城市轨道交通事故案例分析新.ppt

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1、第11章城市轨道交通常见事故处理案例,引发地铁事故因素分析,引发地铁事故的因素可以分为三种：第一：人为因素第二：设备因素第三：天气因素,人为因素,人为因素又可以分为一下几种情况：违章作业；业务不精；人为因素又可以分为一下几种情况：判断失误；身体因素；人为因素又可以分为一下几种情况：地外人员对地铁设备不了解；人群密集、客流量大；故意破坏、恐怖袭击。,11.1设备事故,案例1 人违反操作规程，带接地线合闸造成供电事故 事故概况某日，某接触网工班在车辆段运用库8、9道进行接触网检修作业，完成作业时已超过计划时间，作业负责人甲为了快点送电，早点回去吃饭，在没消除“接触网停电作业命令”、没有得到电力调度

2、许可倒闸命令、没有监护人、没有确认接地线已撤除的情况下，要求作业组成员乙合上D77隔离开关，从而造成接触网对地短路事故。事故造成接触网两处轻微烧伤，钢轨与接地线接触处表面烧伤，两根接地线线夹烧伤。,11.1设备事故,1原因分析(1)违章指挥。作业负责人甲简化作业程序，严重违反接触网安全工作规程，在未办理工作结束手续没有撤除接地线、不具备送电条件且没有电力调度命令的情况下，违章指挥乙合闸送电，造成本事故。(2)违章操作。作业组成员乙在没有电力调度命令的情况下，对作业负责人甲的违章指挥没有拒绝执行或提出异议，违章合闸送电，造成本事故，违反了接触网安全工作规程。(3)作业成员乙合闸送电时未严格执行操

3、作隔离开关时“一人操作，一人监护”制度，没有落实“自控互控和他控”措施。其他作业人员对上述违章行为未及时制止。,11.1 设备事故,2防范措旋(1)加强安全和业务学习，提高员工的安全意识和业务技能。(2)加强接触网安全工作规程的培训，规范作业流程，严禁简化作业流程，拒绝违章指挥和强令冒险作业。(3)作业过程中要严格执行“三控”（自控、互控、他控）规定，防止类似事故发生。,11.1 设备事故,案例2 未做好安全防护，误送电导致设备烧毁 事故概况 某日，区间泵房1#水泵出现故障报警，当班电工甲分开电源开关，和乙前往检查维修。到了下班时仍没修好，甲和乙没交班便下班了。丙和丁到达车站后，发现区间泵房1

4、#水泵电源开关在分位，又没有挂“有人工作禁止操作”的标志牌，以为是跳闸，便随手合闸送电，开关立即跳闸，经检查，1#水泵烧毁。,11.1 设备事故,1原因分析(1)甲分开电源开关检修水泵时，未按规定挂“有人工作禁止操作”的标志牌，在没修好水泵的情况下，没有做好防护，没有将故障检修情况交接报告下一班，是造成本事故的主要原因。(2)丙和丁看到电源开关在分位时，未查清楚是什么原因，就合闸送电，是造成本事故的直接原因。(3)员工安全意识淡薄，劳动纪律不强，未执行交接班制度，没有将故障及处理情况记录在本班记录本上，没有将未完成且不具备送电使用的情况说明交给下一班。,11.1 设备事故,2防范措施(1)按“

5、四不放过”原则分析事故原因，吸取教训，举一反三，杜绝违章违纪行为。(2)加强业务和安全教育，增强员工安全意识，检修作业时要严格落实技术措施和安全组织措施。停电检修时要挂“有人工作禁止操作”标志牌并做好安全防护(3)强化劳动纪律，按规定做好交接班工作，交接班时要将发现的故障隐患、故障处理情况和未完成的工作交给下一班。(4)部门、车间要加强作业安全和劳动纪律的检查，防止类似事故发生。,设备因素,设备因素可以分为以下几种情况：设备故障；新设备状态不稳定；设备潜在的安全隐患。,天气因素,天气因素又可以分为以下几种情况：风、雨、雷、电、雾的影响；气温和湿度的影响。,11.1.2人为原因引起的地铁事故,一

6、、南京地铁列车连挂车钩发生碰撞,事故时间地点,时间：2005年12月1日6时55分。地点：小行安德门上行区间，距安德门站约300米处。,事故后果,此次事故造成2526车A端的防爬器轻微擦伤，2526车A端车头右侧的导流罩损坏。,事故经过,7：40，行调指令基地内1314车出库连挂故障车2526车；8：05，1314车出库，采用洗车模式与2526车连挂时，因列车处于小半径曲线位置，车钩对位不正，连挂失败，车钩发生碰撞。,事故原因分析,本案例事故的主要原因是编制技术文本时，考虑的不够充分，没有将“小曲率半径连挂作业要求”进行明确；当时车辆连挂时线路半径为150米，根据南京地铁南北线一期工程车辆合同

7、文件附件1中对车钩连挂的规定，是不允许进行自动连挂的，合同中明确要求列车自动连挂时最小半径不得小于300米。同时也反应出调度人员和作业人员安全意识不强，经验不足，缺乏处理特殊情况的应变能力。,事故原因分析（续）,经过此事故后，南京地铁在2007版小行基地运作规则中规定：小行基地内道岔区段及其它300米以下曲线半径线路原则上不得进行电客车连挂作业。特殊情况下须进行连挂作业时，须确认车钩位置，如果车钩自动对中不能达到对中范围的要求，须进行手动调整。150米曲线半径的线路上进行连挂作业时，由车辆系统派专业人员进行现场技术指导。,如何防止此类事故在地铁发生?,沈阳地铁车辆技术规格书中规定车钩缓冲装置上

8、安装自动对中装置，主动对中范围为15，车钩在此范围内完全可以在110m小曲线上实现自动联挂。当车钩转动超过15时，对中功能失效，车钩保持在手动位置，以便手动重新定位车钩，实现在更小的曲线上联挂。就目前沈阳地铁线路设计来看，正线不存在半径在110m以下的线路，车辆段内是否存在此种线路，等到建成后我们将明确标识出该种线路的位置，以防在车辆段内作业时发生类似事故。此事故是由于对车辆在弯道连挂时车钩水平位移偏差预想不够造成的，建议在乘务应急处理规定和列车事故救援应急预案等文本中补充相关规定；并在以后的工作中不断的收集类似的注意事项，不断的完善文本的编制。,小曲线线路半径标识方案预想,如何防止此类事故在

9、地铁发生?,由此引申我们还要考虑车辆在坡道连挂时车钩纵向偏差会导致的后果，相关的技术规定有待与设备部商定。加强安全教育，完善培训计划。从兄弟地铁多收集一些特殊故障处理的资料，作为乘务人员培训的必修课。加大管理力度，严禁擅自操作。理性对待没有把握的陌生故障，及时请教专业工程师和相关领导。,二、南京地铁列车撞列检库门事件,事故时间地点,时间：2005年12月6日22时11分 地点：小行基地列检库15道大门,事故后果,15道列检库大门破损严重。电客车头部右侧有一处表面擦伤（长8cm，宽1.4cm）。,事故经过,1920车在回列检库15道时，19A车头撞上车门。检调接报后，立即要求信号楼不要动车，同时

10、到现场察看情况，发现15道库门在列检库内侧，门页下方被电客车撞凹陷一块（被电客车防爬器所撞），大门撞过门上止档，导致该大门无法向外正常开启到位。电客车头部右侧有一处表面擦伤（长8cm，宽1.4cm），另有二处与大门有轻微摩擦。,事故原因分析,负责开启15道大门的保安人员安全预想不够，导致车门未开启到位，侵入车辆限界发生碰撞。司机入库前对前方线路观察不够仔细，未及时发现此安全隐患，最终导致该事件的发生。,如何防止此类事故在沈阳地铁发生?,此事故发生后，南京地铁在有关文本中增加了“列车运行至库门口前要一度停车，司机确认库门开启状态良好具备入库条件后，方可动车入库。此规定实行后，此类故障在南京地铁再

11、没有发生，我们沈阳地铁可以借鉴这种做法。除需要司机停车确认外，也要督促开闭库门责任人自查，做到双保险。建议根据车辆限界确定库门最小的开启位，并在相应的地方做好警示标志，以此作为大门开启程度的标准。同时这也符合5S管理的思想。,库门开启警戒线设置示意图,库门,三、罗马地铁列车追撞事故,时间：2006年10月17日罗马时间上午9时37分；地点：维托艾曼纽二世车站。,事故时间地点,10月17日罗马时间上午9时37分，一列地铁A线列车异常驶入维托艾曼纽二世车站，追撞停靠月台的另一列列车，致使被撞击的列车最后一节车厢与从后驶来的列车第一节车厢纠结在一起，许多旅客被挟在扭曲的车厢间，现场烟雾弥漫，照明丧失

12、。,事故经过,撞击地点距罗马中央火车站一站,罗马地铁背景说明,罗马现有两条地铁路线，分别为Line A 与 Line B，由Metropolitana di Roma.经营。Line A(1980年启用)路线长18.425 km每日运量为450,000旅次27 个车站尖峰班距为3分30秒Line B(1955年启用)路线长18.151km每日运量为300,000旅次22个车站尖峰班距为4分两条线允许的最大运行速度为90Km/h。,列车受损情况,两列车损毁变形，其中后方列车的第一节车厢残骸卡进前方列车尾达3公尺。,人员伤亡与救护,1人死亡，约110人受伤，其中 6人伤势较重，死亡乘客与伤势较重人

13、员皆位于前列车的最后一节车厢内。,事故可能原因,事后罗马地铁立即展开了调查，有关调查结果及事故原因分析如下：受损两列车皆为上线不到一年的新车，目前尚无机件故障迹象。基本排除车辆故障原因导致事故的发生。根据肇事列车司机员与行控中心的通联记录与地铁公司人员表示，司机是接获行控中心指示越过红灯继续前进。（当运量较大时，类此调度可被接受，司机员被授权保持警觉以最大时速15公里行进，事故后经调查列车追撞时之时速度约30公里）该国运输部已成立项目委员会深入调查。首要之务则为解读肇事列车之行车纪录器数据。置于最后调查结果，未作报道所以不详。,经验教训,这是一起典型的人为原因引起的行车事故。主要原因就是司机和

14、行调都没有对行车工作引起高度的重视、违章作业,安全意识不强。第一，司机没有按照非正常行车的规定超速行驶，属严重违章行为，并且在行车过程中没有加强瞭望，也没有及时与行控中心保持联系是造成这起事故的主要原因。第二，这起事故的发生，行调也有不可推卸的责任，作为行调没有对非正常情况下行驶的车辆加强监控，并及时开放正确的行车信号和道岔，导致列车发生追撞。,四、莫斯科地铁隧道遭广告看板基桩贯穿并撞击列车事故,事故时间地点,时间2006年3月19日莫斯科时间14时37分地点莫斯科地铁扎莫斯科维特斯加亚（Zamoskvoretskaya）线的索科尔（Sokol）站与禾哥夫斯加亚（Voikovskaya 站间。

15、（位于莫斯科市中心西北方约6公里处）,事故后果,两节车厢受损。8名女性和年长乘客领取镇定剂。该地铁路线暂停营运，涉及意外的地铁车站关闭，车上乘客于系统断电后疏散到禾哥夫斯加亚站。经维修人员连夜抢修，该地铁路线于隔日周一早上准时正常营运。,事故经过,地铁隧道顶部遭外界的混凝土桩（concrete pile）贯穿，撞击到行经该处的列车，结构混凝土块崩落，瓦砾压到列车，其中一节车厢引发火灾。,地面违规竖立广告看板惹祸 Polyus M公司的工人在地铁隧道上方的地面竖立大型广告看板，须用12支混凝土桩（concrete pile）支撑，施作第11支混凝土桩时，该混凝土桩贯穿地铁隧道顶版结构并掉入隧道内

16、（该路段隧道位于地面下约6-10m处），正好有一列车即将通过该处隧道，司机员虽发现并按下紧急煞车，但仍无法及时煞住，混凝土桩如切奶油的刀子般，与列车撞击，列车的一节车厢起火。该工程并未获得当局充分授权。该公司负责人员已遭到检察官留置接受调查。,事故原因,如何防止此类事故在沈阳地铁发生？,施工作业时一定要严格检查隧道有无异物侵入限界，或是类似隐患的存在。施工后保证线路出清。此事故的发生完全是由于施工单位野蛮作业和安全预想不足照成的，建议沈阳地铁建成后，将距离地面较近的隧道在地面的相应位置做好标识。如“距此地面下多少米为地铁隧道，如有施工请与地铁部门联系”。,标识设置预想,五、西班牙Valenci

17、a地铁列车出轨事故,事发时间地点,时间2006年7月3日（星期一）西班牙当地时间下午1时地点西班牙东部城市瓦伦西亚（Valencia）地铁Line 1线，由西班牙广场站(Plaza de Espana)到耶稣站(Jesus)的曲线段隧道内,事故经过,西班牙东部城市瓦伦西亚（Valencia）地铁Line 1线，一列由西班牙广场站(Plaza de Espana)驶往耶稣站(Jesus)的列车于接近耶稣站前的曲线段隧道内出轨，4节车厢中有 2节脱离轨道，至少41人死亡（包括司机员）。,背景说明,瓦伦西亚地铁共有4条线（Line 1、3、4、5），116个车站，134km（地下段19km），200

18、5年年运量为6000万，日运量为16万5,000人次。事故路线Line 1（黄线）于1988年10月通车，至今已18年（路线长7公里），是瓦伦西亚地铁路网最旧的路线。,事故地点,西班牙广场站,耶稣站,事故后果,41人死亡（5位非西班牙人），其中有30位是女性，47人受伤。大约150人从隧道与车站疏散，疏散耗时30分钟。该事故造成4节车厢中有2节车厢出轨，并撞击隧道壁。,翻覆的其中一节车厢,事故原因,列车”黑盒子”纪录显示，列车在即将进入耶稣站前的曲线路段时速高达80公里（该路段速限为时速40公里）因司机员已死亡，官方推测，司机员在事发前可能失去知觉（可能为昏迷或心脏病发作）。当地运输官员表示，

19、初步已排除隧道崩塌或列车车轮破损的因素。事故车司机员于4月开始担任司机员工作，缺乏驾驶经验和安全意识。,如何防止此类事故在地铁发生？,由于司机猝死导致列车失控的情况在我们沈阳地铁发生的概率不是很大，因为沈阳地铁车辆安装了警惕装置，在司机出现异常手掌离开操纵手柄时，列车会自动紧急制动。通过这起事故可以看出司机的身体状况对行车影响很大，所以在司机招聘时对司机的身体状况一定要严格要求，在入司后，建议定期组织司机进行身体检查。在培训时要注重培养司机的安全意识和遵章守纪的好习惯。,六、日本铁道公司列车出轨事故,事发时间与地点,时间2005年4月25日日本时间上午9时20分地点日本兵库县尼崎市，西日本铁路

20、公司福知山线冢口到尼崎车站之间的一处弯道(曲率半径约300公尺),尼崎市,一列隶属西日本铁道公司的通勤电车，在一处时速限制70公里的急转弯处出轨，冲入距出轨点60公尺远与轨道距离6公尺的一栋九层楼公寓，两节车厢严重扭曲变形，车上旅客死伤惨重，酿成日本铁路史近四十年来最严重的事故。,事故经过,现场状况与列车受损情形,事故列车共有七节车厢，其中有五节出轨，第一节车厢冲入大楼(距离轨道6公尺)的一楼停车场，第二节车厢紧贴大楼边缘并严重扭曲变形，挤压成正常宽度的一半。,事故列车共搭载约580名乘客，死亡人数达106名，另458人轻重伤，为日本铁路史上四十二年来最严重的惨剧。,人员伤亡状况,事故的可能原

21、因,引发事故的原因可能有以下几种驾驶员人为因素轨道因素列车机械因素,驾驶赶点超速(最可能原因)出轨地点的速限为70km/hr，而事故列车当时的行驶速达100km/hr(从列车数据纪录)，且事故发生的列车信号控制系统属于比较旧的型式，列车超速行驶不会自动煞车保护。事发前，该列车在伊丹站停靠超过预定停车位置40公尺，驾驶将列车后退开门让乘客上下车，列车延误1分30秒。驾驶有可能为赶点而超速行驶，驾驶可能为减速启动紧急煞车，造成车厢失去平衡而出轨。据专家表示，事发地点弯道行驶速度需达133km/hr以上才有可能出轨，故不排除尚有其它原因同时存在。,驾驶员人为因素,驾驶员人为因素(续),驾驶员现年23

22、岁，于 2004年5月才取得电车驾驶执照，驾驶经验较不足。过去表现不良纪录，包括实习期间有3次被处分纪录，2004年6月违规后接受13天的“再教育“、适任评估与心理测验后才复职。,轨道上有障碍物出事路段的轨道上发现粉碎痕，疑似车轮辗过碎石的痕迹，也可能有人在铁道上摆石头或硬物。(日本曾有孩童在铁轨上置放石块致列车出轨案例)轨道出现的问题目前在事故现场采证当中，尚未找到具体迹象。轨道弯道段并无护轨装置也可能是导致出轨的原因。,轨道因素,列车煞车或其它机械故障调查人员解读事故列车行车记录器(位于列车第1、4、5、7节)的资料未发现异常。车底设备掉落车底设备掉落，会在轨道上产生碰撞痕迹，目前并无相关

23、讯息传出。,列车机械因素,如何防止此类故障在地铁发生？,本次西日本铁道公司列车出轨事件，驾驶员违反速限规定超速行驶应为主要原因，所以一定要加强对电客车司机的安全意识教育，如观看一些地铁事故录像等。适当提高司机工资待遇，为司机创造良好的工作环境，增加对司机的重视程度，同时加大对司机的考核力度，适当增加备用司机的数量，采用竞争上岗，严进宽出，违章次数累计达到一定数量不得再竞聘司机岗位，使司机产生危机感，从而提高司机本身对岗位的珍惜程度。可以借鉴南京地铁的“三交三问”，将对司机的教育融入到日常工作当中。,如何防止此类事故在地铁发生（续）？,由于沈阳地铁采用了ATS系统，类似这种由于超速驾驶导致脱轨的

24、事故在我们沈阳地铁基本不会发生，当车辆本身或信号系统检测到运行速度超速时，会做出惰行或紧急制动反应，保障列车安全运行。,七、自杀式袭击,什么是自杀式袭击？,舍身作出攻击的都能算是自杀式的,即使当事人没有因为他的行为死掉,只要是他在出发时有这着必死的决心或者死亡率很高的攻击,也可以算是自杀式袭击恐怖袭击的目的，就是宣布自己的主张。这是恐怖行动和其他行为类似的刑事犯罪的根本区别。报复犯罪杀了人就完成任务，敲诈勒索拿了钱乐得 逍遥，只有恐怖犯罪，用其他方式是不能摆平的。,莫斯科地铁发生自杀式爆炸袭击,莫斯科地铁发生自杀式爆炸袭击,时间:2010年3月29日晨地点：莫斯科市中心的卢比扬卡地铁站和文化公

25、园地铁站类型：自杀式爆炸袭击袭击者：均为女性死伤人数：至少38人死亡，63人受伤。官方发布消息说：“根据初步调查，炸弹是无壳炸弹，威力大概相当于3公斤TNT炸药。两名女性自杀炸弹客涉嫌实施恐怖事件。”恐怖分子是一名黑发的女子。她在地铁车箱内引爆了炸弹。他还透露：“女子引爆了炸弹，警方发现了她的尸体残骸。”,视频连接,“黑寡妇”,有分析指出，近些年俄罗斯境内发生的主要恐怖袭击基本上都是来自北高加索、以车臣分裂主义分子为代表的恐怖组织所为。各种迹象表明，莫斯科地铁爆炸是一起精心策划、周密实施的恐怖主义袭击，制造地铁爆炸案的袭击者可能来自车臣的非法武装“黑寡妇”。“黑寡妇”大多是车臣战争中遭俄军击毙

26、的车臣匪徒的遗孀或姐妹，车臣恐怖分子头目利用人类固有的亲情，煽动她们为亲人复仇的狂热激情，把她们变成冷血杀手。“黑寡妇”成员屡次充当“人弹”对俄罗斯境内目标发动自杀式袭击，造成重大人员伤亡。在使用的工具中，用卡车装炸药和“自杀腰带”是“黑寡妇”的“撒手锏”。,走向人弹的过程,据俄联邦安全局掌握的情报，对招募来的人体炸弹，恐怖分子头目先把她们弄到国外接受训练，由老练的心理专家灌输宗教极端主义思想。随后派她们潜入车臣，送到国际恐怖分子瓦利德的营地。行动前一周，两名“督导”同“人弹”寸步不离，密切注视着她的思想动态。行动时，两名她不认识的恐怖分子在附近监视，他们手里握着用来引爆的遥控器，即使她想打“

27、退堂鼓”，恐怖分子也随时可以遥控引爆。,伦敦地铁恐怖袭击,伦敦地铁恐怖袭击,伦敦地铁爆炸案2005年7月7日，伦敦发生多起地铁和公共汽车爆炸，警方确认死亡人数为56名，近百人受伤。欧洲和中东的反恐专家称，可能是“基地”组织领导人指挥了这次恐怖行动。,马德里恐怖袭击,马德里列车爆炸案,2004年3月11日，西班牙首都马德里3个火车站以及附近地区连续发生爆炸。共有4列近郊区旅客列车连环爆炸，造成192人死亡、1500多人受伤。,韩国大邱市地铁纵火案,2003年2月18日，当地的精神病患者金大焕，在地铁1号线1079号列车驶进市中心中央路车站时，将事先装入牛奶罐的汽油泼洒后点燃，迅速引燃了由丝绒包裹

28、的塑料座椅，散发出浓重毒气。此时，另一辆1080号列车也驶入车站。由于火灾发生后，地铁车站的所有电力设备立即自动断电，整个车站内一片漆黑，两列列车的车门在短暂开启后又重新关闭，大量乘客无法逃生。由于持续大火引发的高温和浓重毒烟，赶来救援的1300多名消防员在3个小时后才得以进入地下车站搜救。此刻，两列列车只剩下车架和车轮，车厢大都烧融，许多乘客的遗体已化为灰烬。此次纵火案，共导致198人死亡、146人受伤，还有289人失踪，而纵火者自己却逃出了车站。这次事件，给全世界的地铁安全都敲响了警钟。,东京地铁沙林毒气事件,1995年，日本臭名昭著的邪教组织奥姆真理教在东京地铁三条线路的列车内散布沙林毒

29、气，造成12人死亡，5500多人受伤，一些中毒较重者虽经抢救得以保住性命，但却落下了终身疾患。,索马里首都摩加迪沙一家饭店3日遭遇自杀式爆炸袭击,时间：2009年12月3日地点：摩加迪沙当地有名的“沙摩酒店”类型：自杀式爆炸袭击事件袭击者：男性（实施者“身着女装”，穿女鞋，戴女性面纱）死伤人数：除4名部长和2名记者外，其余大多数死者为学生，共计死亡57人，200多人受伤（3名应邀出席这场毕业典礼的索马里内阁部长），目击者称：这起爆炸事件显然是针对政府官员的。自杀式袭击者看似是一名妇女。视频连接,索马里首都摩加迪沙一家饭店3日遭遇自杀式爆炸袭击,恐怖份子制造爆炸袭击后为什么还有声称负责？,因为他

30、们为了在政治上宣传自己他们并不惧怕死亡恐怖分子只是一个外界对他们的称号就像拉登应该是一股有自己独立政治主张的政治势力的延伸通过谈判等正常的手段无法解决纷争就会采取一些过激的手段来实现自己目的。所以他们做了案子一定要声称负责才能把政治宣传打出去,自杀式袭击训练营,杀手是怎样炼成的记孟买恐怖袭击犯的一生,穆罕默德阿杰马勒盖塞卜印度孟买恐怖袭击中唯一一名落网袭击者从一名普通农家男孩，到加入恐怖组织“虔诚军”，变成恐怖活动袭击者。他至今仍难以理解发动这场恐怖袭击的“政治原因”。他当初离开家乡加入恐怖组织，只是为了“过好日子”，没想到走上一条血腥不归路。,杀手是怎样炼成的？！,质朴农民,特别任务不归之路

31、,初涉都市,训练生涯,analysis,共性时间、地点：精心选取策划、人群聚集地类型：自杀式爆炸袭击袭击者：女性或伪装成女性死伤人数：数目庞大影响：恶劣,设备原因引起的地铁事故,八、南京地铁列车无法正常牵引严重晚点事故,事故时间地点,时间：2006年3月15日14：06。地点：三山街站上行区间。,事故后果,故障列车退出运营。正线运营晚点近一个小时。,事故经过,14：06，0506车运行至三山街站上行站台停车开关门作业后，正常按ATO驾驶启动，启动后不久，列车发生冲动，随即自动停车，改用手动SM模式驾驶，列车只能以5公里/小时速度缓慢牵引；14：15，故障列车到达张府园站，按规定开关门作业上下客

32、后开出不久，列车产生紧急制动。手动SM驾驶时速度只能维持在5公里/小时左右，故障现象仍然存在；14：26，到达新街口站，进行清客；该车退出运营。,事故原因分析,列车制动系统中的制动压力开关状态不稳定，在常用制动已经全部缓解的情况下，司机室得不到制动已缓解的信号，导致列车无法正常牵引。车辆检修和行车部门工作人员安全意识不强，存在侥幸心里。据了解这条电路曾经也发生过类似故障，但都是在终点站或存车线附近，未影响到正常运营。加上这类故障难以重现，致使故障一次次被放过，最终造成此次事故的发生。当值调度处理突发事件能力不足。在事故处理过程中，列车在故障状态下仍然载客运行了两个区间，致使影响正线正常运营近一

33、个小时。,如何防止此类事故在本市地铁发生？,消除侥幸心理，彻底清查车辆故障。对于存在安全隐患的一切车辆拒绝上线运营。对正线运营的车辆出现不稳定因素时，坚决安排下线。建议将此故障现象告知地铁车辆的生产厂家，使其加强对该系统特别是制动压力开关的验收力度。同时在车辆调试时对该部件的状态进行重点观察。,九、南京地铁车辆常用制动失灵事故,事故时间地点,时间：2006年10月22日10时33分地点：上行线距中华门站300米处,事故后果,此次事故正线行车中断25分钟，造成清客5列次，单程票退票401张，IC卡更新145张，故障影响涉及5列车4个车站。,事故经过,10：33分，1314车从上行行驶至距中华门站

34、300米处，发现速度不降，随即快速制动，仍不降速，最终因超速ATP保护列车产生紧急制动；10：34分，司机检查发现DDU面板和故障清单无任何故障显示，检查司机室设备柜的开关，未发现有开关动作。随后司机采取应急处理措施，发现无法缓解紧急制动；10：41分，行调要求司机换端等待列车救援；10：52分，救援车与故障车完成连挂；11：01分，将故障车推到中华门清客；11：29分，到达小行基地。,事故原因分析,本案例事故的原因是司控器航空插头h号针与制动命令继电器连接不良，导致制动命令继电器BDR不得电，最终使司机的制动命令无法传递给每节车，全车都无法执行制动指令。同时由于紧急制动的缓解过程也需要制动命

35、令信号，所以也无法缓解紧急制动。,事故发生后南京地铁的反应,对事故的认识：这是一起因车辆设备质量问题引发的事件，虽然没有造成严重的后果，但事故本身反应的问题应引起相关单位的注意。试想，如果列车紧急制动系统设备出现故障，导致紧急制动无法实现，产生的后果将不堪设想。采取的措施：制定整改计划，全面实施整改。要求浦阿联合体检查并确认原装防缩齿是否符合使用要求，浦阿联合体要对所有车司控器连接器进行状态普查，及时整改，避免类似故障再次发生；要求其对列车制动系统进行大检查，确保列车运行的安全；要求其严格按照作业程序进行细心作业，尤其在拆卸和安装类似连接器的过程中严格控制作业质量，做到检查要有记录，使作业过程

36、具有可追溯性；,如何防止此类事故在沈阳地铁发生？,此事故也应引起我们沈阳地铁的高度重视，此设备的故障可导致列车制动系统失灵，照成的后果将会十分严重。另外，通过了解南京地铁的司控器航空插头安装在司机室操纵台下，而我们公司车辆的安装在动车和拖车的车端连接处，该位置相对司机室震动更大，更容易造成对该设备的损坏，所以我们在调试过程中对该部位要重点观察，同时配备足够量的备件，以便及时更换。,十、南京地铁车辆牵引施加无位移事件,事故时间地点,时间：2007年1月31日20时12分 地点：,事故经过,20：12分开车时发现推牵引列车无位移，DDU上无故障显示，列车制动不缓解，模式开关各个位置都试了，仍然不动

37、车，遂报告行调，随后司机检查设备柜各保险开关正常，重新关开钥匙后，并再次转换模式开关进行试验，故障仍然不消失，因已接近救援时间，于是司机按照行调命令进行救援准备。,事故原因分析,南京地铁列车推牵引无位移的故障已经多次出现过，司机也是多次成功处理过。通过实际经验得出：此类无明显故障显示的列车故障现象，使用降弓休眠重启的处理方法是行之有效的。,11.2 消防事故,案例1 忽视动火安全造成火警事故 事故概况 某日，某工程承包单位在A站进行组合空调器拆除施工，一组施工人员在拆卸空调器滤网后将滤网堆放在地上，另一组施工人员使用气焊切割组合空调机的出入口钢管，切割时飞溅的钢渣落到堆放在地上的空调器滤网上，

38、造成滤网着火，车站火灾报警系统立即报火警。施工人员发现滤网着火后，立即跑出设备房外拿灭火器来救火，鸟赶来的车站人员一起及时把火扑灭，未造成事故扩大。事故造成两个控制箱和部分管线被烧坏，5张空调器滤网被烧毁。,11.2 消防事故,1原因分析 忽视动火安全，违章操作。某工程承包单位未严守动火安全规定，未办理动火手续擅自动火，动火时防火措施不落实；现场安全负责人责任不明确，拆下空调器滤网未及时搬走，也未采取隔离等措施。2防范措施(1)加强作业安全培训，提高施工人员的安全意识。(2)强化主体责任，加强作业安全的监管，认真落实作业安全防护措施，做好“三控”。(3)需动火作业时必须严格遵守动火安全规定，办

39、理动火手续，认真落实防火措施。(4)动火区域内不得堆放易燃品，不能搬走的，要采取隔离措施。,11.2 消防事故,案例2违禁吸烟，乱丢烟头，引起垃圾桶着火 事故概况 某日，某班组在地铁站施工，施工结束后将含有油污的棉纱、手套丢弃在垃圾桶里，并就地休息。此时有几个班组成员在垃圾桶边抽烟，随后将未熄灭的烟头随手丢进垃圾桶里。约10 min后，车站值班员闻到有物品燃烧的烟味，便查找气味来源。最后在站台设备房的走廊里，发现一个不锈钢垃圾桶里着火并冒了浓烟，迅速使用灭火器将火扑灭。1原因分析(1)该班组施工结束后，没有将含有油污的棉纱、手,11.2 消防事故,套清走，直接丢弃在垃圾桶里。(2)作业人员违反

40、地铁站内严禁吸烟的规定，在地铁站内吸烟，并将未熄灭的烟头扔进垃圾桶，烟头点燃了桶内棉纱，引起垃圾桶着火。2防范措施(1)强化安全意识，严查违章违纪。(2)加强员工教育，禁止在地铁站、隧道等严禁吸烟的场所内吸烟。(3)加强施工管理，施工后要做到工具清、场地清，妥善处理有油污的棉纱、手套，以防留下火灾隐患。,11.2 消防事故,案例3 擅自离岗，造成火警事件 事故概况 某日，某地铁站设备区蓄电池室FAS系统报警，车站行车值班员立即通知值班站长确认。值班站长和一站务人员到达蓄电池室后，闻到一股焦味，开门时发现钥匙不能插入匙孔，无法将门打开，马上返回车控室拿铁锤破门进入查看，发现充电机冒烟，立即组织人

41、员将火扑灭。经检查发现充电机的一个滤波电容烧毁。,11.2 消防事故,1原因分析(1)事发时充电机正在对蓄电池充电，因充电电流较大发热严重，加之电容器使用多年已老化，绝缘差，长时间的大电流和发热，导致起火烧毁。(2)充电作业人员擅自离开，未监测设备充电情况 2防范措施(1)加强维护保养，加强充电装置的检查，对存在安全隐患的元器件进行更换。(2)加强作业安全监管，严禁擅离职守，应严格按规程要求对充放电过程进行监护。(3)加强钥匙管理和门锁的维护，更换门锁后要及时将钥匙交给车站。,11.3 行车事故,案例1 未确认信号机和道岔造成挤岔 事故概况 某日，一列车在洗车线进行洗车，洗车完毕，司机和副司机

42、未与车厂信号楼值班员联系，未确认进厂信号机，亦未确认道岔，擅自动车（当时速度为15kmh)将车厂4号交分道岔挤坏。信号楼值班员听到挤岔警示后，立即用电台呼叫司机停车，司机紧急停车，列车在超过4号岔尖轨约2830m时停稳，造成了挤岔。,11.3 行车事故,1原因分析(1)司机、副司机安全意识不强，动车前未确认信号进路、道岔，又未与车厂信号楼信号值班员联系，是造成这起事故的主要原因。(2)当值司机、副司机简化作业程序，未认真执行呼唤应答制度。2防范措施(1)强调“安全第一”的指导思想，各工种密切配合，加强联系如列车进、出车厂前，司机须与信号值班员联系，确认信号进路、道岔后方可动车。(2)司机驾驶中

43、及动车前的呼唤应答未落到实处。(3)各级人员继续认真检查、监督规章制度落实情况，保证规章制度得到不折不扣认真执衍。(4)车厂派班员向司机安排作业计划时，要布置安全注意事项。,11.3 行车事故,案例2 速度过高导致列车撞击车挡 事故概况 某日，一列车在试车线北端停稳后，报告信号楼要求开始调试作业。信号楼封锁试车线后，回复司机“试车线封锁，司机可以进行调试作业”，列车开始调试作业。列车从北往南进行第一次调试，在制动工况下车组偶尔出现“空转滑行”现象，其他无异常。到达试车线南端停车换端，司机以人工模式从南往北动车，到试车线北端停车点停车。司机采用人工模式由北往南驾驶，在制动工况下车组也偶尔出现“空

44、转滑行”现象，其他无异常。列车停稳换端后，司机接到车厂调度的通知如果列车无故障就可以回库。司机按其指示执行，准备驾驶车组到试车线北端后结束调试申请回库（在以上行车中司机均未按要求在“一度停车”标前停车再动车）。司机以人工模式由南向北动车，没有按要求在“一度停车”标,11.3 行车事故,前停车。车辆进入北端最后一个轨道区段时，由于速度过高，虽然采取了紧急制动措施，车辆仍然撞击到北端摩擦式车挡，撞毁尽头的混凝土车挡，司机即报车厂调度及信号楼。1原因分析(1)司机严重违反了调试、试验有关安全规定，是造成本次事故的直接原因。(2)主办部门未明确调试内容和要求，未安排人员跟车指挥调试，对试车工作预想不足

45、，是造成本次事故的原因之一。(3)司机在本次调试过程中没有按要求在“一度停车”标前停车，是导致本次事故的原因之一。(4)列车在试车线运行过程中多欢出现“空转滑行”现象，由于司机经验不足，未能给予高度的警觉，并及时采取相应措施，是导致本次事故的原因之一。2防范措施(,11.3 行车事故,1)完善试车线使用人工模式驾驶调试的规章制度，调试时要加派一名监控员进行监控。(2)列车上试车线，主办部门必须派人跟车。试车线两端停车标前要预留70 m的停车距离。(3)对所有车挡的技术状态进行检查，确保车挡的功能良好。(4)在雨季和异常气候条件下，加强线路、信号、接触网的巡视，保证设备正常交付使用。,11.3

46、行车事故,案例3线路未出清，工程车压地线 事故概况 某日，一工程车作业结束，返回某车站上行站台。3：10分行车调度通过调度电话联系各站。进站检查上行线路出清情况及防护撤除情况，各站依次回报上行线路已出清、防护已撤除行车调度随即车站排列工程上行反方向回车厂进路3:12时行车调度通知工程车凭地面信号动车。3:24时值班主任从洗手间到中控室，当时工程车已运行两个区间。值班主任询问行车调度上行线地线是否已经拆除，行车调度意识到地线还未拆除，立刻使用无线调度电话通知工程车立即停车待令。3:27时行车调度询问工程车司机运行线路是否有异常，司机刚使用无线电台答复“线路没有异常”，就发现有两名供电人员从变电房

47、开门出来，对地线进行检查，随后司机打开车门，发现离车站头端墙20m处有一组地线地线已在机车中部，附近没有红闪灯防护。,11.3 行车事故,1原因分析(1)当班行车调度工作责任心不强，安全意识淡薄，未与电力调度核对并登记本上标记地线位置，在未拆除地线的情况下，排列了工程车回厂进路，并盲目指挥司机动车，是造成本次事故的主要原因。(2)当班值班主任工作责任心不强、安全意识淡薄，对当晚施工组织和行车作业安全预想不到位、安全监控不到位，未能发现当晚施工组织和工程车开行存在的安全隐患，是造成本次事故的原因之一。(3)当班电力调度未掌握当晚现场地线具体位置，也未与行车调度核对地线所挂位置，未做到“自控、互控

48、、他控”。,11.3 行车事故,2防范措施（1）电力调度在收到工班负责人挂地线作业完成的报告后，须与工班负责人核对地线的数量、位置和挂拆时间，在确认后通知行车调度，行车调度在施工作业登记本中对地线位置进行记录。排列进路时，必须检查确认进路上的地线已拆除。（2）行车调度与电力调度确认挂地线的位置后，应在相应轨道区段设置“封锁区段|道岔”命令，作为行车调度在准备工程车回厂进路时的防护。建立施工作业流程表，以卡片的形式规范施工作业进程，防止行车调度在施工作业过程中忘记某个步骤。（3）每个调度班组在上中班时，对第二天夜班的施工计划进行审核、对工程车开行、停电区域、拆挂地线的地点要有一个全盘的了解。夜班

49、交接班会时，值班主任要对重点的施工进行布置，各调度之间要沟通好，做好班前安全预想，保证施工安全顺利进行。,11.3 行车事故,案例4未确认信号机，列车闯红灯 事故概况 某日，一列车于16：19时进站停稳。接车副司机操作站台打开屏蔽门，接车司机则打开司机室侧门进入司机室与到达司机交接。待乘客上下完毕后，副司机关屏蔽门，司机通知交班司机关客室门，副司机关好屏蔽门后进进司机室开主控钥匙，此时对讲机传来“交班司机已下车”，司机复诵后，副司机立即坐到主控台的驾驶座位上打开主控钥匙，没有确认前方信号机，就将方向手柄推向前位，接着推牵引手柄动车。动车后发现列车走向不是直向而是侧向，司机和副司机意识到闯了出站

50、信号机显示的红灯，进错了股道，便立即停车。列车在超过前方信号、压道岔约10后停车。司机没有把情况汇报车站，而将方向手柄打到“后”位，退行超过信号机进入站内停车。,11.3 行车事故,1原因分析(1)该机车班组责任心不强，动车前精力不集中，没有确认信号就盲目动车。司机、副司机没有严格执行标准化作业程序和呼唤应答制度，司机没有对副司机进行认真监控进而在作业中失控，没有凭进路防护信号机的信号显示行车，导致事故发生。(2)人员管理问题。当值司机是刚从1号线调到2号线的第二个班，对2号线来说也是新司机，到事发时9天时间换了3名司机。司机、副司机相互之间了解不够，使两个新司机配班不妥当。(3)排班上的问题