变应性鼻炎及其对哮喘的影响.ppt

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1、变应性鼻炎及其对哮喘的影响,变应性鼻炎的定义,变应性鼻炎是指个体接触变应原后产生由IgE介导的炎症所致的鼻部症状，包括鼻痒、鼻塞、流涕和打喷嚏。这些症状可自行或经治疗后缓解,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),变应性鼻炎的分类,中至重度以下1项或多项睡眠受到影响影响日常活动、运动、娱乐工作和学习无法正常化有令人烦恼的症状,持续性 4天/周且 4 周,轻度睡眠正常不影响日常活动、运动、娱乐工作和学习正常有症状但未达到令人烦恼程度,间歇性 4 天/周或 4 周,Allergic

2、 Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),变应性鼻炎的诊断,变应性鼻炎的诊断建立在典型的过敏史和诊断试验相一致的基础上典型的症状包括：流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻痒眼部症状（如眼痒、流泪）常见，特别是对室外变应原过敏的患者诊断试验证实皮肤或血液中存在变应原特异性IgE检测总的IgE对变应性鼻炎无帮助,变应性鼻炎的诊断流程,水样鼻涕和打喷嚏,患者有变应性鼻炎的可能,是,否,患者不太可能有变应性鼻炎,鼻塞,每年的同一时间出现症状,双侧眼部症状：痒 流泪 充血,鼻涕倒流,鼻涕有色和/或面部疼痛,怀疑慢性鼻窦

3、炎,患者可能有变应性鼻炎,患者有变应性鼻炎的可能性非常大,采用皮肤试验和/或血清特异性IgE确诊变应性鼻炎,耳鼻喉科检查和CT扫描确诊鼻窦炎,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),变应性鼻炎的综合治疗,避免接触过敏原应尽可能做到,药物治疗安全有效易行,免疫治疗有效专科医生的处方可能会改变疾病的自然病程,患者教育常规要求,费用,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 8

4、6),变应性鼻炎的治疗药物,第二代口服或鼻用H1抗组胺药：用于成人和儿童变应性鼻炎的治疗鼻用糖皮质激素：用于成人和儿童变应性鼻炎的治疗，是治疗变应性鼻炎最有效的药物外用色甘酸类药物：用于变应性鼻炎的治疗，但疗效一般。孟鲁司特：用于2岁以上季节性变应性鼻炎的治疗鼻用异丙托溴铵：用于变应性鼻炎相关的流涕治疗鼻用减充血剂：可短期用于重度鼻塞的患者，一般不超过10天口服减充血剂（或与口服H1抗组胺药联合）：可用于成人变应性鼻炎的治疗，但副作用常见,变应性鼻炎药物治疗需要考虑的因素,疗效安全性药物的成本-效益患者喜好治疗目标依从性疾病的严重度和控制水平合并症,变应性鼻炎治疗的证据强度,SIT：变应原特异

5、性免疫治疗,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),诊断为变应性鼻炎,进行哮喘相关检查，特别是对重度和/或持续性鼻炎患者,症状间歇,症状持续,变应性鼻炎的治疗流程,轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或LTRA,中至重度 轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或鼻用CS或LTRA（或色甘酸类）如治疗失败：治疗升级如症状改善：继续治疗1个月,对于持续性鼻炎患者24周后应进行再次评估,中至重度 按优先顺序鼻用CSH1抗组胺药或LTR

6、A,24周后进行再次评估,改善,失败,治疗降级且维持治疗1个月以上,评估诊断评估依从性排除感染或其他因素,加用或增加鼻用CS剂量,有鼻涕，加用异丙托溴铵,有鼻塞，加用减充血剂或口服CS（短期应用）,治疗失败至专科门诊,避免接触变应原和刺激因素可能有益,考虑特异性免疫治疗,CS：糖皮质激素LTRA：白三烯调节剂,ARIA 2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),治疗选择 口服或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或白三烯调节剂,轻度间歇性鼻炎,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(

7、Suppl 86),中至重度间歇性鼻炎轻度持续性鼻炎,治疗选择 口服或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或鼻用糖皮质激素(CS)或白三烯调节剂(或色甘酸类),24周后应对患者进行再评估,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),中至重度持续性鼻炎,阶梯式方法 鼻用CS治疗H1抗组胺药或白三烯调节剂加用鼻用CS或增加鼻用CS剂量有鼻塞，加用减充血剂或口服CS有鼻涕，加用异丙托溴铵,24 周后再次评估，若仍有症状，则进行诊断和依从性的再评估，并排除感染或其他原因,Allergic Rhi

8、nitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),变应性鼻炎的治疗小结,轻度间歇性,轻度持续性,中至重度间歇性,避免接触变应原和刺激因素,免疫治疗,鼻用减充血剂(10 天)或口服减充血剂,色甘酸类,鼻用糖皮质激素,口服或鼻用H1抗组胺药,白三烯调节剂,中至重度持续性,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),变应性鼻炎与哮喘的相关性,变应性鼻炎合并哮喘的流行病学变应性鼻炎合并哮喘的发病机制变应性鼻

9、炎合并哮喘对生活质量的影响变应性鼻炎合并哮喘的诊断变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法,绝大多数哮喘患者有鼻炎鼻炎患者中哮喘的患病率增加，特别是在持续性鼻炎和/或中至重度鼻炎患者中变应性与鼻炎和哮喘相关职业因素可导致鼻炎和哮喘变应性和非变应性鼻炎是哮喘的危险因素鼻炎与非特异性支气管高反应性相关鼻炎与哮喘并存对哮喘控制可以产生不利影响,流行病学,变应性鼻炎与哮喘的相关性,多数哮喘患者伴有变应性鼻炎,约 80%的哮喘患者伴有变应性鼻炎,变应性鼻炎与哮喘的相关性,单纯哮喘,单纯变应性鼻炎,变应性鼻炎+哮喘,Bousquet J et al.J Allergy Clin Immunol 2001;108(Su

10、ppl 5):S147-S334.,鼻炎与哮喘是一个综合征在呼吸道2个部分的表现,鼻炎和哮喘的严重度同步增加,上呼吸道疾病的严重度,下呼吸道疾病的严重度,鼻炎鼻窦炎,哮喘,总的综合征严重度,变应性鼻炎与哮喘的相关性,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),变应性鼻炎增加哮喘发作的风险,2520151050,哮喘发作患者,%,21.3,哮喘合并变应性鼻炎患者(n=893),17.1,哮喘患者(n=597),P=0.046,变应性鼻炎与哮喘的相关性,Bousquet J et al

11、.Clin Exp Allergy 2005;35:723727.,变应性鼻炎使哮喘患者的住院治疗风险增高50%,变应性鼻炎与哮喘的相关性,Price D et al.Clin Exp Allergy 2005;35:282287.,变应原经鼻激发增加气道高反应性,a PC20 值越低表明气道反应性越高Corren J et al.J Allergy Clin Immunol 1992;89:611618.,变应性鼻炎与哮喘的相关性,PC20a 较基线值的改变,支气管变应原激发可增加鼻部及支气管的炎性标记物（嗜酸粒细胞）,T0=激发前；T24=激发后24haP0.05；bP0.01；cP=0.

12、001；dP=0.002.Braunstahl G-J et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:20512057.,变应性鼻炎与哮喘具有共同的炎症细胞与介质,Casale TB et al.Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:27-49.Kay AB.N Engl J Med 2001;344:30-37.,变应性鼻炎与哮喘有相似的炎症过程,嗜酸粒细胞浸润,变应性鼻炎,哮喘,鼻粘膜,气道粘膜,Eos=嗜酸粒细胞；neut=中性粒细胞；MC=肥大细胞；Ly=淋巴细胞；MP=巨噬细胞Bousquet J et al.J All

13、ergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334.,组织病理学显示嗜酸粒细胞浸润,变应性鼻炎与哮喘的相关性,哮喘和鼻炎患者鼻部和支气管炎症的异同,变应性鼻炎与哮喘的相关性,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),相互作用机制,变应原,鼻呼吸,口呼吸,吸入,神经反射,淋巴结,循环,骨髓,消化,变应性鼻炎与哮喘的相关性,炎症刺激因子作用于鼻部或支气管粘膜导致全身性反应,Allergic Rhinitis and its Impact on

14、Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),变应性鼻炎和哮喘对生活质量的影响,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,0,10,20,30,40,50,60,平均评分,体力状况,精神状况,变应性鼻炎(N=297),对照(N=448),哮喘+变应性鼻炎(N=76),Leynaert B et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396.,变应性鼻炎与哮喘的相关性,患者不知道是否有哮喘,患者被诊断为哮喘,如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者可能有哮喘,如果任何一个问题的回答是“是”，那

15、么患者的哮喘未控制,建议患者去看医生,变应性鼻炎合并哮喘的诊断,变应性鼻炎与哮喘的相关性,4个简单问题：你有过喘息或反复发生喘息吗？你有令人讨厌的咳嗽，特别是晚上吗？你有运动后咳嗽或喘息吗？你有胸部紧缩感吗？,以下1项或多项：你有因哮喘症状导致睡眠障碍吗？白天你有哮喘症状吗？哮喘影响你的日常活动（如做家务、工作或学习）吗？你需要每天使用吸入性缓解药物超过1次吗？,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),应同时治疗变应性鼻炎和哮喘口服H1抗组胺药不推荐单独使用鼻用糖皮质激素在减少

16、哮喘急性发作和住院率方面可能有效孟鲁司特是治疗2岁以上变应性鼻炎合并哮喘有效的药物皮下免疫治疗用于成人哮喘合并变应性鼻炎，但存在副作用抗IgE单克隆抗体对变应性鼻炎和哮喘均有效,变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法,变应性鼻炎与哮喘的相关性,小 结,变应性鼻炎与哮喘是一种炎症性疾病，在流行病学、病理生理学和治疗方法上存在相关性，在临床上被称为“同一气道疾病”变应性鼻炎增加哮喘患者的症状、治疗和就诊的需求，不利于哮喘控制持续性变应性鼻炎患者应接受哮喘的评估；哮喘患者应接受变应性鼻炎的评估ARIA推荐对变应性鼻炎和哮喘进行同时治疗,白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用,白三烯调节剂在哮喘治疗中的

17、地位白三烯调节剂在哮喘合并变应性鼻炎中的作用,Kraft et al.Chest 2006;130;1726-32.,FEV1自基线的改变（L）,P=0.008,孟鲁司特治疗组FEV1平均提高160 ml,-0.1,-0.05,0,0.05,0.1,0.15,0.2,安慰剂,孟鲁司特,第2级白三烯调节剂单一治疗可使轻到中度哮喘患者达到哮喘控制,第2级白三烯调节剂单一给药可有效控制运动诱发哮喘2小时即显效且持续至24小时,Pearlman DS et al.Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97(1):98-104.,孟鲁司特 10 mg安慰剂,51.6%保护,47

18、.8%保护,50.6%保护,单一给药后的时间（h）,疗效增加FEV1下降最大百分比（LS-平均值标准误）,第3级低剂量ICS不能控制的患者白三烯调节剂+ICS与加倍剂量ICS一样有效控制哮喘,440430420410400390380,PEF=呼气峰流速a 给予研究药物前的平均测量值Price DB et al.Thorax 2003;58:211216.,清晨PEF（L/min）a,14,14,84,随机分组后天数,7,0,7,21,28,35,42,56,63,70,77,孟鲁司特 10 mg+布地奈德 800 g(n=448)布地奈德 1600 g(n=441),ICSLABA,孟鲁司特

19、ICSLABA,c P0.001Dupont L et al.Curr Med Res Opin 2005;21:863869.,第4级ICS+LABA不能控制的患者白三烯调节剂与ICS+LABA联用能更好地控制哮喘,夜间觉醒 觉醒时症状 日常活动受限 呼吸急促 喘息 紧急使用SABA,症状评分均值（0-6量表）,a 患者应用鼻用激素、抗组胺药或其他鼻炎治疗药物Price DB et al.Allergy 2006;61:737742.,0,4,8,12,P=0.017,周,孟鲁司特 10 mg+布地奈德 800 g(n=33)a布地奈德1600 g(n=23)a,604020020,清晨PE

20、F自基线的改变（L/min）,哮喘合并变应性鼻炎的患者白三烯调节剂与ICS联用控制哮喘的疗效优于加倍剂量ICS,白三烯调节剂显著改善哮喘合并变应性鼻炎患者鼻炎症状评分a,孟鲁司特改善哮喘合并季节性变应性鼻炎患者鼻炎症状的多中心研究a 使用4点量表进行评分Philip G et al.Curr Med Res Opin 2004;20:15491558.,00.10.20.30.40.5,自基线的改变（LS 均值标准误）,11%,每日鼻炎症状,日间鼻炎症状,夜间症状,18%,10.5%,18.7%,11.8%,18.2%,安慰剂(n=416)孟鲁司特(n=415),P0.001,P0.001,P

21、0.001,孟鲁司特改善哮喘合并季节性变应性鼻炎患者鼻炎症状的多中心研究a 使用6点量表进行评分Philip G et al.Curr Med Res Opin 2004;20:15491558.,孟鲁司特可显著减少2激动剂的使用（与安慰剂相比P0.005）,2.82.62.42.20,治疗评分（均值）,医生,患者,2.52,2.28,2.52,2.34,安慰剂(n=416)孟鲁司特(n=415),P0.01,P0.05,白三烯调节剂显著改善哮喘合并变应性鼻炎患者哮喘症状评分a,白三烯调节剂小结,用于哮喘各级治疗，可有效控制哮喘减少中至重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量对吸入低或高剂量糖皮质激素后仍不能达到有效控制的哮喘患者，可提高控制率可改善哮喘伴变应性鼻炎患者的肺功能、症状及生活质量用于变应性鼻炎各类别治疗,谢谢,