呼吸衰竭、ARDS与呼吸机参数的调节.ppt

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1、呼吸衰竭、ARDS及呼吸机的应用,赣州市人民医院 许洪瑛,一 定义,呼吸衰竭各种原因引起的肺通气和（或）换气功能的严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。,二 呼衰的发病机制,1 肺通气不足2 弥散障碍 肺内气体交换是通过弥散过程实 现的。3 通气/血流比例失调 是指每分钟肺泡通气量与每分钟肺毛细血管总血流量之比，正常成人安静时约为4L/5L=0.8。,三 分类按动脉血气分析分,1 一型呼吸衰竭：仅有缺氧，无CO2潴留，血气分析特点为PO260MMHG，PCO2降低或正常，见于换气功能障碍。2 二

2、型呼吸衰竭：既有缺氧，又有CO2潴留，血气分析特点为：PO260MMHG，PCO250MMHG，系肺泡通气不足所致。,四 临床表现,1 呼吸困难 2 发绀3 精神-神经症状4 循环系统表现5 消化和泌尿系统表现,五氧疗,氧疗 是呼衰病人的重要治疗措施，但不同类型的呼吸衰竭其氧疗的指征和给氧方式不同。原则：二型呼吸衰竭应给予低浓度（小于35%）持续吸氧；一型呼吸衰竭则可给予较高浓度（大于35%）吸氧。另：浓度计算,ARDS,一 定义ARDS是由心源性以外的各种内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸困难，临床上以呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征。,二病理生理,主要病理特征：肺微血管的高通透性

3、所致的高蛋白质渗出性肺水肿和透明膜形成，可伴有肺间质纤维化，肺广泛充血、水肿和肺泡内透明膜形成。病理生理改变：以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气/血流比例失调为主。,三 临床表现,除原发病的表现外，常在起病后5天内，突然出现进行性呼吸窘迫、气促、发绀，不能被通常氧疗所改善，也不能用其他心肺原因所解释。常伴有烦躁、焦虑、出汗。,四 相关检验、检查,1 X线 表现为演变迅速多变为特点2动脉血气 以低PO2、低PCO2和高PH值为典型表现。氧合指数（PaO2/FIO2）为最常用指标，正常值为400500MMHG，ARDS时小于等于200MMHG。,五 治疗要点,治疗目标为：改善肺氧合功能，纠正缺氧，

4、保护器官功能，防治并发症和治疗基础疾病。氧疗 一般需要用面罩进行高浓度（大于50%）给氧，使PO2大于等于60MMHG或SAO2大于等于90%。,给氧用物,1 一次性吸氧管2 面罩3 文丘里面罩4 口、咽通气管,气管插管,一 两种方法优、缺点经口插管优点1易于插入适用于急救 2管腔大，便于吸痰，气道阻力小 缺点1容易移位，脱出 2不易耐受，不宜长时间使用，一般留置37天 3不便于口腔护理可引起牙龈和口腔出血.经鼻插管优点1不通过后部三角区不刺激吞咽反射，病人易于接受，可在清醒 状态下进行 2留置时间较长，一般714天，最多可达2个月 3易于固定，不易脱出，便于口腔护理 缺点1管腔较小，吸痰不方

5、便 2 不易迅速插入，不宜用于急救 3易发生鼻出血、鼻骨折可并发鼻窦炎、中耳炎,二 气管插管的配合,1 用物准备：监护设备 吸引设备 吸氧设备 呼吸机 抢救车气管导管、管芯、喉镜、牙垫、寸带、胶布、注射器、石蜡油、简易呼吸器另：必要时准备镇静药物及开口器等。,2 操作配合：,准确判断病情，及时通知医生，备好插管用物清除口、鼻分泌物，取下假牙，清醒病人做好解释工作摆好体位，充分开放气道给病人吸氧或简易呼吸气囊加压给氧，以提高病人血氧饱和度选择气管导管，检查气囊是否漏气，插入管芯并润滑气管导管前半部连接喉镜、检查光源插管过程中遵医嘱给予镇静剂插管成功，拔出管芯立即给予吸痰向气管插管气囊充气58ML

6、，并连接简易呼吸器或呼吸机给氧听诊双肺呼吸音以确定导管位置放入牙垫先用胶布妥善固定气管导管再用寸带再次固定观察并记录导管外露长度摆好病人体位，无禁忌床头抬高3045度必要时用约束带限制病人双手的活动观察病人生命体征、氧饱和度变化等及时准确记录监测内容和抢救全过程正确处理用物，拍胸片，确定导管位置。,三 简要说明,1 体位病人头部应尽量后仰以更好地暴露声门，使口、咽、喉三轴线重叠成一条线，以便于导管置入。2 气管导管选择经口：成人男性；7。58MM 女性：77。5MM经鼻成人男性；77。5MM 女性：6。57MM,1 气管导管插入长度以胸部X线片提示气管导管在隆突上23CM为准，经口插管约为22

7、+2CM，经鼻插管为27+2CM。2 位置的判定听诊双肺呼吸音是否对称；胃内是否有气过水声；病人SPO2是否上升；观察胸部和腹部运动；在导管口感觉气流冲动。,四 注意事项,1 插管前使用简易呼吸气囊以提高血氧饱和度，如插管时间超过30秒尚未成功，需提醒医生暂时停止，使用简易呼吸气囊进行加压给氧，防止因严重低氧血症导致心跳停搏2 插管不成功不能反复插管，易导致气道损伤引起喉头水肿3 插管过程中护士应密切观察病人生命体征及血氧饱和度等变化，及时向医生汇报。危重病人易发生心脏停搏。4 插管过程中如分泌物多影响插管和通气时，应及时协助吸引。,呼吸机参数的调节及报警处理,Volume 容量 Pressu

8、re 压力 Mode 模式Alarm 报警,参数调节：,1 模式 控制呼吸 A/C（V）A/C（P）辅助呼吸 SIMV（V）SIMV（P）压力支持 PSV（SPONT）2 潮气量（VT）KG*10 3 呼吸频率（f）设置原则：与VT配合以保证足够的MV；根据病情调节阻塞性通气障碍病人、ARDS等限制性病人；根据病人自主呼吸的能力下调。4 吸/呼比（I/E）一般为1/2 阻塞性通气障碍病人可延长呼气时间，使其变小；ARDS病人则相反，甚至采用反比通气（I/E大于1）5 FiO2浓度的调节(氧中毒）,6 呼气末正压（PEEP）原则是使肺顺应性和氧运输达到最大、FIO2达到最低、对循环无不良影响的最

9、小值。一般为510CMH20左右，若大于等于1520，可有副作用。7 峰值流速 对于有自主呼吸的病人，应与自主呼吸相匹配。8 触发灵敏度（24CMH2O）9 吸气末停顿时间（Tp）一般不超过呼吸周期的20%,报警参数的调节：,MV 压力（1520）高于510 FIO2 F,报警的处理：,1 空气、氧气报警2 通气不足3 气道压力高4气道压力低,氧合指数,PaO2/FiO2,正常值为400-500mmhg,氧合指数小于300mmhg,则提示肺呼吸功能障碍。,病案分析（参数调节）,男性，67岁，58Kg,神志清楚，家属代诉咳嗽、咳黄粘痰伴气促2天，门诊拟慢性支气管炎而入院，既往有冠心病病史。生命体

10、征：T 36、2 P 115次/分 R 28次/分 BP120/70mmHg SPO2 85%这个患者的病史至少给了我们护理上哪些提示？,1需保持呼吸道通畅，可予以雾化并鼓励患者喝水以稀释痰液，督促咳嗽排痰；2需注意输液速度3 高度注意患者心电及血氧饱和度情况,入院处置,1 予以流量为3L/分鼻塞吸氧2 心电监护，血氧饱和度监测3 查血气分析现生命体征：T 36、2 P 98次/分 R 24次/分 BP115/70mmHg SpO2 92%PH 7.42 PCO2 38 mmHg PO2 80 mmHg SaO2 89%(为处置后血气）,结果显示？,要提高其血氧饱和度可采取的方式？,患者存在低

11、氧血症情况，但并无CO2潴留，因此在这种情况下，要提高患者血氧饱和度，可予以患者高浓度吸氧，若效果不佳，即予以面罩给氧。此患者予以面罩吸氧后，SPO2上至9698%,第2天 患者出现嗜睡、鼾式呼吸并伴有舌后坠，咳嗽咳痰无力困难，SPO2 9294%血气分析示：PH 7.50 PCO2 56mmHg PO2 85mmHg SaO2 90%,结果告诉我们?,可采取的处理措施？,患者出现中度呼吸性酸中毒，此时应取下面罩，改为鼻塞给氧，并加强拍背，刺激患者咳嗽，适当时候可予以吸痰管入气管内吸痰，特别要加强夜间气道的护理，可予以患者使用口咽通气管，但不能让患者睡得太熟，应定时刺激患者咳嗽咳痰，并密切观察

12、患者神志及血氧饱和度情况。,第3天 患者出现神志不清，心率130次/分，血氧饱和度进行性下降至6570%，左侧肺部呼吸音减弱，右侧呼吸音消失，血气分析结果：PH 7.58 PCO2 65mmHg PO2 60 mmHg SaO2 65%立即予以呼吸气囊加压给氧，并急请麻醉科气管插管。,患者出现了什么状况？,等待麻醉科插管前需作的准备？,患者出现了痰堵，肺不张的情况，缺氧造成患者神志不清。用物准备：监护设备 吸引设备 吸氧设备 呼吸机 抢救车气管导管、管芯、喉镜、牙垫、寸带、胶布、注射器、石蜡油、简易呼吸器另：必要时准备镇静药物及开口器等。,使用呼吸机时参数的调节？,Mode VT f Ti T

13、pPsensi PEEP/CPAP.PSV FiO2,麻醉镇静用药,丙泊酚注射液 规格：20ml:0.2g 适应症：静脉全麻诱导药、“全静脉麻醉”的组成部分或麻醉辅助药ICU镇静：当作为对正在强化监护而接受人工通气病人的镇静药物使用时，建议持续输注丙泊酚。输注速率应根据所需要的镇静深度进行调节，通常 0.30.4毫克/公斤/小时的输注速率范围，应能获得令人满意的镇静效果。,作用特点:起效快,作用时间短,以 2.5mg/kg静脉注射时,起效时间为30-60秒,维持时间约10分钟左右,苏醒迅速。能抑制咽喉反射,有利于插管,很少发生喉痉挛。对循环系统有抑制作用,本品作全麻诱导时,可引起血压下降,心肌

14、血液灌注及氧耗量下降,外周血管阻力降低,心率无明显变化。丙泊酚镇痛作用很微弱,给药方式：未稀释的丙泊酚注射液能直接用于输注。当使用未稀释的丙泊酚注射液直接输注时，建议使用微量泵或输液泵，以便控制输注速率。丙泊酚注射液也可以稀释后使用，但只能用5%葡萄糖注射液稀释，存放于 PVC输液袋或输液瓶中。稀释度不超过15（2mg/ml）。稀释液应无菌制备，给药前配制。该稀释液在6小时内是稳定的。,注意事项:1 丙泊酚注射液应该由受过训练的麻醉医师或加强监护病房医生来给药。用药期间应保持呼吸道畅通，备有人工通气和供氧设备。2癫痫病人使用丙泊酚可能有惊厥的危险3 对于心脏，呼吸道或循环血流量减少及衰弱的病人

15、，使用丙泊酚注射液与其它麻醉药一样应该谨慎4 使用丙泊酚注射液前应该摇匀。输注过程不得使用串联有终端过滤器的输液装置。一次使用后的丙泊酚注射液所余无论多少均应该丢弃。不得留作下次重用。,盐酸异丙嗪（非那根）规格 50mg 2ML,适应症（1）皮肤粘膜的过敏：适用于长期的、季节性的过敏性鼻炎，血管运动性鼻炎，过敏性结膜炎，荨麻疹，血管神经性水肿，对血液或血浆制品的过敏反应，皮肤划痕症。（2）晕动病：防治晕车、晕船、晕飞机。（3）用于麻醉和手术前后的辅助治疗，包括镇静、催眠、镇痛、止吐。（4）用于防治放射病性或药源性恶心、呕吐,用法用量肌内注射：成人用量（1）抗过敏，一次25mg，必要时2小时后重

16、复；严重过敏时可 用肌注25 50mg，最高量不得超过100mg。（2）在特殊紧急情况下，可用灭菌注射用水稀释至0.25%，缓慢静脉注射；（3）止吐，12.5 25mg，必要时每4小时重复一次；（4）镇静催眠，一次25 50mg,药物过量用量过大的症状和体征有：手脚动作笨拙或行动古怪，严重时倦睡或面色潮红、发热，气急或呼吸困难，心率加快（抗毒蕈碱M受体效应），肌肉痉挛，尤其好发于颈部和背部的肌肉。坐卧不 宁，步履艰难，头面部肌肉痉挛性抽动或双手震颤（后者属锥体外系的效应）。解救时可对症注射地西泮（安 定）和毒扁豆碱。必要时给予吸氧和静脉输液。,盐酸氯丙嗪注射液【规格】1ml:25mg,【适应症

17、】1、对兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍及行为紊乱等阳性症状有较好的疗效。用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍。2、止呕,各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。,【用法用量】用于精神分裂症或躁狂症，肌内注射：一次2550mg(12支)，一日次静脉滴注:从小剂量开始,2550mg(12支)稀释于500ml葡萄糖氯化钠注射液中缓慢静脉滴注,一日次,每隔12日缓慢增加2550mg(12支),治疗剂量一日100200mg(48支)。不宜静脉推注。,【注意事项】本品颜色变深或有沉淀时禁止使用。本品不宜皮下注射。静脉注射可引起血栓性静脉炎，应稀释后缓慢注射,枸橼酸芬太尼注射液【规格】2ml:0.1mg,【适应症

18、】本品为强效镇痛药，适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。用法用量】1 成人麻醉前用药或手术后镇痛：按体重肌内或静脉注射0.00070.0015mg/kg。2 小儿镇痛：2岁以下无规定，212岁按体重0.0020.003mg/kg,【不良反应】一般不良反应为眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、低血压、胆道括约肌痉挛、喉痉挛及出汗等。偶有肌肉抽搐。2 严重副反应为呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓，如不及时治疗，可发生呼吸停止、循环抑制及心脏停搏等。3.本品有成瘾性，但较哌替啶轻。,【注意事项】本品为国家特殊管理的麻醉药品，务必严格遵守国家对麻醉药品的管理条例，医院和病室的贮药处

19、均应加锁，处方颜色应与其他药处方区别开。各级负责保管人员均应遵守交接班制度，不可稍有疏忽。本品药液有一定的刺激性，不得误入气管支气管，也不得涂敷于皮肤和黏膜。快速推注本品可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气【贮藏】遮光，密闭保存。,【药物过量】大剂量快速静注可引起颈、胸、腹壁肌强直，胸顺应性降低影响通气功能。偶可出现心率减慢、血压下降、瞳孔极度缩小等，最后可致呼吸停止、循环抑制或心停搏。中毒解救：出现肌肉强直者，可用肌松药或吗啡拮抗剂(如纳洛酮、丙烯吗啡等)对抗。呼吸抑制时立即采用吸氧、人工呼吸等急救措施，必要时亦可用吗啡特效拮抗药，静脉注射纳洛酮0.0050.01mg/kg、成人0.4mg。心

20、动过缓者可用阿托品治疗。本品与氟哌利多合用产生的低血压，可用输液、扩容等措施处理，无效时可采用升压药，当禁用肾上腺素。,盐酸哌替啶注射液（度冷丁）【规格】2ml:100mg,【适应症】本品为强效镇痛药，适用于各种剧痛，如创伤性疼痛、手术后疼痛、麻醉前用药，或局麻与静吸复合麻醉辅助用药等。对内脏绞痛应与阿托品配伍应用。用于分娩止痛时，须监护本品对新生儿的抑制呼吸作用。麻醉前给药、人工冬眠时，常与氯丙嗪、异丙嗪组成人工冬眠合剂应用。用于心源性哮喘，有利于肺水肿的消除。慢性重度疼痛的晚期癌症病人不宜长期使用本品。,【不良反应】（1）本品的耐受性和成瘾性程度介于吗啡与可待因之间，一般不应连续使用。（2

21、）治疗剂量时可出现轻度的眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速及直立性低血压等。,【用法用量】镇痛：注射，成人肌内注射常用量：一次25100mg，一日100400mg；极量：一次150mg，一日600mg。静脉注射成人一次按体重以0.3mg/kg为限。手术后镇痛：硬膜外间隙注药，24小时总用量按体重2.12.5mg/kg为限。晚期癌症病人解除中重度疼痛：因个体化给药，剂量可较常规为大，应逐渐增加剂量，直至疼痛满意缓解，但不提倡使用。,【注意事项】（1）本品为国家特殊管理的麻醉药品务必严格遵守国家对麻醉药品的管理条例，医院和病室的贮药处均须加锁处方颜色应与其他药处方区别开。各级负责保管人员均应遵

22、守交接班制度，不可稍有疏忽。使用该药医生处方量每次不应超过3日常用量。处方留存两年备查（2）未明确诊断的疼痛，尽可能不用本品以免掩盖病情贻误诊治。（3）静脉注射后可出现外周血管扩张，血压下降，尤其与吩噻嗪类药物（如氯丙嗪等）以及中枢抑制药并用时。,盐酸吗啡注射液,适应症】本品为强效镇痛药，适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛。心肌梗死而血压尚正常者,应用本品可使病人镇静,并减轻心脏负担。应用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解。麻醉和手术前给药可保持病人宁静进入嗜睡。因本品对平滑肌的兴奋作用较强，故不能单独用于内脏绞痛（如胆绞痛等），而应与阿托品等有效的解痉

23、药合用。本品不适宜慢性重度癌痛病人的长期使用。,【副作用】1.连用35天即产生耐药性，1周以上可成瘾，需慎用。但对于晚期中重度癌痛病人，如果治疗适当，少见依赖及成瘾现象。2.恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等。偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应3.本品急性中毒的主要症状为昏迷，呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称，或呈针尖样大，血压下降、发绀，尿少，体温下降，皮肤湿冷，肌无力，由于严重缺氧致休克、循环衰竭、瞳孔散大、死亡。4.中毒解救可采用人工呼吸、给氧、给予升压药提高血压，-肾上腺素受体阻滞药减慢心率、补充液体维持循环功能。静脉注射拮抗剂纳洛酮0.0050.01mg

24、/kg，成人0.4mg。亦可用烯丙吗啡作为拮抗药。,【用法用量】1.皮下注射成人常用量：一次515mg，一日1540mg；极量：一次20mg，一日60mg。2.静脉注射成人镇痛时常用量510mg；用作静脉全麻按体重不得超过1mg/kg,不够时加用作用时效短的本类镇痛药，以免苏醒迟延，术后发生血压下降和长时间呼吸抑制。3 对于重度癌痛病人，首次剂量范围较大，每日36次，以预防癌痛发生,【注意事项】本品为国家特殊管理的麻醉药品，务必严格遵守国家对麻醉药品的管理条例，医院和病室的贮药处均须加锁，处方颜色应与其他药处方区别开。各级负责保管人员均应遵守交接班制度，不可稍有疏忽。使用该药医生处方量每次不应超过3日常用量。处方留存两年备查。,【药物过量】吗啡过量可致急性中毒，成人中毒量为60mg，致死量为250mg。对于重度癌痛病人，吗啡使用量可超过上述剂量（即不受药典中关于吗啡极量的限制）。贮藏 密封 遇光易变质,3月份考试内容：,1管道脱落的应急预案2医嘱查对制度3业务学习内容4病历分析为ARDS、COPD患者呼吸机参数的调节5药物的使用,