呼吸系统主要症状.ppt

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1、呼吸系统主要症状,邵逸夫医院呼吸内科 闻胜兰,发热,fever,发热的概念,正常人的体温受体温调节中枢所调控，并 通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态 平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原 因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升 高超出正常范围，称为发热(fever)。,一、正常体温与生理变异,正常人体温一般为 36-37 左右24小时内体温波动范围一般1，下午较高，运动、进餐及妊娠期体温可稍升高老年人稍低于年轻人,二、发 生 机 制,1、致热源性(多数患者的发热是由于致热源引起),外源性致热源,内源性致热源,体温调节中枢,微生物病原体炎症渗出物

2、无菌坏死物、抗原抗体复合物,白细胞致热源：白介素1、肿瘤坏死因子、干扰素,通过血脑 屏障,发 热,通过激活 白细胞,(不能直接作用于体温调节中枢),产热散热,调定点上移,2、非致热源性发热,体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少：广泛性皮肤病、心力衰竭、阿托品中毒等,三、病因与临床分类,1.感染性发热*各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染急性或慢性，局部或全身,2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、皮肤散热减少：如广泛性皮炎体

3、温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等,非感染性发热,自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。原发性低热：属体温调节障碍，体温波动范围0.5度。感染后低热：原有的感染已治愈，但低热不退，系体温调节中枢对体温的调节功能未恢复正常，夏季低热：仅发生于夏季，秋季好转，反复出现，属体温调节中枢功能不完善，生理性低热：属于正常生理变异范围，如精神紧张、剧烈运动后，月经前及妊娠初期,四、临 床 表 现,1.发热的分度低热 37.3 38中等度热 38.139 高热 39.1 41 超高热 41 以上,2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期 骤升型：体温几小时内达39-4

4、0或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。,（2）高热期 体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常，常伴有大汗淋漓，如大叶性肺炎、疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。,五、热型及临床意义,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。,1.稽留热（continued fever),体温恒定地维持在39-40度以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1

5、度。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。,C,稽留热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,2、驰张热（remittent fever),体温常在39以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2 常见于败血症、风湿热、重症肺结核、感 染性心内膜炎及化脓性炎症等。,驰张热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,3、间歇热(intermittent fever),体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,间隙热,C

6、,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,4、波状热(undulant fever),体温渐升至39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。,波状热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,5、不规则热(irregular fever),发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。,不规则热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热

7、 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热 或无发热。,六、伴 随 症 状,寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。,肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥 类药物中毒。,皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹 伤寒、结缔组织病、药物热等。,七、问 诊 要

8、 点,起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。患病以来一般情况诊治经过传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等,咳嗽、咳痰cough and expectoration,概念,咳嗽是人体的一种保护性反射动作。通过咳嗽可清除呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸道的异物。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。剧烈咳嗽可导致呼吸道出血，自发性气胸咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排出体外,咳嗽的病因,呼吸道疾病：炎症、异

9、物、刺激性气体吸入、肿瘤、出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。胸膜疾病：中大量胸腔积液、气胸刺激胸膜咳嗽心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液渗出刺激肺泡壁或支气管黏膜咳嗽胃食管反流病：可致咳嗽哮喘中枢神经因素,呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经、脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽将呼吸道内分泌物排出。,咳嗽的发病机理,咳嗽动作,先快速短暂吸气膈下降声门关闭呼气肌和腹肌快速收缩肺内压快速上升声门突然开放肺内高压气流喷射而出冲击声门，发出咳嗽动作分泌物或异物随之排出,咳痰,咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内

10、的分泌物排出口腔外的病态现象。呼吸道遭受刺激时，黏膜充血水肿，粘液分泌增多，毛细血管通透性增加，浆液渗出痰液中可含有RBC、WBC、巨噬细胞、纤维蛋白等,咳嗽的临床表现及其意义 1.咳嗽的性质：（1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核。,咳嗽的临床表现及其意义2.咳嗽的时间与节律：（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）（2）慢性咳嗽：慢支、支扩、胃食管返流、咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合症等（3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4）夜间咳嗽：哮喘、慢性心衰、肺结

11、核等（5）清晨或体位改变时咳嗽：慢支、支扩、肺脓肿等,咳嗽的临床表现及其意义3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等,咳嗽的临床表现及其意义4.痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性（四层痰）浆液血性、血性 铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌）灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）痰量：少量、中量、大量 每日痰量达数百至上千ml浆液泡沫痰，是弥漫型细支气管肺泡癌特征,咳嗽的临床表现及其意义,咳嗽、咳痰时伴随症状或体征（

12、1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等,问诊要点,发病年龄，咳嗽时间长短和节律严重程度是否有痰职业史是否吸烟服药史,咯血,hemoptysis,咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者 咯血量的多少与疾病的严重程度并不完全一致,喉,定 义,口腔与鼻咽部呕血,喉,咯血与其它部位出血的鉴别,病因,

13、支气管疾病：支气管扩张、肿瘤、结核肺部病变；结核、肺炎、化脓症、肺梗死，肺隔离症心血管病变；二狭、房缺、动脉导管未闭。全身性病变：血液病、急性传染病、免疫系统疾病、韦格纳肉芽肿病、肺出血肾炎综合征、子宫内膜异位症、DIC等其他：30%病因不明,支气管疾病：支气管扩张症,病因与发病机制,肺结核,肺部疾病：,支 气 管 肺 癌,肺 炎,肺隔离症,二尖瓣狭窄、先心等导致肺淤血肺泡壁毛细血管破裂,心血管疾病：,左房大，心腰膨出，左室大，梨形心,血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血,血液病：,支 气 管 疾 病,损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂,发 病 机 制,毛细血管通 透性

14、增高小血管破裂小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂,肺 部 疾 病,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂,心 血 管 疾 病,小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100-500ml 大量咯血：500ml/d或一次咯血100-500为大咯血,咯 血 量 的 估 计,咯血的颜色和性状,鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫样血痰：左心衰竭脓血痰：金黄色葡萄球菌,伴随症状,伴发热：多见于肺内炎症；伴脓臭痰：多见于肺脓肿、支扩伴感染；伴血尿：肺出血一肾炎综合

15、征；伴皮肤粘膜出血：血液病、出血热、肺钩端螺旋体病等；伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺栓塞、肺癌等伴关节痛：结缔组织病。长期卧床、创伤等突然出现咯血伴呼吸困难、呛咳、胸痛、血压下降、发绀、颈静脉怒张、肺部干湿性罗音要考虑肺栓塞,咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血色 鲜红 棕黑，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液反应 碱性 酸性黑便 没有 有出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,咯血与呕血的鉴别,咯出的还是呕出的 咯血量 咯血的颜

16、色 是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状 生活史,问 诊 要 点,（Dyspnea）,呼吸困难,定义,病人主观上感觉空气不足、呼吸费力和不适，客观上出现呼吸频率、节律和(或)深度的改变，严重者出现发绀、鼻翼扇动、端坐呼吸，辅助呼吸肌也参与呼吸活动。,肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难,空气（氧）,肺,心,血,病因分类,通气-换气障碍胸廓疾病 气道阻塞 肺部疾病 神经肌肉疾病 膈肌运动障碍,一、呼吸系统疾病,各种原因导致的心力衰竭,二、循环系统,呼吸中枢功能障碍 癔病-神经官能症,三、神经精神因素,代谢疾病 药物中毒 气 体,五、血液病,四、中 毒,呼

17、吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺O2和（或）CO2,肺性呼吸困难的发生机制,类型 时像 特点 病因,吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻 呈三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 BS异常 换气功能障碍 病理性呼吸音,肺性呼吸困难临床分类,吸气性呼吸困难,病因：喉或大气管狭窄与阻塞，如喉头水肿、气管内异物。特点：吸气时间明显延长，吸气显著困难，重者出现“三凹征”，常同时伴有干咳及高调吸气性喉鸣。“三凹征”是指当上呼吸道狭窄与阻塞时，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋

18、间隙,三 凹 征,呼气性呼吸困难,病因：支气管、细支气管不完全阻塞，肺泡壁弹性降低，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿。特点：呼气时间延长或缓慢，呼气费力，可伴哮喘音。,混合性呼吸困难,病因：肺换气面积减少和通气障碍，见于广泛肺实质和肺间质病变，如重症肺炎、气胸等。特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。,左右心衰所致,左心衰竭呼吸困难机制,肺淤血：气体弥散功能肺泡张力：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力肺活量肺循环压力：反射性刺激呼吸中枢,心源性呼吸困难,活动时出现或加重，休息时减轻或缓解仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量 膈肌位置

19、）强迫体位夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘,左心衰竭呼吸困难特点,肺淤血加重,冠状A收缩,心功,心肌供血,夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、粉红色泡沫痰 机制：1.迷走神经,2.回心血量,夜间阵发性呼吸困难,体循环淤血,右心房舆上腔V压 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢血氧含量,酸性产物堆积 刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限 常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病,右心衰竭发生呼吸困难的机制,中毒性呼吸困难,酸中毒时，出现深快而规则的呼吸，称为酸中毒深大呼吸(Kussmaul呼吸)。吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒时，呼吸中枢受抑制

20、，呼吸浅慢。,机制:血中酸性代谢产物，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒,酸中毒性深大呼吸（kussmaul呼吸）,神经、精神性呼吸困难,重症颅脑疾病如脑出血时，呼吸慢而深，常伴有呼吸节律的改变。精神因素如癔病，受精神或心理因素的影响，呼吸频速浅表，常因通气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木或手足搐搦。,血液源性呼吸困难,重症贫血，呼吸急促、心率增快机制：贫血时，RBC数量下降，RBC携O2量，血氧含量-呼吸频率缺血与BP刺激呼吸中枢呼吸频率,1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.伴发热：感染性

21、疾病 3.伴胸痛：肺、胸膜疾病，肺炎 4.伴咳嗽咳脓痰：支气管、肺感染性疾病 5.伴咳粉红色泡沫痰：急性左心衰,伴随症状与疾病,颅脑疾病脑出血、脑膜炎感染性疾病重症肺炎 肺性脑病 代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 中毒CO，苯巴比妥,呼吸困难伴昏迷,问诊要点,起病方式：有无诱因有无药物或毒物接触史呼吸困难发生在吸气相还是呼气相与活动及体位的关系发生的时间：昼夜的区别。,发绀,cyanosis,定义,血液中还原血红蛋白增多，50g/L或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤和粘膜弥漫性青紫多发生于皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的部位如舌、口唇、指端等全身性局部性,病因与发生机制,一、血液中还原

22、血红蛋白增多：当毛细血管内还原血红蛋白量50g/L时，可出现发绀。主要因心肺疾病所致二、异常血红蛋白血症,病因发病机制,中心性发绀：肺性发绀：见于呼吸道阻塞、肺炎等。心性发绀：见于Fallot四联症等。是由于肺内分流所致周围性发绀：周围组织缺氧：多见于右心功能不全；局部静脉病变等动脉缺血：常见于严重休克，脉管炎。混合性发绀：常见于心功能不全。,病因与发生机制,异常血红蛋白血症药物或化学物质中毒：如亚硝酸盐、氯酸钾及磺胺类药物中毒、进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜等。硫化血红蛋白血症：上述原因如同时有便秘或服用硫化物，可生成硫化血红蛋白血症。,临床表现,中心性发绀：全身性；皮肤温暖；按摩或加温后，

23、发绀无消褪。可伴有杵状指(趾)及红细胞增多。周围性发绀：局限性，表现为肢体末梢如肢端、耳垂与鼻尖等与下垂部位发绀；皮肤冰冷；按摩或加温后，发绀可减轻或消失。异常血红蛋白血症：虽有发绀，但一般不出现呼吸困难,伴随症状,伴呼吸困难：严重心、肺疾病。伴杵状指：Fallot四联症等。急性发绀伴有意识障碍：见于急性心力衰竭、肺炎、休克、药物或化学物质中毒等。慢性发绀见于COPD，肺纤维化和高铁血红蛋白血症4.伴蹲踞：是Fallot四联症典型表现。,问诊要点,诱因：出生时即出现发绀，伴有蹲踞史，提示先心起病的急缓：急性发绀，考虑：心梗，气胸，肺栓塞、大气道阻塞；慢性考虑COPD，肺纤维化有无伴发呼吸困难：

24、注意肢体温度是否全身发绀,胸痛,Chest pain,病因,多见 至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20-30。急诊：50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病由于个体的痛阈差异较大，胸痛的程度并不能反应原发疾病的严重程度,病因发病机制,胸壁疾病：带状疱疹、非特异性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、颈椎病心血管疾病：心绞痛、急性冠脉综合征、心肌炎、急性心包炎、主动脉夹层等呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜间皮

25、瘤、肺炎，气胸、纵隔疾病：纵隔炎、食管炎、食道癌其他：膈下脓肿、肝癌、肝脓肿等,带状疱疹,病毒初次感染人体后在体内大量增殖，形成病毒血症，散布全身，导致人体发生水痘。水痘愈后病毒持久地潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节中，成年后由于机体免疫力下降及理化因素刺激，潜伏病毒被激活，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生神经痛。再活动的病毒可沿神经轴突至支配的皮肤细胞增殖，于是此神经节支配的皮区出现一串带状的疱疹,胸壁疾病引起胸痛的特点,疼痛部位固定，病变处有压痛胸廓活动时疼痛加重，多由炎症外伤等引起带状疱疹沿一侧肋间神经排列的成簇小水泡，不越过正中线；,牵涉痛（放射痛）,各种刺激因子如缺氧、炎症、

26、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死等可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。非胸部内脏疾病也引起胸痛，是由于病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，也就是说来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称为放射痛如心绞痛时出现心前区、左肩部左颈部位疼痛、牙疼。,放射性疼痛,来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，可产生局部疼痛还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛,心血管疾病胸痛特点,心绞痛和心梗疼痛位于心前区，胸骨后，多数由于劳累引起或加重，心绞痛在休息后可缓解可有放射痛；主动脉夹层疼痛位于胸背部，向下放射；,呼吸系统疾病

27、,纤维素性胸膜炎 疼痛最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。,呼吸系统疾病,自发性气胸 突然一侧剧烈胸痛，多为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。伴有呼吸困难及气胸的体征，部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。,呼吸系统疾病,肺栓塞与肺梗死 突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡,精神性胸痛,表现多样、易变、短暂

28、或持续；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。,胸痛的鉴别,胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：主动脉夹层,胸痛的鉴别,突发、尖锐、胸膜样痛伴呼吸困难：气胸呼吸困难伴发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适伴胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病,体格检查,胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检生命体征 检查血压时应注意四肢血压的差异，有无奇脉；一般状态 有无出汗、有无发绀、颈静脉怒张、气管移位等胸部

29、检查 注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；,肺部体检 包括视、触、叩、听，注意呼吸音的改变，有无附加音、胸膜摩擦音等心脏体检 包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等其它部位 注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,问诊要点,胸痛的部位 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。胸痛的性质 如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛呈压榨性痛，伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,问诊要点,胸痛的时间及影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧,问诊要点,胸痛的伴随症状 肺部及胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血既往病史 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史肺梗死常有制动史急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官史,谢谢大家,