经性晕厥多见,而迷走反射引起心脏停跳,继而造成阿斯综合征临床上极为少见,现报道1例如下:患者男性,23岁。于1991年10月30日入手术室,准备施行骨盆多发骨软骨瘤切除。硬膜外穿刺时,穿刺针刚进入脊间韧带,患者即感上腹不适、恶心,几秒内心电监测示心率从61次/分速降至40次/分、23次/【作者单位】:北京医科大学人民医院 北京
7、医科大学人民医院 北京医科大学人民医院 北京医科大学人民医院【关键词】:迷走反射 硬膜外穿刺 骨软骨瘤 心脏停跳 穿刺针 手术室 骨盆 心率 男性 韧带【DOI】:CNKI:SUN:ZGXH.0.1993-03-049【正文快照】:血管迷走神经性晕厥多见,而迷走反射引起心脏停跳,继而造成阿一斯综合征临床上极为少见,现报道1例如下:患者男性,23岁。于1991年10月30日入手术室,准备施行骨盆多发骨软骨瘤切除。硬膜外穿刺时,穿刺针刚进入脊间韧带,患者即感上腹不适、恶心,几秒内心电监测示心率从61次/分,1病历摘要患者,男,36岁,因右肺下叶脓肿行胸腔穿刺术。术前血压116/74mmHg,脉搏8
8、7次/min,呼吸18次/min。患者反坐靠背椅上,常规消毒铺巾,选右肩胛下线第七肋间为进针穿刺点,用1%5ml作局麻后行胸腔穿刺,当针尖达胸腔时,患者突然咳嗽,故拔出穿刺针,患者意识障碍,当即放平体位,此时患者呼而不应,呼吸急促,面色苍白,脉不清,血压测不到,继而呼吸停止,口唇发绀,心音听不到,颈动脉搏消失。立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管,先行气管内注入肾上腺素1mg(肾上腺素1mg稀释10ml),开放静脉后又静注肾上腺素1mg,随后出现自主呼吸,紫绀消失。脉搏124次/min,SpO 2 95%,血压142/94mmHg,见口腔分泌物较多又静注10mg,静滴10mg。20min后四
9、肢转暖,呼吸平稳,意识恢复,呼而能应,拔出气管导管,此时测血压125/76mmHg,脉搏102次/min,呼吸16次/min,SpO2 98%。2 讨论该患者在行胸腔穿刺时出现心跳呼吸停止,我们认为是由于穿刺时,穿刺针刺激胸膜后引起的胸膜反射所致,所幸抢救及时。严重胸膜反射虽然比较罕见,可一旦发生其后果不堪设想,若抢救不及时可致病人死亡。因此,在行胸腔穿刺时,要尽量消除病人的紧张恐惧情绪,并给予一些镇静药和抗胆碱药,穿刺前局麻要充分,以便预防和减轻胸膜反射,同时应备好麻醉机、气管导管及抢救药物等抢救物品,以防发生不测。,实例一,2012-11-4女性,69岁晚8点,2011-11-4,2011
10、-11-4,2011-11-4,PCI术中心电及压力监测,PCI术中心电及压力监测,PCI术中心电及压力监测,2011-11-4,实例2,2008-10-9男性,60岁上午9点胸穿,4 迷走神经反射的危害和临床表现,临床表现:血压迅速(90/60mmg)、心率进行性减慢(50次/分)、面色苍白、出汗、皮肤湿冷、恶心呕吐、懒言、呼吸减慢、躁动,可伴有胸闷、气短,严重者可出现神智模糊、大小便失禁、意识丧失等,5 导管室发生迷走神经反射的早期征象,打哈欠头晕心率下降,5 导管室发生迷走神经反射的早期征象,部分患者在穿刺或消融时即主诉不能忍受的疼痛,尔后发生心率进行性减慢和低血压,胸部不适、面色苍白、
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