麻黄汤禁例及兼证.ppt

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1、2、麻黄汤禁例,王某，男，38岁，2002年4月28日初诊。现病史：发热恶寒，头身疼痛3天，伴腹泻半天。病人患甲亢病3年，不规律服用“甲铳咪唑（他巴唑）”、“谷维素”、“普萘洛尔（心得安）”等。现因感冒经村卫生所给予激素等肌注2次，25日晨3时解小便时，突觉两腿发软、不能站立。检查：血钾2.795mmol/L；心率100次/分。给予补钾、门冬氨酸钾镁等输液治疗，病情明显好转。27日夜复咸风寒，次日凌晨出现头痛，畏寒，发热（T38），无汗，恶风，微喘，气息稍粗，腰痛，四肢关节痠痛，下肢为甚，下午出现泄泻，为淡黄色稀水便，日泄20余次，头、腰及四肢疼痛加重，给予肌注“安痛定”后，症状略减，上半身有

2、少许汗出，1小时后复故。,查体：现体温39,舌苔薄白略干，脉浮数。化验血常规、大小便常规均正常。试辨其证型？病因？病机？病位？方药？预测？,外感风寒，表气郁闭，里气紊乱之葛根汤证，治宜外散风寒、内升清阳，方用以葛根汤加味。葛根15g，白芍12g，桂枝、苦杏仁各9g，麻黄、炙甘草各6g，生姜3片，大枣3枚。水煎服 治疗效果21时服下，20分钟后，全身汗出，头发如水洗，下肢亦汗出，连绵不断，至第2天12时汗止，思食，头身不痛，无发热，泄止。,辨证要领：病来突然，且脉浮而数，非三阴下利。下利虽重，但无灼肛、腹胀、潮热等，显非阳明病。结合病症，发热、恶寒、头身疼痛等，皆是表证表现，证情与伤寒论32条原

3、文颇为切合，故投葛根汤以治。,1、经气不舒证【原文】太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。（31）【提要】表实兼项背强的证治。【讨论】病理：风寒外束，邪入太阳经输，致经输不利，筋脉失养，项背拘急不舒,3、太阳伤寒兼证,与桂枝加葛根汤、麻黄汤证鉴别：,鉴别,葛根汤桂枝加葛根汤葛根汤麻黄汤,项背强几几,无汗（表实）有汗（表虚）,表实证,项背强几几身痛喘咳,风寒外束,经气不舒肺气失宣,小结,主证：恶寒发热，无汗身痛，舌苔薄白，项背强几几，脉浮紧。病理：伤寒表实，兼经气不舒。治法：发汗解表，升津舒脉。方药：葛根汤（葛、麻、桂、芍、草、姜、枣）,葛根四两麻黄三两桂枝二两芍药二两生姜三两 大枣十二枚

4、甘草二两,升津利腧，解肌发表。,补益脾胃，滋汗源。,发汗解表。,敛阴和营，且防过汗伤津。,方义：,问题：,表实兼项背拘急，为何不用麻黄汤加葛根，反取桂枝汤加葛根、麻黄呢？,【现代研究】,据现代药理学研究表明，本方具有抗炎、解痉、抗过敏、抗血小板聚集和抗血栓形成的功能；并能扩张脑血管，增加脑血流量，尚有降低血压的作用。,【临床应用】,治疗呼吸系统疾病：感冒、流感、支气管哮喘、支气管炎、肺炎等。治疗心血管系统疾病：如冠心病、椎基底动脉供血不足等。治疗消化系统疾病：慢性结肠炎、急性胃肠炎、痢疾等。治疗骨科疾病：颈椎病、肩周炎、自发性寰椎半脱位、风湿性腰腿痛等。五官科疾病：结膜炎、中耳炎、突发性耳聋、

5、鼻窦炎、慢性鼻炎等。,2、邪犯阳明证【原文】太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）【提要】表实不解，内迫阳明的证治。【辨证要点】表证兼下利或呕,小结主证：发热恶寒，头项强痛，无汗，下利或呕逆，舌苔薄白，脉浮。病理：表邪不解，内迫胃肠。治法：发汗解表，升清止利；若见呕逆者，佐以降逆止呕。方药：葛根汤 葛根汤加半夏葛根加半夏汤。,临床运用：多用治感冒、胃肠型感冒，但若下利次数频繁，须慎重。因本方毕竟以解表为主，发汗有伤津之虞。非确属表实证为主兼下利者，不宜采用。,3、表寒里热证【原文】太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而

6、烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38）【词解】烦躁：烦是心烦，为病人自觉证；躁是手足躁扰不安，为他觉证。厥逆：手足冰冷，严重者上过肘，下过膝。筋惕肉瞤：指筋肉跳动。瞤音纯。,【提要】表实兼里热烦躁的证治及大青龙汤的禁例。【讨论】,主要脉证,脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出伤寒表实证烦躁热郁于里，汗不得出（但津液未伤，故一般不口渴）,不汗出而烦躁是本证要点！,思考：,导致大青龙汤证出现的原因有哪些？伤寒失汗，表邪不解、阳郁化热而形成的表寒里热；感寒较重，邪闭较深或是素有郁热，再患伤寒所致,寒邪闭表在机体的病理发展趋势是什么？,寒邪侵袭寒郁阳

7、寒郁热（麻黄汤）无汗而喘 舌苔薄白,寒重热轻大青龙汤（麻黄汤）热重寒轻麻杏甘石汤（石重于麻）,寒化热（纯热证）阳明证（白虎汤）五大一黄,表寒证里热实证（太阳）（阳明）,病机：风寒外束，阳郁内热。治法：外散风寒，内清郁热。方药：大青龙汤,麻黄六两 桂枝二两 生姜三两 杏仁四十枚,辛散表邪,石膏如鸡子大,清解郁热,大枣十枚 炙草二两,和中以资汗源,1、先煮麻黄去上沫；2、分三次温服；3、温服取微似汗，切勿过汗伤阳；4、汗出多者，温粉扑之；5、若一服汗出邪解，停后服；注：若复服过汗，乃至亡阳，可出现恶风、烦躁、不得眠等变证。,煎服法及注意事项,大青龙汤禁例,使用禁例：“脉微弱，汗出恶风者”脉微弱肾阳

8、虚衰，无力鼓动气血汗出恶风肾阳虚衰，表阳不固，温煦失司问题：这样一个纯虚寒的证侯，和大青龙汤证在病机上有天壤之别，为何相提并论？,烦躁,阳虚阴盛，虚阳与阴寒相争，争而不胜，常出现肢体躁动不宁,寒邪闭表，阳气郁遏化热，热聚胸中，心神受扰故烦躁不安,阴盛则躁,阳盛则烦,误治变证与救治,如将阳虚的躁烦证误辨作郁热扰心之烦躁证，用大青龙汤峻汗：,过汗亡阳过汗伤液,阳气不能充达四末 手足厥冷筋肉失养 筋肉跳动不宁,救治：用真武汤一类的附子剂以救其逆,【原文】伤寒。脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）【词解】乍有轻时：即时轻时重。【提要】补充表寒里热的另一脉证。（变通适应证）

9、,【讨论】若感邪较重，正邪交争剧烈-脉紧身疼痛（38条）若感邪较轻，正邪交争较缓-脉缓身沉重（39条）身重 感邪较轻，因汗不得出，阳气内郁，气滞不运；湿郁肌表；（金匮治水气溢于四肢身重，名溢饮，亦用大青龙汤）,身重乍有轻时病偏于表，阳气尚能暂通,大青龙汤证与少阴证中“烦躁”、“身重”的鉴别：,大青龙汤证小结,主证：发热恶寒，不汗出而烦躁，身痛或重，乍有轻时，舌苔薄白或兼黄，脉浮紧。病理：风寒外束，阳热内郁。治法：外散风寒，内清郁热。方药：大青龙汤,4、表寒里饮证【原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）【提要】表实兼水饮

10、喘咳的证治,【讨论】,主证,伤寒表不解恶寒发热，头痛，无汗，身 疼痛等太阳伤寒表实证仍在。心下有水气患者素有水饮内停，外寒引 动内饮，水寒相搏，停于心下。咳嗽喘息寒水射肺，肺失清肃。干呕寒水犯胃，胃失和降。,或然证,水饮走于肠道下利；水蓄膀胱，气化失职小便不利，少腹满；水寒壅滞于上，阻碍气机噎；水饮内停，气不化津渴（渴不多饮或喜热饮）。,水性变动不居,上逆中阻下趋,咳而微喘寒饮射肺、肺失宣降干呕饮停于胃、胃气上逆噎饮阻气逆,渴饮阻气机、津不上承脘痞胁痛胸闷,下利饮渍于肠小便不利少腹满,饮阻气机,膀胱气化失常,小青龙汤证中痰的特点：泡沫样痰，落地成水；吐冷痰，自觉痰如凉粉，吐出如鸡旦清，粘丝透明

11、）见喘方证的鉴别：,喘,小青龙汤证太阳伤寒表实兼喘无汗，或咳，或喘，有内饮麻黄汤太阳伤寒表实兼喘，外寒闭表，肺气不宣无汗而喘桂枝加厚朴杏子汤太阳中风表虚兼喘有汗而喘,大、小青龙汤证的鉴别：大小青龙汤证均属表里同病，在治法上同为表里双解，皆麻黄汤化裁而来。,大青龙小青龙,风寒外束,内有郁热内有水饮,发热恶寒无汗,以不汗出而烦躁以喘咳干呕,【原文】伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41）【提要】承上条补述主证及服药后寒去欲解之机。,小结,主证：表寒实证发热恶寒，无汗，脉浮紧。水饮证干呕、咳喘、痰白清稀、脉弦、苔白滑。或然证渴、利、噎、小便不利、少腹

12、满。病理：表寒里饮（风寒外束、水饮内停）治法：解表化饮（发散表寒、温化里饮）方药：小青龙汤,【方义】,小青龙汤,麻黄三两桂枝三两芍药三两细辛、干姜各三两五味子半升半夏半升甘草三两,发汗、平喘、利水。,解表、通阳、散寒。,破阴利水，助桂枝调和营卫。,散寒化饮。,敛肺止咳；防麻、辛、姜辛散太过。,化痰降逆止呕。,甘缓和中，调和诸药。,加减法,渴去半夏加花粉避燥、生津。微利去麻黄加芫花下其水气。噎去麻黄加附子温阳散寒。小便不利少腹满去麻黄加茯苓淡渗利水。喘去麻黄加杏仁宣降肺气。,服药后的转归：,服汤已渴者此寒去欲解也。,现代临床运用：,现代临床多用于治疗慢性支气管炎，支气管哮喘属寒饮射肺或表寒内饮者

13、。面部望诊可见：水色、水斑或水气水色面部青黯色，或下睑处呈青黯色水斑面部对称性的色素沉着水气面部虚浮，眼睑轻肿，或下眼睑如卧蚕状。,病案分析,张某某，男，60岁，农民，1997年5月29日初诊。主诉：无汗近3年。现病史：5年前在田间劳动，突被雨淋而感冒风寒，发热恶寒，头身痠痛，自恃体健，未曾就医，数日后不药而痊。以后渐至皮肤干燥不易汗出，虽盛夏亦出少，近23年竟全无汗出，经多方医治，有以发汗治疗，有作“干燥综合征”以滋阴养液用药，还有用甘温除热法，均少效验。刻诊：皮肤干燥，无汗，皮内灼热，口渴心烦，日轻夜重，饮食尚佳，四肢关节痠痛，乏力，尿黄，便干结。,查体：舌质暗红，苔薄黄，脉弦。邵金阶.2

14、003.经方治疗汗症.成都：四川中医，21（9）：54辨证：表气闭塞，里热内郁 治法：外开肌腠、内清郁热 方药：大青龙汤加味。麻黄、桂枝各8g，杏仁、甘草、沙参、丹皮、知母各l0g，石膏30g，花粉20g，生姜5片，红枣5枚。水煎2次，取汁400ml，分2次温服，每日l剂，4剂,外用：樟树叶1500g，葱50g，生姜50g，艾叶30g，加水适量煎煮40分钟，取药液5000ml，倒至澡盆中，澡盆中放一小方凳，坐其上，用尼龙布系于腋下，罩住澡盆，趁热熏蒸片刻后洗澡，每日l次 治疗效果二诊：8月3日服药4剂后，自觉症状明显减轻，皮肤温润有微汗。继服3剂，汗出正常，诸症消失，随访至今，未曾再作。,辨证

15、思路与要领：（1）从发病起因看：起于雨淋，寒邪外侵，闭塞毛窍，表气郁闭，而致无汗、皮内灼热、四肢关节疼痛。表闭日久，里热渐生，而见皮内灼热、口渴心烦、尿黄、便干结、舌质暗红、苔薄黄（2）从临证表现及病机看：虽同38条原文临证表现不尽相同，但机理，皆是表气闭塞、里热内郁所致,孙某某，男，65岁，退休教师，1997年1月就诊。主诉：咳喘20余年，加重4天。现病史：患者有慢支病史20余年，咳、痰、喘反复发作，而尤以冬季为甚。4天前因受凉咳嗽，痰色白量多质稀，喘而不能平卧，伴有畏寒发热，无汗，胸胁满闷，下肢浮肿。查体：苔白滑，脉浮紧。胡震宇.2000.太阳病喘证运用经方心得.杭州：浙江中医杂志，（7）：,辨证：风寒客表，水饮内停 治法：外散风寒、内化里饮 方药：小青龙汤。麻黄9g，芍药、半夏各l0g，干姜、细辛、五味子各3g，炙甘草、桂枝各6g。水煎服，7剂。治疗效果：服7剂症去大半，减麻黄为4g，桂枝为3g，续进10剂诸恙悉安,辨证思路：注意病史：分析病因：远因哮喘已达20余年，且反复发作，饮邪伏肺之机明显；近因4天前不慎感寒 回顾条文，切合因、机、症,