国家基本药目冠心病讲稿毛威.ppt

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1、,冠心病,毛威 浙江省中医院,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998,冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性进展性的疾病,冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性冠心病 急性冠脉综合症：不稳定性心绞痛 急性非ST段抬高性心肌梗塞 急性ST段抬高性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞,心绞痛-主要临床表现为胸痛 1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂内侧；至颈咽部可表现为局部发紧；至下颌部可表现为牙痛。2）性质：

2、常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，伴濒死的恐怖感觉？3）诱因：不明显？4）持续时间：20分钟？5）缓解方式：硝酸甘油缓解？,稳定型心绞痛,由于冠状动脉固定狭窄导致冠状动脉供血减少，不能满足心肌的血氧需求，从而引起一过性心肌缺血。,稳定型心绞痛,心绞痛特点：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷是其常见诱因，并发生于当时发作性胸痛、胸闷，压榨样、或紧缩感。症状每次持续35分钟，最长不超过30分钟，停止活动或舌下含服硝酸甘油可在35分钟内迅速缓解。性质在13个月内无改变，即发作频率、诱发症状的劳力和情绪激动的程度、每次发作的性质、部位和时限、缓解方式相同多见于有吸烟史40岁以上男性，,稳定性心绞痛,体征

3、平时一般无异常体征 发作时常见心率增快、血压升高、出汗、表情焦虑等 有时可出现一过性心尖部收缩期杂音。辅助检查心电图：静息时多正常，或可见陈旧性心肌梗死 发作时心电图出现一过性ST段压低，常0.1mV，或出 现T波改变（由直立变为倒置或由倒置变为直立）。平板运动试验、动态心电图冠状动脉CT、冠状动脉造影,药物治疗,用药原则减少心肌缺血发生：扩张冠脉 降低心肌耗氧稳定斑块：他汀调脂抗血小板：阿司匹林控制危险因素：,药物治疗,减少心肌缺血发生硝酸酯药物：主要作用是松弛血管平滑机而引起血管扩张以扩张静脉为主，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。扩张心外膜冠状动脉

4、分支。降低躯体动脉收缩压、舒张压和平均动脉压。,药物治疗,减少心肌缺血发生硝酸酯药物：平常口服：硝酸异山梨酯510mg，一日23次；心绞痛发作时：立即舌下含服硝酸甘油0.250.5mg（每5分钟可重复一次，如15分钟内已服3次，疼痛持续存在，应立即就医。可在体力活动前5-10分钟预防性使用。）降压或治疗心力衰竭：静脉滴注硝酸甘油，以5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释，初始剂量5ug/min，可每3-5分钟增加5ug/min，如达20ug/min仍无效时，可以按10ug/min递增至30-40ug/min。,硝酸酯类,适应症：心绞痛的治疗及预防，降低血压，充血性心力衰竭 禁忌症：对硝酸酯类过敏、

5、青光眼、肥厚性梗阻型心肌病 不良反应：头痛、眩晕、心悸、心动过速、直立性低血压 注意事项：血容量不足，收缩压低 严重肝肾功能不全；妊娠/哺乳妇女慎用 长期连续用药可产生耐药性。,药物治疗,减少心肌缺血发生（2）-受体阻断剂：减慢心率抑制心收缩力降低自律性和延缓房室传导时间降低室颤阈减少室性心律失常降低斑块机械应力防止斑块破裂,药物治疗,减少心肌缺血发生（2）-受体阻断剂：拮抗心脏选择性受体 阿替洛尔 从6.25mg，bid 开始逐渐加量。（氨酰心安）常用剂量2550mg/d 美托洛尔 从12.525mg，bid开始逐渐增加剂量。（美多心安，Betaloc）常用剂量50100mg/d注意：-受体

6、阻滞剂个体差异较大，应从小剂量开始逐渐增加剂量直至心率在休息状态下不低于56次/分，并达到心绞痛症状控制满意为止。,药物治疗,减少心肌缺血发生（2）-受体阻断剂：,适应症：心绞痛，心肌梗死 禁忌症：重度或急性心力衰竭（肺水肿，低灌注和低血压）有临床意义的窦性心动过缓或病态窦房结综合征 严重的周围血管疾病 哮喘及喘息性支气管炎 低血压 度或度房室传导阻滞 不良反应：心率减慢、心脏传导阻滞、血压降低、心衰加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺现象、疲乏和眩晕等。,药物治疗,减少心肌缺血发生（2）-受体阻断剂：,注意事项：对胎儿和新生儿可产生不利影响，尤其是心动过缓，孕妇不宜使用。与口

7、服降糖药联用时须调整剂量并注意监测血糖。与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用，可能会增加负性变力和变时作用。,药物治疗,用药原则减少心肌缺血发生：扩张冠脉 降低心肌耗氧稳定斑块：他汀调脂,药物治疗,稳定斑块他汀类调脂药：抑制体内合成胆固醇所需的甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶,减少内源性的胆固醇的合成降低低密度脂蛋白胆固醇降低极低密度脂蛋白胆固醇抗炎稳定斑块,药物治疗,稳定斑块 他汀类调脂药：辛伐他汀,适应症：合并高脂血症的冠心病患者 禁忌症：对本品过敏 活动性肝病或者转氨酶持续升高者 孕妇或哺乳期的妇女 不良反应：血清门冬氨酸氨基转移酶轻度增高 横纹肌溶解 肌痛注意事项：严重肾功能不全的患者（

8、肌酐清除率30ml/min）应慎用 大量饮酒和肝病病史的患者慎用 弥漫性肌痛，肌软弱，肌酸激酶（CK）升高十倍以上 者，考虑为肌病，应立即停药；血清ALT及AST升高为正常值3倍以上者，需停用本药。,药物治疗,稳定斑块 他汀类调脂药：辛伐他汀,药物之间相互作用：与其他对细胞色素P4503A4有明显抑制作用的药物（如，环孢霉素，米贝地尔，酮康唑，红霉素，克拉霉素）和贝特类调脂药或烟酸合用时，增加发生横纹肌溶解的危险性；能中度提高香豆类抗凝剂的抗凝效果。联合应用此类抗凝剂，建议多次检查抗凝血酶原时间。,4S Group.Lancet.1994;344:1383-1389.,*P0.00001.95

9、%CI:-27 to-54.P=0.003.,4S研究：开启了他汀循证的辉煌历程,-25,-35,8,-42,-30,-34,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,病例:4,444(81%men,19%women)年龄:35-70 yrTC平均基线:261 mg/dLLDL-C平均基线:188 mg/dL研究期限:5 yr治疗:舒降之20-40 mg/day,TC,LDL-C,HDL-C,Nonfatal MI/CHD death,CHD death,All-cause mortality,%+,*,LDL-C 降低1.7mmol/L,主要血管事件

10、下降1/3,HPS回答的主要问题：疾病史,Lancet 2002;360:7-22.,999,1250,(23.5%),(29.4%),460,591,(18.9%),(24.2%),172,212,(18.7%),(23.6%),327,420,(24.7%),(30.5%),276,367,(13.8%),(18.6%),(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,心梗史,其他冠心病(非心梗),无冠心病史,脑血管疾病,外周血管疾病,糖尿病,所有患者主要血管事件,降低24%,危险性比值和 95%可信区间,辛伐他汀4

11、0mg,安慰剂,(10,269),(10,267),他汀更好,安慰剂更好,一二级预防均可获益,20,536名高危患者,吸烟,406,531,(15.7%),(20.6%),非常规吸烟者,1298,1638,(20.8%),(26.3%),戒烟者,329,416,(22.8%),(28.4%),吸烟者,治疗的高血压,942,1195,(22.4%),(28.1%),是,1091,1390,(18.0%),(23.1%),否,(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),所有患者主要血管事件,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,降低24%,基线特征,危险性比

12、值和 95%可信区间,辛伐他汀40mg,安慰剂,(10,269),(10,267),他汀更好,安慰剂更好,HPS回答的主要问题：伴随危险因素,Lancet 2002;360:7-22.,伴随各种风险者均可获益,HPS回答的主要问题：基线血脂水平,LDL胆固醇(mg/dl),282,358,(16.4%),(21.0%),100,668,871,(18.9%),(24.7%),100 130,1083,1356,(21.6%),(26.9%),130,(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),所有患者主要血管事件,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,降

13、低24%,入选时血脂水平,危险性比值和 95%可信区间,他汀更好,安慰剂更好,辛伐他汀40mg,安慰剂,(10,269),(10,267),Lancet 2002;360:7-22.,无论基线如何均可获益,831,1091,(16.9%),(22.1%),65,512,665,(20.9%),(27.2%),65-69,548,620,(23.8%),(27.7%),70-74,142,209,(23.1%),(32.3%),75,1666,2135,(21.6%),(27.6%),367,450,(14.4%),(17.7%),(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25

14、.2%),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,基线特征,年龄(岁),性别,男性,女性,所有患者主要血管事件,降低24%,危险性比值和 95%可信区间,辛伐他汀40mg,安慰剂,(10,269),(10,267),他汀更好,安慰剂更好,HPS回答的主要问题：年龄/性别,Lancet 2002;360:7-22.,人口学因素不影响获益,JAMA 294:2437-45,2005,HDL-C的一小步,终点获益的一大步,主要冠脉事件（%）,9.3,10.4,0,3,6,9,12,阿托伐他汀80mg,辛伐他汀20mg,LDL-C:81mg/dL,LDL-C:104mg/dL,HDL-C:45

15、.7mg/dL,HDL-C:47.1mg/dL,p0.001,p0.001,p=0.07,主要冠脉事件：冠脉死亡，非致死性急性心梗的住院治疗或心跳复苏,IDEAL研究者认为:原因之一是辛伐他汀可以更好的升高HDL-C,辛伐他汀20mg与阿托伐他汀80mg心血管事件预防无差异,IDEAL研究:,不同种他汀不同剂量，获益相似,硬终点获益：辛伐他汀20-40mg与阿托伐他汀80mg等效CHD 死亡 RR 0.99 P=0.90全因死亡 RR 0.98 P=0.81,HDL-C的一小步,终点获益的一大步,1倍标准剂量,4倍标准剂量,舒降之 20-40mgVS 阿托伐他汀 20mg,研究剂量,处方剂量,

16、重视“硬”终点,药物治疗,用药原则减少心肌缺血发生：扩张冠脉 降低心肌耗氧稳定斑块：他汀调脂抗血小板：阿司匹林,药物治疗,抗血小板药物：如无禁忌证，终身口服阿司匹林一日1次，每次75150mg。使用最久的非甾体抗炎药，使环氧酶乙酰化，抑制前列腺素的合成，产生不可逆的抗血小板聚集的作用，减少血栓形成。,药物治疗,抗血小板药物：,适应症：预防心肌梗死，治疗不稳定性心绞痛。禁忌症：有阿司匹林或其他非甾体类抗炎药过敏史者，尤其是出 现哮喘，神经血管性水肿或休克者。（1）活动性溃疡或其它原因引起的消化道出血；（2）血友病或血小板减少症；（3）哮喘患者；（4）严重肝肾功能不全患者；（5）孕妇或哺乳期妇女。

17、不良反应：常见恶心、呕吐、上腹痛等胃肠道反应；长期应用可有胃肠道出血或溃疡。过敏反应，发生率为0.2%，表现为哮喘，荨麻疹等,药物治疗,抗血小板药物：,关于阿司匹林的剂量：75mg/d：数天才达到最合适的环氧化酶抑制作用150300mg/d：（负荷量、嚼服），快速起效75100mg/d：推荐剂量,药物治疗,用药原则减少心肌缺血发生：扩张冠脉 降低心肌耗氧稳定斑块：他汀调脂抗血小板：阿司匹林控制危险因素：血压 血糖 不良生活方式等,稳定性心绞痛药物治疗注意事项,1使用以上药物疗效欠佳甚至病情恶化:心绞痛发作频率短期内增加 含服硝酸甘油效果欠佳 持续时间超过30分钟 发作时伴有低血压或者心衰 应转

18、往上级医院进一步诊治。2稳定性心绞痛患者血压控制不良者需转上级医院。,病例分析,男，49岁.患者年前始出现劳累或情绪激动后胸骨后及后背部压榨样疼痛，伴胸闷、憋气，持续10分钟，并逐渐延长，口含硝酸甘油后可以缓解。一天前开车中再次出现胸骨后压榨样闷痛，放射到左肩，休息并含服消心痛后5分钟缓解。为求进一步诊治来到我院。高血压病5年，最高血压曾达180/100mmHg，一直未控制，近一年服降压0号1片 qd、尼群地平5mg bid，血压控制在130/80mmHg左右。高脂血症4年，未治疗。吸烟30年，20-30支/天，已戒烟近一年。母亲患有冠心病，放4枚支架，妹妹患有高血压。,病例分析,BP 148

19、/100mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈及怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率70次/分，心界不大，心律齐，无杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。入院心电图：大致正常入院当天晚上因急于回家取东西，发作心前区疼痛一次，持续大约10分钟，口含硝酸甘油后缓解。当时心电图显示ST-T改变，症状缓解后心电图恢复正常。发作时心肌酶谱：阴性,病例分析,病例分析,冠状动脉造影：前降支发出D1后60%10mm狭窄，右冠 状动脉中段不光滑。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛 高血压（I级，极高危）,病例分析,治疗：消心痛（硝酸酯）5mg，tid倍他乐克（阻滞

20、剂）25mg，bid阿司匹林（抗血小板）100mg，qd辛伐他汀（他汀类）40mg，qn卡托普利（ACEI）12.5mg，bid,共同的病理机制-冠状动脉内粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致相关血管发生不同程度的阻塞。,急性冠状动脉综合征,不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死 以心绞痛为主要症状，临床分为以下几种类型：1)静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上；2)初发型心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存；3)恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低；4)非ST段抬高型心肌梗死：临床表

21、现与不稳定型心绞痛相似，但是比不稳定型心绞痛更严重，持续时间更长。,药物治疗,治疗原则 尽快开通罪犯血管，重建血运一旦临床怀疑存在急性冠状动脉综合征，建议立即转至上级医院治疗。在转诊之前可采用如下治疗方法：卧床休息 监测血压心率 吸氧 镇静、止痛,硝酸甘油,松弛血管平滑机而引起血管扩张扩张冠状动脉，增加心肌供氧扩张动脉及静脉，降低前后负荷，降低心肌耗氧舌下含服吸收完全，生物利用度80%。舌下给药约23分钟起效、5分钟达到最大效应。舌下含服：一次，每5分钟可重复一次，如15分钟内已服3次，疼痛持续存在，应立即就医。,阿司匹林,减少血栓形成口服后吸收迅速、完全 150300mg/d：（负荷量、嚼服

22、），快速起效 随后再用100mg/d 维持。治疗不稳定型冠心病，预防心肌梗塞,受体阻滞剂-美托洛尔,减慢心率、抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量降低自律性和延缓房室传导时间等，保证心电稳定，降低恶性心律失常发生率口服吸收迅速完全，吸收率大于90%。口服血浆峰浓度时间一般为1.5小时，最大作用时间为12小时。口服：25mg 静脉滴注：由于注射给药易出现心率、血压及心输出量的急剧变化，故应在心电监测下谨慎使用。有下列情况的患者不能立即静脉给药：心率70次/分，收缩压110mmHg，或度房室传导阻滞。急性心肌梗死、不稳定心绞痛：立即静脉给药一次5mg，这一剂量可在间隔2分钟后重复给予，直到最大剂量一次1

23、5mg。,受体阻滞剂-美托洛尔,禁忌症：重度或急性心力衰竭（肺水肿，低灌注和低血压）心源性休克、末梢循环灌注不良哮喘及喘息性支气管炎低血压窦性心动过缓或病态窦房结综合征（心率45次/min）度或度房室传导阻滞患者禁用。,他汀类药物-辛伐他汀,辛伐他汀对ACS患者的作用抗炎-减少炎症因子聚集，减少血小板聚集稳定斑块降低低密度脂蛋白胆固醇升高HDL-C40mg 立即口服 此后需持续服用此药，长期乃至终身,血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利/依那普利,竞争性血管紧张素转换酶抑制剂减少血管紧张素II生成：降低外周血管阻力，降压 降低室壁张力，降低心肌耗氧 抑制心肌细胞肥厚肥大，心室重构抑制醛固酮分泌：减

24、少水钠潴留 抑制心肌纤维化，心室重构干扰缓激肽的降解：扩张外周血管。保护血管内皮口服后吸收迅速，吸收率在75%以上。11.5小时达血药峰浓度；半衰期短于3小时。合并高血压：初始剂量一次12.5mg，一日2-3次 按需要1-2周内增至一次50mg，一日2-3次。,血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利,适应症：用于伴有高血压，或心力衰竭以及合并糖 尿病的急性冠状动脉综合征患者。禁忌症：对本品或其他血管紧张素转化酶抑制剂过敏 双侧肾动脉狭窄 妊娠期妇女禁用。注意事项：肾功能不全时谨慎使用，并监测血钾和肌酐,药物之间相互作用：与利尿药同用使降压作用增强，但应避免引起严重低血压。与其他扩血管药同用可能致低血

25、压，应从小剂量开始。与保钾利尿药如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利同用可能引起血钾过高。与内源性前列腺素合成抑制剂如吲哚美辛同用，将使本品降压作用减弱。与其他降压药合用，降压作用加强；与引起肾素释放或影响交感活性的药物呈相加作用。,血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利/依那普利,病例分析,患者男，54岁。20小时前剧烈运动后出现心前区疼痛，为压榨性疼痛，向背部、左侧腋窝、左侧面部放射，伴左上腹痛、头晕、四肢麻木、乏力、大汗，不伴发热及喘憋，休息并自服“胃药”后呕吐。就诊于我院消化科门诊，行心电图示：窦性心律，II、III、aVF导联ST段抬高，V7-V9导联ST段抬高，aVL导联ST段压低0.2mV，考

26、虑“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁、正后壁心梗”收入院。高血压病史5年，平素血压150-160/90-100mmHg。未服药治疗。否糖尿病史有吸烟史，吸烟35年，20-40支/天。无饮酒史。,病例分析,入院查体：BP100/60mmHg，神志清楚，一般情况尚可，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起，心界不大，心率91次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。双下肢无浮肿。心电图：II、III、aVF导联ST段抬高，、aVL导联ST段压低0.2mV，V7-9导联ST段抬0.05mV 超声心动图：LVEF62%，左室下壁、后壁基底段室壁运动

27、异常。心肌酶：CK-MB 14ng/ml,TNI 6 ng/ml,MYO 355ng/ml临床诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高性心肌梗死（下壁、正后壁）心界不大 心功能I级（Killip分级）2、高血压病,病例分析,立即给予拜阿司匹林、波立维各300mg后，立即行冠状动脉造影术冠脉造影：左主干、前降支、回旋支未见狭窄，右冠近端完全闭塞，可见明显血栓征，血栓抽吸5次后，于右冠近端植入EXCEL4.0*18mm。,病例分析,出院带药：抗血小板药：阿司匹林 100mg qd 波利维 75mg qd 调脂药：辛伐他汀 40mg qn B阻滞剂：倍他洛克 25mg bid ACEI：卡

28、托普利 12.5mg qd,陈旧性心肌梗死（OMI）,急性心肌梗死后68周即进入陈旧性心肌梗死阶段 可以有明确的或不太明确的急性心肌梗死病程，而进入陈旧性心肌梗死阶段（稳定期），仅在行心电图或其他检查时发现有些患者在陈旧性心肌梗死阶段可以无任何症状，也可表现为心绞痛或心功能不全。,诊断要点,症状 可无任何症状 可表现为稳定性心绞痛 广泛前壁心肌梗死后可有心肌收缩功能下降，出现一系列心功能不全的症状：活动耐量下降、疲乏、喘憋等。,诊断要点,体征 可以无异常体征 有心功能不全：心界扩大、肺部湿啰音、双下肢水 肿、肝大、颈静脉怒张、腹水、胸 腔积液、心率增快或心律不齐、心 音低钝、心脏杂音等。,诊断

29、要点,辅助检查(1)心电图：常可见陈旧性心肌梗死表现：相邻两个或两个以上导联的病理性Q波（深和宽），伴或不伴T波倒置，也有部分患者仅有T波倒置可以表现为R波振幅的减小或递增不良等。(2)超声心动图：节段性室壁运动异常 有心功能不全者可见到左室射血分数下降、心腔扩大、瓣膜反流等。(3)胸片：心衰者可见到心影大、胸腔积液、肺水肿等。,药物治疗,用药原则 扩张冠脉，减少和防止心肌缺血的发生辛伐他汀类药物稳定斑块抗血小板防止血栓形成改善心功能，预防或治疗心律失常控制危险因素,药物治疗,用药方案(1)抗血小板治疗：如无禁忌证，终身口服阿司匹林 75150mg，一日1次；(2)扩张冠状动脉、增加冠状动脉供

30、血：若有心绞痛可 口服硝酸酯类；(3)-受体阻断剂：减少心肌缺血、改善心肌梗死患者 远期预后，如无禁忌证应长期服用；(4)稳定斑块：辛伐他汀2040mg，一日1次，晚上睡前服 用；如无禁忌证应终身服用。,病例分析,冠心病：陈旧性下壁心肌梗塞 高血压病 抗血小板药：阿司匹林 100mg qd 调脂药：辛伐他汀 40mg qn B阻滞剂：倍他洛克 25mg bid ACEI：卡托普利 12.5mg qd,OMI注意事项,1有慢性心功能不全的陈旧性心肌梗死患者避免劳累、情绪激动、感染等；2定期监测血压、心率；3.定期监测肝肾功能；4服用阿司匹林时注意出血情况，尤其是上消化道出血情况；5服用利尿剂时应监测电解质；6服用地高辛者应定期复查心电图，出现恶心等胃肠道症状以及视觉改变时应鉴别是否为洋地黄中毒。7.不能明确是否存在陈旧性心肌梗死的患者，需要进行复杂检查时应转上一级医院；8心绞痛的情况恶化甚至出现新的心肌梗死或者心衰情况恶化时应转往上级医院进一步诊治。,谢谢关注！,