呼吸系统疾病护理评估.ppt

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1、,呼吸系统疾病常见症状的护理评估,呼吸系统疾病是我国的常见病：1、发病率逐渐增加，明显高于其他系统2、死亡率：在城市：第4位，占13.36%在农村：第1位，占22.46%,本课内容,呼吸系统生理基础知识,呼吸系统解剖,上呼吸道鼻、咽、喉 湿化和净化空气的作用 喉 会厌、声门、声带 保护性反射，发音、防止误吸下呼吸道气管、左右主支气管、二级支气管 气体通过的通道、纤毛活动气道防御终末呼吸单位终末支气管、肺泡管、肺泡 参与气体交换,呼吸系统解剖,右肺上、中、下叶 左肺上、下叶 肺表面为脏层胸膜覆盖 和肺接触的胸腔部位 为壁层胸膜覆盖 两层胸膜之间称为胸膜腔，正 常为负压，有少量液体起润滑 作用,呼

2、吸系统解剖,胸廓支撑和保护肺脏 呼吸肌膈肌、肋间外肌 参与呼吸运动,呼吸系统的功能,呼吸系统的主要功能是进行气体交换，并具有防御功能、免疫功能和内分泌、代谢功能。,呼吸过程,呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程。,呼吸系统疾病常见症状,咳嗽与咳痰 肺源性呼吸困难 咯血 胸痛,一、咳嗽与咳痰,咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,概念,痰：是由支气管粘膜的分泌物或肺泡的渗出物所形成,【护理评估】,（一）病史？有无气道、肺实质、胸膜疾病？有无受凉、气候变化、粉尘吸入？有无服用血管紧张素转换酶抑制剂？有无食管反流性疾

3、病、脑炎、脑膜炎、精神 性咳嗽,【护理评估】,1、咳嗽的性质 疾病,【护理评估】,2、痰的颜色及性状 可能提示的疾病,【护理评估】,3、伴随症状,可能提示的疾病,【护理评估】,（二）身体评估1、一般状态：体温、血压、意识障碍2、体位与皮肤黏膜：紫绀、强迫体位3、胸部：呼吸音,【护理评估】,（三）心理-社会状况 频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。,特别关注,注意患者的意识状态、有效咳嗽、咳痰的能力咳嗽、咳痰的性状提供疾病的相关信息进食时咳嗽警惕误吸的发生咳大量痰时注意痰液引流，防止窒

4、息剧烈咳嗽注意安全，防止咳嗽性晕厥,二、肺源性呼吸困难,指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。,概念,弄清5个概念：肺源性呼吸困难：心源性呼吸困难：左心衰、冠心病 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：酸中毒、药物中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎,呼吸困难,性质：急性、慢性诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病 老年人：肺癌、COPD,【护理评估】,吸气性呼吸困难：上呼吸道狭窄，出现吸气相高调哮鸣音，三凹征；系喉、气管、大支气管狭窄或阻塞所

5、致，如异物、肿瘤、水肿等；,呼气性呼吸困难：下呼吸道广泛支气管痉挛，出现呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，如支气管哮喘、慢阻肺等；,混合性呼吸困难：见于重症肺炎、大量胸腔积液等；,按性质分,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时显著凹陷。,【护理评估】,吸气性呼吸困难（三凹征）,呼气性呼吸困难,端坐呼吸 张口呼吸,病人呼吸困难时的表现,按程度分,轻度：能与相同年龄的健康人同样的行走，但不能同样的登高或上台阶；,中度：在平地不能与相同年龄的健康人同样的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不断休息；,重度：说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动。,【护理评估】,【护理评估】,评估呼吸困难程度

6、的方法：数单字法：正常人一口气可说10-20字，严重呼吸困难只能说1-2字。端坐呼吸时需要支撑的枕头数。呼吸困难解除时测量床头抬高的角度。如：35角时呼吸困难缓解。,神志：烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷 肺性脑病、呼吸衰竭面容与表情：表情痛苦、鼻翼煽动、点头呼吸、口唇发绀 呼吸困难、缺氧,护理评估,身体评估,呼吸：频率、深度、节律呼吸衰竭O2和或CO2深而快的呼吸O和或CO2浅而快的呼吸呼吸肌疲劳 O2和或CO2 浅而慢的呼吸呼吸停止 机械通气,护理评估,身体评估,胸部：桶状胸、双肺呼吸音动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。,护理评估,身体评估

7、,呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。,护理评估,心理-社会状况,特别关注,呼吸困难突然发生急性肺栓塞、气胸、急性左心衰三凹征大气道狭窄呼吸的评估：实事求是测量呼吸频率关注卧位，当床头抬高超过30时，注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮肤损伤,三、咯血,凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血经口咳出者称为咯血。以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。,概念,【护理评估】,致病因素：肺结核、支气管扩张、肺脓肿 肺癌、肺梗死咯血颜色、量、速度：,咯血程度痰中带血。小量咯血：出血量100ml/d中等量咯血：在100500ml/d大量

8、咯血：一次出血量300ml或500ml/d鉴别咯血与呕血,【护理评估】,咯血先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音。咯血窒息先兆：胸闷气促，唇甲发绀，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安。咯血窒息：咯血中忽然咯血中止，严重发绀，烦躁冷汗，喉头痰鸣音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，张口瞪目，随之意识丧失。如不及时抢救，则很快心脏停跳而死亡。,特别关注,咯血量、性质、速度的评估与记录，床旁备吸引装置密切关注咯血窒息的先兆心理评估、消除恐惧,四、胸痛,是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病变所致。,概念,【护理评估】,1、病史：胸壁疾病 皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤

9、。呼吸系统疾病 胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。心血管疾病 心绞痛、心肌梗死、心包炎、神经官能症等。,【护理评估】,2、胸痛的时间、性质 疾病,【护理评估】,3、疼痛的伴随症状突发胸疼+呼吸困难+干咳自发气胸胸疼+发热肺炎，结核性胸膜炎，肺脓肿胸疼+咳嗽、咳痰、咯血肺结核，支扩，肺癌注意观察脉搏、呼吸、血压有无变化。注意评估体位及活动的难易程度,特别关注,引起胸痛的原因心肌梗死、肺栓塞、主动脉 夹层胸痛发生与呼吸的关系，是否影响呼吸不要忽视患者的主观感受,整体护理从评估开始,评估为护理活动提供基本依据。是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。要想做好评估：观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。护士要有敏锐的观察力，善于捕捉病人的每一个细微的变化。交谈、护理查体、查阅记录。,The End,谢谢聆听！,